Регионарное лимфогенное метастазирование папиллярных карцином щитовидной железы детей и подростков: клиническая характеристика, диагностика и хирургическое лечение : РЕГІОНАРНЕ ЛІМФОГЕННЕ МЕТАСТАЗУВАННЯ ПАПІЛЯРНИХ КАРЦИНОМ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ: КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА, ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Краткое описание

Академия медицинских наук Украины
Государственное учреждение
Институт эндокринологии и обмена веществ
им. В.П. Комиссаренко”

На правах рукописи

Чернышев Сергей Викторович

УДК: 616.441-006.6:616.428-006.6]-053.2.7:616-073.97-076:611.441:[546.15:615.849.2]

Регионарное лимфогенное метастазирование
папиллярных карцином щитовидной железы
детей и подростков: клиническая характеристика, диагностика и хирургическое лечение

14.01.14 эндокринология

диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент АМН Украины
Комиссаренко И.В.

Киев 2008

содержание

перечень условных сокращений. 4
введение. 5
Раздел 1 обзор литературы . 12
1.1 Рак щитовидной железы у детей и подростков после аварии на ЧАЭС.. 12
1.2 Анатомические особенности крово- и лимфообращения щитовидной железы 18
1.3 Диагностика поражения регионарних коллекторов лимфооттока при раке щитовидной железы.. 22
1.4 Методы хирургического лечения метастатически пораженных регионарных коллекторов лимфооттока при раке щитовидной железы... 30
Раздел 2 Материал и методы исследования. 34
Раздел 3 Клиническая характеристика и предоперационная диагностика поражений регионарных коллекторов лимфооттока 39
Раздел 4 хирургическое лечение папиллярного рака щитовидной железы и метастатически пораженных лимфатических узлов 47
4.1 Выполнение тиреоидэктомии... 47
4.2 Выполнение диссекции лимфатических узлов.. 49
4.3 Распределение пациентов в соответствии с объемом оперативного вмешательства. 51
4.4 Анализ объема оперативного вмешательства с данными ультразвукового исследования, тонкоигольной аспирационной биопсии, интраоперационного хирургического обследования и интраоперационного гистологического исследования лимфатических узлов. 54
Раздел 5 анализ метастазирования папиллярных карцином в зависимости от локализации опухоли в щитовидной железе и ее морфологического строения 75
Раздел 6 анализ адекватности хирургического вмешательства на регионарных коллекторах лимфооттока по данным послеопрационной сцинтиграфии с радиоактивным йодом 105
Раздел 7 анализ рецидивов регионарного метастазирования у детей и подростков, прооперированных по поводу папиллярного рака щитовидной железы 113
Раздел 8 анализ и обобщение результатов исследования .. 126
выводы 139
Практические рекомендации 142
Список использованных источников . 143

перечень условных сокращений

ДСВ диффузно-склерозирующий вариант папиллярной карциномы
ПВ папиллярный вариант папиллярной карциномы
ПГЗ патогистологическое заключение
ПСВ папиллярно-солидный вариант папиллярной карциномы
ПТК папиллярная тиреоидная карцинома
ПФВ папиллярно-фолликулярный вариант папиллярной карциномы
ПФСВ папиллярно-фолликулярно-солидный вариант папиллярной карциномы
СВ солидный вариант папиллярной карциномы
ТАПБ тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия
ФВ фолликулярный вариант папиллярной карциномы
СФВ солидно-фолликулярный вариант папиллярной карциномы
ЧАЭС Чернобыльская атомная электростанция
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭГИ экспресс-гистологическое исследование

Введение

Актуальность темы. На сегодняшний день рост заболеваемости раком щитовидной железы в наиболее загрязненных после аварии на Чернобыльской АЭС регионах Беларуси, Украины и России полностью доказан. К основной группе риска относят лиц, возраст которых на момент аварии не превышал 18 лет [5, 30, 61, 68, 86, 87, 94, 138, 252-254].
Исследованию тиреоидных карцином указанного контингента пациентов, особенно оперированных в детском и подростковом возрасте, посвящено огромное количество наблюдений, проведенных в рамках национальных и международных научных программ. Тысячи печатных трудов, опубликованных за послеаварийный период в нашей стране и за рубежом, подтверждают важность, новизну и многогранность исследуемого вопроса. Анализ эпидемиологических данных, изучение роли радиоактивного загрязнения, рассмотрение этиологических и патогенетических факторов, решение вопросов клиники, диагностики, включая морфологический анализ, разработка лечебно-профилактических мероприятий это тот перечень вопросов, которые изучались различными авторами [24, 42, 53, 65, 66, 68, 88, 105, 107, 118, 127, 137, 169, 171, 192, 255, 211].
Подавляющее большинство опухолей представляли собой папиллярную карциному. Выявленные папиллярные карциномы у детей, независимо от размера первичного очага, отличались признаками выраженного агрессивного поведения с наиболее частым регионарным и отдаленным метастазированием по сравнению со взрослыми пациентами [9, 10, 61, 121, 184, 211, 224].
Учитывая агрессивное биологическое поведение папиллярного рака щитовидной железы в наиболее чувствительной к радиационному воздейтвию группе пациентов, объемом оперативного вмешательства на щитовидной железе в настоящее время однозначно является экстрафасциальная тиреоидэктомия [24, 40, 41, 50, 57, 138]. Однако вопрос о тактических подходах к диагностике и лечению метастатического поражения регионарных лимфатических узлов шеи до сих пор остается дискутабельным как в нашей стране, так и за рубежом [40, 72, 80, 128, 134, 143, 212, 220, 256].
По степени радикальности операции на лимфатических узлах шеи варьируют от удаления макроскопически пораженных лимфатических узлов ("berry piking") до расширенных лимфаденэктомий по типу операции Крайла. Приверженцы радикальной лимфаденэктомии придерживаются известного онкологического положення о том, что первичное опухолевое образование должно быть удалено с блоком регионарных лимфатических узлов. Последователи более ограниченных по объему вмешательств исходят из соображений об отсутствии влияния метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи на длительность жизни. Операцией выбора в таком случае, по их мнению, является удаление только пораженных лимфатических узлов [23, 142, 162, 182, 188, 265].
Выполнение того или иного варианта лифаденэктомии, количество удаляемых лимфатических узлов определяется по-разному. Одни авторы [19, 163] считают обязательным выполнение расширенной лимфаденэктомии при наличии подозрения на регионарное метастазирование по данным ультразвукового исследования и тщательной ревизии лимфатических узлов шеи во время операции. Другие [82, 205] осуществляют биопсию лимфатических узлов основных зон регионарного метастазирования и на основании окончательного гистологического заключения делают вывод о необходимости повторной операции.
Показано, что рецидивирование рака щитовидной железы в 60-80% случаев носит метастатический характер вследствие неадекватно проведенной первичной операции [30, 40, 43, 45, 47, 62, 72, 81].
Все это определяет актуальность и практическое значение разработки обоснованных критериев диагностики и адекватного хирургического лечения метастатически пораженных регионарных коллекторов лифооттока при папиллярной карциноме щитовидной железы у пациентов группы повышенного риска, а именно у детей и подростков.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Государственного учреждения Институт эндокринологии и обмена веществ им.В.П.Комиссаренко АМН Украины”:
· Тема № 242 Изучить клинику, диагностику злокачественных новообразований щитовидной железы у детей и подростков после аварии на Чернобыльской АЭС, разработать и внедрить в клиническую практику новые подходы хирургического лечения” (1998-2000), регистрационный № 0198 U 006842.
· Тема № 411 Отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы и реабилитация больных разных возрастных групп” (2001-2004), регистрационный № 0101 U 000616.
· Тема № 438 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных, заболевших раком щитовидной железы в послечернобыльский период, с целью разработки дифференцированных схем реабилитации” (2005-2007), регистрационный № 0105 U 000729.
Цель исследования. Определить адекватность лечения пациентов детского и подросткового возраста с папиллярным раком щитовидной железы на основе исследования клинико-морфологических характеристик опухолей, выявленных в период после аварии на ЧАЭС, разработать протокол диагностики и хирургического лечения метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов, направленный на повышение эффективности оперативного вмешательства.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ морфологических характеристик папиллярных карцином щитовидной железы у пациентов группы повышенного риска (дети и подростки 4-18 лет на момент операции) с клиническими проявлениями заболевания и особенностями регионарного метастазирования.
2. Изучить закономерности регионарного метастазирования в указанной возрастной группе в зависимости от расположения опухоли в щитовидной железе и ее морфологического строения.
3. Разработать протокол интраоперационной диагностики метастазов папиллярного рака щитовидной железы.
4. Разработать дифференцированный и адекватный объем оперативного вмешательства на лимфатических коллекторах шеи на основе комплексного этапного интраоперационного экспресс-гистологического исследования первичной опухоли и лимфатических узлов шеи.
5. Изучить эффективность разработанных подходов, основываясь на анализе результатов послеоперационной сцинтиграфии лимфатических коллекторов шеи с NaI-131, а также по данным отдаленного наблюдения за пациентами указанной группы.
Объект исследования злокачественные опухоли щитовидной железы.
Предмет исследования клиническая и морфологическая характеристики папиллярных карцином щитовидной железы и регионарных метастазов у детей и подростков Украины, лабораторно-инструментальные данные, хирургическое лечение, ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения (рецидивы регионарных метастазов).
Методы исследования - клинические, инструментальные, хирургические, гистологические, статистические.
Научная новизна и теоретическое значение работы. Впервые установлена взаимосвязь между гистологическим строением папиллярной карциномы, ее инвазивными свойствами, локализацией в железе и особенностями регионарного метастазирования у детей и подростков Украины, оперированных после аварии на Чернобыльской АЭС.
Обоснована целесообразность комплексного этапного экспресс-гистологического исследования опухоли щитовидной железы и лимфатических узлов регионарных коллекторов шеи.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения и послеоперационной сцинтиграфии с NaI-131 у детей и подростков, а также морфологический анализ первичных регионарных метастазов и их рецидивов. Установлено существенное изменение структурных характеристик метастазов в сторону усиления агрессивности процесса при их обнаружении через 1-7 лет после первичной операции.
Практическое значение работы. Проведенная комплексная оценка клинико-морфологических характеристик папиллярных карцином и метастатически пораженных регионарных лимфоузлов у детей и подростков позволила повысить эффективность оперативного вмешательства на лимфатических коллекторах шеи.
Предложен дифференцированный подход к объему оперативного вмешательства на регионарных коллекторах лимфооттока на основе анализа данных этапного экспресс-гистологического исследования морфологических характеристик опухоли и лимфатических узлов различных коллекторов шеи, а также сравнения результатов оперативного лечения, данных послеоперационной сцинтиграфии с NaI-131 и структурных изменений в рецидивах регионарных метастазов в отдаленные сроки после первичного хирургического лечения.
По материалам диссертационной работы получен патент Украины Спосіб визначення обсягу лімфаденектомії при захворюванні на рак щитовидної залози” № 46479 А від 15.05.2002, Бюл. № 5.
Личный вклад диссертанта. Работа выполнена на базе хирургического отдела клиники Государственного учреждения Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко АМН Украины”. Автор принимал непосредственное участие в обследовании пациентов и проведении оперативного лечения больных с раком щитовидной железы. Им самостоятельно проведен информационно-патентный поиск, определена актуальность проблемы, предложены методы проведения исследований, сформулирована цель и задачи исследования, осуществлены анализ историй болезни всех оперированных пациентов указанной возрастной группы и статистическая обработка материалов исследования, обоснованы теоретические и практические положения диссертационной работы, разработаны рекомендации для внедрения результатов работы в практику здравоохранения.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфатических коллекторов шеи, а также тонкоигольная аспирационная биопсия новообразований проводились в лаборатории функциональной диагностики — зав. лаборатории, член-корреспондент АМН Украины, профессор Е.В.Эпштейн.
Цитологическое исследование пунктатов опухолей щитовидной железы выполнено в лаборатории цитологии и генетики - зав. лаборатории, доктор биологических наук Ю.М.Божок.
Морфологическое исследование папиллярных карцином и лимфатических коллекторов шеи проведено в лаборатории морфологии эндокринной системы - зав. лаборатории, доктор биологических наук, профессор Т.И.Богданова. Анализ гистологических препаратов в световом микроскопе, микрофотосъемка осуществлены при непосредственном участии автора, который за время выполнения диссертационной работы прошел дополнительную специализацию по патологической анатомии (сертификат специалиста № 1571 от 16.06.2006).
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации изложены лично автором на следующих конференция и съездах:
1. Всеукраинская научно-практическая конференция Актуальні питання хірургічної ендокринології” (Одесса, 2001);
2. Научно-практическая конференция Актуальні питання патології щитоподібної залози у населення, що проживає в районах йодного дефіциту і радіоактивного забруднення” (Тернополь, 2001);
3. Научно-практическая конференция молодых ученых-эндокринологов Украины (Киев, 2002);
4. Научно-практическая конференция Актуальні питання хірургії XXI століття” (Киев, 2005);
5. YII съезд эндокринологов Украины (Киев, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 6 статей в специализированных научных журналах, рекомендованных ВАК Украины, 1 патент.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа построена по традиционному плану. Она содержит введение, обзор литературы, раздел Материал и методы исследования”, шесть разделов собственных исследований, анализ и обобщение результатов исследования, выводы, практические рекомендации, список использованных источников. Основной текст диссертации занимает 142 страницы, включая 13 таблиц, 22 рисунка (из них 18 микрофотографий). Список использованных источников представлен 272 научными работами: 108 работ написано на украинском или русском языке и 164 на иностранном.

Список литературы

выводы

1. В диссертационной работе на основании комплексного анализа УЗИ, ТАПБ и этапного ЭГИ разработан протокол диагностики метастатического поражения лимфатических узлов шеи и оперативного вмешательства на регионарных коллекторах лимфооттока.
2. Клиническая оценка и использование инструментальных методов позволили до операции определиться с объемом оперативного вмешательства на щитовидной железе более, чем у 80% детей и подростков, а на регионарных коллекторах лимфооттока - менее, чем у 50% пациентов.
3. Патогистологическое исследование установило, что папиллярные карциномы с наличием регионарных метастазов у достоверно большего процента больных характеризовались отсутствием капсулы (96.0%) и признаками экстратиреоидной инвазии (76.3%) по сравнению с опухолями без метастазов (79.1% и 42.9% соответственно).
4. В опухолях, превышающих по размеру 3.0 см, признаки сосудистой инвазии, многофокусного роста в контрлатеральную долю и/или перешеек прослеживались у достоверно большего процента больных.
5. При отсутствии признаков поражения лимфатических узлов шеи на дооперационном и интраоперационном этапах (диагностическая диссекция”) достаточным объемом оперативного вмешательства при папиллярном раке щитовидной железы может являться тиреоидэктомия.

6. Удаление лимфатических узлов шеи по методике вerry picking” не являлось радикальным, что подтверждалось наличием метастазов во всех оперированных коллекторах при послеоперационной сцинтиграфии с радиойодом.
7. Срединная систематическая диссекция шеи, проведенная при наличии соответствующих показаний (выявление метастазов хотя бы в одном лимфоузле центрального отсека на дооперационном или интраоперационном этапах), улучшала показатели послеоперационной сцинтиграфии с радиойодом, а, следовательно, и прогноз послеоперационного лечения пациента.
8. При выявлении метастазов в лимфатические узлы яремных коллекторов радикальная боковая диссекция шеи, дополненная срединной диссекцией, улучшала результаты оперативного лечения.
9. Внедрение этапного экспресс-гистологического исследования удаленных лимфатических узлов с учетом строения первичной опухоли и ее локализации в железе явилось важным методом оценки метастатического поражения лимфатических узлов шеи и оказало существенную помощь в определении необходимого объема диссекции, что привело к выраженному снижению (в 2.5 раза) процента пациентов с наличием регионарных метастазов при послеоперационной сцинтиграфии с радиойодом.

10.Рецидивы метастазов, удаленные через 1-7 лет после первичной операции, отличались появлением или увеличением участков солидного строения, существенным нарастанием признаков оксифильноклеточной и плоскоклеточной метаплазии, инвазии опухолевых клеток за пределы капсулы лимфоузла, появлением низкодифференцированных инсулярных” участков, что в совокупности свидетельствовало о выраженной прогрессии злокачественного процесса при возникновении рецидивов в отдаленные периоды послеоперационного наблюдения.

Практические рекомендации

1. При отсутствии признаков поражения лимфатических узлов шеи на дооперационном этапе следующие гистологические характеристики первичной опухоли (отсутствие капсулы, солидно-фолликулярное строение опухоли, указание на экстратиреоидную инвазию), обнаруженные при интраоперационном экспресс-гистологическом исследовании, требуют обязательной ревизии минимум одного уровня регионарного лимфооттока.
2. Размер опухоли больше 3 см требует проведения ревизии минимум 2 уровней регионарного лимфооттока с разных сторон.
3. Уровень наиболее вероятного метастазирования определяется с помощью метода этапной экспресс-гистологической диагностики лимфатических узлов шеи в зависимости от расположения опухоли в щитовидной железе.
4. Диссекция шеи должна осуществляться фасциально-футлярным методом в пределах определенных анатомических ориентиров.
5. Проведение срединной систематической диссекции шеи является обязательным при выполнении модифицированной фасциально-футлярной диссекции шеи или при обнаружении хотя бы одного метастаза в центральной группе (YI уровень) лимфоузлов по данным экспресс-гистологического исследования.
6. Проведение модифицированной фасциально-футлярной диссекции шеи необходимо при дооперационной или интраоперационной диагностике метастатического поражения лимфатических узлов любой группы яремного коллектора (II-IY уровни).

Список использованных источников

1. Абалмасов В.Г., Евменова Т.Д., Мошнегуц С.В. Магнитно-резонансная томография узловых образований щитовидной железы: сопоставление с данными патолого-гистологических исследований // Визуализация в клинике.- 2002.- № 21.- С. 18-21.
2. Абассова Е.В., Пархоменко Р.А., Щербенко О.И. Эхография в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий у детей // Материалы Всерос. научного форума Радиология - 2005”. М.- 2005. С. 3-4.
3. Аллахвердиева Г.Ф., Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н., Романов И.С. Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов шеи // Ультразвук. и функцион. диагн.- 2005.- № 1.- С. 18-22.
4. Амирова Н.М. Тактика и обьем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. дис... доктора мед. наук: 14.01.14 / Сарат. мед. ин-т. - Саратов, 1996. - 32 с.
5. Астахова Л.Н./ ред. Щитовидная железа у детей: последствия Чернобыля.- Минск, 1996.- 214 с.
6. Бальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М. Ультразвуковая томография в диагностике заболеваний щитовидной железы // Вопр. онкол.- 1989.- Т.35. № 8 С. 920.
7. Богданова Т.І. Рак щитовидної залози у дітей і підлітків Ук­раїни та його морфологічна характеристика після аварії на Чор­нобильській АЕС: Автореф. дис. доктора біол. наук.- К., 1996.- 48 с.
8. Богданова Т.И., Тронько Н.Д., Соболев Б.Г., Лихтарев И.А., Кайро И.А., Чепурной Н.И. Анализ связи между облучением щитовидной железы вследствие аварии на Чернобыльской АЭС и частотой развития солидно-фолликулярного варианта папиллярной карциномы у детей Украины // Эндокринология. - 1997.- Т.2, N 1. - С. 10-16.
9. Богданова Т.И., Козырицкий В.Г., Тронько Н.Д. Патология щитовидной железы у детей. Атлас.- Киев:Чернобыльинтеринформ, 2000.- 160 с.
10.Богданова Т.І., Зурнаджи Л.Ю. Морфологічна харатеристика карцином щитовидної залози дітей і підлітків України, постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи // Ендокринологія.- 2006.- Т. 11.- С. 93-108.
11.Божок Ю.М. Цитологічна діагностика новоутворень щитовидної залози.- Київ: Міжнародна фінансова агенція, 1997,- 116 с.
12.Божок Ю.М. Цитологическая диагностика рака щитовидной железы: сегодняшний день и перспективы // Лабораторная діагностика.- 1999.-Т. 2.- С. 47-51.
13.Божок Ю.М., Зелінська Г.В., Хоруженко А.І. Шляхи вдосконалення доопераційної діагностики карцином щитовидної залози на основі вивчення змін адгезивності клітин при малігнизації // Журнал АМН Украины.- 1999.- Т. 2.- С. 344-351.
14.Болгов М.Ю. Автоматизация медицинских учреждений (Руководство пользователя TerDep5). К: Издательство Куприянова”, 2006.- 464 с.
15.Болгов М.Ю., Комиссаренко И.В., Богданова Т.И., Божок Ю.М., Эпштейн Е.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Чернышев С.В., Омельчук А.В., Козырицкий В.Г., Зурнаджи Л.Ю. Характеристика результатов тонкоигольной аспирационной биопсии и экспресс-гистологического исследования при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы // Эндокринология.- 1999.- Т.4, № 2.- С. 146-158.
16.Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. - М.: Медицина, 1981. - 176 с.
17.Браверман Л.И./ Ред..Болезни щитовидной железы. Пер. с англ.- М.: Медицина, 2000. - 432 с.
18.Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (Хирургические аспекты). - М.: Медицина, 1993. - 223 с.
19.Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы.- С-Пб.: Питер, 2001.- 328 c.
20.Воронецкий И.Б., Курцева Л.С., Зубовский Г.А. Ультразвуковое исследование щитовидной железы с прицельной диагностической пункцией // Мед. радиология. - 1992. - Т. 37, № 2. - С. 22-26.
21.Галкин Р.А., Стрельников И.И. Ошибки в диагностике рака щитовидной железы // Современные аспекты эндокринологии. - Самара, 1994.- С. 122-124.
22.Головин Д.И. Атлас опухолей человека.- Л.:Медицина, 1975.- 320 с.
23.Гостимский А.В., Романчишен А.Ф., Иванова Т.В. Клинико-морфологические особенности заболеваний щитовидной железы в детском и юношеском возрасте // Хирургия эндокринных желез. - С-Пб., 1995.- С. 52-54.
24.Гульчій М.В. Рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією: особливоті клініки, діагностики та лікування: Автореф. дис. доктора мед. наук.- К., 2008.- 36 с.
25.Гульчій М.В., Кущаєва Є.С., Макеєв С.С., Цимбалюк С.М., Олійник О.Б. Использование сцинтиграфии с Тс-99м-МИБИ для диагностики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез // Український медичний часопис. 2003. №1. С.43 52 .
26.Гульчій М.В., Макеєв С.С., Кущаєва Є.С., Яровий А.О., Тонковид О.А. Радіологічні аспекти діагностики метастазів диференційованого раку щитоподібної залози // Український радіологічний журнал. 2005. №3. С.456 458.
27.Гульчій М.В., Кущаєва Є.С., Макеєв С.С., Терницька Ю.П. Діагностика метастазів диференційованого раку щитоподібної залози // Український медичний часопис. 2006. №2 (52). С.40 49.
28.Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.Ю. Диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Видар, 2001. С. 128.
29.Демидов В.П., Гольберт З.В. Ранний рак щитовидной железы // Ранняя онкологическая патология. - М., Медицина, 1985. - С. 112 - 140.
30.Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии на Чернобыльской АЭС).- М: Медицина, 1996.- 208 с.
31.Заболотская Н.В. Применение ультразвукового исследования для оценки состояния поверхностных групп лимфатических узлов // SonoAce-International.- 1999.- № 5.- С. 42-45.
32.Зелінська Г.В. Йодпероксидаза та цитокератин № 17 в доопераційній діагностиці папілярного раку щитовидної залози та визначення резистентності його метастазів до радіойоду: Автореф. дис. кандидата біол. наук.- К., 2008.- 18 с.
33.Золотарьов П.О., Ларин О.С., Кініченко В.Г., ПаламарчукВ.О. Метастази папілярного раку щитоподібної залози у лімфатичні вузли: клініко-морфологічні аспекти // Матеріали YIII міжнародного конгресу патологів України Сучасни проблеми патологічної анатомії”.- Полтава.- 2008.- С. 11.
34.Ильин Л.А. Радиоактивный йод в проблеме радиационной безопасности. - М.: Атомиздат, 1972. - 133 с.
35.Ильин Л.А., Архангельская Г.В. Возможные последствия воздействия радиоактивного йода на человека // Мед. радиология. - 1973. - N 8. - С. 66-80.
36.Ильин А.А., Втюрин Б.М. Ультразвуковая картина дифференцированного рака щитовидной железы у детей и подростков из загрязненных радионуклидами регионов России // Ультразвук. диагн.- 1997.- № 4.- С. 68-74.
37.Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология: Руководство. Санкт-Петербург: Питер.- 2004.- 324 с.
38.Камнева Т.Н. Клиническое значение применения цитологического метода в пред- и интраоперационной комплексной экспресс-диагностике заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.14 / Моск. гос. мед. ин-т. - М., 1993. - 23 с.
39.Коваленко А.Є. Особливості клініки та лікування радіаційно- індукованого раку щитовидної залози у дітей та підлітків України // Український радіологічний журнал, 1998, т.VI, № 4, с. 432 434.
40.Коваленко А.Е. Особливості клініки та хірургічного лікування хворих на рак щитовидної залози після аварії на Чорнобильській АЕС: Автореф. дис. доктора мед. наук.- К., 2003.- 36 с.
41.Комиссаренко И.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Е. Хирургическое лечение рака щитовидной железы // Клінічна хірургія.- 1993, № 12.- С. 40-43.
42.Комiсаренко I.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Ї., Лисенко О.Г., Богданова Т.I., Большова О.В.. Досвiд хiрургiчного лiкування злоякiсних новоутворень щитовидно· залози у дiтей та пiдлiткiв // Ендокринологiя. - 1996, Т. 1, N 1. - С. 41-48.
43.Комісаренко I.B., Рибаков С.Й., Коваленко А.С., Лисенко О.Г., Мельник М.Д., Болгов М.Ю., Кваченюк A.M., Січинава P.M., Гуда Б.Б., Шляхтич С.Л. Хірургічне лікування раку щитовидної залози // Ендокринологія. - 1997. - Т. 2, № 2. - С. 64-73.
44.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Демченко Н.П., Болгов М.Ю., Мельник Н.Д., Кваченюк А.Н., Коллюх О.Г., Сичинава P.M., Гуда Б.Б., Шляхтич С.Л. Хирургическое лечение рака щитовидной железы у детей после аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы 2-й Международной конференции "Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы". - Киев. - 1998. -С. 556.
45.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. Выполнение органосохраняющих операций по поводу высокодифференцированного рака щиовидной железы у детей // Клиническая хирургия. - 1999. - № 1. - С. 27-30.
46.Комісаренко І.В.,Богданова Т.І, Коваленко А.Є., Чернишов С.В., Козирицький В.Г., Зурнаджи Л.Ю. Роль етапного експрес-гістологічного дослідження при операціях з приводу раку щитоподібної залози у дітей // Одеський медичний журнал.- 2001.- Т. 4, № 66.- С. 29-30.
47.Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Богданова Т.І, Коваленко А.Є., Чернишов С.В., Болгов М.Ю. Повторні операції з приводу диференційованих форм раку щитоподібної залози в пацієнтів молодого віку після аварії на Чорнобильської АЕС // Вісник наукових досліджень.- 2001.- Т. 4, № 24.- С. 54-55.
48.Комісаренко I.B., Рибаков С.Й., Коваленко А.С. Хірургічне лікування раку щитоподібної залози після аварії на Чорнобильській АЕС // Вісник наукових досліджень. - 2001.- № 4. - С. 51-53.
49.Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є., Болгов М.Ю., Лисенко О.Г., Чернышов С.В., Омельчук О.В. Спосіб гемітиреоїдектомії// Патент України № 35372 А Від 15.03.01, Бюл. № 2.
50.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Омельчук А.В. Результаты хирургического лечения радиационно-индуцированного рака щитовидной железы в период после аварии на Чернобыльской АЭС // Хірургія України.- 2002, №2.- С. 62-64.
51.Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є., Чернышов С.В., Болгов М.Ю., Козырицький В.Г., Зурнаджи Л.Ю. Спосіб визначення обсягу лімфаденектомії при захворюванні на рак щитовидної залози // Патент України № 46479 А Від 15.05.2002, Бюл. № 5.
52.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.Й., Богданова Т.И., Коваленко А.Е., Кваченюк А.Н., Козырицкий В.Г., Чернышев С.В., Зурнаджи Л.Ю. Клинико-морфологическая характеристика папиллярного рака щитовидной железы у детей и подростков. Хирургическая тактика лечения // Международный журнал радиационной медицины.- 2003.- Т. 3, № 1-2.- С. 207-210.
53.Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є., Омельчук О.В. Досвід хірургічного лікування радіоіндукованого раку щитовидної залози // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія.- 2003.- Т.2, №1.- С. 43 48.
54.Коняев В.Т., Попов В.Н., Мамонов B.C. Диагностическая ценность ультразвукового исследования у больных с узловыми образованиями щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997. - С. 141 - 143.
55.Котельникова Л.П., Смоленков С.В., Палатова Л.Ф., Полякова Н.Г. Хирургическая тактика при раке щитовидной железы // Актуальные вопросы эндокринологии. Пермь, 1997. - С. 80 —81.
56.Кубарко А.И., Yamashita Sh./ Ред.. Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты. - Минск Нагасаки, 1998. - 368 с.
57.Ларін О.С., Черенько С.М., Горобейко М.Б., Паламарчук В.О., Кініченко В.Г. Діагностика, хірургічне та комбіноване лікування, моніторинг пацієнтів, хворих на рак щитоподібної залози / Методичнi рекомендацiї. - Киiв, 2004. - 44 с.
58.Липская Е.В., Романчишен А.Ф. Хирургическое лечение больных дифференцированной карциномой щитовидной железы // Материалы 11 Рос. симпоз. с междун. участием Современные аспекты хирургической эндокринологии”.- С-Пб.- 2003.- С. 143-147.
59.Липская Е.В., Романчишен А.Ф., Колосюк В.А. Хирургическая тактика диагностики и лечения больных с дифференцированным раком щитовидной железы // Вестн.хир.- 2004.- Е.163, № 1. С. 11-15.
60.Лукомский Г.И., Шулутко А.М., Семиков В.И. Клинико-морфологическая характеристика и особенности течения дифференцированных форм рака щитовидной железы // Хир. журн. им. Пирогова.- 1999.- №7.- С. 4-8.
61.Лушников Е.Ф., Цыб А.Ф., Ямасита С. Рак щитовидной железы в России после Чернобыля/ М: Медицина.- 2006, 128 с.
62.Люткевич О.В. Особливості тактики і вибір методу хірургічного лікування злоякісних пухлин щитоподібної залози в період після аварії на Чорнобильській АЕС: Автореф. дис. кандидата мед. наук.- К., 2008.- 18 с.
63.Нетер Ф. Атлас анатомии человека.- М.: Медицинаю- 2003.- 423 с.
64.Ногучи Ш. Влияние регионарных метастазов на прогноз при папиллярном раке щитовидной железы // Материалы 11 Рос. симп. с межд. участием Современные аспекты хирургической эндокринологии”.- С-Пб.- 2003.- С. 103-111.
65.Олейник В.А., Безверхая Т.П., Эпштейн Е.В., Божок Ю.М Диагностика рака щитовидной железы // Проблемы эндокринологии.- 1995, № 5.- С. 37-42.
66.Олейник В.А., Эпштейн Е.В., Комиссаренко И.В. Диагностика и лечение рака щитовидной железы // Журнал АМН Украины.- 2000.- Т.5, №3.- С.516-524.
67.Олейник Н.А., Румянцев П.О., Ильин А.А., Втюрин Б.М., Матвеенко Е.Г., Северская И.В., Давыдов Г.А. Применение технетрила (МИБИ) в диагностике опухолей щитовидной железы и метастазов папиллярного рака в лимфоузлы шеи // Мед. радиология и рад. безоп.- 1999.- № 1.- С. 35-43.
68.Олiйник В.А., Епштейн О.В., Рибаков С.Й., Тронько М.Д., Божок Ю.М., Богданова Т.I., Устименко Г.Я. Особливостi дiагностики та лiкування раку щитовидної залози пiсля аварiї на Чорнобильськiй АЕС/ Методичнi рекомендацiї. - Киiв, 1994. - 12 с.
69.Олійник В.А., Епштейн О.В., Тронько М.Д. Стан щитовидної залози у дітей після аварії на Чорнобильській АЕС // Радіаційна безпека в Україні.- 1994, №1.- С. 19- 25.
70.Орлов С.А., Зеленин А.А., Трусов В.В. Предоперационная радионуклидная диагностика рака щитовидной железы // Материалы Всерос. науч. форума Достижения и перспективы современной лучевой диагностики”. М..- 2004.- С. 158-159.
71.Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - 4-е изд. - М.: Медицина, 2000.- 480 с.
72.Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы //М.: Центр внедрения достижений науки и техникию- 1995.- 370 с.
73.Пачес А.И., Любаев В.Л., Шенталь В.В., Пустынский И.Н., Абдуллин Н.А. Современное состояние проблемы лечения рака щитовидной железы // Вопросы онкологии.- 1998.- Т. 44, № 5.- С. 562-565.
74.Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородов В.А. Опухоли щитовидной железы.- Иркутск: Полиграфический центр "РиЭЛ".- 1999.-320с.
75.Поляков В.Г., Шишков Р.В. Рак щитовидной железы у детей из загрязненных радионуклидами регионов // Рос.онкол.журн.- 1998.- № 2.- С. 13-18.
76.Процык B.C., Трембач A.M., Тимошенко А.В., Остапенко А.Н., Чуприна И.Н. Тактические подходы к лечению рака щитовидной железы / М-лы X съезда онкологов Украины. Крым 10-12 октября. 2001. - С. 85-86.
77.Процык В.С., Шишкина В.В., Чеботарева Э.Д. Значение сцинтиграфии в оценке исхода хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы // Клин.хирургия.- 1997, №9-10.- С. 29-32.
78.Романчишен А.Ф. Диагностика и обоснование хирургической тактики лечения новообразований щитовидной железы.- Автореф. дис. ... докт.мед.наук, Л,­­­ 1989, 26 с.
79.Романчишен А.Ф. Актуальные вопросы диагностики и лечения рака щитовидной железы (обзор) // Клиническая хирургия. - 1991. - № 5. - С. 51-56.
80.Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы.- С-Петербург: Наука.- 1992.- 258 с.
81.Романчишен А.Ф. Основные причины повторных операций у больных раком щитовидной железы // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 1998.- Т. 157, № 2.- С. 11-13.
82.Романчишен А.Ф. Радикальность щадящего хирургического лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы // Материалы седьмого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии "Современные аспекты хирургической эндокринологии" Липецк. - М.: МОНИКИ. - 1998. - С. 216.
83.Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А., Карпатский И.В. Направления изменений тактики хирургического лечения больных раком щитовидной железы: анализ 30-летнего опыта одного коллектива // Материалы Первого Украинско-Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием.- Киев.- 2006.- С. 14-16.
84.Слесаренко С.С., Шаповалова Н.Н., Палиашвили В.Г. Диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы у беременных // Хирургия эндокринных желез. - С - Пб., 1995. - С. 169 - 171.
85.Тарасов С.С. Роль цитологического исследования в диагностике опухолеподобных заболеваний и опухолей щитовидной железы: Обзор // Арх. патологии. - 1989. - Т. 51, № 8. - С. 84-88.
86.Тронько H.Д., Богданова Т.И., Большова Е.В., Кравченко В.И., Рыбаков С.И., Олейник В.А., Эпштейн Е.В., Комиссаренко И.В., Марков В.В., Терещенко В.П., Чернобров А.Д., Бирюков А.Г., Лихтарев И.А., Гулько Г.М., Соболев Б.Г., Кайро И.А. Заболеваемость и клинико-морфологическая характеристика рака щитовидной железы детей и подростков в Украине после Чернобыльской аварии // Доклад на экспертном совещании ВОЗ по раку щитовидной железы (Украина, Киев, 18-21.10.1993). - Женева, 1993. - 17 с.
87.Тронько Н.Д., Богданова Т.И. Рак щитовидной железы у детей Украины (последствия Чернобыльской катастрофы). - Киев: Чернобыльинтеринформ, 1997.- 200 с.
88.Тронько М.Д., Богданова Т.І. Щитовидна залоза і радіація (фундаментальні та прикладні дослідження) // Журнал АМН України.- 2006.- Т.12, №1.- С. 40-49.
89.Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М: Медицина, 1975.- 295 с.
90.Харченко В.П., Власов П.В. Проблемы лучевой диагностики в онкологии // Вопр. онколог.- 1999.- Т.45, № 1.- С. 13-19.
91.Харченко В.П., Коробкина Е.С. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в алгоритме диагностики онкологических заболеваний органов головы и шеи // Материалы 4-го Рос. науч. форума Радиология-2003”.- М., 2003.- С. 380-384.
92.Харченко В.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Видар, 2007. 232с.
93.Хмельницкий О.К. О пересмотре гистологической классификации опухолей щитовидной железы // Архив патологии. 1987, N 7. - С. 3-12.
94.Цыб А.Ф., Иванов В.К., Бирюков А.П., Эфендиев В.А. Эпидемиологические аспекты радиационного канцерогенеза (Научный обзор) // Радиация и риск. 1995.- Вып. 6. - С. 78-122.
95.Цыб А.Ф., Олейник Н.А., Давыдов Г.П., Матвиенко Е.Г. Оценка возможностей сцинтиграфии с технетрилом (MIBI) в дифференциальной диагностике опухолей щитовидной железы // Сборник тезисов докладов 1-го Рос. форума с межд. участием Радиология-2000” Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия”. М., 2000. - С. 647-648.
96.Черенько С.М., Горобейко М.Б., Паламарчук В.А. Развитие современных медицинских технологий как аргумент в пользу широкого внедрения радикального комбинированного лечения дифференцированного рака щитовидной железы. // Материалы 11 Рос. симп. с межд. участием Современные аспекты хирургической эндокринологии”.- С-Пб.- 2003.- С.233-236.
97.Чернышев С.В., Комиссаренко И.В., Коваленко А.Е, Козырицкий В.Г., Зурнаджи Л.Ю. Выбор объема оперативного вмешательства на регионарных коллекторах лимфооттока при раке щитовидной железы у детей // Ендокринологія.- 2001.- Т.- 6, додаток.- С.-325.
98.Чернышев С.В., Комиссаренко И.В., Зурнаджи Л.Ю., Коваленко А.Е. Объем диссекции лимфатических узлов шеи при папиллярной карциноме щитовидной железы у детей // Хірургія України.- 2005.- Т.13, № 1.- С. 40-42.
99.Чернышев С.В., Гулеватый С.В., Совенко Т.К., Эпштейн Е.В. Сравнительный анализ результатов первичного хирургического лечения папиллярных карцином щитовидной железы и данных послеоперационной cцинтиграфии с NaI-131 // Ендокринологія 2007, Т.12, № 2 С. 208-217.
100. Чувилина Е. Г., Курмачева Н. А. Особенности течения и отдаленные результаты лечения при раке щитовидной железы у детей // Сб. научных трудов "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи" / Ред. В.О. Ольшанский. - М., 1991.- С. 138-139.
101. Шевченко С.П., Белобородов В.А., Сидоров С.В., Олифирова О.С. Диссекция центральной клетчатки шеи при высоко дифференцированном раке щитовидной железы // Материалы Первого Украинско-Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием.- Киев.- 2006.- С. 18-19.
102. Шлюмберже М., Пачини Ф. Опухоли щитовидной железы.- Edition Paris: Nucleon, 1999. - 345 с.
103. Эпштейн Е.В., Олейник В.А., Тронько Н.Д. Ультразвуковая диагностика заболеваний эндокринных желез. - Киев: Здоров'я, 1992. - 94с.
104. Эпштейн Е.В., Божок Ю.М. Диагностика заболеваний щитовидной железы // Лабораторная диагностика. - 1999. - № 3. - С. 63-67.
105. Эпштейн Е.В., Олейник В.А., Совенко Т.К., Чуков А.В. Отдаленные результаты радиойодтерапии дифференцированного рака щитовидной железы у детей и подростков Украины, подвергшихся радиационному воздействию // Международній журнал радиационной медицины.- 2002, 1-2, 323-324.
106. Эпштейн Е.В., Матящук С.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас- руководство. Изд. 2-е.-К.: КВІЦ”, 2004.- 382 с.
107. Эпштейн Е.В., Матящук С.И., Матящук А.С. Рак щитовидной железы: комплексные клинические системы оценки долгосрочного прогноза (обзор литературы и собственных исследований) // Журнал Академії Медичних Наук України.- 2005.- Т. 11, № 2.- С.- 287- 311.
108. Эпштейн Е.В., Матящук С.И., Божок Ю.М., Совенко Т.К., Зелинская А.В., Найда Ю.Н., Шелковой Е.А., Гулеватый С.В., Кучеренко Т.М., Устименко А.Я., Кулиниченко Г.Н. Рак щитовидной железы: диагностика и послеоперационное лечение // Ендокринологія.- 2006.- Т. 11.- С.109-118.
109. Abrosimov A.Yu., Lushnikov E.F., Tsyb A.F., Thomas G.A., Wi