ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ З ДИФУЗНОЮ ЕУТИРЕОЇДНОЮ ГІПЕРПЛАЗІЄЮ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ : ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ДИФФУЗНОЙ эутиреоидный ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

Ольховик Віталій Леонідович

УДК 618.3-06:616.441-007.61-092-07-085

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ З ДИФУЗНОЮ ЕУТИРЕОЇДНОЮ ГІПЕРПЛАЗІЄЮ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Щербаков В.Ю.
доктор медичних наук, професор

Харків - 2009

ЗМІСТ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ...................................................................... 4
ВСТУП 6
РОЗДІЛ 1.
ВАГІТНІСТЬ ТА ПОЛОГИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ) 13
1.1 Йоддефіцитні захворювання щитоподібної залози і вагітність (сучасний стан проблеми)
1.2 Нейрогуморальна регуляція фетоплацентарного комплексу в умовах йодного дефіциту
1.3 Перебіг вагітності та пологів при патології щитоподібної залози
1.4 Особливості метаболічних та гемостазіологічних процесів при захворюваннях ЩЗ
1.5 Профілактика та лікування йоддефіцитних захворювань ЩЗ при вагітності
РОЗДІЛ 2.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.. 42
2.1 Загальна клінічна характеристика обстежених вагітних
2.2 Методи дослідження
РОЗДІЛ 3.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТИРЕОТРОПНО-ТИРЕОЇДНИХ ТА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНИХ ГОРМОНІВ У ВАГІТНИХ З ДИФУЗНОЮ ЕУТИРЕОЇДНОЮ ГІПЕРПЛАЗІЄЮ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ 55
РОЗДІЛ 4.
СТАН МЕТАБОЛІЧНИХ ПРОЦЕСІВ ТА ПОКАЗНИКІВ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ У ВАГІТНИХ З ДИФУЗНОЮ ЕУТИРЕОЇДНОЮ ГІПЕРПЛАЗІЄЮ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ 68

РОЗДІЛ 5.
КОРЕКЦІЯ ВИЯВЛЕНИХ ПОРУШЕНЬ У ВАГІТНИХ ІЗ ДИФУЗНОЮ ЕУТИРЕОЇДНОЮ ГІПЕРПЛАЗІЄЮ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ 90
РОЗДІЛ 6.
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ ТА СТАН НОВОНАРОДЖЕНИХ У ОБСТЕЖЕНИХ ВАГІТНИХ. 100
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ... 109
ВИСНОВКИ .......................................................................................................... 122
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ........................................................................... 124
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ............................................................. 125

ВСТУП

Актуальність теми. Однією з актуальних проблем сучасної охорони здоров'я є антенатальна профілактика та зниження перинатальної захворюваності та смертності. У вирішенні цієї проблеми важливе значення має діагностика та сучасна терапія ускладнень під час вагітності, що негативно впливають як на стан матері, так і на розвиток плоду. Важливим моментом даної проблеми є високий відсоток супутньої екстрагенітальної патології, у структурі якої значне місце займає патологія щитоподібної залози [33, 38, 79], обумовлена йодною недостатністю [18, 20, 35, 36, 52].
Недостатність йоду призводить до збільшення поширеності йоддефіцитних захворювань. Останніми роками у світі спостерігається значне зростання масових захворювань населення на еутиреоїдні тиреопатії, особливо в місцевостях, ендемічних за зобом. Згідно з результатами дослідження ряду авторів [ 87, 94 ] вагітність є пусковим чинником розвитку йоддефіцитних захворювань ЩЗ. Добова потреба в йоді для вагітних складає 200-250 мкг, реальне ж споживання йоду на більшій території України не перевищує 40-80 мкг у день [ 32 ].
Частота тиреопатій під час вагітності коливається від 30 до 40%, що зумовлює необхідність обстеження всіх жінок на функцію ЩЗ, особливо за кліматогеографічними умовами, які характеризуються як екстремальні в регіонах зобної ендемії. Поширеність захворювань щитоподібної залози неухильно зростає і багато в чому обумовлена як хронічним йодним дефіцитом, так і відсутністю планомірної системної його профілактики.
За даними ВООЗ (2001, 2004), щорічно у матерів з йодним дефіцитом реєструється більше 30 тис. мертвонароджень [211].
Щитоподібна залоза є однією з найважливіших ланок нейроендокринної системи і тому істотно впливає на репродуктивну функцію жінки [ 20, 88 ]. Нормалізація ендокринного статусу вагітних забезпечує повноцінну функціональну активність як материнської, так і фетальної ЩЗ.
Захворювання щитоподібної залози несприятливо впливають на перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду. Збільшується ризик невиношування вагітності, гестозу, анемії, передчасного відшарування плаценти. Найчастіше розвивається плацентарна недостатність, яка є причиною гіпоксії, затримки розвитку плоду [ 67, 92, 93], наслідком чого є народження дітей з гіпотрофією, асфіксією, надалі - енцефалопатія новонароджених, а у матерів - дисфункція ЩЗ.
Оскільки плід забезпечується йодом за рахунок материнського організму, а під час вагітності спостерігається зниження забезпечення йодом внаслідок фізіологічних процесів, спрямованих на виношування вагітності, особлива увага багатьох дослідників привернута до вивчення перебігу гестаційного процесу в жінок з йоддефіцитною патологією ЩЗ, які проживають в умовах різного ступеня вираженості йодного дефіциту [ 40, 76, 88, 92, 93, 94, 117, 124].
Вагітність, навіть фізіологічна, може посилити дефіцит йоду в організмі, сприяючи формуванню зобу або збільшенню його ступеня. Хронічний йоддефіцит є причиною порушення обміну речовин не тільки в організмі вагітної, але й в її плоду. ДНЗ - нозологія, яка має певний номенклатурний шифр за класифікацією захворювань МКХ-10, виявляє себе в збільшенні в розмірах ЩЗ без зміни ії функції.
Нерідко наявність еутиреоїдного зобу недооцінюється, і тому не тільки не проводиться профілактика гіпотиреозу, але й не враховуються патологічні зміни в організмі при перебігу зобу. Еутиреоїдний зоб нині прийнято вважати хворобою.
Актуальність цієї проблеми обумовлена тим, що в половини жінок після вагітності зоб не піддається зворотному розвитку, що створює передумови для формування тиреоїдної патології [78, 87].
Під час вагітності недостатнє надходження йоду викликає зміни функціональних параметрів ЩЗ як у матері, так і в плоду [48, 78]. Хронічна стимуляція ЩЗ, що виникає при цьому, нерідко призводить до розвитку тиреоїдної патології. Адекватне споживання йоду жінкою під час вагітності є надійним заходом профілактики тиреоїдних розладів і необхідною умовою нормального розвитку плоду та новонародженого [50, 72].
Разом з тим багато питань функції ЩЗ, що стосуються особливостей метаболічних процесів, характеру гемостазіологічних порушень при вагітності за умови еутіреоїдної гіперплазії вивчені недостатньо. До нині потребує певних уточнень тактика лікаря при даній патології, конкретизація особливостей ведення вагітності та пологів, також не виділені чіткі критерії стану та стабілізації порушення ФПК при цьому ускладненні. Практично немає досліджень, присвячених обґрунтуванню принципів та ефективних схем профілактики йодного дефіциту в матерів і дітей, проведених з позицій доказової медицини.
Комплексне вивчення гормональної функції ЩЗ і ФПК, метаболічних порушень, гемостазіологічних процесів дозволить уточнити особливості перебігу вагітності за умови еутиреоїдної гіперплазії ЩЗ і допоможе запропонувати ефективніші методи діагностики та лікування, а відповідно оптимізувати терапію, що являє наукову та практичну цінність.
Таким чином вивчення стану системи мати-плацента-плід у вагітних з дифузною еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ, особливо ускладненою гестаційним транзиторним тиреотоксикозом і субклінічним гіпотиреозом, своєчасна корекція виявлених порушень сприятимуть пролонгації вагітності, народженню фізично та інтелектуально здорової дитини.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом комплексної теми кафедри акушерства та гінекології № 1 Харківської медичної академії післядипломної освіти «Перинатальні аспекти вагітності при ендокринній патології» (№ держ.реєстрації: 0107U0026-19). Автор є співвиконавцем теми.
Мета дослідження визначити патогенетичні особливості перебігу вагітності при дифузній еутиреоїдній гіперплазії щитоподібної залози з урахуванням показників гормонального статусу, метаболічних процесів і системи гемостазу; розробити науково обґрунтовані підходи до ранньої діагностики та своєчасної корекції виявлених порушень.
Для досягнення мети визначено такі завдання дослідження.
1. Вивчити стан гіпофізарно-тиреоїдної та фетоплацентарної систем вагітних із дифузною еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ.
2. Дослідити особливості ліпідного обміну та процесів ПОЛ-АОСЗ в обстежених вагітних.
3. Оцінити показникі системи гемостазу вагітних з дифузною еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ.
4. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів і стан новонароджених у жінок з дифузною еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ.
5. На підставі проведених досліджень розробити алгоритм діагностики та лікування вагітних з дифузною еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ з урахуванням форми та ступеня ризику очікуваних ускладнень.
Об'єкт дослідження - дифузна еутиреоїдна гіперплазія ЩЗ у вагітних.
Предмет дослідження - стан тиреоїдної системи, гормональної функції ФПК, ПОЛ-АОСЗ, показники системи гемостазу у вагітних з еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ.
Методи дослідження - для досягнення мети в роботі використані клініко-лабораторні, біохімічні, гормональні, ультразвукові, гемостазіологічні, статистичні методи дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено функціональний стан системи мати-плацента-плід у жінок з дифузною еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ, доведено роль перенесеного в I триместрі транзиторного гестаційного тиреотоксикозу та субклінічного гіпотиреозу в розвитку ускладнень вагітності. Уточнено зв'язок між змінами тиреоїдного статусу, метаболічними процесами, показниками системи гемостазу у вагітних з дифузною еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ. Вперше вивчено особливості перебігу вагітності, результат пологів і стан новонароджених у жінок з еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ.
Вперше встановлено, що в жінок з дифузною еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ у перебігу вагітності відбувається наростання процесів ліпопероксидації та пригнічення АОСЗ, зміна показників системи гемостазу. Вперше розроблено та впроваджено науково обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних з еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ, заснований на диференційованому підході до ведення даної групи пацієнток.
Практичне значення отриманих результатів. Вивчені особливості гормонального статусу, метаболічних процесів, змін системи гемостазу мають істотне значення для уточнення патогенетичних особливостей перебігу вагітності та впровадження диференційованого підходу до проведення комплексу лікувально-профілактичних заходів у вагітних з дифузною еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ. З’ясовно діагностична значущість цих показників для контролю за ефективністю лікування.
Запропоновано новий патогенетично обґрунтований препарат „Барба-йод” для корекції йодного дефіциту, порушень функціонального стану ФПК, який поліпшує обмін речовин, активізує АОСЗ, підвищує адаптогенні та імунні можливості організму, знижує вплив багатьох токсинів, медикаментозних препаратів, покращує якість крові, попереджає розвиток залізодефіцитної анемії.
Матеріали, наведені в дисертації, використано в широкій акушерський практиці. Результати проведених досліджень впроваджено в практичну діяльність пологових будинків №1, 2, 6, 7 м. Харкова, міського пологового будинку №1 м. Суми, міського пологового будинку м. Полтави, міського пологового будинку м. Кременчука, використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології №1, №2, перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедр акушерства та гінекології №1, №2 Харківського національного медичного університету, кафедри акушерства та гінекології медичного інституту при Сумському державному університеті. Подальше використання результатів дослідження можливе в жіночих консультаціях, пологових будинках, перинатальних центрах.
Особистий внесок дисертанта. Автором особисто проведений патентно-інформаційний пошук, визначена мета, завдання та методи дослідження. Дисертантом самостійно проведені клінічні дослідження, аналіз та узагальнення лабораторних та інструментальних даних, статистична обробка показників. Усі розділи дисертації написані претендентом самостійно, сформульовані висновки та практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові публікації. У роботах, виконаних у співавторстві, дисертантові належить проведення клініко-лабораторного обстеження вагітних, обробка та аналіз результатів, оформлення статей. Узагальнення та аналіз отриманих результатів, що дозволило сформулювати наукові положення та висновки даної роботи, є особистим внеском дисертанта в розробку проблеми ведення вагітних на тлі дифузної еутиреоїдної гіперплазії щитоподібної залози.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на конференції «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак, 2006), XII з’їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті» (Донецьк, 2006), Український науково-практичній конференції «Актуальні питання перинатології та гінекології» (Харків,2006), на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя» (Київ,2008), науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів (Дніпропетровськ, 2008), на спільному засіданні співробітників кафедр акушерства та гінекології № 1 і № 2, перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти (2008), на засіданні Харківського науково-практичного медичного товариства акушерів-гінекологів (2007, 2008). Дисертаційна робота обговорена на сумісному засіданні кафедр акушерства та гінекології №1, №2, кафедри перинатології та гінекології, кафедри неонатології, кафедри медичної генетики та ультразвукової діагностики ХМАПО.
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 5 наукових робіт, 4 з яких в журналах і збірниках, рекомендованих ВАК України.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі клініко-лабораторних досліджень проведено теоретичне обґрунтування та представлено нове вирішення актуальної проблеми акушерства, яка полягає у визначенні патогенетичних особливостей перебігу вагітності на фоні дифузної еутиреоїдної гіперплазії щитоподібної залози, а також у розробленні науково обґрунтованого підходу до ранньої діагностики та своєчасної корекції виявлених порушень.
1. При дослідженні тиреоїдного гомеостазу за допомогою визначення ТТГ, Т3, Т4, FТ3, FТ4, у вагітних з дифузною еутиреоїдною гіперплазією щитоподібної залози в ранні терміни вагітності встановлений субклінічний гіпотиреоз (38,5%), еутиреоз (28,2%) і гестаційний транзиторний тиреотоксикоз (33,3%), що дуже важливо для віднесення цих жінок у групу високого перинатального ризику, своєчасної оцінки функціонального стану ЩЗ та проведення диференційованого лікування.
2. Ранньою ознакою гормональних порушень у вагітних з еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ є зниження рівня двох і більше гормонів ФПК на одне сигмальне відхилення.
3. У жінок з дифузною еутиреоїдною гіперплазією щитоподібної залози має місце порушення ліпідного обміну, що виявляється у підвищенні рівня загального ХС, тригліцеридів, ЛПНЩ у 1,2 - 1,3 раза та ЛПДНЩ у 1,9-1,6 раза.
4. При дифузній еутиреоїдній гіперплазії щитоподібної залози спостерігається інтенсивність процесів ПОЛ, зниження активності АОСЗ, що виявляється у зниженні небілкової фракції тіол-дисульфідного коефіцієнта в 2,4 і 2,5 раза та білкової фракції в 1,4-1,8 раза, а також у зниженні СОД і каталази, що найбільш виражено в групі, яка перенесла гестаційний тиреотоксикоз.
5. У вагітних з еутиреоїдною гіперплазією щитподібної залози вже в ранні терміни вагітності відбувається патологічна активація системи гемостазу. Для вагітних, що перенесли гестаційний тиреотоксикоз характерна незначна хронометрична гіперкоагуляція і структурна гіпокоагуляція, викликана активацією протизгортальних механізмів. У вагітних із субклінічним гіпотиреозом це виявляється у вигляді хронічного синдрому ДВЗ крові, і з еутиреозом у розвитку субклінічної форми хронічного синдрому ДВЗ.
6. На тлі застосування препарату Барба-йод” відзначені позитивні зміни ехоструктури та ехогенності щитоподібної залози у 49% пацієнток основної групи, а у 34% дифузний зоб II ступеня перейшов у I ступінь.
7. Включення в комплексне лікування вагітних з дифузною еутиреоїдною гіперплазією щитоподібної залози вітчизняного препарату Барба-йод” сприяє поліпшенню метаболічних процесів, показників системи гемостазу, відновленню йодного балансу, що дозволяє рекомендувати запропоновану схему лікування як один із оптимальних методів терапії для цієї групи жінок.
8. На підставі отриманих даних розроблений алгоритм діагностики та лікування вагітних із дифузною еутиреоїдною гіперплазією ЩЗ.
9. Запропонована тактика ведення вагітних з дифузною еутиреоїдною гіперплазією щитоподібної залози та розроблений науково обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів дозволили знизити показники перинатальних втрат у два рази, зберегти вагітність у 93,3% жінок і завершити ії народженням життєздатних дітей.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Айламазян Э.К., Комаров Е.К., Михнина Е.А. Регуляция функции яичников у больных с диффузным нетоксическим зобом и невынашиванием беременности ранних сроков // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1996.-№1.-С.17-19.
2. Александрова Г.Ф. Вопросы терапевтической тактики при диффузном эутиреоидном зобе // Материалы московской городской конференции эндокринологов.-М., 1997.- С. 18-19.
3. Арбатская Н.Ю. Йоддефицитные заболевания и беременность: профилактика, диагностика, лечение // Русский медицинский журнал.-2004. -№13. С. 13-15.
4. Ахмедов Д.Г. Клинико-патогенетическое значение антиоксидантной системы крови при инфекционных заболеваниях // Клин. Медицина.-1994-№1.С.24-26
5. Баграмян Э.Р. Оценка эндокринной функции плаценты и фетоплацентарного комплекса // Акушерство и гинекология. 1988. -№7. - С.-10-13.
6. Бархатова Т.П. Репродуктивная функция и развитие детей у женщин с заболеваниями щитовидной железы и надпочечников: дисс. д-ра мед. наук.-М.-1978.-497с.
7. Базарбекова Р.Б. Особенности здоровья беременных и детей раннего возраста в очаге зобной эндемии: Автореф.дис.д-ра мед.наук.- Алма-Аты. 1996. -47с.
8. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универ. Пабл., 1998.-581 с.
9. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. и др. Тромботические состояния. Тромбоз и его профилактика. М.- Амстердам.-1999.-297 с.
10. Баркоган З.С., Сердюк Г.В. Невынашивание беременности при нарушениях в системе гемостаза // Гематология и трансфузиология.-1991.-№4.-С. 3-4.
11. Барабой В.А., Орел В.Э., Карнаух И.М. Методические особенности исследования перекисного окисления// В кн.: Перекисное окисление липидов и радиация.-Киев: Наукова думка, - 1991. С. 52-75.
12. Баранов А.А., Шеплягина Л.А., Корюкина И.П. Йодный дефицит и здоровье: Метод. рекомендации. М., 1991. С. 3-30.
13. Белокриницкая Т.Е., Федосеева Н.А., Витковский Ю.А. Состояние системы гемостаза у беременных и новорожденных при фетоплацентарной недостаточности и прогностическое значение их оценки // Актуальные проблемы медицинской практики.-Чита, 1997.С.14-16.
14. Бенкер Г.У. Лекарственная терапия нетоксического зоба // Тироид России.-Сб. лекций.-М.-1997.-С.13-16.
15. Боднар П.М. Йододефіцитні розлади актуальна медико-соціальна проблема // Лікарська справа.-2001.-№3.-С.8-10.
16. Бочков Н.П. Клиническая генетика. М.: Медицина, 1997.-С.287.
17. Бурумкулова Ф.Ф., Герасомов Г.А. Коррекция диффузного нетоксического зоба и первичного гипотиреоза при беременности// Медикал Маркет- 1997. - №2 (2-3). - С.42-44.
18. Вагітність за умов йодного дефіциту - як фактор стимуляції зобогенезу/ В.Є. Дашкевич, С.О. Герзанич // Педіатрія, акушерство та гінекологія 2007.-№1- С. 64-70.
19. Вакалюк Л.М. Гестаційний процес та тироїдні гормони (огляд літератури)/ Вісн. Вінницького держ. мед. ун-ту. - 1999; 3: 11-14.
20. Вдовиченко Ю.Л., Козодой А.В. Тактика ведения беременности у женщин с различными формами гипотиреоза и йододефицит // Репродуктивное здоровье женщины.-2006.-№3(28).-С.16-18.
21. Велданова М.В. Эндемический зоб как микроэлемантоз.// Медицинский научный и учебно-методический журнал.-2001. №6.-с. 150-179.
22. Взаимосвязь тиреоидной и фетоплацентарной систем у беременных, проживающих в условиях природного йодного дефицита/ В.Н. Петрова., Н.К. Никифоровский, С.В. Петрова, Е.А. Тродина// Акушерство и гинекология-2007.-№4.-С.30-33.
23. Влияние препаратов йода на тиреоидный и репродуктивный статус беременных с диффузным эндемическим зобом/ Н.М. Подзолкова, Л.Н. Самсонова, Ю.А. Евдокимова // Росс. Вестник акушера-гинеколога - 2005. -№4 - С. 21-24.
24. Віраг М.В. Тиропатії - як фактор стимуляції невиношування вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія 2008. - №3 С.85-88.
25. Воробьев П.А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. М.: Нью-диамед; 1996. 166 с.
26. Гайтман Э. Болезни щитовидной железы. Браверман Л.И. (ред.): пер. с англ. М.: 2000.- С. 359-379.
27. Герасимов Г.А., Петунина Н.А. Заболевания щитовидной железы // Методическое пособие/ М., 1999. 63 с.
28. Гемостаз: Учебное пособие / Под ред. Н.И. Петрищева, Л.П. Папаян СПб.: Б. Л., 1999, 115 с.
29. Голдырева Т.П., Терещенко П.П., Урюпина М.Д., Седишина Н.С
Особенности психического статуса у больных йоддефицитным зобом // Клин. Медицина. - 2000. - № 3. - С. 32-35.
30. Горбунова О.В., Данкович Н.А., Чабашвили О.В. та інші. Перебіг вагітності та пологів у юних першородячих, мешканців Київської області // ПАГ. 1997, №3 С.57-58.
31. Грещишина М.І. Тиротоксичний криз // Акушерство.- Львів: Здоров’я. 1994.-167 с.
32. Григорьева Н.K. Рациональный подход к ведению беременных с малообъёмными формами заболеваний щитовидной железы, жительниц Алтайского края: Дисс.....канд. мед. наук. Барнаул 1999, 135 с.
33. Грищенко В.І. Ендокринні захворювання та вагітність // Акушерство.-Харків: Здоров’я, 1996. С. 287-290.
34. Данилова Л.И. Эндемический зоб: клинические аспекты проблемы // Медицинские новости-1997.-№6.-С.3-11.
35. Дашкевич В.Е., Герзанич С.Е. Влияние йодного дефицита на плод и новорожденного // Международный медицинский журнал.- 2005.- Том 1, №4.- С. 56-61
36. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышеного риска: Пособие для врачей, М. 2004.-55 с.
37. Дягтерева Е.И., Керова А.Н., Клименченко Н.И. и др. Профилактика йоддефицитных заболеваний во время беременности.// Русский мед. журнал 2003. №1. С. 7-10.
38. Дубоссарская З.М., Дубоссарская Ю.А. Репродуктивная эндокринология (перинатальные, акушерские и гинекологические аспекты). Учебно-методическое пособие. Днепропетровск. Из-во ’’Лира-ЛТД’’.-2008 - 415с.
39. Евдокимова Ю.А. Гестационная гипотироксинемия: исходы, профилактика, лечение// Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.
40. Запорожан В.М., Доломатов С.І., Москаленко Т.Я. Етіологія і патогенез вторинної метаболічної фетоплацентарної недостатності // Досягнення біології та медицини. 2003.-№1 с. 16-22.
41. Зельцер М.Е. Эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы актуальная проблема современной эндокринологии//Пробл. Эндокринол. 1988.
№4-С.43-45
42. Зернова Л.Ю. Особенности развития детей, родившихся от матерей с эутиреоидной гиперплазией щитовидной железы: Дисс. канд. мед. наук. Ижевск, 1996. 96 с.
43. Ильин А.А., Паршин В.С.,Цыб А.Ф. Возрастные нормы обьема щитовидной железы // Мед. радиология и радиационная безопастность. 1997. - №42(2).-с. 47-52.
44. Искрицкий А.М., Сорокина С.Э. Функциональное состояние тиреоидной системы у беременных женщин, рожениц и родильниц // Проблемы эндокринологии.-1997.-№6.-С.20-28.
45. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. Репродуктивная эндокринология. Т.2: Пер. с англ. М: Медицина; 1998.
46. Йоддефіцитні захворювання: діагностика, профілактика та лікування: Методичні рекомендації МОЗ України. К; 2003.
47. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Петрова Л.М. и др. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы // Проблемы эндокринол., 2001, №3, с 1-15.
48. Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб. // Проблемы эндокринологии. 2001. 47(4). с.3-6.
49. Калинин А.П., Лукьянчиков В.С., Нгуен Кхань Вьет. Современные аспекты тиреотоксикоза // Проблемы эндокринологии. 2000.- №4.- с. 23-26.
50. Калугина Л.В. Роль тироїдних гормонів у системі мати-плід за умов зобної ендемії // Буковин. Мед. вісн. 1999 3(2): 211-215.
51. Кандор В.И. Современные проблемы тиреидологии // Проблемы эндокринологии. 1999, 45 (1). С. 3-8.
52. Караченцев Ю.Л. Кріохірургічне лікування аутоімунного тиреоїдиту: Автореф. дис... д-ра. Мед. наук. Харків, 2001. 39 с.
53. Кіяшко Г.П., Гріндей Л.М., Трушкевич О.О. та інші. Актуальні питання коррекції фетоплацентарної недостатності у юних першородячих з тиреотоксикозом // Збірник наукових праць ассоціації акушерів гінекологів України. Київ- Абрис. 2000.- с. 306-307.
54. Киовато Л., Сантини Ф., Линкера А. Лечение гипертиреоза // Тироид России. 1997.- с. 27- 38.
55. Киричук В.Ф., Слесаренко С.С. Заболевания щитовидной железы и беременность / Тез. Докл. III Всероссийского сьезда єндокринологов. Москва. 1996.- с. 429 430.
56. Кобзарь Н.Н. Течение беременности и родов у женщин с эндемическим зобом //Здравоохранение казахстана. 1994. - № 10. с. 28-31.

57. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.
Гинекология детей и подростков. - Л: Медицина, 1988. - 296с.
58. Королькова О.А. Исходы беременности и родов у женщин в очаге зобной эндемии// В кн. Эндемические болезни и микроэлементы.
-Казань-1997. с. 62-63.
59. Корзун В.Н., Чумак А.А., Кравченко В.І. Використання морських водоростей в профілактиці тиреоїдної та еритроїдної систем у дітей: метод. Рекоменд. К., 2003 19 с.
60. Косьянова Н.А., Свириденко Н.Ю. Гипотиреоз: диагностика, принципі заместительной терапии // Рус. Мед. журнал. 2006. - № 26.
61. Кочергина И.И. Эутирокс в терапии заболеваний щитовидной железы// Русский мед. журнал. 2007. - №11.
62. Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н., Плужникова Т.А. и др. Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение (учебное пособие). СПб: ООО ’’Издательство Н-Л’’, 2002.-59 с.
63. Кравец Е.Б. Состояние тиреоидной системы у беременных женщин, матерей и новорождённых в условиях йоддефицита // Meтод. рекомендации, Томск. 1998. - 15с.
64. Кравченко В.І., Ткачук Л.А., Турчин В.І. та ін. Споживання йодованих продуктів та стан йодної забеспеченості населення України // Доп. НАН України. 2005,№10, С. 188-194.
65. Крамаренко О.П. Прогнозування, профілактика та рання терапія фетоплацентарної недостатності // Лікарська справа 2002 - №2.- с. 50-53.
66. Кузнак Б.И. Васильев Н.В., Цибиков Н.Н. Иммуногенез, гемостаз и неспецефическая резистентность организма. М.: Медицина, 1989. 320 с.
67. Кулаков В.И. Перинатальная медицина и репродуктивное здоровье женщин // Акуш. и гин. -1997. - № 5. - С. 19 - 22.
68. Кульмухаметова Н.Г. особенности течения беременности и родов при гипотиреозе / в: материалы российской науч.-практ. Конф. «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок». Петрозаводск 2002: 67-68.
69. Кулик Т.К. Факторы риска гиперплазии щитовидной железы в пер- и пубертатный период в эндемическом регионе // Педиатрия. 1991. - №12.- с. 62-63.
70. Ларичева И.П., Витушко С.Н, Левашова И.И., Петрухин В.Н.
Особенности гормональной функции фето-плацентарной системы у беременных с заболеваниями щитовидной железы // Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии: Материалы II съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. - М., 1997. - С 169-170.
71. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. 2 изд. Перераб. и дополн. Н.новгород: Изд-во НГМА, 1998.- 237 с.
72. Логутова Л.С., Петрухин В.А., Шидловская Н.В. Особенности течения беременности и исходы родов при гипотиреозе: Матер. 6-го Рос. Форума «Мать и дитя»- М, 2004.- с. 115-116.
73. Макаров О.В., Бахарова И.В., Николаев Н.Н. и др. Щитовидная железа и беременность // Рос.Мед. журнал 1997-№4. С.44-48.
74. Маклакова Т.П., Бразгалта С.М., Катенок Д.В. К вопросу о гипотиреозе у беременных// В кн.: III Всероссийский сьезд эндокринологов: тезисы докладов, М.: 1996.- C. 147.
75. Макацария А.Д.,Мищенко А.П., Бицадзе Е.В., Маров С.В. Синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике М.: «Триада Х»,2002.-495 с.
76. Маляр В.А., Ломага Ю.Ю.Реабілітація репродуктивного здоров’я жінок з внутришньоматковою загибелью плоду в анамнезі з природним дефіцитом йоду в умовах жіночої консультації.// Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2003. с. 184-186.
77. Мацидонская Г.Ф. Содержание тиреоидных гормонов и плацентарного лактогена в крови беременных с гипертрофией щитовидной железы// Здравоохранение Беллоруссии. 1990. - №7. с. 45-47.
78. Машенко М.Є., Єрохіна О.І. Йодний дефіцит та ендокринні дизраптори довкілля в формуванні зобу у дітей на сході України // Фундаментальна та клінічна ендокринологія: проблеми, здобутки, перспективи. 2008, - Харків.-с.101-102.
79. Медведь В.І., Данилко В.О. Щитовидна залоза: вагітність (огляд літератури) // Журн. АМН України. 2004.-Т.10, №3 с. 518-529.
80. Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е., Фадеев В.В., Клименченко Н.И., Малясова С.В., Сыч Ю.П. Беременность и заболевания щитовидной железы - проблемы и пути их решения // Русский медицинский сервер. Эндокринология. - Беременность и заболевания щитовидной железы. -12.- 1999.
81. Мышкина А.К., Бокарева О.В., Муштакова С.П. Экскреция неорганического йода с мочой при тиреоидной патологии // Пробл. Эндокринол. 1991. Т.35, №5.- с. 37-39.
82. Мищенко А.П. Противотромботическая терапия при различных клинических формах ДВС синдрома в акушерстве// Акушерство и гинекология, 1999, №2. с. 41-45.
83. Михальчук О.Є., Антипкін Ю.Г., Яковлев О.О. Особливості механізмів гормональної регуляції адаптації новонароджених при наявності гіперплазії ЩЗ у матері // Тези доповідей Х з’їзду акушерів-гінекологів України. Одеса. 1996.-с.92.
84. Олійник В.А. Класифікація захворювань щитоподібної залози // Ендокринологія. 2001. Т.6, №2. с. 124-128.
85. Паєнок О.С. Зміни тироїдних гормонів при автоімунному тироїдиті / Педіатрія, акушерство та гінекологія 2005. - №3- с. 86-88
86. Панасюк М.Т., Тимочко М.Ф. Значення перикисного окислення ліпідів в нормі та при адаптації до експериментальних впливів //Експеримент. Клін. Фізіол.біохім. 1997. - №2. 92-98
87. Паньків В.І. Йодний дефіцит і вагітність: стан проблеми та засоби профілактики. / Здоров'я України,2008, 8(1). С. 10-12
88. Петров В.Н., Петрова С.В., Пятибратова Е.В. Состояние репродуктивной системы у женщин с гиперплазией щитовидной железы. В: Новые горизонты гинекологической эндокринологии. М; 2002: 52-56.
89. Петунина Н.А, Трухина Л.В. Гипотиреоз// Русский мед. журнал. 2007.-№2. с .89-94.
90. Пирогова В.І., Фартушок Т.В., НосН.П. Перекисне окислення ліпідів та антиоксидантна система захисту при невиношуванні вагітності // Вісник наккових досліджень. 2001. - №1- с. 68-70
91. Перикисное окисление липидов и стресс/ Барабей В.А., Брехман И.И., Голотин В.Г., Кудрящов Ю.С. СПб. Наука, 1992.- 148 с.
92. Плацентарная недостаточность. / Г.М. Савельева, М.В. Федорова, П.А. Клименко, Л.Г. Сичинова М. : Акушерство. 1991.-217 с.&nbs