РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ У ПОЄДНАННІ З ІНШОЮ ТИРЕОЇДНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ: ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ : РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В сочетании с другой тиреоидной патологией: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕДНИЕ НОВОСТИ

Бесплатное скачивание авторефератов
СКИДКА НА ДОСТАВКУ РАБОТ!
ВНИМАНИЕ АКЦИЯ! ДОСТАВКА ОТДЕЛЬНЫХ РАЗДЕЛОВ ДИССЕРТАЦИЙ!
Авторские отчисления 70%
Снижение цен на доставку работ 2002-2008 годов

 

ПОСЛЕДНИЕ ОТЗЫВЫ

Порядочные люди. Приятно работать. Хороший сайт.
Спасибо Сергей! Файлы получил. Отличная работа!!! Все быстро как всегда. Мне нравиться с Вами работать!!! Скоро снова буду обращаться.
Отличный сервис mydisser.com. Тут работают честные люди, быстро отвечают, и в случае ошибки, как это случилось со мной, возвращают деньги. В общем все четко и предельно просто. Если еще буду заказывать работы, то только на mydisser.com.
Мне рекомендовали этот сайт, теперь я также советую этот ресурс! Заказывала работу из каталога сайта, доставка осуществилась действительно оперативно, кроме того, ночью, менее чем через час после оплаты! Благодарю за честный профессионализм!
Здравствуйте! Благодарю за качественную и оперативную работу! Особенно поразило, что доставка работ из каталога сайта осуществляется даже в выходные дни. Рекомендую этот ресурс!



  • Название:
  • РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ У ПОЄДНАННІ З ІНШОЮ ТИРЕОЇДНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ: ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
  • Альтернативное название:
  • РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В сочетании с другой тиреоидной патологией: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  • Кол-во страниц:
  • 327
  • ВУЗ:
  • «ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН ІМ. В.П.КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ»
  • Год защиты:
  • 2008
  • Краткое описание:
  • ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
    «ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН
    ІМ. В.П.КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ»


    На правах рукопису


    ГУЛЬЧІЙ МИКОЛА ВАСИЛЬОВИЧ


    УДК: 616.441-006.04-089.87:614.876


    РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ
    У ПОЄДНАННІ З ІНШОЮ ТИРЕОЇДНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ:
    ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ






    14.01.14 ендокринологія
    14.01.03 хірургія





    Дисертація на здобуття наукового ступеня
    доктора медичних наук


    Наукові консультанти
    доктор медичних наук, професор, член-кор. НАН та АМН України М. Д. Тронько, Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України», директор Інституту, завідувач відділу патофізіології ендокринної системи

    доктор медичних наук, професор В. С. Процик, Національний інститут раку МОЗ України, керівник відділу пухлин голови, шиї та модифікуючих методів лікування



    Київ 2008









    ЗМІСТ







    ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.............................................................


    4




    ВСТУП..............................................................................................................


    5




    Розділ 1.


    ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ: ПРОБЛЕМИ ТИРЕОЇДНОЇ ПАТОЛОГІЇ І РАКУ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ.



    13




    Розділ 2.


    МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.


    76




    Розділ 3


    ЗАХВОРЮВАНІСТЬ НАСЕЛЕННЯ УКРАЇНИ НА РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ (АНАЛІЗ ДИНАМІЧНИХ ЗМІН ТА ФАКТОРІВ РИЗИКУ)




    87




    Розділ 4


    КЛІНІКО-ДЕМОГРАФІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРІВ РОЗВИТКУ ТИРЕОЇДНОЇ ПАТОЛОГІЇ І РАКУ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ У ПРОЛІКОВАНИХ ХВОРИХ........................................................................................





    108




    Розділ 5.


    ДІАГНОСТИЧНА ТАКТИКА ЗА УМОВ РАКУ ЩИТОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ З ПОЄДНАНОЮ ТА БЕЗ ПОЄДНАНОЇ ТИРЕОЇДНОЇ ПАТОЛОГІЇ.




    116




    Розділ 6.


    ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ЗА УМОВ РАКУ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ З ПОЄДНАНОЮ ТА БЕЗ ПОЄДНАНОЇ ТИРЕОЇДНОЇ ПАТОЛОГІЇ................................




    161




    Розділ 7.


    ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ



    187




    Розділ 8.


    УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ОБГРУНТУВАННЯ РЕКОМЕНДАЦІЙ ЩОДО ПОЛІПШЕННЯ НАДАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ З ПОЄДНАНОЮ ТА БЕЗ ПОЄДНАНОЇ ТИРЕОЇДНОЇ ПАТОЛОГІЇ.............................................................................







    220





    ВИСНОВКИ......................................................................................................


    258





    ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ..................................................................


    261




    СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ІНФОРМАЦІЙНО-НАУКОВИХ ДЖЕРЕЛ



    263










    ВСТУП




    Актуальність теми. Проблема раку щитоподібної залози (ЩЗ), його рання діагностика, адекватне лікування і післяопераційна реабілітація хворих залишається актуальною в усьому світі. Для України ця проблема особливо важлива у зв’язку з Чорнобильською атомною катастрофою.
    З наслідками такої катастрофи поєднують негативні тенденції у зміні здоров’я населення. Йдеться, насамперед, про ту частину населення, яка була опромінена під час самої аварії та у період ліквідації її наслідків.
    За час, що минув після Чорнобильської катастрофи, накопичилася значна наукова медична інформація про вплив опромінення на зростання випадків тиреоїдної патології, в першу чергу раку щитоподібної залози серед населення країни [11-12, 36, 37-52, 84-87, 91-92, 489-490].
    М.Д. Тронько з співавторами [84-87], І.В. Комісаренко з співавторами [37-52], Е.П. Демидчик з співавторами [30], та інші вчені зазначають, що у віддалений після аварії час серед опромінених дітей зберігається суттєве збільшення захворюваності на рак щитоподібної залози і це зростання пов’язане з впливом радіойоду чорнобильського походження.
    Має місце також збільшення числа злоякісних пухлин щитоподібної залози, виявлених у ліквідаторів [90], а з 1995 року це збільшення перевищує аналогічний показник у відповідних вікових групах населення України майже в 4 рази.
    Ще задовго до аварії на ЧАЕС, в Україні існувала і продовжує існувати проблема ендемічного зобу, пов’язаного з дефіцитом йоду в грунті, воді та харчових продуктах. За свідченнями В.І.Кравченка з співавт. [59] в Україні є цілий ряд ендемічних регіонів, де існує йодний дефіцит. Проведені дослідження підтверджують зв’язок поширеності зобу з дефіцитом йоду в організмі. Враховуючи сукупність негативних чинників, що можуть впливати на формування патології щитоподібної залози, слід вказати на можливість виникнення поєднаної тиреоїдної патології. Рак щитоподібної залози на тлі тиреотоксикозу з дифузним зобом відмічено у 1,5-4,8% хворих [66, 70, 482]. Частіше рак щитоподібної залози спостерігається у хворих на токсичний багатовузловий зоб (БВЗ) 3,1-8,5% [70]. Але проблема перебігу раку щитоподібної залози на тлі тиреотоксикозу залишається ще недостатньо вивченою.
    Поєднання раку щитоподібної залози та автоімунного тиреоїдиту зустрічається в в 0,3%-38,0% [158, 278, 320, 338]. Дискусійним залишається питання впливу автоімунного тиреоїдиту на перебіг раку щитоподібної залози.
    Однією з важливих проблем є рак на тлі нетоксичного багатовузлового зоба, що пов’язано в першу чергу з діагностичними труднощами [109, 111, 289].
    Таким чином, сьогодні у світі вчені приділяють велику увагу проблемі захворювань щитоподібної залози та факторам ризику їх формування. Патогенетичні основи раку щитоподібної залози вивчають, як правило, досліджуючи гістологічні зміни органа з метою встановлення генезу захворювання, індукованого іонізуючим випромінюванням, а також такого, що виникло спонтанно. В основному дослідження стосуються діагностики та лікування раку без іншої супутньої тиреоїдної патології.
    Відсутність системного підходу до визначення особливостей формування раку ЩЗ та необхідність розробки алгоритму його діагностики, лікування і післяопераційного моніторингу зумовили актуальність дослідження, мету і завдання.

    Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано відповідно до самостійного тематичного плану дисертації на базі Київської міської клінічної лікарні №16 (КМКЛ №16).

    Мета і завдання дослідження. Наукове обгрунтування концептуального алгоритму застосування технологій підвищення ефективності медичного забезпечення хворих на рак ЩЗ з поєднаною тиреоїдною патологією на основі встановлених особливостей перебігу, діагностики і лікування цієї категорії уражень ЩЗ.
    Для досягнення такої мети були поставлені наступні завдання:
    1. Дослідити наукові документи, які віддзеркалюють підходи до вирішення проблеми тиреоїдної патології та причинно-наслідкові фактори, що її формують.
    2. Вивчити стан та особливості динаміки розвитку раку щитоподібної залози в Україні за період з 1994 по 2004 рр.
    3. Провести порівняльний аналіз клініко-морфологічних показників у хворих на рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією та без неї у післячорнобильському періоді за даними госпітального реєстру хворих КМКЛ №16.
    4. Вивчити віддалені результати хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією та без неї.
    5. Розробити методи підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією та без неї.
    6. Розробити та науково обґрунтувати алгоритм діагностики, лікування і післяопераційного моніторингу (реабілітації) хворих на рак щитоподібної залози на тлі її супутньої патології.
    Об’єкт дослідження злоякісні новоутворення щитоподібної залози у населення України.
    Предмет дослідження клінічна та морфологічна характеристика раку щитоподібної залози у хворих з поєднаною та без поєднаної тиреоїдної патології, лабораторно-інструментальні дані, хірургічне лікування та віддалені результати лікування хворих на рак щитоподібної залози (рецидивування, виживання, летальність).
    Методи дослідження епідеміологічні, клінічні, лабораторні, інструментальні, гістологічні та статистичні.

    Наукова новизна та теоретичне значення роботи. Вперше в Україні здійснено масштабне комплексне дослідження стану хворих на рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією.
    Вперше на підставі результатів десятирічного спостереження за хворими з’ясовано вплив на щорічне зростання захворюваності на рак щитоподібної залози таких складових як постаріння населення, йод дефіцит та радіаційний вплив. Доведено, що основною складовою цього процесу є радіаційний фактор чорнобильського походження.
    Особливість демографічних ознак полягала в тому, що в обох групах хворих на рак ЩЗ переважали жінки. Встановлено також, що рак без супутньої патології щитоподібної залози частіше, ніж поєднаний, вражає чоловіків.
    Вперше на основі аналізу клінічних, ультразвукових, патогістологічних даних, гормональних параметрів встановлено особливості перебігу раку ЩЗ у хворих з поєднаною та без поєднаної тиреоїдної патології. У хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології перебіг онкологічного процесу більш агресивний, ніж у хворих з поєднаною патологією.
    Доведено, що метастази у віддалений після операції період частіше реєструються у хворих на рак без поєднаної тиреоїдної патології.
    Вперше показана можливість використання 99mTсМІBІ для визначення поширення раку ЩЗ в організмі хворого та діагностики радіойоднечутливих метастазів раку ЩЗ [патент України: «Процес діагностики йодрезистентних метастазів високодиференційованого раку щитоподібної залози», № 9221 від 15.09.2005].
    Розроблено методи підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на рак ЩЗ у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією та без неї. Це застосування методу екстрафасціального видалення щитоподібної залози у поєднанні раку з багатовузловим зобом шийно-грудної локалізації [патент України: «Процес видалення вузлових форм зоба у поєднанні з раком щитоподібної залози», № 12780 від 15.02.2006], інтраопераційного УЗД, що дозволяє уточнити наявність та локалізацію реґіонарних метастазів раку під час операції, а також кріохірургічної асистенції при екстратиреоїдному розповсюдженні раку ЩЗ [патент України: «Спосіб хірургічного лікування раку щитоподібної залози», № 67528 від 15.06.2004].
    Науково обґрунтовано алгоритм діагностики, лікування та післяопераційного спостереження прооперованих хворих на рак щитоподібної залози на тлі супутньої патології.

    Практичне значення роботи полягає в обґрунтуванні рекомендацій щодо вдосконалення хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози, у тому числі і з поєднаною тиреоїдною патологією, які дозволять поліпшити якість і підвищити ефективність надання медичної допомоги таким хворим, зокрема і заходів реабілітації.
    Дисертаційні напрацювання та досвід хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози, у тому числі і у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією, дозволили розробити і впровадити в практику охорони здоров’я технології доопераційної діагностики поширення раку щитоподібної залози в організмі з застосуванням 99mTсМІBІ, діагностики йодорезистентних метастазів високодиференційованого раку щитоподібної залози, інтраопераційного УЗД ділянки шиї та лімфатичних колекторів при підозрі на метастази чи рецидив захворювання. Розроблено метод екстрафасціального видалення щитоподібної залози у поєднанні раку з багатовузловим зобом шийно-грудної локалізації, метод кріохірургічної асистенції при видаленні пухлини, метод лікування хворих з 131І-негативними метастазами у хребет.
    За матеріалами дисертації отримано 11 декларативних патентів України за розробку способів діагностики та хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози.

    Особистий внесок здобувача. Роботу виконано на базі Київської міської клінічної лікарні №16. Автором самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз джерел, визначено актуальність проблеми та запропоновано методи проведення досліджень, сформульовано мету і завдання роботи, здійснено статистичну обробку та аналіз матеріалів дослідження, опрацьовано основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи, розроблено рекомендації щодо впровадження результатів роботи у практику охорони здоров’я.
    Ультразвукові дослідження (УЗД) щитоподібної залози та реґіонарних колекторів лімфовідтоку здійснені в лабораторії функціональної діагностики лікарні (завідувач Яровий А.О.).
    Цитологічні та морфологічні дослідження проведено у патоморфологічному відділенні (завідуюча к.м.н. Аветисян І.Л.).
    Гормональні дослідження проведено в клінічній лабораторії (завідуюча Смахтіна Н.В.).
    Матеріали для епідеміологічних досліджень отримані в Центрі медичної статистики МОЗ України (керівник д.м.н., проф. М.В. Голубчиков)

    Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації були викладені на таких конференціях та з’їздах:
    1. VІ з’їзд ендокринологів України (Київ, 2001).
    2. Всеукраїнська науково-практична конференція „Актуальні питання хірургічної ендокринології” (Одеса, 2001).
    3. Щорічний науковий симпозіум „Проблеми діагностики, лікування ендокринної патології та її ускладнень у осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС” (Київ, 2003).
    4. Х конгрес світової федерації українських лікарських товариств (Чернігів, 2004).
    5. Науково-практична конференція „Фундаментальні питання експериментальної та клінічної ендокринології” (Харків, 2005).
    6. Симпозіум з проблем діагностики і лікування ендокринної патології та її ускладнень у осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС (Київ, 2005).
    7. Науково-практична конференція „Актуальні питання ядерної медицини” (Чернігів, 2005).
    8. Науково-практична конференція „Патологія щитоподібної залози (профілактика, діагностика, лікування)” (Київ, 2006).
    9. Конгрес Європейської асоціації ендокринних хірургів (Краків, 2006).
    10. Міжнародна конференція з медичних наслідків Чорнобильської катастрофи і стратегії їх подолання, яка була присвячена 20-й річниці Чорнобильської катастрофи (Київ, 2006).
    11. Науково-практична конференція „Ендокринологія в Україні: організація та надання медичної допомоги (Харків, 2006).
    12. Міжнародний симпозіум „Сучасні технології в хірургії щитоподібної залози” (Німеччина, 2006).
    13. Науково-практична конференція з міжнародною участю „Ендокринна система за умов йодного дефіциту” (Коломия, 2006).
    14. VІІ з’їзд ендокринологів України (Київ, 2007).
    15. Науково-практична конференція „Експериментальна та клінічна ендокринологія: від теорії до практики” (Харків, 2007).
    16. Апробаційна рада Державної установи «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України» (2007 р).
    Публікації. Результати досліджень відображені в 60 наукових працях. Серед них 23 публікації у фахових виданнях, що регламентовані ВАК України, 11 патентів.
    Структура та обсяг дисертації. Дисертація має структуру, що притаманна докторським дисертаціям у галузі медицини, а саме: вступ, огляд наукової літератури, розділ «Матеріали та методи досліджень», п’ять розділів власних досліджень, узагальнення та аналіз одержаних даних, висновки та список використаних науково-інформаційних джерел. Текст дисертації має обсяг 316 сторінок, містить 41 таблицю та 23 рисунки. До бібліографії входять 526 джерел, українською та російською мовами 99, іноземними мовами 427.
  • Список литературы:
  • ВИСНОВКИ



    Основні наукові та практичні результати дисертаційного дослідження визначені встановленими особливостями формування та перебігу раку ЩЗ у поєднанні з тиреоїдною патологією.
    1. В дисертації наведені нові підходи до теоретичного та прикладного розв’язання однієї з найважливіших проблем ендокринології, що стосується діагностики та хірургічного лікування раку ЩЗ в поєднанні з супутньою тиреоїдною патологією.
    2. Дослідження клінічних характеристик раку щитоподібної залози у поєднанні з токсичним і нетоксичним зобом, автоімунним тиреоїдитом і раком без поєднаної тиреоїдної патології дозволили виділити ці міксти в окремі патогенетичні групи зі своїми закономірностями клінічного перебігу та лікування.
    3. Встановлено, що в Україні захворюваність на рак щитоподібної залози щорічно зростала протягом 1994 - 2004 років з 3,2 до 4,3 на 100 тис осіб (серед жінок з 4,9 до 6,9, а серед чоловіків відповідно з 1,3 до 1,9 на 100 тис осіб). Середній показник зростання на рік становив 3%.
    4. Доведено, що зростання захворюваності на рак ЩЗ майже не залежало від постаріння населення, а було більш зумовлене іншими причинами, у тому числі радіаційним фактором внаслідок Чорнобильської катастрофи. За даними індексного методу аналізу, частка негативних патогенетичних факторів становила 37%, в той час як постаріння не перевищувало 0,5%.
    5. Встановлено, що поєднання раку з іншою тиреоїдною патологією спостерігалося у 57,9 %, а без поєднання у 42,1 % хворих.
    6. Доведено, що рак ЩЗ на тлі супутньої тиреоїдної патології, порівняно з власне раком без супутніх тиреоїдних захворювань, вірогідно відрізнявся:
    · меншою частотою випадків хвороби у чоловічої статі (4,9%проти 17,5%);
    · меншим відсотком пухлинних вузлів розміром понад 4 см (5,3% проти 10,2%);
    · меншим відсотком випадків з ознаками екстратиреоїдного розповсюдження пухлини (Т3-4 стадії) 22,2% проти 29,8%;
    · нижчою частотою регіонального метастазування (15,3% проти 25,2%);
    · меншою частотою медулярного раку ЩЗ (1,8% проти 6,7%) та більшою частотою випадків папілярної мікрокарциноми (41,1% проти 27,0%);
    7. Доведено, що наявність супутньої тиреоїдної патології зменшувала ризик появи метастазів у віддаленому післяопераційному періоді спостереження до 6,4% проти 8,1% .
    8. Визначено, що смертність серед хворих на рак ЩЗ за період 1997 2004 роки становила 3,1 на 100 хворих (30 осіб серед 969), але летальність за рахунок прогресування тиреоїдного раку була значно нижчою 1,1 на 100 хворих (11 осіб серед 969). Суттєвої різниці у летальності між хворими з поєднаною тиреопатологією та без неї не зареєстровано.
    9. Смертність серед хворих на папілярний рак, за даними віддаленого спостереження, склала 0,8%, а серед хворих на медулярний та анапластичний рак 9,3%. Летальність серед хворих з метастазами, що виникли протягом періоду післяопераційного спостереження, склала 18,8%.
    10. Встановлено, що показники виживаності прооперованих пацієнтів серед контингенту спостережуваних протягом 1- 8 років, за результатами розрахунків за таблицями смертності, складав від 98,8% до 99.4%, що свідчить за достатньо високу ефективність лікування.
    11. Визначені особливості діагностики, лікування та віддалених наслідків раку щитоподібної залози на тлі різних тиреоїдних захворювань дозволили обґрунтувати, розробити та ефективно впровадити розроблений алгоритм діагностики, лікування і післяопераційного спостереження хворих на рак ЩЗ на тлі її супутньої патології. Значущими складовими алгоритму є розробка методу кріохірургічної асистенції при інвазивних раках щитоподібної залози, інтраопераційного УЗД, застосування подвійної двофазної сцинтиграфії з Тс99m-МІБІ та Тс99m-пертехнетатом.










    ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ



    1. Стосовно удосконалення діагностики, лікування та післяопераційного спостереження хворих на рак ЩЗ.

    · Розширення діагностичного алгоритму за рахунок:
    - дослідження рівня кальцитоніну при вузловій патології для діагностики медулярного раку на ранніх стадіях;
    - застосування сцинтиграфії з I131 (чи 99мТс-пертехнетату) та 99мТс-МІБІ при підозрі на розповсюджений онкопроцес із залученням численних лімфовузлів шиї (після УЗД ЩЗ та лімфатичних колекторів шиї), що дозволяє діагностувати можливе ураження середостіння та планувати об’єм оперативного втручання.
    · Застосування для інтраопераційної візуалізації патологічної тканини інтраопераційного УЗД, що дозволяє зменшити травматичність та час оперативного втручання. Доцільне застосування інтраопераційного УЗД у випадках повторних оперативних втручань, коли втрачається чітка анатомічна орієнтація.
    · Доцільне збільшення радикальності операції при „задавненій стадії” онкопроцесу за рахунок застосування кріохірургічної девіталізації ділянки інвазії в сусідні органи та тканини.
    · Обов’язкова післяопераційна 131I-абляція залишкової тканини ЩЗ, яка необхідна для адекватного післяопераційного моніторингу хворих (збільшення інформативності ТГ як ефективного маркера пухлинного процесу та збільшення вірогідності виявлення пізніх метастазів раку ЩЗ).
    · У післяопераційному періоді для своєчасної діагностики метастатичного процесу необхідний постійний ультразвуковий моніторинг та контроль рівня ТГ навіть при негативних результатах 131I-сцинтиграфії. За наявності ознак метастазування та негативній 131I-сцинтиграфії рекомендоване дослідження з альтернативними методами радіонуклідної діагностики (99mТсMIBI).

    2. Стосовно удосконалення організації надання медичної допомоги хворим на рак ЩЗ.

    · Збільшення частоти та глибини скринінгового обстеження опроміненої популяції населення України з метою раннього виявлення раку ЩЗ.
    · Створення зворотного зв’язку онколог → радіолог → хірург → ендокринолог для полегшення спостереження за оперованими хворими та збільшення ефективності організації післяопераційної допомоги.
    · Створення „єдиного поля” діяльності для спеціалістів галузі ендокринної хірургії (єдині стандарти діагностики та лікування, застосування ідентичних класифікаційних систем тощо) для удосконалення надання медичної допомоги, ефективного уніфікованого аналізу результатів роботи.









    СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ



    1. Аветисян К.Л., Самойлов А.А., Гульчий Н.В., Яровой А.О. Аспирационная биопсия щитовидной железы: клинические аспекты цитологических иследований. // Укр Мед Часопис. — 2002. — Т. 3, № 29. — C. 121126.
    2. Аветісян К.Л., Самойлов А.А., Гульчий Н.В., Яровой А.О. Интраоперационная диагностика патологии щитовидной железы: шестилетний опит специализированой клиники. // Укр Мед Часопис. — 2001. — Т. 6, № 26. — С. 125131.
    3. Аветисян І.Л., Самойлов О.О., Діброва В.А. Принципи вибору консервативної або хірургічної тактики лікування при вогнищевих ураженнях щитоподібної залози за сучасних умов. - К., Ірпінь, ВТФ „Перун”, 2005. 23с.
    4. Акимова Р.Н. Роль нейроэндокринных нарушений в развитии рака щитовидной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.14 / Киевск. НИИ онкологии. - К., 1972. - 38 с.
    5. Афанасьєв Д.Е., Афанасьева Е.В. Возможности ультразвуковой діагностики в тиреидологии правда и домыслы // Новые Медицинские Технологии. - 2005. - №4. - С. 11-20.
    6. Афанасьєва Н.І. Діагностика та лікування медулярного раку щитоподібної залози // Укр. Радіол Журнал. 2004. - №12. С.332-340.
    7. Афанасьєва Н.И., Астапьева О.Н., Мужичук А.В., Васильев Л.Я.,Грушка А.В., Рияко В.Н. Медуллярный рак щитовидной железы. клиника, течение, прогноз // Онкология. 2004. - №6 (1). С.41-44.
    8. Бабский Е.Б., Глебовский В.Д., Коган А.Б., Г.Ф. Коротько, Косицкий Г.И., Покровский В.М., Наточин Ю.В., Скипетров В.П., Ходоров В.И., Шаповалов А.И., Шевелев И.А. Физиология человека. Под ред. Косицкого Г.И. - М., Медицина, 1985. - 544 с.
    9. Балаболкин М.И. Эндокринология (Издание второе). М., "Универсум паблишинг", 1998. - 582 с.
    10.Богданова Т.И., Зурнаджи Л.Ю. Морфологічна характеристика карцином щитоподібної залози у дітей і підлітків України, постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи // Ендокринологія. 2006. - № 11. С. 93 108.
    11.Богданова Т.И. Рак щитовидной железы у детей и подростков Украины и его морфологическая характеристика после аварии на Чернобыльской АЭС: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.14 / Ин-т эндокр. и обмена веществ. - К., 1996. - 48 с.
    12.Богданова Т.И. Статистика и морфологическая характеристика рака щитовидной железы у детей и подростков Украины после аварии на Чернобыльской АЭС // Эндокринология. — 1996. — Т. 1, № 1. — С. 4963.
    13.Богданова Т.И., Козырицкий В.Г., Тронько Н.Д. Патология щитовидной железы у детей. Атлас. К.,Чернобыльинтерформ, 2000. 160 с., 280 ил.
    14.Божок Ю.М. Цитологическая диагностика рака щитовидной железы: сегодняшний день и перспективы // Лаб диагн. — 1999. - № 2. — С. 4751.
    15.Браверман Л. Болезни щитовидной железы. М.,„Медицина”, 2000. 417с.
    16.И.С. Брейдо. Метод операции при узловом зобе и раке щитовидной железы // Вестник хирургии. 1985. - С. 131-134.
    17.И.С. Брейдо. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы // С-Пб., «Гиппократ»,1998. 336с.
    18.Бронштейн М.Е. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. 1997. - №43 (3). С.30-38.
    19.Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии. М., Медицина, 1975. 254 с.
    20.Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (Хирургические аспекты). М., Медицина, 1993. 223 с.
    21.Ван Миддлсворт Л. Йоддефицитные состояния и рак щитовидной железы. // Проблемы эндокринологии. - 1992. - №38(5). С.56-59.
    22.Ван Миддлсворт Л. Связь между йоддефицитными состояниями и раком щитовидной железы. // Ликвидация заболеваний связанных с дефицитом йода: Материалы международного симпозиума. Москва. 1991. - Т.1. С.24-40.
    23.Гончарук Е.И., Вороненко Ю.В., Марценюк Н.И. Изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье населения. К., КМИб, 1989. 204 с.
    24.Гулько Г., Лассман М., Хансшейд Х. и др. Эффективность блокирования щитовидной железы после прийома стабильного йода или перхлората // Международный журнал радиационной медициниы. 2003. - №5 (3). - С.49-50.
    25.Гулько Г., Лассман М., Шнейдер М., и др. Эффективность контрмер поступления радиоактивных изотопов в организм человека: применение камерной модели для описания изотопов йодной кинетики.// Международный журнал радиационной медициниы. 2003. - №5 (1-2). С.83-85.
    26.Гульчій М.В., Аветисян І.Л., Степаненко А.П., Демидюк О.П., Цимбалюк С.М., Романова Н.П., Кущаєва Є.С. Хірургічні аспекти поєднання раку щитоподібної залози та доброякісних форм зобу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. 2001. - Т.4, №10. С.969-975.
    27.Гульчий Н.В., Аветисян К.Л., Яровой А.О., Демидюк А.П. Аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы: клиникоморфологические аспекты сочетанной патологии. // Укр Мед Часопис. — 2001. — T. 3, №. 23. — C.8487.
    28.Дедов И.И., Трошина Е.А, Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба: Метод рек . Петрозаводськ, ИнтелТех., 2003. - 64с.
    29.Демерс Л.М., Спенсер С.А. Практические рекомендации по лабораторному исследованию функции щитовидной железы. Перевод по материалам Национальной Академии Клинической Биохимии, Вашингтон (NACB: Laboratiry Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Diseases) // Проблемы эндокринологии. 2004. - №50(4). С.30-39.
    30.Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии на Чернобыльской АЭС). - М., Медицина, 1996. 208 с.
    31.Дмитриев А.Е. Диагностика рака щитовидной железы // Хирургия. 1991. - № 10. С. 7981.
    32.Застосування індексного та дисперсійного методів аналізу при визначенні впливу радіаційного фактору на стан здоров'я населення, потерпілого внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС: Методичні рекомендації / ІГМЕ ім. О.М. Марзеєва АМН України, ЦМС МОЗ України та інш. К.,2006. 18 ст.
    33.Захаров С.В. Індексний метод в демографії. М., Медицина, 1983. 14с.
    34.Касаткина Э.П., Шилин Д.Е. Радиационная патология щитовидной железы у детей и подростков. Эффект малих доз облучения и риск отдаленных последствий Чернобыльской катастрофы // Проблемы эндокринологии. 1997. - №4. С.25-29.
    35.Коваленко А.Н., Афанасьев Д.Е., Самойлов А.А. Введение в радиационную тиреоидологию. - К., ПП „Томирис - Н”, 2006. - 615 с.
    36.Коваленко А.Є. Особливості клініки та хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози після аварії на Чорнобильській АЕС: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.03 / Ін-т ендокр. та обміну речовин. К., 2003. - 36с.
    37.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Богданова Т.И., Коваленко А.Е., Кваченюк А.Н., Козырицкий В.Г., Чернышев С.В., Зурнаджи Л.Ю. Клинико-морфологическая характеристика и тактика хирургического лечения папиллярного рака щитовидной железы у детей и подростков. Материалы 3 Международной конференции "Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: итоги 15-летних исследований" // Международный журнал радиационной медицины. 2001. Т. 3, № 1-2. - С. 212.
    38.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. Рак щитовидной железы современные тактико-технические принципы лечения. Матеріали VI з’їзду ендокринологів України. // Ендокринологія. - 2001b. Т. 6, додаток. - С. 140.
    39.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. Рак щитовидной железы у детей и подростков Украины после аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы 8 (10) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии "Современные аспекты хирургической эндокринологии". Казань. - 1999. - С. 180-184.
    40.Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є. Хірургічне лікування раку щитоподібної залози після аварії на Чорнобильській АЕС // Вісник наукових досліджень. 2001. - № 4. С. 51-53.
    41.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. Хирургическое лечение рака щитовидной железы // Клиническая хирургия. - 1993. №12. - C. 40-43.
    42.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Демченко Н.П., Лысенко А.Г., Коллюх О.Г. Особенности хирургического лечения злокачественных новообразований щитовидной железы у детей и подростков Украины в период после аварии на Чернобыльской АЭС // Матеріали XIX з’їзду хірургів України. Харків. - 2000. - С. 280-281.
    43.Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є., Лисенко О.Г., Богданова Т.И., Большова О.В. Досвід хірургічного лікування злоякісних новоутворень щитоподібної залози у дітей та підлітків // Ендокринологія. - 1996. Т. 1, № 1. - С. 41-48.
    44.Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є., Лисенко О.Г., Болгов М.Ю., Мельник М.Д., Кваченюк А.М., Коллюх О.Г., Січінава Р.М., Гуда Б.Б., Шляхтич С.Л. Результати хірургічного лікування дітей та підлітків з злоякісним новоутворенням щитоподібної залози після аварії на Чорнобильській АЕС // 2 конгрес хірургів України. Збірник наукових робіт. - Київ-Донецьк. - 1998. - С. 391-392.
    45.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Демченко Н.П., Болгов М.Ю., Мельник Н.Д., Кваченюк А.Н., Коллюх О.Г., Сичинава Р.М., Гуда Б.Б., Шляхтич С.Л. Хирургическое лечение рака щитовидной железы у детей после аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы 2-й Международной конференции "Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы". - Киев. 1998b. - С. 556.
    46.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Демченко Н.П., Кваченюк А.Н. Современные подходы и перспективы лечения рака щитовидной железы // Врач Дело. — 1995. — № 912. — С. 2326.
    47.Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є., Лисенко О.Г., Мельник М.Д., Болгов М.Ю., Кваченюк А.М., Січинава Р.М., Гуда Б.Б., Шляхтич С.Л. Хірургічне лікування раку щитоподібної залози // Ендокринологія. - 1997. Т. 2, № 2. С. 64-73.
    48.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Омельчук А.В. Опыт хирургического лечения рака щитовидной железы // Материалы Х съезда онкологов Украины. Крым. 2001. С. 82.
    49.Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Омельчук А.В. Результаты хирургического лечения радиационно-индуцированного рака щитовидной железы в период после аварии на Чернобыльской АЭС // Хірургія України. 2002. - № 2. С. 62-64.
    50.Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Шептуха А.І., Коваленко А.Є., Ларін О.С., Мельник М.Д. Хірургічне лікування раку щитоподібної залози у дітей // Тези доповідей 5 з'їзду ендокринологів України "Сучасни проблеми експериментальної та клінічної ендокринології". Івано-Франківськ. - 1994. - С. 270-271.
    51.Комісаренко І.В., Тронько М.Д., Большова О.В., Коваленко А.Є. Досвід хірургічного лікування раку щитоподібної залози у дітей // Мат. 6 конгресу світової федерації українських лікарських товариств. - Одеса. - 1996. - С. 167-168.
    52.Комиссаренко И.В., Тронько Н.Д., Большова Е.В., Коваленко А.Е. Хирургическое лечение рака щитовидной железы у детей // Мат. симпозиума с международным участием "Злокачественные опухоли головы и шеи у детей". Москва. - 1993. - С. 53.
    53.Коняев В.Т., Попов В.Н., Мамонов В.С. Диагностическая ценность ультразвукового исследования у больных с узловыми образованиями щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Саранск. - 1997. — С.141143.
    54.Коренев С.В. Рак щитовидной железы на территориях, загрязненных радионуклидами, основные факторы риска // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2005. - №51 (4). С.43-55.
    55.Коренев С.В. Рак щитовидной железы при первично-множественных злокачественных опухолях на радиационно-загрязненных территориях // Российский онкологический журнал. - 2005a. - №3. С.36-38.
    56.Коренев С.В., Плешков В.Г., Тугай В.В. Особенности дооперационной диагностики рака щитовидной железы // Российский мед. журнал. - 2005b. - №3. С.13-16.
    57.Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультаразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков. - М.: Видар, 1999. - 56 с.
    58.Коренев С.В. Рак щитовидной железы на территориях, загрязненных радионуклидами, основные факторы риска // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2005. - №51 (4). С.43-55.
    59.Кравченко В.І., Ткачук Л.А., Турчин В.І. Особливості йодної забезпеченості населення України та завдання Державної програми профілактики йоддефіцитних захворювань // Фізіол.Журн. 2006. Т.52, №2. С.57.
    60.Лавин Н. Эндокринология. Пер. с англ. М., Практика, 1999. 1128с.
    61.Макаров П.Г., Менчер Э.М., Новиков О.М., Романов Н.Ф. Применение ЭВМ для изучения заболеваемости населения. Красноярск, МОЗ РСФСР, 1968. 236 с.
    62.Мамедов А.З. Рак щитовидной железы в условиях зобной эндемии Азербайджанской ССР. // Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным с опухолями головы и шеи. Матер. 1-й Всесоюзной конференции. - Томск. 1983. С.159-161.
    63.Мерков А.М., Поляков Л,Е. Санитарная статистика (пособие для врачей). М., Медицина, 1974. 384 с.
    64.Морозов М.А., Багрова Е.Н., Васьков В.М. Возможности пункционной биопсии в диагностике заболеваний щитовидной железы. // Хирургия эндокринных желез. — СПб., 1995. — С.9294.
    65.Національна доповідь України. 20 років Чорнобильської катастрофи. Погляд у майбутнє. К., Атіка, 2006. 224с.
    66.Павловський М.П. Особливості діагностики та хірургічного лікування гіпертиреоїдних пацієнтів з вузлами в щитоподібній залозі // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2002. - №1. С. 81-84.
    67.Паніотто В.І., Максименко В.С., Марченко Н.М. Статистичний аналіз соціологічних даних. К., Вид.дім „КМ Академія”, 2004. 270 с.
    68.Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. - М.: Центр внедрения достижений науки и техники, 1995. - 370 с.
    69.Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Пункционная вертебропластика. К., А.Л.Д. 2005. 520 с.
    70.Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородов В.А. Опухоли щитовидной железы. - Иркутск, Полиграфический центр РиЭЛ”. - 1999. - 320 с.
    71.Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.А. Диагностика заболеваний щитовидной железы /Под ред. А.П.Калинина М.,ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 192с.
    72.Процик В.С., Тимошенко А.В., Трембач О.М., Остапенко О.М. Багатофакторний аналіз віддалених результатів лікування хворих на рак щитовидної залози // Онкология: Прил. к журн. "Эксперим. онкология ". — 2003. — № 1, Т.5. — С. 32-35.
    73.Романенко А.Е., Лихтарев И.А., Шандала Н.К. и др. Радиационно-гигиеническая обстановка в г. Киеве в 1986 г., обусловленная радиойодом. Содержание радиойода в объектах окружающей среды и оценка облучения щитовидной железы киевлян (сообщение №1) // Актуальные вопросы радиационной медицины. Матриалы республиканской научно-практической конференции. Киев. 1989. С. 3 15.
    74.Романчишен А.Ф., Романчишена Е.С. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций // Проблемы эндокринологии. 1992. Т. 38, № 6. С. 2729.
    75.Стат.дов.1 Стан здоров‘я населення України, постраждалого від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та ресурси охорони здоров‘я у 1999-2000 р.р. Статистично-аналітичний довідник: В 2 томах Т.1./Голов. Ред. В.Ф. Москаленко К., Техмедекол, 2001. С.232.
    76.Стат.дов.2 Стан здоров‘я потерпілого населення України, постраждалого від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та ресурси охорони здоров‘я 1999-2000 рр. Статистично-аналітичний довідник: в 2 томах - Т.1. / Голов. Ред. В.Ф. Москаленко К., Техмедекол, 2001. С.325.
    77.Стат.дов.3 Стан здоров‘я потерпілого населення України та ресурси охорони здоров‘я через 15 років після Чорнобильської катастрофи - Статистично-аналітичний довідник: в 2 томах - Т.1./Голов. Ред. В.Ф.Москаленко К., Техмедекол, 2001. - С.188.
    78.Стат.дов.4 Стан здоров‘я потерпілого населення України та ресурси охорони здоров‘я через 15 років після Чорнобильської катастрофи - Статистично-аналітичний довідник: В 2 томах - Т.1./Голов. Ред. В.Ф.Москаленко К., Техмедекол, 2001. С.309.
    79.Стат.дов.6 Статистичний щорічник України за 2003 рік Держкомстат України / за ред. О.Г.Осауленко; відп. За вип.В.А.Головко. К., Техніка, 2001. С.598.
    80.Степаненко В.Ф., Цыб А.Ф., Омельченко В.Н. Структура и уровни облучения населения Калужской области вследствие аварии на ЧАЭС. // Бюллетень Российского Государственного медико-биологического регистра: «Радиация и риск». 1993. С. 86-102
    81.Степаненко В.Ф., Цыб А.Ф., Омельченко В.Н., и др. Дозы облучения населения, пострадавшего на территориях Калужской области, загрязненной радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС. // «Наследие Чернобыля». Калуга, Обнинск, 1992. - С.20-28.
    82.Стуконис М.К. Эпидемиология и профилактика рака. Вильнюс, Мокслас, 1984. - 164 с.
    83.Терещенко В.П., Самойлов О.О., Аветисян І.Л. та інші. Патоморфоз фолікулярних пухлин щитоподібної залози у киян після Чорнобильської катастрофи / За ред. В.П.Терещенко. - К., Медінформ, 2004. - 200с.
    84.Тронько М.Д. Щитоподібна залоза та радіація: 20 років після аварії на Чорнобильській АЕС // Здоровя України. 2006. - №14 (1). С.6-7.
    85.Тронько Н.Д., Богданова Т.И. Рак щитовидной железы у детей Украины (последствия Чернобыльской катастрофы). — К., Чернобыльинтеринформ, 1997. — 200 с.
    86.Тронько Н.Д., Богданова Т.И., Большова Е.В., Кравченко В.И., Рыбаков В.И., Олейник В.А., Эпштейн Е.В., Комисаренко И.В., Марков В.В., Терещенко В.П., Чернобров А.Д., Бирюков А.Г., Лихтарев И.А., Гулько Г.М., Соболев Б.Г., Кайро И.А. Заболеваемость и клиникоморфологическая характеристика рака щитовидной железы детей и подростков в Украине после Чернобыльской аварии. // Доклад на экспертном совещании ВОЗ по раку щитовидной железы. - Женева (Швейцария). - 1993. — С.17.
    87.Тронько Н.Д., Эпштейн Е.В., Олейник В.А. Щитовидная железа. Чернобыльская катастрофа. К., 1995. — С. 456458.
    88.Фадеєв В.С. Вузлові утворення щитоподібної залози: міжнародні алгоритми та вітчизняна клінічна практика. // Врач. — 2002. № 7. — C.1216.
    89.Филатов А.А., Ветшев П.С., Ахмедова Ф.Б.. Лучевая диагностика узловых поражений щитовидной железы. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 2002. — T. 47, № 6. — C. 6368.
    90.Чебан А.К. Нестохатсические тиреоидные эффекты Чернобыльской катастрофы. К., Медицина, 2006. - 198 с.
    91.Черенько М.П., Мамонов О.В. Динаміка захворюваності на рак щитоподібної залози. Еволюція поглядів щодо його діагностики та лікування // Клінічна хірургія. 2001. - № 6. с. 50-53.
    92.Черенько С.М., Горобейко М.Б, Васько В.В., Ларін О.С., Іванов М.А. Вибір та обгрунтування оптимальної тактики хірургічного лікування раку щитоподібної залози // Клінічна хірургія. 2000. № 8. с. 50-53.
    93.Цыб А.Ф., Степаненко В.Ф., Гаврилин Ю.И. и др. Проблемы ретроспективной оценки доз облучения населения вследствии аварии в Чернобыле: особенности формирования, структура и уровни облучения по данным прямых измерений. Часть 1: Дозы облучения щитовидной железы. Женева,1994. 12с. (Препр. WHO/EOS/94.14).
    94.Шандала Н
  • Стоимость доставки:
  • 70.00 грн


ПОИСК ДИССЕРТАЦИИ, АВТОРЕФЕРАТА ИЛИ СТАТЬИ


Доставка любой диссертации из России и Украины