Астафьев Дмитрий Сергеевич. Анализ состояния кровообращения у больным с разным эндокринным фоном под влиянием общей анестезии и операции

Краткое описание

Астафьев Дмитрий Сергеевич. Анализ состояния кровообращения у больным с разным эндокринным фоном под влиянием общей анестезии и операции : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.37 / Астафьев Дмитрий Сергеевич; [Место защиты: ГОУВПО "Уральская государственная медицинская академия"].- Екатеринбург, 2006.-160 с.: ил.

Государственное образовательное учреждение Уральская государственная медицинская академия дополнительного профессионального образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
На правах рукописи
04 2.00 7 02190 “
Астафьев Дмитрий Сергеевич
АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМ ЭНДОКРИННЫМ ФОНОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ
Специальность 14.00.37 «Анестезиология и реаниматология»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.А. Астахов
Челябинск 2006 
Оглавление
Введение 4
Глава I. Регуляция кровообращения в норме и патологии
(обзор литературы) 10
1.1. Узловой нетоксический зоб (УНЗ) 10
1.2. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) 13
1.3. Регуляция и рефлексы гемодинамики 21
Глава II. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Методы исследования 34
2.3. Методика анестезии 36
2.4. Мониторинг параметров гемодинамики и состояния вегетативной нервной системы 37
2.5. Методы статистической обработки 43
Глава III. Результаты собственных исследований 48
3.1. Параметры кровообращения и их спектральный анализ
у здоровых людей 48
3.2. Динамические системные изменения кровообращения
у больных УНЗ и ДТЗ 53
3.2.1. Поступление в операционную,
относительно палаты отделения 56
3.2.2. Вводный наркоз, относительно
поступления в операционную 60
3.2.3. Конец операции, относительно
з
вводного наркоза 63
3.2.4. Пробуждение, относительно
конца операции 66
3.3. Статические системные отличия кровообращения 71
3.3.1. Отличия состояния кровообращения больных
УНЗ и ДТЗ от здоровых людей 71
3.3.2. Отличия состояния кровообращения больных
ДТЗ от больных УНЗ 77
Глава IV. Обсуждение результатов 86
Заключение 109
Выводы и практические рекомендации 111
Список основных сокращений 113
Библиографический список 115
Приложения 140
Введение
Актуальность проблемы
Проблема управления гемодинамикой во время проведения анестезиологи-ческого пособия по поводу хирургических операций заставляет искать новые способы мониторинга ее состояния и деятельности функциональных систем адаптации. Современные научные изыскания развиваются в направлении уве-личения числа контролируемых параметров и их глубокого компьютерного анализа, позволяющего судить о состоянии механизмов регуляции организма точно и в реальном времени.
Бурное развитие доказательной медицины в последние годы требует обос-нования к применению тех или иных анестетиков во время анестезии и опера-тивного вмешательства, что подразумевает понимание процессов регуляции жизненных функций в процессе адаптации к наркозу, новому в общебиологиче-ском смысле состоянию.
В анестезиологии и реаниматологии довольно полно исследованы законо-мерности изменения отдельных параметров кровообращения (АД, ЧСС, ЦВД). Однако становится очевидным, что для углубленного представления о реакции организма на операционную травму и анестезию этого уже недостаточно, так как такие изменения могут свидетельствовать лишь о грубых расстройствах. Необходимо знать предвестники и фон этих расстройств, предвидеть и прогно-зировать их.
Между тем, движение крови по организму имеет определенные закономер-ности и отражает все процессы жизнедеятельности.
Последние десятилетия все шире в клиническую практику внедряется спек-тральный анализ параметров гемодинамики. Он уже стал традиционным для таких разделов медицины, как анестезиология и реаниматология, патофизиоло-гия, кардиология. Имеются рекомендации различных групп ученых по его ис-пользованию для оценки тяжести состояния и прогноза неблагоприятного ис¬хода. В то же время, большие надежды на него возлагаются в области контроля за проведением анестезии. Обычно используют спектральный анализ ритма сердца. Тем не менее, все шире этот анализ применяют и для изучения других параметров гемодинамики (артериального давления, ударного объема сердца, плетизмограммы периферических сосудов).
Есть направление исследований в анестезиологии с помощью так называе-мого «глубокого неинвазивного мониторинга гемодинамики» (А.А. Астахов, 1988) с использованием методов спектрального анализа до, во время и после анестезии с позиции расширения регистрации параметров и их информацион¬ного значения. Имеются доказательства, что этот метод дает возможность опе¬ративно (в реальном времени) составить представления об активности метабо¬лических факторов, вегетативных регуляторов симпатической и парасимпати¬ческой направленности, в том числе дыхания.
Замечено, что в последнее время происходит стирание границ между инва-зивными и неинвазивными методами. По мнению X. Метцлера (1997), в про¬цессе своего совершенствования инвазивные методы стали сопровождаться меньшим числом осложнений, а неинвазивные - обладать более высокой точ¬ностью. не требуя для своего поведения специальных условий.
Под руководством профессора А.А. Астахова, с использованием для про-цесса научного познания созданной им технологической системы комплексного неинвазивного биоимпеданс ного исследования, с помощью прибора «Кентавр КМ 540» проведена попытка сопоставления регуляции гемодинамики у таких нозологических форм, как узловой нетоксический зоб (УНЗ) и диффузный ток-сический зоб (ДТЗ).
Сущность любого состояния легче проявляется при напряжении регуляции в процессе адаптации к нему. Анестезиологическое пособие и оперативное вме-шательство как нагрузочные воздействия ярко высвечивают не только измене¬ния вегетативного статуса, связанные с этапом исследования, но и подчерки¬вают особенности проявления конкретных нозологических форм. Учитывая ме-ханизмы регуляции вегетативного статуса у исследуемых категорий больных, можно подобрать наиболее адекватную методику ведения наркоза и тем самым значительно улучшить результаты лечения, внести посильный вклад в удовле-творение научных и социальных потребностей общества.
Цель исследования
Изучить особенности адаптационных механизмов регуляции гемодинамики на наркоз и операционную травму в условиях разного эндокринного фона опе-рированных больных.
Задачи исследования
1. Определить границы нормальных показателей кровообращения при исследо-вании здоровых людей.
2. Изучить состояние кровообращения у больных с узловым нетоксическим зо-бом (УНЗ) и диффузным токсическим зобом (ДТЗ), имеющих разный эндок-ринный фон. Оценить особенности его влияния на регуляцию до, во время и после стандартного, анестезиологического пособия и оперативного вмеша-тельства.
3. Обобщить механизмы адаптивных реакций в процессе примененной анесте-зии и операции.
Научная новизна и теоретическое значение исследования
Впервые применен оригинальный прием статистической обработки мате¬риала - «Способ определения состояния кровообращения и активности регули- рующих его систем в динамике», позволяющий быстро идентифицировать спектральные синдромы при мониторинге кровообращения во время оператив¬ного вмешательства (приоритетная справка №2005133530). Применение этого приема позволяет раскрывать влияние эндогенных осцилляторов на гемодина-мику в целом и сравнивать особенности ее регуляции у разных групп больных и здоровых людей.
Впервые проведен комплексный спектральный анализ состояния гемодина-мики у больных УНЗ и ДТЗ на этапах стандартной анестезии, в ключе поиска сходств и различий регуляции кровообращения. Выявлены особенности адап-тивных реакций гемодинамики при различном уровне тиреоидных гормонов.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют понимать процессы формирования ге- модинамического ответа на те или иные медикаментозные и физические воз-действия, имеющие место во время хирургического лечения изучаемых патоло-гий, а значит, предвидеть и предупреждать опасное перераспределение объем-ного кровотока и изменение регуляции кровообращения. Поддержание опти-мальных лимитов и соотношений гемодинамических параметров при различ¬ных условиях есть главная задача регулирующих систем и врача, приходящего на помощь при истощении адаптационных механизмов организма больного.
Практическая значимость работы определена необходимостью мониторинга сердечно-сосудистой системы для представления в реальном времени о доста-точном или недостаточном кровоснабжении отдельных органов и регионов тела в соответствии с потребностями организма и, при необходимости, активного влияния на эти процессы.
Сделанные выводы дают возможность формировать новые подходы к тера-певтическому лечению, предоперационной подготовке и ведению наркоза у больных УНЗ и ДТЗ.
Общие положения, выносимые на защиту
1. Особенность вариабельности гемодинамических параметров здоровых лю¬дей состоит в различной доминирующей частоте осцилляторов. Для перифе-рических сосудов характерна низкочастотная (гуморально-метаболическая) регуляция, для центральных сосудов - высокочастотная (баро- и объемная) регуляция.
2. Применение «Способа определения состояния кровообращения и активно¬сти регулирующих его систем в динамике» позволяет идентифицировать системные гемодинамические процессы, происходящие под влиянием ане-стезии и операционной травмы в условиях различной активности гормо-нального фона.
3. Больные УНЗ и ДТЗ на этапах анестезии и оперативного вмешательства проявляют различную регуляцию гемодинамики, выражающуюся в различ¬ном уровне общей мощности спектра и соотношении активности гумо¬рально-метаболической, симпатической, барорегуляторной, парасимпатиче¬ской систем, как между собой, так и в сравнении со здоровыми людьми. Эти отличия связаны с состоянием эндокринного фона.
4. Эндокринный фон и характер оперативного вмешательства не оказывают существенного влияния на течение адаптивных процессов гемодинамики, вызванных анестезией. На последних этапах исследования (после удаления патологического очага) у больных УНЗ и ДТЗ проявляются однотипные адаптационные механизмы.
Реализация работы на практике
Полученные результаты внедрены в отделении анестезиологии и реанима¬тологии Курганской областной клинической больницы. Основные положения
работы используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедре анестезиологии и реаниматологии УГМАДО и Курганской ОКБ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на заседании кафедры анестезиоло-гии и реаниматологии ГОУ УГМАДО (Челябинск. 18.10.2004), заседании Кур-ганского областного общества анестезиологов и реаниматологов (Курган, 25.10.2004) и заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реанимато-логии Уральской Государственной Медицинской Академии (Екатеринбург, 19.01.2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано четыре работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах формата А4, содержит 12 таблиц, одну графическую схему, 8 рисунков. Состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных ис-следований, обсуждение результатов), заключения, выводов и практических ре-комендаций, списка основных сокращений, библиографического списка, со-стоящего из 230 источников, 24 приложений.

Список литературы

Выводы
1. У здоровых людей колебания кровенаполнения сосудов отличаются по до¬минирующей частоте в разных (центральных и периферических) отделах кро-вообращения. Колебания кровенаполнения микрососудов осуществляются пре-имущественно в медленноволновом диапазоне частот (гуморально-метаболиче- ский тип регуляции), а колебания кровенаполнения крупных магистральных со-судов происходят в высокочастотном диапазоне (баро- и объемный тип регуля-ции).
2. Предложенный «Способ определения состояния кровообращения и активно¬сти регулирующих его систем в динамике» существенно упрощает интерпрета¬цию типа и уровня адаптивных реакций при мониторинге гемодинамики. В ча¬стности, он позволяет идентифицировать влияние анестезии, операции и эн¬докринного фона на гемодинамику и ее регуляцию у больных УНЗ и ДТЗ.
3. Состояние эндокринного фона определяют отличия больных УНЗ и ДТЗ от здоровых людей и между собой на этапах исследования. У пациентов с узло-вым нетоксическим зобом проявляется преобладание низковолнового (гумо-рально-метаболического типа) регуляции. У пациентов с диффузным токсиче-ским зобом отмечается высокочастотный (парасимпатический, объемный) тип регуляции. После удаления патологического очага характер адаптивных реак-ций гемодинамики изменяется в сторону увеличения дисперсии и общей мощ-ности спектра, что знаменует увеличение активности адаптивных реакций, а также приводит к выравниванию гуморально-метаболического и парасимпати-ческого (объемного) типов регуляции, что приближает их к уровню адаптив¬ных реакций здоровых людей.
4. Тип и уровень адаптационных реакций гемодинамики при операциях на щи¬товидной железе зависит от исходного состояния эндокринного фона. В отли-чие от здоровых людей, у больных с патологией щитовидной железы отмеча-ется достоверное уменьшение дисперсии и общей мощности спектра, что можно квалифицировать как снижение адаптивных реакций.
5. Реакция гемодинамики на анестезию и оперативное вмешательство сущест¬венно не зависит от исходного гормонального фона. В обеих группах больных наблюдается однотипная динамика адаптивных процессов. На высоте вводного наркоза она выражается в активации метаболической и парасимпатической сис¬тем, после окончания операции (в условиях наркоза) - высокочастотной баро¬регуляторной и парасимпатической систем, а после пробуждения - в росте мед¬ленноволновой гуморально-метаболической активности регуляторных процес¬сов, по типу и уровню близких к исходному состоянию.
Практические рекомендации
1. Проведение анестезии во время операции нужно осуществлять в условиях надежного мониторинга кровообращения, включающего, как можно больше контролируемых параметров, что позволяет быстрого и точно оценить состоя¬ние гемодинамики и систем ее регуляции.
2. Для получения полной картины о состоянии регуляции гемодинамики необ¬ходимо оценивать изменения параметров кровообращения в комплексе, а не ог¬раничиваться анализом отдельных параметров.
3. Для определения влияния анестезии мы рекомендуем применять «Способ определения состояния кровообращения и активности регулирующих его сис¬тем в динамике», так как с его помощью в процессе мониторинга гемодинамики легче оценить общую тенденцию течения адаптивного процесса.
4. С целью оценки влияния эндокринных факторов рекомендуем применять «Способ определения состояния кровообращения и активности регулирующих его систем в динамике», анализируя отличия между различными группами больных на одних и тех же этапах исследования.
5. Больные УНЗ на этапах до операции нуждаются в более сильной премедика- ции, чем больные ДТЗ. На этих этапах у больных УНЗ отмечался повышение симпатоадреналовой активности, относительно ДТЗ. Премедикацию, которая применялась для обеих групп больных, для УНЗ нужно усилить препаратами бензодиазепинового ряда.