КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПОСТОВАРІОЕКТОМІЧНОГО СИНДРОМУ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД
"ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО"

На правах рукопису

Берегуляк Олеся Олександрівна

УДК: 618.11-089.87-06-008.6]-092

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПОСТОВАРІОЕКТОМІЧНОГО СИНДРОМУ

14.01.01– акушерство та гінекологія

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Бойчук Алла Володимирівна
доктор медичних наук, професор

Тернопіль-2008

ЗМІСТ
Перелік умовних скорочень 5
ВCТУП 6

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ЕТІОЛОГІЮ, ПАТОГЕНЕЗ ТА ЛІКУВАННЯ ПОСТОВАРІОЕКТОМІЧНОГО СИНДРОМУ (огляд літератури)

12
1.1. Сучасні особливості перебігу пери- і постменопаузального періоду у жінок.
12
1.2. Етіологія, патогенез, клінічний перебіг та особливості лікування міоми матки.
17
1.3. Особливості розвитку постоваріоектомічного синдрому у жінок після гістероваріоектомії.
19
1.4. Сучасні методи лікування менопаузального та постоваріоектомічного синдрому.
29

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ 35
2.1. Матеріали та методика традиційного і розробленого методів профілактики та лікування постоваріоектомічного синдрому.

35
2.2. Визначення концентрації сироваткових гормонів методом імуноферментного аналізу.
39
2.3. Метод кольпоцитологічного дослідження (дослідження клітинного складу вагінального мазка).
40
2.4. Методи дослідження динаміки показників кальцієво-фосфорного обміну, ліпідограми та згортальної системи крові.

41
2.5. Методи оцінки урогенітальних порушень. 45
2.6. Денситометричне дослідження поперекового відділу хребта в ділянці L1-L4. 46

РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ЖІНОК
48
3.1. Загальна характеристика обстежених хворих. 49
3.2. Особливості гінекологічного статусу обстежених хворих.
50
3.3. Особливості даних лабораторного обстеження жінок
контрольної та основної груп.

52
РОЗДІЛ 4. ВПЛИВ РІЗНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ НА ОСОБИ¬ВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ВІДДАЛЕНОГО ПІСЛЯОПЕРА¬ЦІЙНОГО ПЕРІОДУ У ЖІНОК ПІСЛЯ ГІСТЕРОВАРІОЕКТОМІЇ

57
4.1. Динаміка розвитку нейровегетативних симптомів у жінок після гістероваріоектомії на фоні різних методів лікування.
58
4.2. Динаміка розвитку психоемоційних симптомів у жінок після гістероваріоектомії на фоні різних методів лікування.
60
4.3. Динаміка модифікаційного менопаузального індексу в обстежених жінок на фоні різних методів лікування.
62
4.4. Динаміка розвитку урогенітальних симптомів у жінок після гістероваріоектомії на фоні застосування різних методів лікування.

66
4.5. Вплив різних методів профілактики та лікування постоваріоектомічного синдрому на розвиток трофічних порушень слизової вагіни у жінок після гістероваріоектомії.

69
4.6. Динаміка скарг, характерних для патології кістково-суглобової системи, у обстежених жінок за час спостереження.

73

РОЗДІЛ 5. ВПЛИВ РІЗНИХ МЕТОДІВ ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПОСТОВАРІОЕКТОМІЧНОГО СИНДРОМУ НА СТАН СИСТЕМИ ГІПОФІЗ-ЯЄЧНИКИ У ЖІНОК ПІСЛЯ ГІСТЕРОВАРІОЕКТОМІЇ

78

РОЗДІЛ 6. ВПЛИВ РІЗНИХ МЕТОДІВ ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПОСТОВАРІОЕКТОМІЧНОГО СИНДРОМУ НА СТАН СИСТЕМИ ГОМЕОСТАЗУ У ЖІНОК ПІСЛЯ ГІСТЕРОВАРІОЕКТОМІЇ

86
6.1. Зміни гемостазіограми у жінок після гістероваріоектомії на фоні різних методів профілактики та лікування постоваріоектомічного синдрому.

86
6.2. Зміни ліпідограми у жінок після гістероваріоектомії на фоні різних методів профілактики та лікування постоваріоектомічного синдрому.

90
6.3. Зміни кальцієво-фосфорного обміну у жінок після гістероваріоектомії на фоні різних методів профілактики та лікування постоваріоектомічного синдрому.

94

РОЗДІЛ 7. ВПЛИВ РІЗНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ НА СТАН КІСТКОВОЇ СИСТЕМИ У ЖІНОК ПІСЛЯ ГІСТЕРО¬ВАРІО¬ЕКТОМІЇ

98

РОЗДІЛ 8. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 106
ВИСНОВКИ 120
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 122
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 123
ДОДАТКИ 150

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ЗГТ – замісна гормональна терапія
КПІ – каріопікнотичний індекс
ЛГ – лютеїнізуючий гормон
ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності
ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності
ММІ – менопаузальний модифікаційний індекс
МЩКТ – мінеральна щільність кісткової тканини
ПОЕС – постоваріоектомічний синдром
ТГ – тригліцериди
ХС – холестерин
ФСГ – фолікулостимулюючий гормон

ВСТУП

Актуальність роботи. У зв’язку з подовженням тривалості життя проблема здоров'я жінок періоду перименопаузи набуває все більшої актуальності [139, 158]. Більше третини життя сучасної жінки припадає на період клімактерію. Фізіологічним та клінічним аспектам перименопаузи присвячено багато досліджень [56, 141, 192], однак дана проблема залишається недостатньо вивченою.
Незважаючи на появу нових методів оперативного лікування фіброміоми матки [83, 188], що полягають в проведенні консервативної міомектомії та емболізації маткових артерій, кількість жінок з фіброміомою матки, яким виконується радикальна операція, не зменшується. Часта супутня патологія придатків [116, 146] та вік жінок з міомою матки старше 45 років обумовлює проведення гістероваріоектомії, що призводить до хірургічної менопаузи.
Видалення яєчників призводить у 60-80 % випадків до розвитку постоваріоектомічного синдрому (ПОЕС) [102, 155]. У результаті хірургічного виключення функції яєчників в клімактеричний період розвивається яскрава симптоматика ПОЕС (нейровегетативні, психоемоційні, обмінно-ендокринні зміни). Залишається актуальною проблема лікування та профілактики посткастраційних змін в нейровегетативній та ендокринній системах [76, 112].
Доведено високу ефективність замісної гормонотерапії у профілактиці і лікуванні проявів ПОЕС [107, 121], вивчення ефективності застосування фітоестрогенів продовжується [24, 45 ].
Однак тривале призначення естрогенвмісних препаратів жінкам після оваріоектомії в безперервному режимі може індукувати надмірну проліферативну активність в естрогенчутливих органах-мішенях, а сталість вмісту естрогенів утруднює перехід гормонального статусу жінки на рівень природної менопаузи [166, 181]. Тому виникає необхідність пошуку нових ефективних комплексів гормональної терапії, що базуються на принципах індивідуального підходу й послідовного етапного застосування гормональної та фітоестрогенотерапії для адаптації гіпоталамо-гіпофізарної функції до хірургічної менопаузи.
Зв’язок роботи з науковими проблемами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського і є фрагментом комплексної теми ”Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування та прогресування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики, профілактики і лікування”, № держреєстрації 0104U004523. Здобувач є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи. Тема дисертації затверджена експертною комісією АМН і МОЗ України з акушерства та гінекології 24.09.2004 року (протокол №5).
Мета дослідження. Знизити частоту розвитку та ступінь прояву постоваріоектомічного синдрому шляхом розробки етапного методу замісної гормональної та фітотерапії на основі вивчення гормонального статусу, ліпідного, кальцієво-фосфорного обміну, гемостазу, стану кісткової системи та урогенітального тракту.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу постоваріоектомічного синдрому в ранньому та віддаленому періодах хірургічної менопаузи (через 1, 3, 6 місяців) та встановити їх взаємозв’язок з даними кольпоцитологічного дослідження, змінами гормонального статусу, системи гемостазу, ліпідного та кальцієво-фосфорного обміну, мінеральною щільністю кісткової тканини та урогенітальними порушеннями.
2. Дослідити ефективність застосування традиційної гормональної терапії протягом шести місяців післяопераційного періоду та її вплив на систему гемостазу, ліпідний та кальцієво-фосфорний обмін, гормональний статус та мінеральну щільність кісткової тканини у жінок після гістероваріоектомії.
3. Розробити та впровадити патогенетично обгрунтований етапний метод профілактики та лікування постоваріоектомічного синдрому шляхом послідовного застосування естрогенного, естроген-гестагенного та фітоестрогенного препаратів.
4. Оцінити переваги розробленого методу у порівнянні з традиційною гормональною терапією протягом шести місяців спостереження за динамікою змін гормонального статусу, системи гемостазу, ліпідограми, кальцієво-фосфорного обміну, за ранніми та пізніми проявами посткастраційного синдрому, станом мінеральної щільності кісткової тканини, урогенітальними порушеннями (кольпоцитограма, індекс “вагінального здоров’я”).
Об’єкт дослідження: постоваріоектомічний синдром, гормонотерапія.
Предмет дослідження: гормональний статус, кольпоцитологія, кольпоскопія, система гомеостазу, мінеральна щільність кісткової тканини поперекового відділу хребта у здорових жінок та у жінок з фіброміомою матки після гістероваріоектомії.
Методи дослідження: клінічні показники (індекс Куппермана, індекс “вагінального здоров’я”), біохімічні (кальцієво-фосфорний обмін, ліпідограма), коагулограма, гормональні (визначення концентрації фолікулостимулюючого, лютеїнізуючого гормонів, пролактину та естрадіолу), кольпоцитологічні, кольпоскопічні, рентгенологічні (денситометричне обстеження поперекового відділу хребта), математично-статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Розширено дані про особливості перебігу післяопераційного періоду (зміни гормонального статусу, системи гомеостазу, кісткової тканини та урогенітального тракту) у жінок з фіброміомою матки після гістероваріоектомії та встановлено чітку залежність від методу гормонального лікування.
Запропоновано етапний підхід до застосування естрогенвмісного, естроген-гестагенного та фітоестрогенного препаратів, що дозволяє максимально наблизити адаптацію гіпоталамо-гіпофізарної функції до вікової менопаузи.
Вивчено взаємозв’язок між клінічним перебігом постоваріоектомічного синдрому та динамікою показників гормонального статусу, кольпоцитологічного дослідження, змінами мінеральної щільності кісткової тканини у порівняльній оцінці традиційного та розробленого методів лікування.
Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведених досліджень розроблений, науково обґрунтований та впроваджений в клініку акушерства та гінекології новий ефективний спосіб профілактики та лікування постоваріоектомічного синдрому, що призначається з першої доби після гістероваріоектомії протягом шести місяців та полягає в етапному застосуванні естрогенного, естроген-гестагенного та фітоестрогенного препаратів (естрожель, клімодієн та клімадинон) (Деклараційний патент на корисну модель України 7174 (UA) МКВ 7А61К35/78, А61К38/00).
Впроваджений метод лікування у обстежених хворих має позитивний вплив на гормональний баланс, гемостаз, ліпідограму та кальцієво-фосфорний обмін, запобігає розвитку урогенітальних порушень, остеопенічним змінам мінеральної щільності кісткової тканини, що підтверджено результатами лабораторних досліджень; позитивно впливає на клінічний перебіг раннього та віддаленого післяопераційного періоду, знижує тривалість лікування та попереджує виникнення рецидивів.
За матеріалами дослідження видано інформаційний лист № 257-2005 “Етапний спосіб лікування постоваріектомічного синдрому і його профілактики”.
Розроблений спосіб профілактики та лікування постоваріоектомічного синдрому впроваджено в роботу жіночої консультації та гінекологічного відділення Тернопільської комунальної міської лікарні №2, консультативно-лікувального центру Тернопільського державного медичного університету, Тернопільської комунальної міської лікарні №3, Рівненської обласної комунальної лікарні, Бучацької центральної районної лікарні, Збаразької центральної районної лікарні, гінекологічного відділення Львівського міського пологового будинку №1, Самбірської центральної районної лікарні, Дрогобицького районного територіального медичного об’єднання.
Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі при викладанні відповідних розділів гінекології на кафедрі акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є власною науковою працею здобувача. Дисертантом самостійно розроблена дослідницька програма, проведений патентний пошук та аналіз літератури за темою, визначені основи теоретичного та практичного напрямку роботи, сформульована мета та завдання дослідження. Автором самостійно проведено підбір хворих, формування груп, клінічне спостереження, виконано денситометричне обстеження, забір матеріалу для кольпоцитологічного дослідження. Дисертант брала активну участь у проведенні досліджень гормонального статусу, системи гемостазу, ліпідного профілю та кальцієво-фосфорного обміну хворих.
Клінічне обстеження та забір матеріалу проводились на базі гінекологічного відділення та жіночої консультації Тернопільської міської комунальної лікарні №2. Біохімічні дослідження крові (з визначенням концентрації кальцію, фосфору та концентрації лужної фосфатази), ліпідограма, коагулограма, бактеріоскопічне дослідження вмісту піхви, кольпоцитологічне дослідження проводились на базі клінічної лабораторії Тернопільської міської комунальної лікарні №2. Визначення рівнів гонадотропних гормонів, пролактину та естрадіолу в сироватці крові імуноферментним методом та денситометричне дослідження поперекового відділу хребта здійснювали на базі міжкафедральної наукової клінічної лабораторії Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського.
Самостійно дисертантом проведено статистичну та математичну обробку отриманих даних, аналіз та узагальнення результатів дослідження, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх застосування в медичній практиці та відображено в опублікованих працях. Оформлення роботи виконано автором самостійно.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені на підсумкових науково-практичних конференціях ”Здобутки клінічної та експериментальної медицини’’ (Тернопіль, 2006, 2007), VII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003), міжнародних науково-практичних конференціях “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2004, 2006, 2007), “Новини року в акушерстві та гінекології”( Тернопіль, 2005), науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні проблеми геронтології та геріатрії” присвяченій пам’яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2006), пленумах Асоціації акушер-гінекологів (Київ, 2005; Донецьк, 2006; Одеса, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць: з них 7 – в журналах та збірниках, затверджених переліком ВАК України, 2 статті – у наукових журналах, 4 – у матеріалах наукових конференцій і конгресів, з’їздів, один Деклараційний патент на корисну модель.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено нове вирішення наукового завдання з удосконалення комплексної терапії та тактики ведення постоваріектомічного синдрому на основі розробки, клінічної апробації та впровадження в практику патогенетично обґрунтованого етапного застосування гормональної та фітотерапії завдяки його позитивному впливу на гормональний, ліпідний, кальцієво-фосфорний обмін, гемостаз та мінеральну щільность кісткової тканини.
1. Хірургічна кастрація через 1, 3 та 6 місяців динамічного спостереження достовірно викликає ранню появу та зростання клінічних проявів постоваріоектомічного синдрому (за індексом Куппермана в 2,8–4,5 рази) та патологічні зміни гормонального статусу (зростання рівня фолікулостимулюючого гормону в 2,3–4,1 рази, лютеїнізуючого гормону – 1,5–2,5 рази, зниження концентрація естрадіолу у 1,3–2,1 рази, індексу ЛГ/ФСГ у 1,4–1,6 рази) у порівнянні з показниками до операції. Через 6 місяців у цій групі виникає гіперкоагуляційний синдром та атерогенні зміни в ліпідограмі (достовірне зростання коефіцієнта атерогенності, концентрації холестерину, ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів та зменшення концентрації ліпопротеїдів високої щільності). Гістероваріоектомія активізує процеси кісткового метаболізму з переважанням резорбції та вимивання кальцію з кісток, що підтверджується достовірним зростанням концентрації лужної фосфатази на 41 %, збільшенням екскреції кальцію з сечею на 156 %. Зниження мінеральної щільності кісткової тканини у цій групі хворих корелює з динамікою концентрації естрадіолу та розвитком атрофічних процесів слизової вагіни (зниження еозинофільного індекса на 79 % та каріопікнотичного індекса на 74%).
2. Застосування традиційної гормонотерапії протягом 6 місяців після операції в 3 рази зменшує прояви посткастраційного синдрому (за індексом Куппермана) та достовірно сповільнює зростання рівня фолікулостимулюючого гормону (у 1,9 –2,9 рази), лютеїнізуючого гормону (1,4–2,0 рази), зменшення концентрація естрадіолу (у 1,2–1,3 рази) в порівнянні з показниками до операції. Проте використання традиційної гормонотерапії протягом шести місяців має негативний атерогенний вплив на ліпідограму (викликає достовірне (р