ДІАГНОСТИЧНЕ І ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАПАЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНИХ ЗМІН СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ПІСЛЯ АНТИГЕЛІКОБАКТЕРНОЇ ТЕРАПІЇ

Краткое описание

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Швидкий Ярослав Богданович

УДК: 616.33 + 616.342] 002.44022085.33091.8- 072.1- 037

ДІАГНОСТИЧНЕ І ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАПАЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНИХ ЗМІН СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ПІСЛЯ АНТИГЕЛІКОБАКТЕРНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.36 гастроентерологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник д.мед. н., професор
Вдовиченко Валерій Іванович

Львів 2008

ЗМІСТ

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

5

ВСТУП

6

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ КОНЦЕПЦІЇ ПАТОГЕНЕЗУ ГЕЛІКОБАКТЕР-АСО­ЦІЙОВАНОГО ГАСТРИТУ І ПЕПТИЧНИХ ВИРАЗОК, ЇХ ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ. (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

12

1.1. Патогенез інфекції Helicobacter pylori

12

1.1.1. Механізми патогенності Helicobacter pylori.

12

1.1.2. Морфо-клінічні особливості гелікобактер-асоційованого гас­три­­ту і його взаємовідношення з пептичними виразками.

17

1.1.3. Ерозивні ураження шлунка і дванадцятипалої кишки та інфекція Helicobacter pylori

22

1.2. Діагностика інфекції Helicobacter pylori

26

1.3. Сучасні схеми антигелікобактерної терапії та їх ефективність при дуоденальних пептичних виразках.

30

1.3.1. Консенсусні і перспективні підходи в антигелікобактерній терапії.

30

1.3.2. Прогнозування успіху ерадикації.

37

1.3.3. Постерадикаційна терапія.

38

1.4. Динаміка морфологічних змін слизової оболонки та репарації вогни­щевих уражень після ерадикації Helicobacter pylori. Постерадикаційний синдром і можливості прог­нозу­вання віддаленого результату лікування.

40

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

46

2.1. Загальна характеристика хворих

46

2.2. Методи дослідження

50

2.2.1. Загальноклінічне обстеження.

50

2.2.2. Езофагогастродуоденоскопія.

50

2.2.3. Гістологічне дослідження слизової оболонки шлунка

51

2.2.4. Методика бактеріологічних досліджень.

52

2.2.5. Інші методи лабораторного і інструментального дослідження.

56

2.3. Методика лікування хворих

56

2.4. Статистична обробка одержаних результатів

58

РОЗДІЛ 3. ЗАГАЛЬНОКЛІНІЧНА, ЕНДОСКОПІЧНА ТА МОРФО­ЛО­ГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА HELICOBACTER PYLORI-АСОЦІЙО­ВА­НОЇ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

60

3.1. Особливості клініки і ендоскопічної картини Helicobacter pylori-асоці­йованої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та бактеріологічна характеристика штамів Helicobacter pylori

60

3.2. Особливості морфологічної картини Helicobacter pylori-асоційованого гастриту при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки

69

РОЗДІЛ 4. БЕЗПОСЕРЕДНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЕРАДИКАЦІЙНОЇ ТЕРАПІЇ

82

4.1. Особливості ендоскопічної і клінічної картини через 4-6 тижнів після завершення ерадикаційної терапії при Helicobacter pylori-асоційованій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки

82

4.2. Особливості гістологічної і бактеріологічної картини через 4-6 тижнів після завершення ерадикаційної терапії при Helicobacter pylori-асоційо­ва­ній виразковій хворобі дванадцятипалої кишки

90

РОЗДІЛ 5. ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЕРАДИКАЦІЙНОЇ ТЕРАПІЇ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

102

5.1. Особливості ендоскопічної, бактеріологічної і клінічної картини через рік після завершення ерадикаційної терапії при Helicobacter pylori-асоці­йо­ваній виразковій хворобі дванадцятипалої кишки

102

5.2. Особливості гістологічної картини через рік після завершення ерадикаційної терапії при Helicobacter pylori-асоційованій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки

108

5.2.1. Прогнозування віддаленої реколонізації на підставі морфо­логіч­них характеристик гастриту.

108

5.2.2. Динаміка морфологічних змін слизової оболонки шлунка протя­гом року після ерадикації Helicobacter pylori.

110

5.3. Особливості ендоскопічно-гістологічних характеристик слизової обо­лонки гастродуоденальної зони в пацієнтів з віддаленим рецидивом виразково-ерозивних уражень і без них

121

5.3.1. Прогнозування рецидиву виразково-ерозивних уражень за від­сут­ності реколонізації Helicobacter pylori.

121

5.3.2. Прогнозування рецидиву виразково-ерозивних уражень у хворих з реколонізацією Helicobacter pylori.

129

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

136

ВИСНОВКИ

148

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

150

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

152

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

ВАШ візуально-аналогова шкала
ВЕУ виразково-ерозивні ураження
ВХ виразкова хвороба
ГЕРХ гастроезофагальна рефлюксна хвороба
ДВ дуоденальна виразка
ДГР дуоденогастральний рефлюкс
ДПК - дванадцятипала кишка
ДТС дихальний тест з сечовиною
ЕГДС - езофагогастродуоденоскопія
ІПП інгібітори протонної помпи
КМ кишкова метаплазія
MIК мінімальна інгібуюча концентрація
МНК мононуклеарні клітини
НСПЗП нестероїдні протизапальні препарати
ПЯЛ поліморфноядерні лейкоцити
СО слизова оболонка
ХЕ хронічні ерозії
ШУТ швидкий уреазний тест
FDA агентство США з ліків та харчових продуктів
Hp - Helicobacter pylori

ВСТУП

Проблема Helicobacterpylori-асоційованих захворювань залиша­єть­ся актуальною як через їх високу безпосередню частоту, так і у зв’язку з дуже високою інфікованістю понад 80% дорослого населення в Україні [15, 60].
Незважаючи на доведений факт Hp як етіологічного чинника розвитку гас­триту і виразкової хвороби, вивчення механізмів патогенного впливу та те­рапевтичну ефективність його ерадикації, повністю не з’ясовано характер про­­це­сів, які відбуваються після звільнення Hp і ведуть до одужання. Із успіш­ним за­­вершенням ерадикації Hp не завжди усувається клініка захво­рювання, в ок­ре­мих хворих тривалий час утримуються гістологічні ознаки гастриту [32], пер­систують або рецидивують виразково-еро­зивні ураження слизової оболонки [37, 164, 176].
Сьогодні вважається достатньою потрійна або квадротерапія при дуоде­нальних пептичних виразках без пост­ерадикаційного лікування [125, 169]. Од­нак досі недо­статньо з’ясовано, в яких випадках є потреба після ерадикації Hp у застосуванні блокаторів секреції до повного за­гоєння дефектів СО [26, 121]. Таким чином, недостатньо вивчена проблема саногенезу СО гостро­дуо­де­нальної зони після усунення згаданого патогенного фактора [37].
При морфологічному дослідженні СО шлунка у хворих із її запальними ура­женнями загальноприйнятою нині є напівкількісна оцінка вираженості її ак­тив­ного і хронічного запалення, важкості атрофії, зокрема визнання набула схема їх оцінки за M.F.Dixon (1994) [38]. Однак роботи з відстеженням віддаленої динаміки цих процесів після ерадикації Hp з’явилися тільки в ос­танні роки. Лише в поо­диноких роботах об’єктом дослідження була однорідна група хворих з дуо­де­нальними виразками (175, 123]. Недостатньо вивчено та­кож темпи змін характеристик запалення, фактори, які впливають на їх ди­наміку, зв’язок із епітелізацією виразок та ерозій [173, 46, 164].
Тому нині дискутуються поняття ексгелікобактерного гастриту [32], ак­тивно вивчаються можливості прогно­зування неефективної ерадикації [127, 160], реін­фек­ції, резистент­ного постерадикаційного запалення або рецидивів пептичних виразок [18, 172, 220, 253]. Не до кінця узгодженим залишається проб­лема ад’ю­вантних та постерадикаційних лікувальних підходів, моніто­рингу, контроль­них ендоскопій та інтерпретації їх результатів тощо [11, 21, 164].
Згадані обставини спонукають до поглибленого дослідження динаміки як дифузних так і вогнищевих процесів у гастродуоденальній СО в ході лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, оцінки їх значення як потенційних предикторів перебігу патологічних і саногенних процесів після ера­дикації, вироблення рекомендацій щодо моніторингу пролікованих хворих із метою виявлення, вчасного лікування та профілактики реколонізації Нр та реци­дивів виразково-ерозивних уражень, у тому числі в Нр-негативних хворих.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер­та­ція є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри терапії №1 ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Га­лиць­кого „Клініко-екс­периментальне обґрунтування моніторингу діагнос­тики та ліку­вання органів травної системи та гепатопатій”. Шифр теми: ІН.25.01.0002.00, № державної реєс­трації: 0100U002267.
Мета роботи: покращити віддалені результати лікування Нр-асоці­йова­ної ВХ ДПК шляхом визначення групи ризику її рецидиву на основі прос­пек­тивного вивчення низ­ки клінічних і морфологічних характеристик до і після лікування.
Завдання дослідження:
1. Вивчити зв’язок морфологічних ознак гастриту та ступеня колонізації Нр з характером ураження СО й особливостями клінічного перебігу та ендоскоп­пічної картини основного захворювання.
2. З’ясувати можливість прогнозування успіху ерадикації на підставі вихідних клінічних, ендоскопічних і морфологічних даних.
3. Дослідити зв’язок клінічних, ендоскопічних і гістологічних даних після ліку­вання з ефективністю ерадикації та їх динаміку порівняно з початковими харак­теристиками.
4. Із прогностичною метою оцінити зв’язок вихідних клінічних, ендоскопічних і гістологічних даних зі швидкістю і повнотою епітелізації ВЕУ.
5. З’ясувати клінічні, ендоскопічні та гістологічні предиктори ризику реколонізації Нр у віддаленому періоді після ерадикації у хворих на ВХ ДПК.
6. Вивчити особливості клінічної, ендоскопічної та гістологічної картини СО шлунка у хворих на ВХ ДПК у віддалений термін (один рік) після лікування залежно від клінічної картини і Hp-статусу.
7. Встановити клінічні, ендоскопічні та гістологічні критерії ризику рециди­ву/ пер­систування ВЕУ у віддаленому періоді після ерадикації у хворих на ВХ ДПК.
Об’єкт дослідження процес загоєння ВЕУ і вщухання запальних змін гастродуоденальної СО у 108 хворих на ВХ ДПК після ерадикації Нр.
Предмет дослідження результати вивчення клінічного перебігу, ендо­скопічної картини і результатів морфологічного та бактеріологічного дослід­ження біоптатів зі СО шлунка до ерадикаційної терапії, через місяць і один рік після лікування.
Методи дослідження. На момент звертання, через 1 місяць після еради­кації та через 1 рік фік­сували скарги пацієнта згідно з розробленим питаль­ником, виконували езофагогастродуоденоскопію із взяттям матеріалу для гісто­­логічного та бактеріологічного дослідження з тіла і антрального відділу шлунка. Гістологічну оцінку препаратів слизової оболонки шлунка проводили за візу­ально-аналоговою шкалою Dixon. Для встановлення Hp-статусу застосо­вувався швидкий уреазний тест та гістологічне дослідження, а до лікування також метод культури з визначенням чутливості штамів Hp до антибіотиків.
Наукова новизна. Уперше комплексно (клінічно, ендоскопічно, гісто­ло­гічно та бактеріологічно) вивчено перебіг ВХ ДПК на етапах до, через 4 тижні та 1 рік після лікування. Уперше встановлено, що ступінь колонізації Нр, вираженість гострого та хронічного запалення СО шлунка не мають значущого зв’язку з характером ерозивно-виразкових змін гастродуоденальної зони. Встановлено, що повна ендоскопічна ремісія через 4 тижні після усунення інфек­ції Нр має місце лише у 68,6% хворих із дуоденальними виразками та 75,7% — із ерозивним дуоденітом. Встановлено, що при ерозивних процесах і активних виразках немає відмінностей за морфологічними характеристиками СО шлунка після лікування та тривалістю загоєння ВЕУ; підтверджено, що са­телітні ерозії часто персистують після загоєння основного виразкового кратера. Має місце статистично значущий зв’язок між високим ступенем колонізації Нр і активністю запалення СО антрального відділу шлунка до лікування та швидкістю загоєння ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони.
Уперше засвідчено, що через 1 рік після лікування в групі пацієнтів без реколонізації ВЕУ мають місце в 31,7%, при чому в 24,4% це були без­симп­томні ерозії. На відміну від групи з реколонізацією відзначене достовірне зниження ступеня як активного, так і хронічного запалення СО антруму і тіла та атрофії в антрумі. Встановлено, що з реколонізацією Нр пов’язаний високий ступінь обсі­меніння Нр тіла шлунка. Уперше встановлено, що при вищій ак­тив­ності запа­лення антруму через 4-6 тижнів після ерадикації ризик реко­лонізації зни­жувався.
Уперше виділені значущі фактори ризику ВЕУ у віддаленому періоді у хворих, вільних від Нр: наявність залишкових дефектів СО через 4 тижні після ерадикації, виражена атрофія в тілі шлунка, сповільнена позитивна динаміка ак­тив­ного запалення в тілі шлунка і хронічного запалення в антрумі.
Практичне значення отриманих результатів. Робота дає змогу на під­ставі клінічних, ендоскопічних і морфологічних даних сформувати групу ри­зику резистентного і рецидивуючого перебігу ВХ ДПК після ерадикаційної терапії, яка потребує окрім пролонгованого постерадикаційного лікування планового ендоскопічного моніторингу.
Результати роботи дають змогу прогнозувати ефективність лікування хво­рих на ВХ ДПК шляхом формування групи ризику на підставі комплексної оцінки клінічних, ендоскопічних і гістологічних даних до лікування. Обов’яз­кове клі­ні­ко-ендоскопічне (із використанням гістологічного) обстеження хворих через 4 тиж­ні після лікування дає змогу оцінити ризик рецидиву виразково-ерозивних уражень і реколонізації Нр у майбутньому.
Впровадження результатів роботи в практику. Отримані теоретичні і прак­тичні результати дослідження впроваджені в клінічну практику Львівського міського гастроентерологічного центру (5 міська комунальна клінічна лікарня), гас­троентерологічного відділення 4-ї комунальної міської клінічної лікарні м. Львова, консультативної поліклініки Львівської обласної клінічної лікарні, ендоскопіч­ного та консультативного відділень Львівського обласного клініч­но­го діагностич­ного центру та використовуються у педагогічному процесі на ка­федрах терапії №1 та ендоскопії і малоінвазивної хірургії ФПДО Львівського національного медич­ного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали та фак­тич­ні дані є самостійним внеском дисертанта. Здобувач самостійно визначив ме­ту і завдання, вивчив та проаналізував літературу за темою дослідження, осо­бисто провів відбір і формування груп хворих, ендоскопічні дослідження з верифікацією діагнозу на всіх етапах спостереження, забір матеріалу для мор­фологічного і бактеріологічного досліджень, брав участь у призначенні ліку­вання, підготував бази даних для статистичної обробки та інтерпретував отри­мані результати. Здобувач самостійно написав і оформив усі розділи ди­сертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації ви­кла­дено на ХІХ Конференції Робочої групи Європейського товариства з вив­чення Helicobacter pylori (Вроцлав, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конферен­ції „Акту­альні питання ендоскопії” (Київ, 2006), науково-практичній конференції това­риства гастроентерологів Львівської області (2007). Дисер­таційна робота апро­­бована на спільному засіданні кафедр терапії № 1, ендо­ско­пії і мало­інвазивної хірургії ФПДО та кафедри поліклінічної справи і сі­мейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, із них 6 статей у наукових журналах і збірниках, рекомендованих ВАК України, у т.ч. 2 одноосібні статті, розділ монографії, 3 статті в інших жур­налах, 3 тези доповідей міжнародних конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мо­вою на 143 сторінках основного тексту і складається зі вступу, огляду лі­те­ратури, опису матеріалів і методів досліджень, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, прак­тич­них ре­ко­мендацій, списку використаних літературних джерел і додат­ків. Дисер­тація ілюстрована 49 таблицями і 34 рисунками. Список викорис­та­них джерел містить 268 праць, з них 62 кирилицею і 206 латинкою.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації проведене теоретичне узагальнення і нове вирішення нау­кової задачі підвищення ефективності лікування виразкової хвороби два­над­цятипалої кишки, з’ясування перебігу запально-деструктивних змін слизової обо­­лонки гастро­дуоденальної зони після ерадикаційної терапії, про­гно­зування і формування групи ризику резистентного і рецидивуючого перебігу виразкової хвороби після ус­пішної ерадикації Helicobacter pylori, обґрунтування необ­хід­ності планових ендо­скопічно-морфологічних обстежень у таких хворих на різних етапах після лікування.
1. Виявлено чіткий позитивний зв’язок ступеня колонізації слизової обо­лонки антрального відділу з активністю гастриту (тау Кендалла 0,4, p<0,001). Із три­валістю перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки ступінь коло­нізації антруму зменшувався відповідно до прогресування атрофії (тау Кен­далла -0,3, p<0,001) та збільшення частоти кишкової метаплазії. Водночас не знайдений зв’язок згаданих факторів із характером субстрату хвороби на даний момент (солітарна виразка чи ерозивні зміни цибулини дванадцятипалої кишки).
2. Частота успіху ерадикації в нашому дослідженні становила 90,7%, во­на не мала суттєвих відмінностей залежно від віку, статі пацієнтів, характеру ви­разково-ерозивних уражень та вихідних характеристик гастриту.
3. Через 4 тижні після завершення ерадикаційної терапії спостерігали симп­томну ремісію (відсутність типового больового синдрому) у всіх хворих. Відсут­ність як виразкового кратера, так і ерозивних уражень за успіху ера­ди­кації (повна клініко-ендоскопічна ремісія) на цей момент була суттєво ви­щою: 71,5%, проти 33,3% серед пацієнтів з неефективною ерадикацією (p<0,05). Ати­пові скарги від­значались у 13,9% хворих без значущого зв’яз­ку з успіхом ера­дикації та ендо­скопічною ремісією. Відзначене стихання активного запа­лен­ня слизової оболонки тіла шлун­ка на цей момент хворих із активністю 0 ст. було 83,7% у групі з успішною ерадикацією проти 40% при неефективності остан­ньої (p<0,05). Ста­тистично значуща динаміка хронічного запалення на цей час не виявлена.
4. Вищий ступінь колонізації Helicobacterpylori антруму перед лікуван­ням передбачав не лише швидшу епітелізацію виразкового кратера, а й повне зник­нен­ня ерозій шлунка і дванадцятипалої кишки, із ним також пов’язана тенденція до швидшої епітелізації при вищій активності запалення антрального відділу. Не відзна­чена значуща відмін­ність частоти повної ендоскопічної ре­місії в підгрупах активної виразки та ерозивних уражень.
5. Реколонізація Helicobacterpylori прямо пов’язана з початковим ступе­нем обсіменіння тіла шлунка. Ризик реколонізації знижувався при вищій актив­ності запалення антруму через місяць після ерадикації: вона була у 100% ви­падків за відсутності інфільтрації поліморфно-ядерними лейкоцитами, у 64,3% при його першому ступені і лише в 27,3% при другому ступені. Залежність частоти реколонізації Helicobacterpylori від віку, статі хворих, тривалості анам­незу та ендоскопічних характеристик не виявлена.
6. Через 1 рік після завершення лікування клінічна ремісія за геліко­бак­тер-негативного статусу спостерігалась у 92,7% хворих, наявність вираз­ко­во-еро­зив­них уражень у 31,7%, при чому в 24,4% це були безсимптомні еро­зії. При ре­колонізації частота „німих” виразково-ерозивних уражень сягала 35,1%, а за­галь­на частота 49,1%. У групі без реколонізації відзначене дос­товірне зни­жен­ня ступеня як активного, так і хронічного запалення антруму і тіла, та атро­фії в антрумі. Натомість у разі реколонізації ступінь гострого і хро­нічного за­па­лення був нижчим за вихідний, однак достовірно вищим, ніж у па­цієнтів, віль­них від інфекції. У цій групі відзначене зростання ступеню атрофії в тілі шлунка.
7. Факторами ризику наявності виразково-ерозивних уражень у від­да­леному періоді у хворих, вільних від Helicobacterpylori, є наявність залиш­ко­вих дефектів слизової оболонки через 4 тижні після ерадикації, вира­жена атро­фія в тілі шлунка, сповільнена позитивна динаміка активного запалення в тілі шлунка і хронічного запалення в антрумі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Оскільки загальноклінічні характеристики не дають змоги прогнозувати ні успіх ерадикації Helicobacterpylori, ні повноту загоєння виразки, то всім хво­рим на гелікобактер-асоційовану виразкову хворобу дванадцятипалої кишки рекомен­дована через місяць після ерадикації езофагогастродуо­деноскопія з оцін­­кою He­licobacter pylori-статусу. Обов’язковою езофагогастродуо­деноско­пія з морфологіч­ним дослідженням слизової оболонки шлунка слід вважати у хворих з пангаст­ритом з атрофією слизової оболонки тіла шлунка і низькою активністю за­палення антруму. Таке дослідження дає змогу не лише оцінити ефективність ліку­вання, а й виявити нові предиктори подальшого перебігу виразкової хвороби два­надцятипа­лої кишки (сповільнена позитивна динаміка активного запалення у тілі шлунка).
2. Ерозивний гелікобактер-асоційований дуоденіт є варіантом виразкової хво­роби дванадцятипалої кишки, вимагає схем лікування, ідентичних до актив­них виразок, оскільки він не відзначається легшим перебігом гастриту і швидшою ендоскопічною відповіддю на лікування.
3. Пацієнтам, які на 4-й тиждень після лікування мали залишкові ви­разково-ерозивні ураження, навіть за відсутності Helicobacterpylori реко­мен­дована конт­рольна езофагогастродуоденоскопія через 1 рік у зв’язку з мож­ливістю безсимп­том­ного перебігу виразкової хвороби. До факторів ризику від­далених рецидивів виразково-ерозивних уражень належать також пан­гаст­рит з атрофією слизової оболонки тіла шлунка (як наслідок довготривалого захворювання).
4. На основі дискримінантного аналізу пропонуємо для практичного засто­сування прогностичну модель віддалених рецидивів виразково-ерозивних ура­жень. Згідно з нею незалежними предикторами є: різниця інфільтрації тіла мо­но­нуклеарами і ступеню атрофії ≤ 0 (домінування атрофії над хронічним запа­ленням); перевищення інфільтрації моно­нуклеарами у слизовій тіла шлунка над інфільтрацією поліморфноядерними лейкоцитами менш ніж на 2 бали; спо­віль­нена динаміка інфільтрації поліморфноядерними лейкоцитами тіла шлун­ка; неповна епітелізація дефектів слизової оболонки. При присвоєнні кожному критерію цінності 1 бал і порогового значення суми 2 бали, чутливість моделі сягає 84,6%, загальна точність 73,2%.

ЛІТЕРАТУРА

1. Антонов П.В., Гончарова Л.Б., Корниенко Е.А. и соавт. О причинах вари­абельности Helicobacter pylori ассо­циированных гастродуоде­наль­ных забо­ле­ваний у детей. // Российский медицинский журнал // www.rmj.ru
2. Бабак О.Я. Лікування кислотозалежних захворювань: що ми сьогодні про це знаємо? // Сучасна гастроентерологія.- 2001.- №4.- С. 4-8.
3. Бардах Л.Б. Роль Helicobacter pylori в патогенезі гастродуоденальних ерозій. // Сучасні інфекції.- 2004.- №2.- С.92-96.
4. Белова Е В., Вахрушев Я.М. Характеристики факторов агрессии и защиты при эрозивных поражениях гастродуоденальной слизистой. // Тер. арх.- 2002ю- т.74 (2).- С.17-20.
5. Білоконь Т.М. Оптимізація діагностики та лікування ерозивно-виразкових захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки на тлі хронічного необструк­тивного бронхіту. Автореф. дис... канд. мед. наук. Луганський держ. медичний ун-т. — Луганськ, 2005. 20 с.
6. Бондаренко Т. В. Оптимізація лікування хворих на пептичну виразку два­над­цятипалої кишки // www.consilium.com.ua
7. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. - СПб.: Питер, 2001.- 656 с.
8. Будзак І.Я., Гриценко І.І., Степанов Ю.М. Клініко-ендоскопічна і морфо­логічна характеристика ерозивних уражень слизової оболонки гастро­дуоде­наль­ної зони // Журнал АМН України. 2000. №1. С.163-172.
9. Будзак І.Я. Функціонально-морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при ерозіях гастродуоденальної зони, асоці­йова­них з пілоричним хелікобактеріозом, та їх лікування. Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.02; Крим. держ. мед. ун-т ім. С.І.Георгієвського м-ва охорони здоров'я України. — Сімф., 2002. — 19 с.
10. Василюк В.В. Ефективність комплексної терапії виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori. // Український медичний альманах. 2001. Т.4, № 5. С. 172-176.
11. Василюк В.В. Особливості морфологічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на виразкову хворобу асоційовану з Helicobacter pylori // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної іму­нології: Зб. наук. пр. Київ; Луганськ; Харків. 2004. Вип. 2 (55). С. 187-196.
12. Василюк В.В. Особливості перебігу клінічної картини виразкової хво­роби шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori // Український медичний альманах. 2001. Т.4, №4. С. 28-31.
13. Василюк В.В. Ультраструктура основних компонентів слизової оболонки шлунка після лікування хворих на виразкову хворобу // Буковинський медич­ний вісник. 1999. - №3. С. 20-26.
14. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ., М: Прак­тика, 1999; 459 с.
15. Голубчиков М.В. Статистичний огляд захворюваності населення України на хвороби органів травлення. // Сучасна гастроентерологія і гепатологія, 2000, №1, с.17-20.
16. Григор’єв П.Я., Стародуб Є.М., Яковенко Є.Л. та ін., Хвороби органів травлення: діагностика і лікування. Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. 446 с.
17. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. Меди­цинское информационное агентство.- М, 1998.- 646 с.
18. Гриневич В.Б. Клиникобиологические закономерности системы прогно­зи­рования язвенной болезни: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. СПб. 1994. 42 с.
19. Гриневич В.Б., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. и др. Язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с эрозиями // Врачеб. дело. 1991. № 4. С. 4043.
20. Гриценко І.І., Будзак І.Я. Роль пілоричного хелікобактеріозу у генезі ерозивно-виразкових роз'ятрень слизової оболонки гастродуоденальної зони. // Сучасна гастроентерологія.- 2002.- №1(7).- С.10-15.
21. Дзвонковська В.В. Динаміка морфологічної перебудови стру­к­­турних ком­по­нентів слизової оболонки дванадцяти­палої кишки при виразко­вій хворобі поєднаній з хронічним панкре­а­ти­том // Галицький лікар­ський вісник.- 1998.- Т.5, №3.- С. 32-34.
22. Дзвонковська В.В., Мазепа М.А. Стан імунної системи у хво­рих на ви­разкову хворобу поєднану з хронічним панкреатитом // Буковинський медич­ний вісник.- 1998.- №4.- С. 24-28.
23. Динамика резистентности штаммов Helicobacter pylori к антибиотикам у городского населения России в 1996—1998 гг. / Л. В. Кудрявцева, В. А. Иса­ков, П. Л. Щербаков и др. // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтеро­логии. — М., 1999. - С. 191-196.
24. Ефективність потрійної антихелікобактерної терапії у хворих з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки залежно від ступеня обсіменіння He­li­cobacter pylori слизової оболонки / В. Г. Передерій, С. М. Ткач, В. В. Ти­щенко та ін. // Укр.хіміотерапевтичний журнал. - 2001. - № 4. - С. 24-28.
25. Єрмолаєв Д.М. Оптимізація діагностики та лікування рецидивів вираз­ко­вої хвороби дванадцятипалої кишки в амбулаторних умовах. Автореф. дис... канд. мед. наук: Луганський держ. медичний ун-т. — Луганськ, 2004. 20 с.
26. Кляритська І.Л.; Ефективність лікувальних стратегій в лікуванні вираз­ко­вої хвороби. Автореф. дис... д-ра. мед. наук: Нац. мед. ун-т ім. О.О.Бого­моль­ця. — К., 2001. — 42 с
27. Коркушко О.В., Коваленко Л.И., Дзизинская Е.А. Эндоскопическая драг­ностика и особенности комплексной терапии язвенной болезни две­надцати­перстной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Материалы междунар. симпозиума "Диагностическая и лечебная эндоскопия". - Гурзуф, 1998. - С. 79-80.
28. Коркушко О.В., Федько Г.П., Коваленко Л.И., Врублевская Е.О. Эндо­скопические и морфологические особенности язвенной болезни двенад­цати­перстной кишки в пожилом и старческом возрасте // Укра­їнський журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2000, Т. 4, №2. - С. 45-46.
29. Кудрявцева Л.В. Динамика резистентности штаммов Нр. у городского на­селения России в 1996-98 годах и ее клиническое значение. Материалы VIII тематической сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori, 18 мая 1999, Уфа. C. 23-25.
30. Лапина Т.Л. Российские рекомендации по диагностике и лечению инфек­ции Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло­проктол. 1999. №3. С.84-89
31. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенад­цатиперстной кишки http://www.rmj.ru/articles_1349.htm
32. Ливзан М.А., Кононов А.В., Мозговой С.И. Экс-хеликобактерный гастрит: неологизм или клиническая реальность? // Экспериментал. и клин. гастро­энтерол. 2004.- №5.- С. 55-59.
33. Ливзан М.А. Клинико-морфологическая характеристика helicobacter pylori -ассоциированного хронического гастрита в условиях эрадикационной терапии Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. Омский гос. мед. ун-т. — Омск, 2006. 36 с.
34. Лининг Д. А. Пролонгированная оценка обратного развития морфологи­ческих изменений слизистой оболочки желудка в результате эрадикации He­licobacter pylori. Автореф. дисс.. канд. мед. наук. Омский гос. мед. ун-т. — Омск, 2006. 20 с.
35. Маев И.В. Хронические эрозии желудка: механизмы этиопатогенеза и подходы к лечению. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепато­логии.- 2002.- № 2.- с. 15-20.
36. Маев И.В., Нефедова Ю.В., Вьючнова Е.С., Нефедова Е.А. Использование иммунокорректоров в лечении хронических эрозий желудка // Росс. журн. гас­троэнтерол., гепатол. колопроктол. 1998. №4. С. 3338.
37. Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпресс-информ, 2005.- 512 с
38. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А.) М.; Триада-Х”, 1998, - 496 с.
39. Москалев А.В. Механизмы формирования хронических эрозий желудка. Подходы к прогнозированию и лечению: Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб., 1999. 40 с.
40. Нейко В.Є., Сарапук І.В., Сарапук О.Р. Застосування вітчизняного колоїд­ного субцитрату вісмуту Гастро-Норму у комплексному лікуванні за­хво­рювань органів травлення // Сучасна гастроентерологія.- 2002.- №2.- с.55-58.
41. Нейко Є.М., Вишиванюк В.Ю. Ефективність орнідазолу при Helicobacter pylori асоційованій виразковій хворобі // Сучасна гастроентерологія.- 2007.- № 1 (33).- С. 22-37.
42. Новоженіна Л.І. Клініко-морфологічні та функціональні особливості вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та обгрун­ту­вання методів її лікування Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.02 /; Крим. держ. мед. ун-т ім. С.І.Георгієвського. М-ва охорони здоров'я України. — Сімф., 2002. — 20 с.
43. Няньковський С.Л., Івахненко О.С. Нові підходи до діагностики, ліку­вання та профілактики хелікобактеріозу у дітей з урахуванням сімейного характеру інфекції. // Сучасна гастроентерологія.- 2002.- №1 (17).- С.19-23.
44. Острогляд А.В. Особливості лікування виразкової хвороби дванадцяти­па­лої кишки, ускладненої дуоденогастральним рефлексом. Автореф. дис. канд. Львів, 2002, 20 с.
45. Передерій В.Г., Ткач С.М., Тищенко В.В., Швець О.В., Оцінка діагнос­тичної ефективності різних методів визначення Helicobacter pylori. // Сучасна гастроентерологія.- 2001.- № 1 (16) С.84-88.
46. Передерий В.Г., Ткач С.М., Григоренко А.А., Цветков А.В. Основные при­чины глобального изменения эпидемиологии хеликобактерной инфек­ции и за­ви­симых от нее заболеваний // Сучасна гастроентерологія.- 2001.- №2 [4].- с.3-6.
47. Распространенность Helicobacter pylori среди больных с заболеваниями гастродуоденальной зоны в Киеве / Передерий В.Г., Передерий О.В., Ткач С.М. и соавт. // Лік. справа.- 1999.- N4.- C.62-65.
48. Рефлюксна хвороба стравоходу: посібник / під. ред. П. Місюни. Львів: Га­лицька видавнича спілка, 2004. Вип. 2.- 176 с. (сер. «Нова медична біблі­отека»).
49. Рычков В.В. Оценка эффективности новых методов лечения у больных рецидивирующим течением хронических эрозий желудка: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. 22 с.
50. Сиротенко А.С., Кудрявцева В.Е., Майкова Т.В. Роль нарушений клеточ­ного звена иммунитета в развитии рецидива язвенной болезни двенад­цати­перстной кишки // Запорожский медицинский журнал.- 2005.- №3.- С.60-63.
51. Соломенцева Т.А. Клинико-гистологические особенности хронического гас­­трита в зависимости от длительности колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. // Медицина сегодня и завтра.- 1999.- № 2.- С. 21- 23.
52. Соломенцева Т.А. Эрозивный дуоденит в сочетании с хроническим хели­ко­бактерным гастритом у лиц молодого возраста. // Экспери­мен­тальная и клиническая медицина.- 2000.- № 1.- С. 80-81.
53. Сулима В.В. Клініко-експериментальне дослідження морфо-функціо­наль­ного стану слизової оболонки гастродуоденальної зони при виразковій хво­робі та хронічному гастриті. Автореф. дис... канд. мед. наук; Дніп­ро­петр. держ. мед. акад., АМН України. Ін-т гастроентерології. - Д., 2005. - 21 с.
54. Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эн­доскопии пищеварительного тракта: номенклатура OMED / Зденек Мар­жатка при сотрудничестве и с участием членов комитета по терми­нологии OMED, издание третье, переработанное и дополненное. - Bad Homburg, NORMED-Verlag. 1996.
55. Фадеенко Г. Д. Резистентность Helicobacter pylori к антигеликобактерной терапии: причины возникновения и возможные пути решения проблемы // Гаст­роентерологія: Міжвід.збірник. - Вип. 31. - Дніпропетровськ. — 2000. - С. 293-298.
56. Фадєєнко Г.Д., Просоленко К.О., Соломенцева Т.А. Атрофічний гастрит: механізми виникнення, окремі питання діагностики та оборотності розвитку // Сучасна гастроентерологія.- 2007.- № 2 (34).- С. 8-13.
57. Helicobacter pylory- инфекция: современные аспекты диагностики и тера­пии Пособие для врачей, М. 2004 // www.lytech.ru.
58. Циммерман Я.С, Ведерников В.Е. Хронические гастродуоденальные эро­зии: клинические и патогенетические характеристики, классификация, дифференциированное лечение // Клин. мед.- 2001.- т.79(6).- С.30-36.
59. Шалько І.В. Роль патогенетичних і саногенетичних факторів у розвитку хронічного гастриту, гастродуоденіту, виразкової хвороби, асоційованих з Helicobacter pylori у людей молодого віку. Автореф. дис... канд. мед. наук:; Івано-Франків. держ. мед. акад. — Івано-Франківськ, 2005. — 20 с.
60. Швец Н.И., Швец О.В. Распространённость инфекции Helicobacter pylori у больных с гастродуоденальной патологией по данным 13С-мочевинного дыха­тельного теста. // Матеріали XIV з’їзду терапевтів України, Київ, 1998, 447 с.
61. Шостак С.Є. Оптимізація діагностики і лікування гелікобактерзалежних хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Автореф. дис... канд. мед. наук: Київ. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П.Л.Шупика. — К., 2003. — 20 с.
62. Щербиніна М.Б., Короленко А.С. Язвенная болезнь желудка особенности морфогенеза // Морфологія.- 2007.- Т.1, №1.- С.124-129.
63. Ahuja V., Sharma M.P. High recurrence rate of Helicobacter pylori infection in developing countries. // Gastroenterology.- 2002.- Vol.123.- P. 653654.
64. Shiotani Akiko, Nishioka Shingo, Iguchi Mikitaka et al. Duodenal erosions after eradication of Helicobacter pylori infection // Gastrointestinal Endoscopy.- 2001.- Vol. 54, Issue 4.- P.448-453.
65. Andreson H., Loivukene K., Sillakivi T. et al. Association of cagA and vacA ge­no­types of Helicobacter pylori with gastric diseases in Estonia. // J. Clin. Micro­biol.- 2002.- Vol. 40.- P. 298-300.
66. Atherton J.C., Cao P., Peek R.M., et al. Mosaicism in vacuolating cytotoxin alleles of Helicobacter pylori: association of specific vacA types with cytotoxin pro­duction and peptic ulceration. // J. Biol. Chem.- 1995.- Vol.270.- P. 1777117777.
67. Atherton J.C., Peek R.M. Jr, Tham K.T. et al. Clinical and pathological impor­tance of heterogeneity in vacA, the vacuolating cytotoxin gene of Helicobacter pylori. // Gastroenterology.- 1997.- Vol.112.- P. 92-99.
68. Bago J., Strinic D., Halle Z.B. et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on extent of duodenal gastric metaplasia and grade of gastritis. // Coll. Antropol.- 2002.- Vol.26 (2).- P. 557-563.
69. Bayerdorffer E., Neubauer A., Rudolph B., et al. Regression of primary gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after cure of Helico­bac­ter pylori infection. // Lancet.- 1995.- Vol.345.- P.1591-1594.
70. Befrits R., Sjostedt S., Tour R. et al. Long-term effects of eradication of Heli­cobacter pylori on relapse and histology in gastric ulcer patients: a two-year follow-up study. // Scand. J. Gastroenterol.- 2004.- Vol.39(11).- P. 1066-1072.
71. Bell G.D., Powell K.U. Helicobacter pylori reinfection after apparent eradi­ca­tion—The Ipswich experience. // Scand. J. Gastroenterol.- 1996.- Suppl. Vol.215. - P. 96104.
72. Bernersen B., Johnsen R., Straume B., Burhol P.G. Erosive prepyloric changes in dyspeptics and non-dyspeptics in a defined population. The Sorreisa Gastro­intes­tinal Disorder Study. // Scand J Gastroenterol.- 1992.- Vol.27(3).- P. 233-237.
73. Blanchard T.G., Czinn S.J. Immunology of Helicobacter pylori and prospects for vaccine. // Gastroenterol. Clin. North. Am. 2000.- Vol.29.- P. 671-685.
74. Blaser M.J., Perez-Perez GI., Kleanthous H. et al. Infection with Helicobacter pylori strains possessing cagA is associated with increased risk of developing adeno­carcinoma of the stomach. // Cancer Res.- 1995.- Vol. 55.- P. 21112115.
75. Bode G., Barth R., Song Q. et al. Phospholipase C activity of Helicobacter py­lori is not associated with the presence of the cagA gene. // Eur. J. Clin. Invest.- 2001.- Vol.31.- P. 344348.
76. Bode G., Mauch F., Malfertheiner P. The coccoid forms of Helicobacter pylori. Criteria for their viability. // Epidemiol. Infect.- 1993.- Vol.111.- P. 483490.
77. Boulos P.B., Botha A., Hobsley M. et al. Possible absence of Helicobacter py­lori in the early stages of duodenal ulceration. // QJM.- 2002.- Vol. 95.- P. 749-752.
78. Boyanova L., Mentis A., Gubina M. et al. The status of antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in eastern Europe. // Clin. Microbiol. Infect.- 2002.- Vol. 8.- P. 388396.
79. Broutet N., Tchamgoue S., Pereira E. et al. Risk factors for failure of Helico­bac­ter pylori therapy—results of n individual data analysis of 2751 patients. // Aliment. Pharm. Ther.- 2003.- Vol. 17.- P. 99-109.
80. Bytzer P., O’Morain C. Treatment of Helicobacter pylori. // Helicobacter.- 2005. - Vol.10, Suppl. 1.- P. 40-46.
81. Calam J. Helicobacter pylori modulation of gastric acid. // Yale J. Biol. Med.- 1999.- Vol.72.- P. 195202.
82. Camarotta G., Martinoa N., Pirozzi G. et al. High efficacy of 1-week doxycyc­line- and amoxicillin-based quadriple regimen in a culture-guided, third line treat­ment approach for Helicobacter pylori. // Aliment. Pharm. Ther.- 2004.-Vol.19.- P. 789-795.
83. Carta M., Dore M.P., Idda M. et al. Effect of cure rate on reinfection with H. py­lo­ri: A three-year follow-up study. // Am. J. Gastroenterol.- 2000.-Vol.95.- P. 33243325.
84. Censini S., Lange C., Xiang Z. et al. Cag A pathogenicity island of Helicobacter pylori, encodes type I-specific and disease-associated virulence factors. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1996.-Vol.93.- P. 14648-14653.
85. Chen X.Y., Liu W.Z., Shi Y. et al. Helicobacter pylori associated gastric disea­ses and lymphoid tissue hyperplasia in gastric antral mucosa // J. Clin. Pathol.- 2002.- Vol.55.- P. 133-137.
86. Loster B.W., Majewski J.W., Czesnikiewicz-Guzik M., et al. The relationship between the presence of Helicobacter pylori in the oral cavity and gastric in the stomach. // J. Physiol. Pharmacol.- 2006.- Vol. 57 (3).- P. 91-100.
87. Chen X.G., Correa P., Offerhaus J. et al. Ultrastructure of the gastric mucosa har­­bo­­ring Campylobacter-like organisms. // Am. J. Clin. Pathol.- 1986.- Vol.86.- P. 575582.
88. Courillon-Mallet A., Launay J.M., Roucayrol A.M., et al. Helicobacter pylori infection: physiopathologic implication of N a-methyl histamine. // Gastroente­rology.- 1995.- Vol.108.- P. 959966.
89. Covacci A., Censini S., Bugnoli M. et al. Molecular characterization of the 128-kDa immunodominant antigen of Helicobacter pylori associated with cytotoxicity and duodenal ulcer. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1993.- Vol.90.- P. 57915795.
90. Covacci A., Falkow S., Berg D.E. et al. Did the inheritance of a pathogenicity island modify the virulence of Helicobacter. // Trends Microbiol.- 1997.- Vol.5.- P. 205208.
91. Cover T.L., Glupczynski Y., Lage A.P. et al. Serologic detection of infection with cagA/ Helicobacter pylori strains. // J. Clin. Microbiol.- 1995.- Vol.33.- P. 14961500.
92. Crabtree J.E., Shallcross T.M., Heatley R.V., Wyatt J.I. Mucosal tumour necro­sis factor alpha and interleukin-6 in patients with Helicobacter pylori associated gas­tritis. // Gut.- 1991.- Vol.32.- P. 1473-1477.
93. Crabtree J.E., Wyatt J.I., Trejdosiewicz L.K. et al. Interleukin-8 expression in He­licobacter pylori infected, normal, and neoplastic gastroduodenal mucosa. // J. Clin. Pathol.- 1994.- Vol.47 .- P. 61-66.
94. Damianos A.J., McGarrity T.J. Treatment strategies for Helicobacter pylori infection. /