Зміни у фетоплацентарному комплексі і системі гемостазу у вагітних з аліментарно-конституціональним ожирінням та їх корекція

Краткое содержание

Об’єкт та методи дослідження. Для розв’язання поставленої мети та завдань було проведено клініко-лабораторне обстеження 140 вагітних. Першу, контрольну, групу склали 40 вагітних з нормальною масою тіла, які були включені методом випадкового вибору серед жінок без екстрагенітальної патології. До другої клінічної групи ввійшли 40 вагітних з АКО I ступеня, третю клінічну групу склали вагітні (40) з АКО ІІ ступеня, четверту (20) – з АКО III ступеня. Для дослідження залучалися жінки зі встановленим сімейно-спадковим та аліментарним характером ожиріння. При опитуванні вагітних з АКО з’ясовано, що 91 з них (91%) харчувалися нераціонально (мало місце не тільки перевищення добового калоражу споживаної їжі, але і якісні відхилення у співвідношенні харчових інгредієнтів: перебільшення легкозасвоюваних вуглеводів при відносному дефіциті білків та вітамінів). 70 опитаних (70%) вказували на диспропорцію добового раціону на користь вечірньо-нічних прийомів їжі. Більше половини жінок (62%) мали в анамнезі вказівки на проведення ефективних гіпокалорійних дієт, що може також непрямо підтверджувати аліментарний характер розвитку ожиріння. 

Проведено комплексне клінічне, лабораторне, інструментальне дослідження системи гемостазу і ФПК із застосуванням ультразвукового біофізичного моніторингу плода, кардіотокографії,  фетометрії, плацентометрії, ультразвукової морфодіагностики СЗП. Крім того, для визначення функціонального стану ФПК проводилося дослідження гормонопродукуючої функції плаценти й гіпофізу вагітної та доплерометричний моніторинг матково-плацентарного та плацентарно-плодового кровотоку.

У всіх вагітних вивчали такі показники системи гемостазу: стан судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу шляхом підрахунку кількості тромбоцитів венозної крові за методом Brocka [1984];  гематокрит;  час згортання за Lee White в модифікації Е.П.Іванова  [1971]; час рекальцифікації плазми за H.Bergerhot, L.Roka, [1954];  концентрація фібриногену за Р.А.Рутберг [1966]; протромбіновий індекс за Туголуковим [1943]; тромбіновий час за Е.Сірмаї [1957]; антитромбін III за Ю.Л.Кацадзе, М.А.Котовщиковою [1982]; визначення ступеня агрегації тромбоцитів на агрегометрі АР 2110 (Солар, Білорусь) із застосуванням індуктора агрегації колагену.

Ультразвукове дослідження з вивченням фетальної біофізичної активності проводили на апараті “SIEMENS Sonoline-450” (виробництва Німеччини) в режимі реального часу. Ультразвукова фетометрія проводилася з метою визначення відповідності розмірів внутрішньоутробного плода терміну гестації, для цього вимірювали біпарієтальний діаметр голівки, діаметр тулуба при поперечному скануванні на рівні пупкової вени, діаметр грудної клітки при поперечному скануванні на рівні чотирикамерного зрізу серця, довжину стегнової кістки. Плацентометрію та ультразвукову морфодіагностику СЗП проводили за Р.Grannun et al. [1979]. КТГ виконували за допомогою апарату для фетального моніторингу ASF-030. Оцінка БПП здійснювалася за результатами УЗС та КТГ за методикою А.М.Vinzileos et al. [1987].

Для проведення доплерометрії плодово-плацентарного та матково-плацентарного кровообігу застосовувались апарати “Siemens Sonoline-450” (виробництва Німеччини) та “Voluson 730 pro” (виробництва концерну General Electric) з функцією триплексного сканування. Використовували датчики із частотою 3,5 і 5 МГц (датчик із частотою 5 МГц має ширшу розв’язувальну можливість, але меншу глибину проникнення променя, що мало значення при дослідженні вагітних з ожирінням передньої черевної стінки). Для встановлення контрольного об'єму в МА та ідентифікації судини включався триплексний режим сканування В+CFM+D-режим (D-спектральний доплер). Ідентифікація АП частіше здійснювалася з використанням дуплексного сканування (В+D-режим) у відповідності з вимогами стандартів безпеки проведення досліджень в акушерстві. Доплерометричне дослідження проводилось в АП і в МА. Для оцінки КШК використовували кутонезалежний індекс судинного опору – СДВ.

Дослідження гормонопродукуючої функції плаценти та гіпофізу проводилося радіоімунологічним методом, заснованим на зв'язуванні екзогенного гормону, що був помічений ¹²⁵I, та ендогенного гормону з антитілами до цих гормонів за допомогою радіоімунологічних наборів (виробництва республіки Бєларусь). Радіоактивність проб визначалася за допомогою гамма-лічильника “Гамма-800”, НАРКОТЕСТ (ГАММА НГ), №8 (виробник –об'єднання “Медапаратура”, м. Київ). Визначалися концентрації Е, П, ПЛ та Прл у сироватці крові вагітних. Радіоімунологічні дослідження проводилися на базі центральної науково-дослідної лабораторії Харківського державного медичного університету.

Загальний стан новонароджених оцінювався за традиційною шкалою Апгар через 1 та 5 хвилин після народження. З метою додаткової об’єктивізації діагностики дистресу плода визначали рівень сатурації кисню в ранньому неонатальному періоді із застосуванням пульсоксиметричної технології MASIMO (монітор – Passport 2 виробництва корпорації «Datascope Corp.») за допомогою датчика LNOP®-Neo.

У процесі проведення подальших досліджень ІІ, ІІІ та ІV групи були  розподілені на рівні за кількістю вагітних підгрупи А і Б із застосуванням різних терапевтичних схем. Вагітні підгруп А отримували наступні препарати: дипіридамол по 0,075 на добу в 3 приймання протягом 20 днів; внутрішньовенні інфузії реополіглюкіну 200 мл через день №5; внутрішньовенні інфузії есенціале по 500 мг  №5 через день з наступним пероральним застосуванням протягом 10 днів.

Вагітним підгруп Б до складу терапії включались ацетилсаліцилова кислота 50 мг на добу протягом 10 днів, внутрішньовенні інфузії 5 мл актовегіну №5 та 2 мл інстенону №5, що чергувалися через день; 4 сеанси (через день) кисневої терапії в режимі ГБО. Комбіноване застосування актовегіну й інстенону у вагітних з явищами дистресу плода та СЗРВП призначалося вагітним жінкам з АКО з метою прискорення процесів відновлення функцій ЦНС плода за рахунок стимуляції клітинного метаболізму шляхом збільшення транспорту й накопичення глюкози та кисню й підсилення внутрішньоклітинної утилізації. Компоненти інстенону в сполученні з ацетилсаліциловою кислотою надають непрямий вплив на адгезивно-агрегаційні характеристики тромбоцитів, знижуючи їх з покращенням гемореологічних властивостей крові [Г.Л.Громыко, А.О.Шпаков, 1995; Г.Л.Громыко, 1995; 2000; А.А.Аль-Садык, 1995; А.А.Скоромец, 1999], що мало значення при лікуванні плацентарних порушень у вагітних з ожирінням. Ефект кисневої терапії в режимі гіпербаричної оксигенації у вагітних виражається в  сприятливому впливі на гемодинаміку, підвищенні інтенсивності кровообігу в головних судинних басейнах, інтенсифікації тканинних реакцій обміну речовин з оптимізацією адаптаційних механізмів [Б.М.Венцковский, В.Г.Жегулович,  1994].   

 Статистичну обробку результатів усіх досліджень проводили за допомогою стандартних пакетів статистичного аналізу Microsoft Excel 2000 та STATISTICA 5,2 з використанням параметричних методів аналізу. Вірогідність відмінностей у порівнюваних групах визначалася за таблицями Стьюдента. У роботі вважали вірогідними результати при р<0,05, тобто коли правильність висновку про існування розбіжностей серед величин могла бути підтверджена більш ніж у 95%. 

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення даних акушерсько-гінекологічного анамнезу показало, що середня частота акушерських ускладнень, що мали місце в жінок в анамнезі попередніх вагітностей, у ІІ групі склала 8,6%, у  ІІІ-в 14,7%, у ІV-15,2%, у групі контролю-7,8%.

      Вивчення клінічного перебігу пологів та післяпологового періоду при даної вагітності показало, що питома вага патологічних пологів значно зростала за мірою прогресування ступеня ожиріння: коефіцієнт патологічних пологів (співвідношення кількості випадків патології в пологах до загальної кількості жінок у групі, що аналізувалась) склав у ІІ групі 1,2, у ІІІ – 1,8, у ІV – 2,1, тоді як у групі контролю – 0,6. Найбільш часто серед ускладнень зустрічались анемія вагітних (43,7%), прееклампсія ( ІI групі в 17,5% випадків, у ІII та ІV – в 42,5 % та 50,0% відповідно, у контрольній групі – 15,0%), несвоєчасне відходження навколоплідних вод (32,5%). При цьому відзначено прямий зв'язок між частотою ускладнень процесу гестації і пологів та ступенем АКО. Порівняльний аналіз частоти розвитку прееклампсії в групах лікування показав зниження частоти цієї патології в підгрупах   Б на 15,0-25,0 %. Порушення скорочувальної активності матки та зміни в системі гемостазу привели до підвищення середньої крововтрати в пологах. У IІ групі вона склала 275±10,5 мл, у порівнянні з контролем розходження недостовірне (р>0,05). У IIІ групі середня крововтрата в пологах була на рівні 315±12,1 мл, в ІV- 325±15,7мл, що перевищувало середню крововтрату жінок контрольної групи на 90±13,1 та 100±14,6 мл відповідно (р<0,05). У підгрупах А ІІІ та ІV груп середня крововтрата наближалася до рівня патологічної та склала відповідно 385±10,7 і 390±11,9. Крововтрата у вагітних ІІІБ та ІVБ підгруп суттєво не відрізнялася від контролю (р>0,05) та склала 250±15,0 та 260±14,1 відповідно, що можна розцінити як ефект комплексного лікування в ІІІ триместрі гестації.

При дослідженні показників системи гемостазу у вагітних з АКО до лікування виявлено, що в жінок ІІ групи в порівнянні з контролем відмічались порушення тільки на рівні судинно-тромбоцитарної ланки (гіперагрегація тромбоцитів з колагеном, зростання показника з 100,2±4,3% до 120,6±4,7%, р<0,05). При цьому не виявлено порушеннь коагуляційного гемостазу й антикоагулянтної системи. У вагітних з ІІ-ІІІ ступенем АКО були виявлені такі важливі зміни в системі гемостазу, як збільшення концентрації та активності основних прокоагулянтів-плазмових чинників згортання крові (на прикладі вірогідного зростання протромбінового  індексу в ІІІ та ІV групах до 110,4±2,4% і 110,4±6,6% відповідно та тромбінового часу до 36,2± 0,4с і 37,9±4,6с). Виявлена тенденція до зниження концентрації та  активності природних інгібіторів згортання крові на прикладі динаміки зміни концентрації АТ-ІІІ до 106,2±1,4% при АКО І ступеня (р>0,05) та достовірне її зниження –до 92,2±0,8%  - у вагітних з АКО ІІ ступеня (р<0,05) та 91,4±3,5% - у вагітних з АКО ІІІ ступеня (р<0,05), збільшення функціональної активності тромбоцитів на прикладі вірогідного підвищення показника агрегації тромбоцитів з колагеном в усіх групах. Цей показник склав 120,6±4,7% у ІІ групі,  148,3±4,0% у ІІІ та 150,3±7,2% у ІV групі, (р<0,05). Загальними закономірностями були прискорення згортання крові (до 6,8±0,8 хв. у ІІ, 4,9±0,6 хв. у ІІІ та 4,6±0,4 хв. у ІV групах), збільшення в'язкості крові (тенденція до зростання гематокриту з 0,40±0,002 в групі контролю до 0,42±0,001 у ІІ групі та достовірне підвищення до 0,44±0,002 у ІV групі). Таким чином, зміни в системі гемостазу вагітних з АКО ІІ-ІІІ ступенів проявлялися  порушеннями не тільки в судинно-тромбоцитарній, але й у плазмово-коагуляційній ланці системи гемостазу, що сприяло прогресуванню хронічного синдрому ДВЗ крові та потребувало певної корекції.   

Спостереження в динаміці за показниками системи гемостазу в процесі проведення лікування проводилось на 7-у та 14-у добу. У IIА підгрупі вагітних означені зміни, які мали позитивне значення для подальшого перебігу процесу гестації (нормалізація показника агрегації тромбоцитів з колагеном з 120,6±4,7 до 106,3±2,8, p<0,01), розвилися через 14 днів терапії, тобто при пролонгованому застосуванні препаратів. Вірогідних змін показників плазмово-коагуляційного гемостазу в порiвняннi з рiвнем до початку лiкування не виявлено (р>0,05). У вагітних ІІБ підгрупи позитивні ефекти терапії  зареєстровані при обстеженні вже на 7-у добу від початку лікування.

Застосування терапії у вагітних підгруп ІІІА та ІVА супроводжувалося тенденцією до підвищення протизгортального потенціалу, що оцінювався за динамікою рівня активності АТ-III у ІІІА підгрупі з 92,2±0,8 до 100,2±2,0% та в ІVА підгрупі – з 91,4±3,5 до 100,8±2,5%, достовірним зниженням агрегації тромбоцитів з колагеном з 148,3±4,0 до 118,6±2,2% в ІІІА підгрупі (р<0,05) та з 150,3±7,2 до 119,6±2,3% в ІVА підгрупі (р<0,05). При дослідженні коагуляційного гемостазу спостерігалася тенденція до подовження часу рекальцифікації, зниження протромбінового індексу. Однак, вказані ефекти лікування були досягнуті не раніше 14-го дня.

Проведене дослідження показників системи гемостазу у вагітних підгруп ІІІБ та ІVБ встановило сприятливу дію запропонованої схеми терапії на всі ланки системи гемостазу. Спостерігалося подовження часу згортання з 4,9±0,6 хв. до 7,1±0,4 хв. у ІІІБ та з 4,6±0,4 хв. до 7,2±0,2 хв. у ІVБ підгрупах відповідно. Відзначено достовірне подовження часу рекальцифікації з 88,4±2,9с до 94,7±4,4с в ІІІБ підгрупі та з 85,1±5,8с до 95,7±4,9с в ІVБ підгрупі. Завдяки проведеній терапії вдалося досягти підвищення кількості тромбоцитів у підгрупі ІІІБ до 238,7±4,9 та в пігрупі ІVБ-до 246,7±1,4 в порівнянні з 182,1±14,2 та 180,0±11,6 відповідно в цих підгрупах до лікування. Зниження агрегації тромбоцитів з колагеном  відбулося у  ІІІБ підгрупі з 148,3±4,0 до 113,1±6,3 та у ІVБ- з 120,6± 4,7 до 101,0±1,9. Tермін настання позитивної динаміки в цих підгрупах був значно меншим, позитивні зміни спостерігалися вже на 7-й день, що може мати значення в клініці для оцінки ефективності терапії та вибору оптимальних термінів розродження.

Проведене комплексне динамічне дослідження стану внутрішньоутробного плода та навколоплодового середовища  показало, що у вагітних з АКО, особливо ІІ-III ступеня, мало місце порушення функціонального стану ФПК з розвитком дистресу плода при вагітності.

До лікування у вагітних I групи частота випадків порушення фетальної біофізичної активності (оцінка окремих показників 0-1 бал) у середньому не перевищувала 7,1%. У II групі аналогічний середній показник склав 10,3%. Серед  вагітних III клінічної групи середня частота відхилень параметрів БПП склала вже 36,0%, у IV групі  (III ступінь АКО) - 41,4%. Середня сумарна бальна оцінка БПП серед вагітніх І групи відповідала задовільному стану плода (9,9±0,01 балів); загальний стан плода при дослідженні ІІ групи характеризувався оцінкою 8,6±0,06 балів (задовільний стан плода, різниця з групою контролю статистично не достовірна, р>0,05). Показово зниження сумарної оцінки БПП вагітних ІІІ та ІV груп у середньому до 6,5±0,80 та 6,3±0,32 балів відповідно (у порівнянні з контролем р<0,05), що характеризувало сумнівний тест з тенденцією до патологічної оцінки БПП.

На тлі проведеної терапії в IIА підгрупi відзначена оптимізація біофізичних фетальних параметрів лише у 3,8±0,6% вагітних. Сумарна бальна оцінка БПП змінилася в ІІА підгрупі на 0,35±0,1 при обстеженні на 7-у добу лікування та на 1,15±0,2 на 15-у добу. В обох випадках підвищення бальної оцінки в порівнянні з рівнем до початку лікування було статистично недостовірним (р>0,05). У підгрупі ІІБ виявлена стійка тенденція до підвищення сумарної бальної оцінки БПП.

Зміну сумарної бальної оцінки БПП у підгрупах ІІІА та ІVА після проведення відповідної терапії також можна охарактеризувати лише як тенденцію до зростання: з 6,5±0,08 до 7,1±0,02 (р>0,05) при АКО ІІ ступеня та з 6,3±0,08 до 7,1±0,02 (р>0,05) при АКО ІІІ ступеня на 15-у добу від  початку лікування.

Достовірне підвищення сумарної бальної оцінки БПП з 6,5±0,08 до 7,8±0,04 на тлі лікування у вагітних підгруп ІІІБ та ІVБ зареєстровано при первинному динамічному дослідженні (після 7 днів лікування). На 15-й день сумарний бал БПП зріс в обох підгрупах до 8,2±0,01 (р<0,01) і характеризував стан внутрішньоутробного плода як задовільний.    

Щодо отриманих результатів УЗ фетометрії, у контрольній групі ознаки симетричної форми СЗРВП спостерігалися в 4 вагітних (10,0%), в IІ- в 5 (12,5%),  у IIІ- в 15 (37,5%), у IV- в 8 (40%). Диспропорційні фетометричні показники, як прояви асиметричної форми СЗРВП, виявлені в 11 вагітних IIІ групи (27,5%) та в 6 (30%) жінок IV групи. У I-II групах означена патологія не спостерігалася. Очевидно, що значимі розходження з контролем за вивченими параметрам стану внутрішньоутробного плода розвивалися лише при вираженому ожирінні, тоді як показники стану внутрішньоутробного плода у  вагітних з АКО I ступеня мало відрізнялися від групи контролю.

Патологія морфоструктури плаценти виявлялася при УЗС у вигляді невідповідності СЗП терміну гестації, ехо-структурних змінах хоріальної і децидуальної оболонок та паренхіми, переважно дифузного характеру. При дослідженні плацент жінок ІІІ та IV груп у 2,6 та 2,8 разів частіше ніж в групі контролю спостерігалися поширення парадецидуальних та субхоріальних міжворсинчастих просторів, наявність кістозних порожнин та фіброзних осередків, тотальна або периферична гіперехогенність ворсин хоріону. Частота виявлення структурних ехографічних змін плаценти в ІІ групі достовірно не відрізнялася від  контрольної групи .

Будь-яких значимих змін з боку розмірів та ехо-структури плаценти на тлі проведення як тривалих курсів комбінованої терапії в підгрупах А, так і коротких у підгрупах Б, не виявлено. Цей факт пояснюється незворотністю структурних змін у ворсинчастій оболонці, що проявляються в гіпоплазії, гіперплазії плаценти, наявності локальних морфологічніх змін у паренхімі плаценти при невідповідності СЗП гестаційному терміну, а також у змінах дифузного характеру в паренхімі плаценти, які є за своєю суттю морфологічними проявами процесів старіння.

Дослідження спектрів КШК у маткових і пуповинних артеріях за даними УЗ-доплерометріі показало, що виразність порушень гемодинаміки в судинних басейнах зони вагітності залежить від ступеня тяжкості ожиріння. Установлено, що при АКО I ступеня ці зрушення носять, як правило, компенсований характер зі слабкою тенденцією до ізольованих змін судинного опору (IА стадія). При цьому показники плацентарно-плодової гемодинаміки мало відрізнялися від групи контролю. У вагітних з ІІ-III ступенем ожиріння прогресивно підвищувалася резистентність судинної системи зони вагітності. У них переважали гемодинамічні порушення IБ, II і III стадій. Відхилення СДВ КШК в МА у вагітних з АКО І ступеня від значень контрольної групи склало у середньому 10,3±0,06%; у III і IV групах відхилення аналогічного показника склало відповідно 59,7±0,41% і  59,7±0,57%.

Зміни СДВ КШК в АП також були значними у вагітних із ІІ та ІІІ ступенями ожиріння й склали відповідно 77,3±0,75% і 77,3±0,65%, у той час як у II групі відхилення від контролю не виявлені (р>0,05). У вагітних IIІ та IV клінічних груп доплерометрично були зареєстровані яскраво виражені патологічні спектри КШК, упритул до відсутності у 2 вагітних з ожирінням ІІІ ступеня діастолічного компоненту кровотоку в АП, що розглядається як достовірний доклінічний або ранній симптом критичного порушення плацентарно-плодового кровообігу.

Проведений пролонгований курс загальноприйнятого лікування вагітних ІІА підгрупи здійснив незначний вплив на показники КШК в обох досліджуваних судинних зонах. У ІІБ підгрупі також відзначалася лише тенденція до зниження СДВ КШК в МА та АП. Проте застосування терапевтичної методики в підгрупі ІІБ дозволило досягти означеного ефекту значно скоріше, вже з 2-ої доби проведення лікування. У вагітних ІІІ групи на тлі проведеної терапії спостерігалося стійке зниження індексів судинного опору, при цьому відбулося достовірне зниження СДВ КШК в МА у ІІІБ підгрупі з 2,91±0,09 до 1,76±0,03 та в АП з 3,92±0,01 до 2,08±0,02; у ІІІА підгрупі також досягнута нормалізація значень СДВ КШК: в МА цей показник знизився до 2,01±0,08, в АП – до 2,43±0,03. У вагітних ІV групи також відбулося достовірне зниження СДВ КШК в обох підгрупах: в МА з 2,91±0,46 до 2,06±0,08 у ІVА та до 1,75±0,01- у ІV Б підгрупі, в АП - з 3,92±0,08 до 2,49±0,04 у ІVА та до 2,28±0,06 у ІVБ підгрупі. Найбільш важливим уявляється той факт, що в підгрупах Б оптимізація показників гемодинаміки була досягнута вже на  2-й або 4-й день терапії, тоді як в підгрупах А позитивна динаміка параметрів була виявлена не раніше 14-16-го дня від початку лікування. 

Проведені клініко-ендокринологічні паралелі показали, що тенденція до розвитку гіпогормонального стану ФПК та гіпофізу у вагітних з АКО I-II ступеня перетворюється при масивному ожирінні на виражений дефіцит ПЛ, П, Е, та Прл, який має клінічні прояви у вигляді порушень стану внутрішньоутробного плода.  

Результати дослідження гормонопродукуючої функції ФПК встановили, що у вагітних ІІ групи не було достовірного зменшення вмісту Е, Прл та ПЛ у порівнянні з контрольною групою (р>0,05), у вагітних цієї групи спостерігалася лише тенденція до гіпогормонального стану ФПК. У той же час відхилення в рівні П було статистично достовірним і склало 21,4±0,4%. У вагітних ІІІ та IV клінічних груп відзначалося значне зниження вмісту Е, П, Прл, ПЛ у порівнянні із цими показниками в здорових вагітних. У III групі середнє відхилення концентрації досліджуваних гормонів від контролю склало 26,15±0,7%, що ілюструє виражене зниження гормонопродукуючої функції ФПК. У IV групі прогресивно знизилася концентрація П, його дефіцит в порівнянні з контролем склав вже 34,66±0,5%; рівні інших гормонів ФПК достовірно не відрізнялися від III групи. Зниження рівня зазначених гормонів ФПК та гіпофізу певною мірою може бути обумовлено порушенням їх метаболізму при ожирінні. 

Терапевтичні методики, які використані в підгрупах А, суттєво не вплинули на стан гормонопродукуючої функції ФПК у вагітних з АКО. Застосована комбінована терапія у вагітних підгруп ІІБ, ІІІБ та ІVБ здійснила швидкий та виражений вплив на досліджуваний спектр гормонів: вдалося досягти підвищення концентрацій ПЛ, у середньому, на 28,22±0,5%, П - на 38,14±1,1%, Е - на 20,08±0,6% Прл -на 23,55±1,2%. Зміну концентрації гормонів у підгрупах Б можна частково пояснити безпосередньою дією гіпербаричної оксигенотерапії та стимулюючих компонентів інстенону на структури ЦНС вагітної.

Середня оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар у групі контролю, також як і в ІІ клінічній групі, склала 8,10±0,01 балів (у ІІА та ІІБ  підгрупах 8,08±0,08 та 8,22±0,02 балів відповідно), у той час як у ІІІ та ІV групах–7,22±0,02 і 6,40±0,05 балів відповідно. Звертало на себе увагу покращення стану новонароджених, упритул до нормоксичних показників, у підгрупі жінок ІІІБ підгрупи, що отримували лікування із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти, інфузій актовегіну, інстенону та ГБО в ІІІ триместрі гестації: середня оцінка новонароджених за шкалою Апгар у ІІІА підгрупі склала 6,12±0,05, у ІІІБ-7,62±0,05 балів (різниця між підгрупами достовірна, р<0,05); у підгрупах ІVА і ІVБ значення середнього балу склали 6,20±0,01 і 6,70±0,01 відповідно.

При вивченні рівня сатурації кисню новонароджених отримали такі  результати. Середній рівень сатурації кисню в дітей жінок II групи склав 95,2±8,7% (у ІІА та ІІБ підгрупах 95,4±3,9% та 95,1±4,4% відповідно), у III групі - 87,8±2,4% (у ІІІА 89,9±3,9% та у ІІІБ 85,1±2,7%), у IV-87,9±3,5% (у IVА 89,8±1,5% та у IVБ 85,6±5,2%), що повною мірою корелює з результатами інтерпретації шкали Апгар та підтверджує зростання частоти дистресу плода при вагітності та під час пологів у залежності від ступеня ожиріння жінки. Аналогічний показник у контрольній групі склав 95,5±6,5%. Достовірні відхилення від контролю (р<0,05) спостерігались у новонароджених від жінок ІІІ та IV груп.

Патологічні стани новонароджених (дистрес плода під час пологів,  захворювання ЦНС) зустрічалися на 20,2% рідше в жінок ІІБ підгрупи, на 15,7% та 18,5% рідше в ІІІБ та ІVБ підгрупах, ніж у відповідних підгрупах А. У середньому  патологічні стани новонароджених у підгрупах Б відзначені на 17,9% рідше. Це можна пояснити впливом призначеної в ІІІ триместрі вагітності терапії. Проте кількість випадків пологового травматизму новонароджених знаходилась у тісному зв'язку зі ступенем ожиріння матері: у І та ІІ групах частота пологових травм не відрізнялася від контролю й складала 2,5%. У ІІІ та ІV групах ця патологія зареєстрована в 17,5% та 20,0% відповідно. У підгрупах А і Б лікування не здійснило суттєвого впливу на рівень пологового травматизму новонароджених.    

Проведене дослідження показало, що у вагітних з вираженими формами АКО (ІІ-ІІІ ступінь) відбувалися функціональні й морфологічні зрушення стану ФПК на фоні зміни параметрів різних ланок гемостазу. Діагностика доклінічних ознак ХПН, яка основана на вивченні функціонально-анатомічного стану плода, плаценти, гормонопродукуючої та гемодинамічної функції ФПК, дозволяє проводити лікувально-профілактичні заходи у вагітних з ожирінням до клінічної маніфестації акушерської патології.

Комплексна дезагрегаційна, інфузійна та киснева терапія з використанням  ацетилсаліцилової кислоти, актовегіну, інстенону й ГБО дозволяє поліпшити доставку кисню та живильних речовин безпосередньо до плода. Компоненти застосованого лікування забезпечують збільшення доставки й споживання кисню в тканинах плода, які знаходяться при ожирінні вагітної в умовах кисневого голодування. Лікування вагітних жінок з АКО за розробленою методикою суттєво поліпшило кровотік у плаценті, сприяло оптимізації фетометричних і функціональних параметрів внутрішньоутробного плода, дозволило досягти нормалізації показників гемостазу вагітних та гормонопродукуючої функції ФПК і гіпофізу вагітної. Призначення комплексного лікування в ІІІ триместрі гестації надало позитивного впливу на стан вагітної, внутрішньоутробного плода, новонародженої дитини та дозволило досягти зниження середньої крововтрати під час пологів, частоти розвитку акушерських та перинатальних ускладнень у підгрупах Б груп лікування.

ВИСНОВКИ

          У дисертаційній роботі наведені дані щодо покращення доклінічної пренатальної діагностики функціонального стану ФПК та системи гемостазу у вагітних з аліментарно-конституціональним ожирінням з розробкою та впровадженням у практику алгоритму корекції гемореологічних порушень та дистресу плода при вагітності.

         1. Сучасні особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з АКО складаються з підвищення частоти таких патологічних станів як загрозливий викидень (30%), прееклампсія (36,6%), аномалії пологової діяльності (27,5%), несвоєчасне відходження навколоплідних вод (37,5%), олігогідрамніон (23,3%), СЗРВП (23,3%), травми м'яких тканин пологових шляхів (42,5%), підвищена (у середньому на 35%) крововтрата. Частота означених станів корелює зі ступенем ожиріння та більш виражена при АКО ІІ і ІІІ ступеня.

         2. Розвиток змін у системі гемостазу вагітних з АКО залежить від ступеня ожиріння. Найбільш виражені зміни відбуваються у вагітних з масивним ожирінням, у той час як показники плазмових чинників згортання крові при АКО I ступеня достовірно не відрізняються від контрольних. У вагітних з АКО II-III ступеня виявляються порушення в судинно-тромбоцитарній, а також у плазмово-коагуляційній ланках гемостазу (підвищення агрегації тромбоцитів з колагеном до 148,3±4,0% при ІІ ступені та до 150,3±7,2% при ІІІ ступені АКО, зниження концентрації АТ-ІІІ до 92,2±0,8% та до 91,4±3,5% - у вагітних з АКО ІІ і ІІІ ступеня відповідно), що є патогенетичною основою для наступного розвитку синдрому хронічного ДВЗ крові та ХПН.

         3. Стан ФПК в ІІІ триместрі гестації у вагітних з АКО, переважно ІІ-ІІІ ступенів, характеризується невідповідністю ступеня зрілості плаценти гестаційному терміну, розвитком ехографічних змін у плаценті (ехо-структурні зміни  хоріальної і децидуальної оболонок та паренхіми дифузного характеру), її хронічною функціональною недостатністю, що проявляється збільшенням частоти СЗРВП у середньому на 49,1% та прогресивним зниженням сумарної бальної оцінки БПП за  мірою зростання ступеня ожиріння: на 13,2% при АКО І ступеня (різниця з групою контролю статистично не достовірна, р>0,05) та на 34,4% і 36,4% у вагітних з АКО ІІ та ІІІ ступенів відповідно (у порівнянні з контролем р<0,05).

         4. Стан гемодинаміки в судинах ФПК у вагітних з ожирінням характеризується формуванням резистентності матково-плацентарних та пуповинних судин з прогресуванням гемодинамічних порушень від Іа стадії при ожирінні І ступеня до ІІІ стадії при ожирінні ІІ і ІІІ ступеня. Відхилення СДВ КШК в МА у вагітних з АКО І ступеня від значень контрольної групи склало 10,3±0,06%, при II та ІІІ ступенях - відповідно 59,7±0,41% і  59,7±0,57%. Зміни СДВ КШК в АП також були значними у вагітних із ІІ та ІІІ ступенями ожиріння й склали відповідно 77,3±0,75% та 77,3±0,65%, у той час як при ожирінні I ступеня відхилення від контролю не виявлені (р>0,05). 

         5. При збільшенні ступеня АКО відбувається прогресивне зниження концентрації гормонів ФПК та гіпофізу: тенденція до розвитку гіпогормонального стану у вагітних з АКО I ступеня перетворюється при масивному ожирінні на виражений дефіцит ПЛ, П, Е, та Прл, який корелює з даними БПП та потребує корекції. У вагітних з ІІ та ІІІ ступенем АКО відзначено зниження рівня П на 25,6±0,3% та 35±0,3% відповідно, Е на 26,1±0,7%, дефіцит Прл склав 33,2±0,2%, ПЛ - 19,7±0,3% в порівнянні з контролем (р<0,05).                 

         6. Серед патологічних станів новонароджених від матерів з ожирінням переважають респіраторний дистрес-синдром, який супроводжується зниженням рівня сатурації кисню в ранньому неонатальному періоді (до 87,8±2,4% і 87,9±3,5% при АКО ІІ та ІІІ ступеня відповідно, у порівнянні з контролем р<0,05) та пологові травми. Патологічні стани новонароджених більш виражені в жінок з АКО ІІ-ІІІ ступеня, тоді як при ожирінні матерів І ступеня стан новонароджених не відрізняється від показників контрольної групи.

         7. Удосконалення методології доклінічної пренатальної діагностики стану плода й гемореологічних порушень у вагітних з АКО полягає в обов’язковому комплексному дослідженні у ІІІ триместрі гестації поширеної коагулограми з визначенням агрегації тромбоцитів з колагеном і концентрації АТ-ІІІ, визначенні рівня П, ПЛ, Е, Прл у сироватці крові, показників ультразвукової фетометрії, БПП, матково-плацентарної та плацентарно-плодової гемодинаміки. Відхилення рівня гормонів на 20% та більше, виникнення патологічних спектрів кровотоку, наявність  гіперагрегації тромбоцитів з колагеном та гіперкоагуляційних зрушень за зовнішнім та внутрішнім шляхами згортання, розвиток СЗРВП та зниження сумарної оцінки БПП до 5-6 балів є показанням до призначення комплексної дезагрегаційної, інфузійної та кисневої терапії.

         8. Розроблений комплекс заходів для корекції виявлених порушень дозволяє поліпшити показники системи гемостазу (подовжити час згортання, час рекальцифікації, знизити агрегацію тромбоцитів з колагеном) та функціонального стану ФПК (підвищити концентрацію ПЛ на 28,2%, П - на 38,1%, Е - на 20,1%, Прл - на 23,6%, нормалізувати індекси судинного опору маткових та пуповинних артерій) у середньому в 4,3 рази скоріше, ніж при традиційному лікуванні, досягти нормалізації показників фетальної біофізичної активності, знизити частоту патологічних станів новонароджених у середньому на 17,9%, а пологову крововтрату - до рівня показників контрольної групи.