Клиническая оценка комбинированной этапной радиочастотной аблации фибрилляции предсердий при многососудистом поражении коронарного русла Богданов Юрий Игоревич

Краткое описание

Богданов Юрий Игоревич. Клиническая оценка комбинированной этапной радиочастотной аблации фибрилляции предсердий при многососудистом поражении коронарного русла: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.05 / Богданов Юрий Игоревич;[Место защиты: ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук»], 2019.- 133 с.
Клиническая оценка комбинированной этапной радиочастотной аблации фибрилляции предсердий при многососудистом поражении коронарного русла Богданов Юрий Игоревич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Богданов Юрий Игоревич
Введение

1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

1.1 Классификация и эпидемиология фибрилляции предсердий

1.2 Механизмы фибрилляции предсердий

1.3 Эндокардиальные методы радиочастотной аблации

1.4 Эпикардиальные методы устранения фибрилляции предсердий. Особенности при коронарном шунтировании

1.5 Сравнительная оценка эффективности эндокардиальной

и эпикардиальной радиочастотной аблации. Гибридные методики

1.6 Способы профилактики тромбоэмболии у кардиохирургических больных с фибрилляцией предсердий

1.7 Морфологические особенности миокарда пациентов

с фибрилляцией предсердий и ИБС

2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая структура клинического материала

2.1.1 Дизайн исследования

2.1.2 Общая характеристика пациентов

2.2 Методы исследования

2.3 Инструментальные методы исследования

2.4 Методы оценки симптомов аритмии, риска инсульта, сердечной недостаточности и стенокардии

2.5 Гистологические методы исследования

2.6 Внутрисердечное электрофизиологическое исследование

и радиочастотная эндокардиальная аблация аритмий

2.7 Антральная анатомическая изоляция легочных вен с использованием циркулярного электрода Lasso и системы CARTO

2.8 Используемые параметры радиочастотной энергии

2.9 Антикоагулянтная терапия в периоперационном периоде

2.10 Биполярная эпикардиальная радиочастотная аблация фибрилляции предсердий

2.11 Послеоперационное наблюдение за пациентами

2.12 Статистическая обработка материалов исследования

3 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

3.1. Оценка результатов сравнительного исследования эффективности комбинированной радиочастотной аблации

3.1.1 Результаты лечения персистирующей ФП в ходе операции коронарного шунтирования

3.1.2 Клинические данные раннего послеоперационного периода

и осложнения

3.1.3 Анализ изменений сердечного ритма в пери-

и послеоперационном периоде

3.1.4 ВСЭФИ в послеоперационном периоде

3.1.5 Годовые результаты после сочетанной операции коронарного шунтирования и аблации ФП

3.1.6 Предикторы рецидивов ФП

3.1.7 Оценка функционального статуса ИБС, СН и индекса EHRA

3.2 Эндокардиальная аблация у больных с изолированным коронарным шунтированием в анамнезе

3.2.1 Ранний послеоперационный период

3.2.2 Годовые результаты эндокардиальной аблации

3.3 Морфологические изменения миокарда ушка левого предсердия

у пациентов с ИБС и фибрилляцией предсердий

3.4 Обсуждение результатов исследования

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Список литературы

Эндокардиальные методы радиочастотной аблации
Началом прорыва в лечении ФП считается 1980 г., когда появились первые сообщения об изоляции ЛП [107]. При этом ФП сохранялась в правом предсердии, что в совокупности приводило к снижению фракции выброса и риску системной тромбоэмболии. Два года спустя Scheinman W. et al. разработали метод аблации пучка Гиса для контроля частоты сокращений желудочков при ФП [50, 63]. Эта процедура подразумевала имплантацию электрокардиостимулятора и не решала проблему потери предсердного вклада и риска тромбоэмболических осложнений. Кроме того, не удавалось достичь предсердно-желудочковой синхронизации после операции. Вместе с тем вышеупомянутый метод аблации пучка Гиса позволяет достичь приемлемых результатов без операции на открытом сердце [50].
Как при хирургической, так и при катетерной аблации основной целью является изоляция ЛВ до достижения двунаправленного блока электрического проведения [138]. Haissaguerre M. опубликовал в 1998 г. данные о том, что триггером пароксизмальной ФП служит эктопическая активность в ЛВ [147]. Это открытие сделало изоляцию ЛВ краеугольным камнем интервенционного лечения ФП [29, 136, 137, 138]. Применение современной трехмерной электроанатомической навигации и тщательный отбор пациентов позволяют добиться лучших результатов [172]. Катетерная антральная изоляция ЛВ доказала свою эффективность в лечении пароксизмальной и персистирующей форм ФП [25, 48, 49, 83, 84]. Однако эффективность катетерной аблации через год после процедуры составляет менее 60 % [22, 37]. Основываясь на работе Hassaguerre M. et al., можно заключить, что долгосрочная эффективность изоляции ЛВ должна быть намного выше [147]. Например, по данным многих исследований локализации источников триггерной активности более 90 % таких источников находилось в ЛВ. Кроме того, в исследованиях продемонстрировано, что эффективность изоляции ЛВ снижается до 3050 % через 5 лет [2, 114]. При непароксизмальных формах ФП частота рецидивов также очень высока и составляет 70 % через 3 года [58]. Такая отдаленная эффективность заставляет задуматься, почему так высока частота неудачных результатов? Возможно, это следствие неадекватной медикаментозной терапии на момент процедуры или отражение неправильного понимания механизмов ФП и того, как применять немедикаментозные методы лечения [47]. В одном из исследований по изучению восстановления проведения в ЛВ после их первичной изоляции 53 пациента из 161 были свободны от ФП, 66 больным выполнена повторная аблация по поводу рецидива ФП. У этих пациентов частота восстановления проведения в ЛВ составила 94 % (62 пациента) [135]. Результаты исследования были подтверждены рядом других авторов, что явилось основанием предполагать восстановление проведения в ЛВ важным механизмом рецидива ФП после катетерной аблации. Существует несколько потенциальных механизмов, лежащих в основе восстановления проведения в ЛВ. Во-первых, есть вероятность, что первичная процедура не обеспечила полную электрическую изоляцию ЛВ. Если это так, то ранний рецидив ФП после аблации является первым маркером неполной изоляции ЛВ во время процедуры. Данная гипотеза подкреплена исследованием 12 пациентов, которым была выполнена операция Cox-Maze после неудачной катетерной радиочастотной аблации. Миокардиальная биопсия показала анатомические прорывы и нетрансмуральность поражения в ЛВ, в которых восстановилось проведение [89].
Другой потенциальный механизм восстановления проведения в ЛВ включает стратегию ведения пациентов после аблации, что в свою очередь влияет на ремоделирование предсердий. Например, ранняя кардиоверсия и назначение колхицина способствовали улучшению результатов [30, 61, 62]. Неспецифическое воспаление является важным механизмом развития ФП в послеоперационном периоде и, возможно, ответственно за ранние рецидивы ФП после аблации. По всей видимости, воспаление после процедуры аблации негативно влияет на процесс ремоделирования предсердия. Таким образом, можно сделать вывод, что препараты, направленные на предотвращение процессов воспаления, такие как колхицин, способны благоприятно повлиять на ремоделирование предсердия после аблации. Однако при воспалении происходит миграция фибробластов к очагу повреждения, что вызывает образование рубца, необходимого для формирования устойчивого повреждения. Также возможно, что антральная изоляция ЛВ недостаточна для полного устранения триггеров в них [136]. Остается неизвестным, являются ли эти вены независимыми триггерами или проводниками возбуждения из других источников или комбинацией обоих факторов. Но вклад этого механизма невелик, поскольку в ходе большинства повторных аблаций обнаруживается восстановление проведения в ЛВ с явной потерей ранее достигнутого двунаправленного блока проведения.
Согласно последним данным восстановление проведения в ЛВ очень часто наблюдается у пациентов, которые свободны от ФП. Это подчеркивается в исследовании 32 пациентов без клинических рецидивов аритмии, которым было выполнено повторное электрофизиологическое исследование. В результате у них выявлено восстановление проведения в 90,6 % случаев [162]. С помощью ВСЭФИ, проведенного у пациентов с предшествующей неэффективной аблацией, была показана значимость восстановления проведения [59]. Для повышения вероятности трансмурального повреждения и полной изоляции легочных вен существует несколько технологий и подходов. Технология с использованием орошаемого катетера усиливает глубину доставки энергии и приводит к снижению случаев восстановления проведения во время процедуры катетерной аблации [45]. Катетеры с оценкой силы давления на стенку предсердия могут обеспечить постоянную обратную связь в отношении контакта и стабильности катетера [119]. Сохранение силы давления более 10 г на 1 мм2 ассоциируется с меньшей вероятностью восстановления проведения в ЛВ во время провокационных проб с аденозином после первичной изоляции ЛВ [32]. В исследовании по изучению восстановления проведения после стандартного радиочастотного метода и криоаблации не было получено достоверных различий в количестве случаев восстановления проведения у пациентов с повторной аблацией [66]. Подтверждение как блока входа, так и блока выхода улучшает отдаленные результаты. Другим способом протестировать состоятельность аблационных линий является тест с потерей захвата на стимуляции по ходу аблационных линий [44]. Применение аденозина после первичной изоляции ЛВ может использоваться для обнаружения прорывов в аблационных линиях [32].
В настоящее время не существует технологий, способных сохранить полную изоляцию ЛВ в долгосрочном периоде. Известны публикации по изучению наличия или отсутствия изоляции ЛВ у пациентов без рецидива ФП, в которых сообщается, что во время ВСЭФИ частота восстановления проведения в ЛВ составила от 0 до 90 % [101, 141, 147].
В ряде исследований показано, что изоляция ЛВ более эффективна в поддержании синусового ритма по сравнению с медикаментозной терапией [102, 138]. Общепризнано, что полная изоляция легочных вен необходима для успешной аблации ФП. Однако отсутствует научное обоснование преимуществ полной изоляции ЛВ перед неполной. Электрофизиологическая оценка после биполярной хирургической изоляции ЛВ в исследованиях проводилась редко.
В частности, Kron J. et al. выполнили ЭФИ у 13 пациентов (69 % из них имели пароксизмальную форму ФП) с рецидивирующими предсердными тахиаритмиями в среднем через 214+162 дня после миниинвазивной хирургической изоляции ЛВ с применением биполярной радиочастотной энергии, а также аблации ганглионарных сплетений и связки Маршала [112].
С другой стороны, есть исследования, показывающие, что исход у пациентов не зависит от полной изоляции ЛВ и количества изолированных вен [135, 168].
Покушалов Е. и соавт. провели исследование, направленное на выявление респондеров на аблацию ФП в объеме изоляции ЛВ во время операции коронарного шунтирования при помощи непрерывного петлевого подкожного регистратора сердечного ритма. В исследование вошли 72 пациента с пароксизмальной формой ФП. На этапе первого обследования через 1 мес после аблации 37 пациентов (51 %) были свободны от ФП. На конец слепого периода через 3 мес у 44 пациентов (61 %) сохранялся синусовый ритм. Через 12 мес 52 пациента (72 %) были свободны от ФП. Среди 20 пациентов (28 %) с рецидивами ФП 6 (30 %) не имели клинических симптомов ФП. По данным годового непрерывного мониторирования сердечного ритма авторы пришли к выводу, что сопутствующая аблация ФП во время операции коронарного шунтирования является эффективным методом ее лечения [31].
Общая характеристика пациентов
В первую группу вошли 26 мужчин и 4 женщины. Средний возраст пациентов составлял 62,9±7,1 года. При поступлении в стационар пациенты предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение (93,3 %), давящие боли за грудиной (100 %) и одышку (96,6 %), кашель (10 %). Все пациенты имели стенозирующий атеросклероз коронарных артерий и страдали ИБС разного функционального класса (ФК). Из них II ФК был у 8 пациентов (26,6 %), III ФК у 20 пациентов (66,6 %), IV ФК у 2 пациентов (6,6 %). Среднее время с момента появления первых симптомов ИБС составляло 7,9±3,2 года. Среднее количество пораженных артерий было 2,7±0,6. Средний балл по шкале Syntax равнялся 27,2±2,0. У 2 пациентов имелось поражение ствола левой коронарной артерии. Инфаркт миокарда ранее перенесли 16 пациентов (53,3 %). Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) со стентированием ранее выполнялась у одного пациента в связи со стабильной стенокардией напряжения III ФК. Помимо атеросклероза коронарных артерий, у пациентов имелся атеросклероз артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий. Из 30 больных у 4 диагностирован атеросклероз бедренных артерий. У 10 пациентов выявлен гемодинамически незначимый атеросклероз сонных артерий, у 1 пациента диагностирован стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) справа 75 %. Этому пациенту по показаниям выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭЭ). Средний анамнез ФП до вмешательства составил 3,1±2,1 года. Помимо ФП, у одного пациента имелась желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) 2-го класса по Lown & Wolf. Также у 2 пациентов была выявлена пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ). Все пациенты получали антиаритмическую терапию на догоспитальном этапе. Учитывая наличие структурной патологии сердца, пациенты преимущественно принимали антиаритмические препараты III класса. Однако у всех больных они были неэффективны. Гипертоническая болезнь встречалась у 30 пациентов (100 %). У одного пациента в анамнезе документировано острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне средней мозговой артерии справа без неврологического дефицита. Сахарный диабет 2-го типа имелся у 5 пациентов (16,6 %). У всех пациентов уровень гликозилированного гемоглобина был менее 7,5 %. Они принимали таблетированные сахароснижающие препараты: 3 пациента препараты сульфонилмочевины (гликлазид), 2 пациента бигуаниды (метформин). В периоперационном периоде таблетированные сахароснижающие препараты заменялись на парентеральное введение препаратов инсулина (актрапид НМ). Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) вне обострения имелась у 3 пациентов (10 %). Все пациенты с ХОБЛ предъявляли жалобы на кашель и одышку. У 2 пациентов диагностирована ХОБЛ 1-й стадии, у одного пациента 2-й стадии на основании спирометрии. Из 3 пациентов с ХОБЛ только один получал соответствующую терапию бета-2-агонистами адренорецепторов, а именно препарат длительного действия формотерол. По данным лабораторных анализов общий уровень холестерина был повышен у всех пациентов и составил 6,4±0,5 ммоль/л. Ожирением страдали 5 пациентов (16,6 %). Ожирение 3-й степени выявлено у одного пациента, 2-й степени у 2 пациентов, 3-й степени у 2 пациентов. Нарушение белкового обмена наблюдалось у 2 пациентов (6,6 %). Один из этих пациентов принимал аллопуринол, второму пациенту постоянная терапия не требовалась. Мочекаменная болезнь была у 2 пациентов (6,6 %). Специфическую терапию они не получали. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии был у 2 пациентов (6,6 %). Хронической болезнью почек (ХБП) страдали 2 пациента. У одного пациента была ХБП С3а стадии, у другого ХБП С3б стадии. Этим пациентам проводилась профилактика контрастиндуцированной нефропатии перед инвазивными исследованиями с контрастным веществом.
Во вторую группу вошли 27 мужчин и 3 женщины. Средний возраст пациентов составил 63,7±7,2 года. При поступлении в стационар больные предъявляли жалобы на перебои в работе сердца (100 %), учащенное сердцебиение (96,6 %), давящие боли за грудиной (100 %) и одышку (93,3 %), кашель (6,6 %).
Все пациенты имели стенозирующий атеросклероз коронарных артерий и страдали ИБС разного функционального класса. Из них II ФК стенокардии был у 5 пациентов (16,6 %), III ФК у 22 пациентов (73,3 %), IV ФК у 3 пациентов (10 %). Среднее время с момента появления первых симптомов ИБС составляло 7,1±5,9 года (таблица 1). Среднее количество пораженных артерий 3,1±0,6. Средний балл по шкале Syntax составил 27,8±2,1.
У 3 пациентов имелось поражение ствола левой коронарной артерии. Инфаркт миокарда в анамнезе был у 14 пациентов (46,6 %). ЧТКА со стентированием, предшествующая операции прямой реваскуляризации миокарда, выполнялась у 2 пациентов. Одному пациенту проводилось стентирование передней нисходящей артерии при остром инфаркте миокарда в 2009 г. Другому пациенту также при остром инфаркте миокарда выполнено стентирование правой коронарной артерии (ПКА) в 2009 г. В дальнейшем этому пациенту потребовалось проведение непрямой реваскуляризации огибающей артерии (ОА) и передней нисходящей артерии стентами с лекарственным покрытием в 2011 и 2012 гг. соответственно в связи с возвратом стенокардии напряжения. У некоторых пациентов имелся атеросклероз артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий. Из 17 пациентов у двух диагностирован нестенозирующий атеросклероз бедренных артерий, не требующий инвазивных вмешательств. У 3 пациентов выявлен гемодинамически незначимый атеросклероз сонных артерий. Средний анамнез ФП до вмешательства составлял 3,4±2,0 года. У пациентов также имелись другие нарушения ритма сердца. Так, у одного больного был синдром слабости синусового узла (СССУ) 2-го типа, корригированный имплантацией двухкамерного электрокардиостимулятора. Еще один пациент был с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) по поводу устойчивой ЖТ. За период наблюдения срабатываний аппарата не зарегистрировано. Все пациенты получали антиаритмическую терапию на догоспитальном этапе, преимущественно антиаритмические препараты III класса. Однако у всех больных она была неэффективна. Гипертоническая болезнь встречалась у 30 пациентов (100 %). У одного пациента в анамнезе документировано ОНМК по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии слева с остаточными явлениями в виде правостороннего гемипареза. Сахарный диабет 2-го типа имелся у 7 пациентов (23,3 %). У всех пациентов уровень гликозилированного гемоглобина был менее или равен 7,5 %. Пациенты принимали таблетированные сахароснижающие препараты: 6 препараты сульфонилмочевины (гликлазид), один бигуаниды (метформин).
В периоперационном периоде таблетированные сахароснижающие препараты заменялись на парентеральное введение препаратов инсулина (актрапид НМ). ХОБЛ вне обострения была у 2 пациентов (6,6 %). Они предъявляли жалобы на кашель и одышку. У обоих пациентов ХОБЛ была 1-й стадии и не требовала специфической терапии. По данным лабораторных анализов общий уровень холестерина оказался повышен у всех пациентов. У одного пациента наблюдалось нарушение белкового обмена (3,3 %). Он принимал аллопуринол. Мочекаменная болезнь диагностирована у одного пациента (3,3 %). Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии был у одного пациента (3,3 %). Хронической болезнью почек С3б стадии страдал один пациент. Этому пациенту проводилась профилактика контрастиндуцированной нефропатии перед инвазивными исследованиями с контрастными веществами. У 2 пациентов выявлены кисты почек. Один больной страдал железодефицитной анемией легкой степени. Доброкачественная гиперплазия простаты 1-й степени была у 2 пациентов (6,6 %). Остеохондрозом позвоночника страдали 2 пациента (6,6 %). Сопутствующая патология приведена в таблице 2.