МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА ПРИ ВЕСТИБУЛЯРНІЙ ДИСФУНКЦІЇ, РЕАБІЛІТАЦІЯ, РЕАДАПТАЦІЯ І РЕІНТЕГРАЦІЯ ІНВАЛІДІВ В СУСПІЛЬСТВО : Медико-социальная экспертиза ПРИ вестибулярной дисфункции, РЕАБИЛИТАЦИЯ, реадаптации и реинтеграции ИНВАЛИДОВ В ОБЩЕСТВО

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
МЕДИКО-СОЦІАЛЬНИХ ПРОБЛЕМ ІНВАЛІДНОСТІ МОЗ УКРАЇНИ

КЛИМЕНКО ДМИТРО ІВАНОВИЧ

На правах рукопису

УДК 616.281-71+616-036.086

МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА
ПРИ ВЕСТИБУЛЯРНІЙ ДИСФУНКЦІЇ,
РЕАБІЛІТАЦІЯ, РЕАДАПТАЦІЯ І РЕІНТЕГРАЦІЯ
ІНВАЛІДІВ В СУСПІЛЬСТВО

14.01.19 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЯ

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Базаров Володимир Григорович,
доктор медичних наук, професор,
заслужений діяч науки і техніки України,
Інститут отоларингології
ім.проф. О.С.Коломійченка АМН України

Київ 2004

З М І С Т
ВСТУП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
I АКТУАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ І РЕАБІЛІТАЦІЇ ІНВАЛІДІВ ІЗ ВЕСТИБУЛЯРНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ
(огляд літератури) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
I.I Загальні тенденції дослідження питань удосконалення медико-соціальної експертної допомоги особам з обмеженням життєдіяльності . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.2 Аналіз концептуальних підходів до оцінки функціонального стану вестибулярного аналізатора та діагностики вестибулярних розладів . . . . . . . . . . 27
1.3 Сучасний стан проблеми медико-соціальної експертизи і реабілітації
інвалідів із порушеннями вестибулярної функції . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
2 ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДИЧНИХ ПІДХОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ,
ОБСЯГ ВИКОНАНОЇ РОБОТИ ТА МЕТОДИКА СТАТИСТИЧНОГО ОПРАЦЮВАННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.1. Загальні питання методології проведення дослідження та обсяг
виконаної роботи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.2. Методи дослідження функціонального стану вестибулярного аналізатора
та суміжних функціональних систем організму . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.3. Характеристика технологій дослідження впливу вестибулярної
дисфункції на ступінь обмеження життєдіяльності хворого . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.4. Методика статистичного опрацювання результатів дослідження . . . . . . . . . . .62
3 АНАЛІЗ СТАНУ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ І РЕАБІЛІТАЦІЇ ІНВАЛІДІВ ІЗ ПАТОЛОГІЄЮ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛІЗАТОРА . . . . . . . . .65
3.1. Медичні і медико-соціальні технології встановлення інвалідності при первинному огляді хворих у МСЕК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
3.2 Медичні і медико-соціальні технології встановлення інвалідності
і реабілітації інвалідів при переогляді їх у МСЕК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
4 РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВЕСТИБУЛЯРНОЇ ФУНКЦІЇ ХВОРИХ У ВІДДАЛЕНОМУ ПЕРІОДІ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ . . . . . . . . . . . . . . . 82
4.1 Загальна характеристика хворих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
4.2 Результати дослідження функціонального стану вестибулярного
аналізатора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
4.2.1. Спонтанний і позиційний ністагм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
4.2.2. Статико-кінетична функція . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
4.2.3. Реактивність вестибулярного апарата на калоризацію лабіринтів . . . . . . . .103
4.2.4. Пороги збуджуваності лабіринтів на обертальну стимуляцію . . . . . . . . . . 108
4.2.5. Реактивність вестибулярного апарата на обертальну стимуляцію
лабіринтів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
4.2.6. Результати дослідження оптокінетичного ністагму . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
5 РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВЕСТИБУЛЯРНОЇ ФУНКЦІЇ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ ТА НЕЙРОСЕНСОРНУ
ПРИГЛУХУВАТІСТЬ І ГЛУХОТУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 135
5.1 Загальна характеристика хворих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
5.2 Результати дослідження функціонального стану вестибулярного
аналізатора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
5.2.1. Спонтанний, позиційний і пресорний ністагм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
5.2.2. Статико-кінетична функція . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
5.2.3. Реактивність вестибулярного апарата на калоризацію лабіринтів . . . . . . . 147
5.2.4. Пороги збуджуваності лабіринтів на обертальну стимуляцію . . . . . . . . . . .149
5.2.5. Реактивність вестибулярного апарата на обертальну стимуляцію
лабіринтів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
5.2.6. Результати дослідження оптокінетичного ністагму . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
5.3 Аналіз результатів вестибулометрії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
6 ОБҐРУНТУВАННЯ КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ КРИТЕРІЇВ ОЦІНКИ ВЕСТИБУЛЯРНОЇ ДИСФУНКЦІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
6.1 Визначення синдромів вестибулярної дисфункції у залежності
від збуджуваності і реактивності лабіринтів та обґрунтування критеріїв
оцінки їх тяжкості . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
6.2 Визначення вестибулярного синдрому порушення статико-кінетичної
стійкості і обґрунтування критеріїв оцінки його тяжкості. . . . . . . . . . . . . . . . . 177 6.3 Визначення синдрому порушення оптокінетичної функції і обґрунтування критеріїв оцінки його тяжкості. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
6.4 Визначення пріоритетного клінічного синдрому вестибулярної дисфункції діяльності аналізатора та обґрунтування критеріїв його оцінки.. . . . . . . . . . . . . . 186 6.5 Визначення клінічного синдрому за рівнем ураження вестибулярного аналізатора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
6.6 Критерії визначення динаміки розвитку патологічного процесу
і типу перебігу вестибулярної дисфункції . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
6.7 Визначення стадії компенсації і рівня субкомпенсації
вестибулярної дисфункції і обґрунтування критеріїв їх оцінки . . . . .. . . . . . . . . 200
6.8 Встановлення клінічного прогнозу вестибулярної дисфункції і
критерії його оцінки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
7 ВИЗНАЧЕННЯ ВПЛИВУ ВЕСТИБУЛЯРНОЇ ДИСФУНКЦІЇ
НА СТУПІНЬ ОБМЕЖЕННЯ ЖИТТЄДІЯЛЬНОСТІ ХВОРОГО ТА ОБҐРУНТУВАННЯ КРИТЕРІЇВ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ . . . .213
7.1 Обґрунтування методичних підходів до медико-соціальної
експертизи при вестибулярній дисфункції і технології формування
клініко-експертного діагнозу. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
7.2 Обґрунтування критеріїв оцінки впливу вестибулярної
дисфункції на ступінь первинної інвалідності хворих . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .217
7.3 Обґрунтування методичних підходів і критеріїв оцінки впливу
вестибулярної дисфункції на інвалідність хворих при динамічному спостереженні і переогляді у МСЕК. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .232
7.4 Клініко-експертна оцінка вестибулярних розладів і
реабілітаційного потенціалу хворих на етапі передінвалідності. . . . . . . . . . . . . .252
8 ОПТИМІЗАЦІЯ СИСТЕМИ ПРОФІЛАКТИКИ ІНВАЛІДНОСТІ І
МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ІНВАЛІДІВ З ПАТОЛОГІЄЮ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛІЗАТОРА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
8.1 Обґрунтування технології встановлення біомедичного реабілітаційного потенціалу хворих та інвалідів. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
8.2 Обґрунтування технологій оптимізації біомедичного реабілітаційного потенціалу хворих та інвалідів з вестибулярною дисфункцією. . . . . . . . . . . . . .267
8.3 Обґрунтування базових технологій медичної реабілітації для
Індивідуальної програми реабілітації та адаптації інваліда” при
вестибулярній дисфункції. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272
8.4 Критерії встановлення професійного реабілітаційного потенціалу та обґрунтування технологій його оптимізації . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279 УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .288
ВИСНОВКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Додаток А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Додаток Б . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Додаток В . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Додаток Д . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

ВСТУП
За останні роки в усіх країнах світу спостерігається збільшення кількості людей з обмеженим рівнем життєдіяльності та хронічно хворих, що викликає необхідність збільшення витрат на охорону здоров'я, які випереджають ріст національного прибутку. Тому більшість держав передбачає в своїй соціальній політиці заходи щодо збереження здоров'я населення, профілактики хвороб, попередження випадків обмеження звичної діяльності і втрати працездатності, а також заходи по реабілітації та реінтеграції у суспільство осіб з захворюваннями, що зумовлюють інвалідність та удосконаленню нормативно-правової бази для їх здійснення [1-15, 106, 107]
Проблеми оптимізації охорони здоров’я і соціального захисту осіб з обмеженою життєдіяльністю належать до пріоритетних в Україні, про що свідчить прийняття одними із перших у незалежній державі Законів України про основи соціальної захищеності інвалідів (1991, 1994) і охорону здоров’я (1992) та затвердження численних документів, спрямованих на поліпшення медичного обслуговування, соціальної й професійної адаптації осіб із тяжкими вадами здоров’я, у тому числі Укази Президента: Про додаткові заходи щодо поліпшення медичної допомоги населенню України” (2000), Про Концепцію розвитку охорони здоров’я населення України” (2000), ”Про додаткові заходи щодо забезпечення виконання Національної програми Діти України” на період до 2005 року (2001), Про затвердження Національної програми професійної реабілітації та зайнятості осіб з обмеженими фізичними можливостями на 2001-2005 роки” (2001) та ін.[16-19]
Особливої актуальності набувають питання інвалідності населення через її поширеність і значне збільшення осіб з обмеженими можливостями. Так, на кінець 2000 року в державі знаходилося на обліку у органах соціального захисту населення 2 млн. 471 тис. інвалідів, що складало близько 5,0% від загальної кількості, причому зберігається тенденція до збільшення на 30-50 тис. [20].
Прийняття принципово нової концепції інвалідності, нової законодавчої і нормативної бази змінило організаційні і методологічні принципи роботи з медико-соціального обслуговування населення і наблизило їх до міжнародних стандартів [21-31].
Висока чутливість вестибулярного аналізатора до впливу ендогенних і екзогенних факторів обумовлює значну частість вестибулярної дисфункції (ВД) при ураженнях середнього і внутрішнього вуха та різноманітній патології центральної нервової системи [32-67, 179].
Вестибулярна дисфункція є найбільш поширена патологія ЛОР органів, яка призводить до обмеженої життєдіяльності, соціальної дезадаптації, інвалідності і втрати професійної працездатності хворого [68]. Проте через недостатнє вивчення патофізіологічних процесів, що відбуваються у вестибулярному аналізаторі при його ураженнях, клініко-експертної оцінки численних проявів ВД і її впливу на ступінь обмеженості життєдіяльності хворих мають місце значні труднощі при проведенні медико-соціальної експертизи (МСЕ), обґрунтуванні ефективних заходів медичної, медико-соціальної і професійної реабілітації.
Проблема забезпечення соціальної захищеності цього контингенту осіб ускладнюється із-за недостатності науково-інформаційного забезпечення спеціалістів із питань МСЕ, профілактики інвалідності, реабілітації і реінтеграції інвалідів у суспільство [68, 97].
Одним із шляхів оптимізації медико-експертної допомоги хворим з патологією вестибулярного аналізатора є розробка і впровадження уніфікованих методичних підходів до клініко-функціональної діагностики ВД, оцінки її впливу на стан життєдіяльності хворого, встановлення інвалідності й визначення оптимальних заходів реабілітації з подальшим контролем її ефективності.
Актуальність досліджуваної проблеми обумовлена:
- відсутністю систематизованих даних про причини інвалідності при ВД, фактори, які спричиняють інвалідизацію, потребу хворих у соціальному захисті, що непевною мірою гальмує процес здійснення цілеспрямованої організаційної й практичної діяльності щодо профілактики інвалідності стосовно даної патології;
- тенденцією до зростання кількості осіб з обмеженим рівнем життєдіяльності, а відтак і втратою професійної працездатності внаслідок порушення вестибулярної функції при захворюваннях внутрішнього вуха і ретролабіринтних ураженнях;
- недосконалістю клініко-функціональної діагностики ВД і критеріїв експертної оцінки впливу вестибулярних розладів на рівень життєдіяльності, ступінь інвалідності та на можливість професійної працездатності хворих та інвалідів;
- потребою поглибленого вивчення патофізіологічних механізмів розвитку і компенсації вестибулярних розладів, особливостей клінічних проявів і синдромологічного визначення ВД із метою МСЕ і реабілітації інвалідів;
- потребою удосконалення технології проведення МСЕ і критеріїв встановлення інвалідності і втрати професійної працездатності (у відсотках);
- потребою вивчення реабілітаційного потенціалу інвалідів з периферійними і центральними порушеннями вестибулярної функції й обґрунтування ефективних заходів для оптимізації медичної, соціальної і професійної реабілітації;
- потребами удосконалення нормативної та інформаційно-методичної бази для забезпечення соціальної захищеності осіб з обмеженою життєдіяльністю внаслідок патології вестибулярного аналізатора.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною науково-дослідних робіт (НДР) Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, виконаних у відповідності з планом МОЗ України у період з 1991 по 2002 рік, у тому числі НДР: ”Розробити критерії оцінки працездатності хворих з різними видами повторної черепно-мозкової травми” (№ держреєстрації 01.9.10 038726); науковим керівником і виконавцем науково-дослідних робіт „Визначити компенсаторні реакції організму та їх вплив на ступінь порушення життєдіяльності хворих та інвалідів” (№ держреєстрації 01.9.10 021039), „Вивчити епідеміологію, причини інвалідності, ефективність медико-соціальної допомоги при захворюваннях вуха, горла і носа та розробити систему медичної, соціальної і професійної реабілітації інвалідів в Україні” (№ держреєстрації 0195U015524); „Вивчити особливості формування інвалідності та контингенту хворих, які потребують у компенсації за ушкодження здоров’я у зв’язку з професійними захворюваннями внутрішнього вуха та обґрунтувати заходи щодо удосконалення системи медико-соціальної експертної допомоги і профілактики інвалідності в умовах реформування економіки України” (№ держреєстрації 01860054760); „Розробити стандарти медико-соціальної експертної допомоги хворим та інвалідам із патологією вуха, горла і носа у відповідності з вимогами реформування системи охорони здоров’я в Україні” (№ держреєстрації 0100U001130).
Мета й завдання дослідження. Мета дослідження: оптимізація медико-соціальної експертизи і реабілітації інвалідів із вестибулярною дисфункцією шляхом розробки теоретичних і практичних основ визначення й оцінки впливу вестибулярних розладів на ступінь обмеженості життєдіяльності хворого та формування базових програм реабілітації й адаптації інвалідів.
Для досягнення мети в ході досліджень необхідно було виконати такі завдання:
1. Дослідити питому вагу інвалідності внаслідок патології вестибулярного аналізатора в структурі патології ЛОР органів, що призводить до інвалідності.
2. Дослідити причини виникнення ВД, що обмежує життєдіяльність хворого, спричиняє інвалідність і втрату професійної працездатності.
3. Вивчити патофізіологічні реакції вестибулярного аналізатора при периферійних і центральних ураженнях його структур для визначення клінічних особливостей ВД та обґрунтувати стандартний обсяг діагностичних технологій і критерії оцінки його патологічних змін.
4. Удосконалити методологію формування клінічних синдромокомплексів ВД за їх тяжкістю і впливом на життєдіяльність хворого;
5. Розробити алгоритм клініко-експертної оцінки вестибулярних розладів та критерії визначення їх впливу на ступінь обмеженості життєдіяльності та тяжкість інвалідності хворого.
6. Обгрунтувати диференційовані методичні підходи до визначення професійної придатності інвалідів з різними клінічними синдромокомплексами ВД та обґрунтувати критерії встановлення втрати професійної працездатності (ВПП) хворих унаслідок виробничих травм.
7. Удосконалити технології визначення реабілітаційного потенціалу інвалідів із вестибулярними розладами і обґрунтувати базові Індивідуальні програми реабілітації і адаптації інваліда” залежно від клінічних проявів і тяжкості захворювання та можливостей реабілітації інвалідів на державному й регіональному рівнях.
8. Розробити проект галузевого стандарту МОЗ України Медико-соціальна експертиза і реабілітація інвалідів з порушеннями вестибулярної функції” та інструктивно-методичні матеріали щодо його впровадження у практику роботи лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ), медико-соціальних експертних комісій (МСЕК) та інших закладів і установ, відповідальних за забезпечення соціальної захищеності інвалідів і реінтеграції їх у суспільство.
Об’єкт дослідження: вестибулярна дисфункція і її вплив на ступінь обмеженості життєдіяльності хворого.
Предмет дослідження: клініко-експертні технології оцінки ВД і її впливу на ступінь обмеженості життєдіяльності, алгоритм встановлення інвалідності і втрати професійної працездатності, принципи формування заходів щодо медичної та професійної реабілітації інвалідів.
Наукова новизна одержаних результатів.
Встановлено, що у структурі патології організму, що є причиною інвалідності, (за винятком онкологічної) питома вага захворювань і травматичних ушкоджень ЛОР органів складає 4,5 7,4%, причому більше ніж у половині випадків (50,2%) до обмеження життєдіяльності призводять порушення вестибулярної функції.
Встановлено, що у осіб з патологією вестибулярного аналізатора одним із чинників обмеженості життєдіяльності є соціальна дезадаптація внаслідок обмеження пересування, порушення просторової орієнтації, втрати професійної придатності та працездатності, обмеження можливостей навчання, самообслуговування і самозабезпечення, соціальної та професійної реадаптації.
На підставі проведених досліджень встановлено, що для хронічної ВД характерним є поліморфізм патофізіологічних реакцій і клінічних проявів, спричинений як локальними ураженнями вестибулярної системи, так і нейроциркуляторними порушеннями. Розроблено комплекс уніфікованих вестибулометричних тестів, що забезпечує об'єктивну оцінку характеру й тяжкості ВД з метою реалізації завдань МСЕ.
Доведено, що клініко-експертна схема оцінки вестибулярних розладів повинна базуватися на синдромологічному принципі. Встановлено, що для оцінки тяжкості патології вестибулярного аналізатора і її впливу на стан життєдіяльності хворого у 66,5% випадків пріоритетними є клінічні синдроми, які характеризуються ознаками патологічно підвищеної реактивності вестибулярного аналізатора і визначаються як вестибулярні синдроми гіперрефлексії, дисоціації або асиметрії. Наступні рангові місця займають: вестибулярні синдроми порушення статико-кінетичної стійкості (24,9%) та оптокінетичної функції (8,6%).
Уперше для характеристики компенсаційно-пристосувальних можливостей організму щодо порушеної вестибулярної функції запропоновані кількісні та якісні показники оцінки рівнів субкомпенсації ВД.
За результатами дослідження вперше сформульовано і обґрунтовано алгоритм визначення впливу ВД на ступінь обмеженості життєдіяльності хворого, який включає дослідження патофізіологічних реакцій вестибулярного аналізатора, клініко-експертну діагностику, оцінку реабілітаційного потенціалу, медичних і соціальних факторів при встановленні групи інвалідності, імовірну ефективність реабілітаційних заходів для реадаптації і реінтеграції інваліда в суспільство.
Уперше обґрунтована і розроблена методика визначення у відсотках втрати професійної працездатності внаслідок травми вестибулярного аналізатора, пов’язаної з виконанням трудових обов’язків, залежно від тяжкості функціональних розладів, рівня субкомпенсації ВД, можливостей соціальної і професійної реабілітації, пріоритетності ВД і поєднання її з іншими синдромокомплексами й патологічними станами організму.
Запропонована схема диференційованої оцінки реабілітаційного потенціалу інвалідів за станом вестибулярної функції стосовно завдань МСЕ і реабілітації; розроблені показники визначення реабілітаційного прогнозу і потреби у реабілітаційних заходах за їх ефективністю в системі реадаптації й реінтеграції хворого в суспільство.
Розроблені принципи формування базових Індивідуальних програм реабілітації і адаптації інваліда” залежно від характеру й тяжкості патології вестибулярного аналізатора та можливостей реабілітації інвалідів на державному й регіональному рівнях.
Розроблено та обґрунтовано структуру і зміст проекту галузевого стандарту МОЗ України Медико-соціальна експертиза і реабілітація інвалідів із порушеннями вестибулярної функції” та за його положеннями - інструктивно-методичні матеріали для впровадження у практику роботи ЛПЗ, МСЕК та інших служб, відповідальних за забезпечення соціальної захищеності осіб з обмеженою життєдіяльністю і реінтеграції їх у суспільство.
Практичне значення роботи. З метою оптимізації МСЕ і реабілітації інвалідів, які страждають порушеннями вестибулярної функції, удосконалені і запропоновані нові діагностичні, експертні і реабілітаційні технології для оцінки тяжкості ВД, визначення її впливу на ступінь обмеженості життєдіяльності, інвалідність і втрату професійної працездатності, обґрунтування ефективних заходів з медичної, соціальної і професійної реабілітації інвалідів, реадаптації і реінтеграції їх у суспільство.
Розроблено уніфікований оптимальний комплекс сучасних вестибулометричних досліджень, у тому числі із застосуванням розроблених автором методів і пристроїв для об’єктивного визначення патофізіологічних реакцій вестибулярного аналізатора; запропонована удосконалена клініко-експертна схема і критерії оцінки клінічних синдромокомплексів ВД; розроблені алгоритми і критерії встановлення інвалідності і втрати професійної працездатності хворим за впливом вестибулярних розладів на ступінь обмеження життєдіяльності і соціальну дезадаптацію хворого. Дослідження показників

Список литературы

ВИСНОВКИ

1. Патологія ЛОР органів, яка суттєво впливає на стан життєдіяльності хворого, виявляється у 6,34% осіб, що проходять щорічно експертний огляд у міжрайонних МСЕК України, у тому числі серед первинно оглянутих осіб - 5,1%, переоглянутих інвалідів 7,3%. У структурі патології ЛОР органів, що інвалідизує, захворювання і травматичні ушкодження вестибулярного аналізатора займають провідне місце і складають за відомостями МСЕК 50,1 - 60,0%.
2. Існуюча система медико-соціальної експертної допомоги хворим та інвалідам із порушеннями вестибулярної функції не відповідає сучасним вимогам медико-соціальної експертизи і реабілітації. У кожного третього хворого експертний висновок МСЕК недостатньо обґрунтований, а показники реабілітації інвалідів з вестибулярною дисфункцією не перевищують 0,51,0%, що значно нижче аналогічних при найбільш поширеній інвалідизуючій патології. Через відсутність стандартизованих технологій і неякісну діагностику вестибулярної дисфункції майже у 14,0% випадків формулюються експертні висновки МСЕК із завищенням групи інвалідності і втрати професійної працездатності у відсотках і у 7,0% випадків занижені група інвалідності і відсотки втрати професійної працездатності за тяжкістю патології вестибулярного аналізатора і її впливом на ступінь обмеження життєдіяльності хворого.
3. Клінічна картина вестибулярної дисфункції відзначається поліморфізмом симптоматики, незалежно від етіології і характеру основної патології, що спричиняє інвалідність. Виявлена певна автономність проявів клініко-функціональних порушень за основними фізіологічними напрямками діяльності вестибулярного аналізатора дозволила розробити і обґрунтувати алгоритм обов’язкових клініко-експертних діагностичних технологій.
4. За впливом на ступінь обмеження життєдіяльності хворих у 73,7% випадках переважними є клінічні синдроми іритації вестибулярного аналізатора, у тому числі синдром дисоціації (51,9%), синдром гіперрефлексії (15,9%), асиметрії (5,9%). У 16,3% хворих переважним був синдром порушення статико-кінетичної стійкості і у 10,0% - синдром оптокінетичної гіпорефлексії.
5. Інтегративним показником тяжкості патології вестибулярного аналізатора стосовно завдань медико-соціальної експертизи і реабілітації інвалідів є рівень субкомпенсації вестибулярної дисфункції, який повинен оцінюватися за сукупністю показників: клінічний синдром, тяжкість функціональних розладів, тип перебігу захворювання, стадія компенсації, клінічний прогноз відновлення і нормалізації вестибулярної функції. У хворих, які направлялися на МСЕК вперше, низький і вкрай низький рівень субкомпенсації вестибулярної функції виявлявся у 57,7% випадків, а серед переоглянутих інвалідів у 55,6%.
6. Розроблені критерії диференційованої оцінки біомедичного і професійного реабілітаційного потенціалів, сприяють оптимізації технологій медико-соціальної експертизи і реабілітації інвалідів, визначенню потреби і можливостей відновного лікування, соціальної і професійної реадаптації, реінтеграції інвалідів в суспільство.
7. Низький реабілітаційний потенціал найчастіше спостерігається у хворих із значними порушеннями вестибулярної функції внаслідок тяжкої і середньої тяжкості ЧМТ з лікворо-динамічними розладами в головному мозку, а також інтоксикаційного впливу або наявності фістули лабіринта при хронічному гнійному середньому отиті. Середній, або задовільний, реабілітаційний потенціал характерний для хворих, у яких вестибулярні розлади помірного ступеня поєднуються з лише нейроциркуляторними і гемодинамічними порушеннями головного мозку, рецидивним хронічним гнійним середнім отитом без ускладнень. 8. Алгоритм медико-соціальної експертизи повинен включати поетапне вирішення таких питань: клінічна оцінка тяжкості патології вестибулярного аналізатора і захворювання, яке призвело до цієї патології; вивчення соціального і професійного статусу хворого; диференційована й інтегральна оцінка впливу вестибулярної дисфункції, основної інвалідизуючої патології та сукупності патологічних змін в організмі на ступінь обмеження життєдіяльності; встановлення причини (категорії) інвалідності за відомостями медико-експертної документації; визначення реабілітаційного прогнозу, потреби, можливостей медичної і медико-соціальної реабілітації для оптимізації реабілітаційного потенціалу та встановлення терміну інвалідності.
9. Базовими критеріями встановлення групи інвалідності є: другої тяжкі клінічні прояви вестибулярної дисфункції з украй низьким рівнем субкомпенсації, соціальної дезадаптації хворого і низьким рівнем його біомедичного, соціального і професійного потенціалу; третьої - середня (помірна) тяжкість вестибулярної дисфункції, але з низьким рівнем субкомпенсації, значними порушеннями соціальної адаптованості особи і середнім (задовільним) рівнем його реабілітаційного потенціалу. При первинному огляді у МСЕК пріоритетне значення для встановлення інвалідності має показник пониження реабілітаційного потенціалу, а при переогляді показник реалізації реабілітаційного потенціалу інваліда і необхідність його подальшого підвищення до оптимального рівня.
10. Відповідно до розробленого алгоритму експертної оцінки втрати професійної працездатності хворих за тяжкістю вестибулярної дисфункції, рівнем її субкомпенсації і реабілітаційного потенціалу втрата професійної працездатності складає: при формах легкого ступеня тяжкості 5-15%, помірного - 20-40%, тяжкого 40-60%, украй тяжкого 60-80%. Більш високий рівень втрати професійної працездатності не пов'язаний з вестибулярними розладами.
11. За можливостями оптимізації реабілітаційного потенціалу і повної реабілітації інваліди з вестибулярною дисфункцією розподіляються на чотири групи: а) перспективні; б) умовно перспективні; в) малоперспективні; г) неперспективні. Відносно сприятливий реабілітаційний прогноз мали 69,4% хворих, а невизначений або несприятливий 30,6% осіб.
12. Розробка базових технологій медичної реабілітації інвалідів включає:
а) обґрунтування терапевтичних і профілактичних заходів, спрямованих на нормалізацію вестибулярної функції, у тому числі частоти, обсягів, тривалості лікування; б) обґрунтування частоти, обсягів, тривалості і спрямованості заходів відновної терапії основного захворювання, що інвалідизує та інших функціональних систем організму, які зв’язані з патологією вестибулярного апарата.
13. Алгоритм професійної і соціальної реабілітації інвалідів з вестибулярною дисфункцією включає: а) професійну орієнтацію інваліда з урахуванням доступних і непротипоказаних видів і умов праці відповідно до освітнього і кваліфікаційного рівнів працюючого; б) визначення потреби, умов і тривалості навчання, перенавчання та перекваліфікації за особистісними характеристиками інваліда і забезпечення можливостей професійної перепідготовки; в) контроль ефективності працевлаштування інваліда за показниками стану здоров’я, ефективності трудової діяльності та рівнем інтеграції особи в суспільство відповідно до реабілітаційного потенціалу і можливостей його оптимізації.
14. Розроблені і обгрунтовані нами технології оптимізації медико-соціальної експертизи і реабілітації інвалідів з патологією вестибулярного аналізатора можуть бути формалізованими у вигляді галузевого стандарту МОЗ України.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для клініко-експертної оцінки функціонального стану вестибулярного аналізатора необхідно впроваджувати стандартний обсяг діагностичних технологій, який включає дослідження: а) спонтанних вестибулярних реакцій (спонтанний, позиційний ністагм); б) статико-кінетичної стійкості (кефалографія, крокуючі” тести); в) реактивності, чутливості і збуджуваності вестибулярного апарата (обертальна, калорична, пресорна проба, купулометрія); г) оптокінетичного ністагму за ступеневою програмою.
2. Для оцінки стійкості вестибулярної функції і реакції взаємодії вестибулярного, зорового, слухового аналізаторів і пропріоцептивного чуття розроблені вестибулярно-акустичний, вестибулярно-оптокінетичний і вестибулярно-статико-кінетичний тести і критерії їх оцінки.
3. Клініко-експертна схема оцінки патології вестибулярного аналізатора повинна враховувати клінічні особливості і тяжкість вестибулярної дисфункції, компенсаційно-пристосувальні можливості організму, етіопатогенетичні механізми розвитку вестибулярних розладів і клінічний прогноз захворювання.
4. Синдромологічна оцінка вестибулярних розладів повинна включати визначення пріоритетного (переважного) та інших (побіжних) синдромів вестибулярної дисфункції, забезпечувати диференційований підхід до встановлення ознак і ступеня обмеження життєдіяльності, визначення впливу патології на тяжкість інвалідності і втрату професійної працездатності. Пріоритетними за впливом на тяжкість інвалідності і втрату професійної працездатності є синдромокомплекси вестибулярної іритації (гіперрефлексії, дисоціації і асиметрії), синдроми порушення статико-кінетичної стійкості III IV ступенів та оптокінетичної гіпорефлексії II III ступенів.
5. За тяжкістю патології вестибулярного аналізатора хворому може встановлюватися друга або третя група інвалідності. Критеріями встановлення другої групи інвалідності є різко виражене обмеження життєдіяльності хворого внаслідок тяжких розладів вестибулярної функції з украй низьким рівнем субкомпенсації ВД, які призвели до вираженої соціальної дезадаптації особи, в тому числі до різко вираженого утруднення участі у трудовій діяльності або неможливості працювати. Критеріями для встановлення третьої групи інвалідності є обмеження життєдіяльності хворого внаслідок тяжких (інколи помірних) вестибулярних розладів із низьким рівнем субкомпенсації ВД, які призвели до значного зниження можливостей соціальної адаптації особи, в тому числі вираженого утруднення у трудовій діяльності.
6. Потерпілим внаслідок виробничого травматизму при порушеннях вестибулярної функції IV (різко вираженого) ступеня з украй низьким рівнем субкомпенсації встановлюється втрата професійної працездатності у межах 60 80%; при порушеннях III (значного) ступеня з низьким рівнем субкомпенсації 40 60%; при порушеннях II (помірного) ступеня із середнім рівнем субкомпенсації 15 40%; при порушеннях I (легкого) ступеня з високим рівнем субкомпенсації у межах 5 15%. Визначені діапазони відсотків дозволяють варіювати їх величину індивідуально з урахуванням типу перебігу ВД, потреби і обсягів лікування, необхідності перенавчання, перекваліфікації, наявності робочих місць для раціонального працевлаштування та ін.
7. Для оптимізації реабілітаційних заходів необхідно диференціювати хворих та інвалідів за реабілітаційним потенціалом (високий, середній або задовільний, низький) і за реабілітаційними групами відповідно до можливостей і ефективності реабілітаційних заходів (перспективні”, умовно перспективні”, малоперспективні”, неперспективні” для повної реабілітації). Всі інваліди з ВД підлягають диспансеризації і лікуванню на місцевому рівні. Інваліди працездатного віку, віднесені до клінічних реабілітаційних груп малоперспективні” і неперспективні”, підлягають контрольному обстеженню для визначення показань і проведення відновного лікування на регіональному і державному рівнях в обласних і спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах, профільних інститутах.
8. Професійна реабілітація інвалідів з вестибулярною дисфункцією проводиться відповідно до їх професійного потенціалу. Вона повинна включати заходи з профорієнтації, професійного навчання, перенавчання і перекваліфікації, створення робочих місць і раціонального працевлаштування інвалідів, а це передбачає дотримання таких положень: а) професійна праця інвалідові доступна за станом вестибулярної функції; б) умови праці і виробничі технології не протипоказані інваліду; в) трудова діяльність безпечна для працюючого інваліда і осіб, які його оточують; г) у разі прогресування захворювання робота за фахом буде доступною і не протипоказаною; д) наявність можливостей для професійного росту інваліда.
9. Для оптимізації діагностично-лікувальних технологій доцільно використовувати розроблені автором: портативне крісло для обертальної проби; спеціальні окуляри, які дозволяють здійснювати кількісну оцінку ністагму; Інсуфлятор” для введення в порожнину середнього вуха порошкоподібних сумішей, не завдаючи баротравми лабіринту.

Том 2
З М І С Т
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Додаток А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Додаток Б . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Додаток В . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Додаток Д . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ:
1. Задачи по достижению здоровья для всех. Политика здравоохранения для Европы / Европейская серия Здоровье для всех”.- Копенгаген, ВОЗ ЕРБ, 1991.- №4.- С.43-74.
2. Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов. Приняты Генеральной ассамблеей ООН 20 декабря 1993 года.- 1994.- 83 с.
3. Здоров’я населення України та діяльність лікувально-профілактичних закладів системи охорони здоров’я (Щорічна доповідь, 1998 р.) /МОЗУ. Український інститут громадського здоров’я.- Київ, 1999.
4. Москаленко В.Ф. Стан формування нормативно-правової бази з питань охорони здоров’я країни та відповідність наказів МОЗ чинному законодавству // Вісник соц. гігієни та організ. охорони здоров’я. 2000. - №1. С. 1-3.
5. Іпатов А.В. Напрямки реформування первинної медико-санітарної допомоги в Україні. Дніпропетровськ: Пороги, 2000. - 259 с.
6. Іпатов А.В., Сергієні О.В., Войтчак Т.Г. Інвалідність як інтегрований показник стану здоров’я населення України. - Дніпропетровськ: Пороги, 2002. 342 с.
7. Von Stillfried D., Arnold M. Whot shappening health care in Germany? // BMJ. - 1993. - Vol.306, N 6884. - P. 1017-1018.
8. Sheldon T.A., Smith J.O., Bevan J. Weigting in the wurk: resourse allocation the new NHS // BMJ. - 1993. - Vol. 306, N 6881. - P. 835-839.
9. Москаленко В.Ф. Цільові програми як механізм реалізації державної політики у сфері охорони здоров’я // Международный мед. журнал. 2002. - №4. С. 6 13.
10. Руководство по медико-социальной экспертизе и реабилитации / Под ред. Осадчих А.И. М.: Медицинская литература, 1999. - Том 1. 198 с.
11. Маккавейский П.А., Шестаков В.П., Каменков К.А. Концептуальные вопросы реабилитации больных и инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сборник научных трудов: Санкт-Петербург, 2001. - Вып. 7. - С. 21-24.
12. Зборовский Э.И. Этапы (фазы) государственной службы реабилитации больных и инвалидов в республике Беларусь, проблемы и трудности реализации // Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных и инвалидов: Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. - Минск, 1996. - С. 315.
13. Caplan A. Clinton`s health care reforms // BMJ. - 1993. - Vol. 307, N 6908. - P. 1813-1814.
14. Brock D.W., Daniels N. Ethical foundathion of the Clinton administrathion`sproposed healthcare sysnem // JAMA. - 1994. - Vol. 271, N 5.-P. 1189-1196.
15. Reberts J. Clinton outlines hkan to fiх American health system // BMJ. - 1993. - Vol. 307, N 6908. - P. 819-820.
16. Указ Президента України: Про додаткові заходи щодо поліпшення медичної допомоги населенню України” від 08.08.2000 року.
17. Указ Президента України: Про Концепцію розвитку охорони здоров’я населення України” №1313/2000 від 07.12.2000 року / Урядовий кур’єр . 20.12.2000. - №237.
18. Указ Президента України: ”Про додаткові заходи щодо забезпечення виконання Національної програми Діти України” на період до 2005 року № 51 від 24.01.2001 року.
19. Указ Президента України: Про затвердження Національної програми професійної реабілітації та зайнятості осіб з обмеженими фізичними можливостями на 2001-2005 роки” № 519 від 13.07.2001 року.
20. Перспективные направления научних исследований Украинского государственного НИИ медико-социальных проблем инвалидности в решении вопросов оптимизации медико-экспертной помощи населению Украины / Горбань Е.Н., Марунич В.В., Ипатов А.В., Сергиени Е.В., Ферфильфайн И.Л. - Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів: Матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю, присвяченої 75-річчю Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності. - Дніпропетровськ: Пороги, 2001. - С. 7-12.
21. Про основи соціальної захищеності інвалідів в Україні: Закон України від 21 березня 1991 р. N 875-ХII / Бюлетень законодавства і юридичної практики України. - 2000. - N 11: Правовий та соціальний захист інвалідів в Україні. - 416 с.
22. Положення про медико-соціальну експертизу: Затверджено Постановою Кабінету Міністрів України від 22 лютого 1992 р. N 83 / Бюлетень законодавства і юридичної практики України. 2000 - N 11: Правовий та соціальний захист інвалідів в Укрвїні. - 416 с.
23. Положення про індивідуальну програму реабілітації та адаптації інваліда: Затверджено Постановою Кабінету Міністрів України від 22 лютого 1992 р. N 83 / Бюлетень законодавства і юридичної практики України 2000 - N 11: Правовий та соціальний захист інвалідів в Україні. -416 с.
24. Інструкція про встановлення груп інвалідності / Наказ МОЗ України № 16.01/ 20 від 28.12.1991 р.
25. Про затвердження Порядку організації та проведення медико-соціальної експертизи і втрати працездатності // Постанова Кабінету Міністрів України від 4 квітня 1994 р. № 221.
26. Порядок затвердження медико-соціальними експертними комісіями ступеня втрати професійної працездатності у відсотках працівникам, яким заподіяно ушкодження здоров'я, пов’язане з виконанням трудових обов’язків: Наказ МОЗ україни № 212 від 22.11.95 р.
27. Критерії встановлення ступеня стійкої втрати професійної працездатності у відсотках, особливостей працевлаштування хворих та інвалідів: Наказ МОЗ України № 238 від 5.08.98 р.
28. Ферфильфайн И.Л., Топка В.П. Принципы и логика формирования медико-социального экспертного заключения // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Респ. межвед. сб. - Вып. 26. - Днепропетровск: Пороги, 1994. - С. 3-8.
29. Овчаров В.К. Международная классификация состояний здоровья и ограничений жизнедеятельности // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - М.: Медицина. - 2002. - № 3. -
С. 3-8.
30. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. - М.: Б.и., 1994. - 106 с.
31. Международная номенклатура функционирования ограничения жизнедеятельности и здоровья / Коробов М.В., Шостка Г.Д., Ряснянский В.Ю. и др // Человек и его здоровье”: Матер. VI Рос. национ. конгресса. - С.-Петербург. - 2001. - 216 с.
32. Медведев В.И. Устойчивость физиологических и психофизиологических функций человека при действии экстремальных факторов. - Л.: Наука, 1982. - 104 с.
33. Батуев А.С., Куликов Г.А. Введение в физиологию сенсорных систем: Учеб. пособие для студентов биолог. спец. ин-тов. М.: Высш. Школа, 1983. 247 с., ил.
34. Вартанян И.А. Физиология сенсорных систем: Руководство / Серия Мир медицины”. - СПб.: Издательство Лань”, 1999. - 224 с.
35. Физиология центральной нервной системы: Учеб. пособие / Алейникова Т.В., Думбай В.Н., Кураев Г.А., Фельдман Г.Л. - Ростов н/Д: Феникс, 2000. - 384 с.
36. Морозов А.Б., Егоров А.А. Распространенность среди населения вестибулярных нарушений и их сочетания с заболеваниями других органов и систем // Тезисы сообщений Российской Республиканской науч.- практ. конф. оториноларингологов. - М., 1976. - С. 25-28.
37. Базаров В.Г., Савчук Л.А. Распространенность патологии вестибулярного аппарата среди больных, обращающихся в консультативную поликлинику // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1983. - N 2. - С. 40-43.
38. Гофман В.Р., Корюкин В.Е. Центральные нервные механизмы в функции вестибулярного анализатора. - Санкт-Петербург: Акрополь,1994. - 190 с.
39. Бабияк В.И., Ланцов А.А., Базаров В.Г. Клиническая вестибулология: Руководство для врачей. - СПб.: Гиппократ, 1996. - 336 с.
40. Мітін Ю.В., Дідковський В.Л. Класифікація вестибулярної дисфункції у хворих з нейросенсорною приглухуватістю // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. 1999. - №5 (Дод. №1). С. 79-81.
41. Claussen C., Constantinescu L. Mode of action of antivertiginous drugs // Drugs and chemicals in neurootology. - Hamburg, 1995. - P. 65-72.
42. Baloh R.W. Vertigo // Lancet, 1998. - Vol. 3.52. P. 1841-1846.
43. Коломiйченко О.С. Хвороби вуха. - К.: Держ. мед. видав. УРСР, 1955. - 278с.
44. Деменков В.Р. Огнестрельные ранения ЛОР-органов и шеи. Луганск: Лугань, 1998. 154с.
45. Олисов В.С. Лабиринтопатии.-Л.: Медицина, 1973. - 294 с.
46. Преображенский Н.А., Патякина О.К. Тугоухость при хроническом среднем отите // Тугоухость / Под ред. Н.А. Преображенского. М.: Медицина, 1978. - С. 237-258.
47. Солдатов И.Б., Сущева Г.П., Храппо Н.С. Вестибулярная дисфункция. - М.: Медицина, 1980. - 288 с.
48. Сушко Ю.А., Мищанчук Р.С., Сребняк И.А. Состояние слуховой и вестибулярной функции у больных в отдаленном периоде после санирующих операций по поводу хронического гнойного среднего отита // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1996. - №2. С. 6-11.
49. Клименко Д.И. Функциональное состояние вестибулярного анализатора в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы и экспертиза трудоспособности больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.04 / Киевский НИИ отоларингологии. - Киев, 1985. - 23 с.
50. Склют И.А., Лихачев С.А. Вестибулярные нарушения в клинике шейного остеохондроза // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1986. - N 5. - С. 86-93.
51. Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л. Нейросенсорная тугоухость. - Киев: Здоровье, 1989. - 112 с.
52. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. - М.: Медицина, 1990. - 432 с.
53. Шкорботун В.О. Відстрочена тимпанопластика у хворих на хронічний гнійний середній отит, ускладнений обмеженим лабіринтитом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2000. - №4. С. 36-44.
54. Neuro-otological examination with Special Reference to Equilibrium Function Tests / Uemura T., Suzuki J., Hozawa J., Highstein S.M. - Tokyo, 1977. - 178 p.
55. Kazmierczak H., Zaborowski A. Przewaga kierunkowa w ourazowym zespole przedsionkowym // Otolaryngol. pol. 1988 Vol. 42. - N 4. - P. 251-251.
56. Short vestibulo-ocular time constants associated with oculomotor pathology in multiple sclerosis / Huygen P.L.M., Verhagen W.I.M., Hommes O.R., Nicolasen M.G.M // Acta otolaringol. - 1990. - Vol. 109. - N 1-2. - P. 25-33.
57. Bohmer A. Plotzliche einseitige Ertaubung und geotroper Lagenystagmus - eine besondere Form akuter kochleovestibulare Storungen? // H.N.O.- 1990. - Bd. 38, - N 2. - S. 59-62.
58. Fischer A. Histamine in the treatment of vertigo // Acta Otolaringol. - 2000 - Suppl. 544. - P. 24-28.
59. Міщанчук Н.С. Функціональний стан вестибулярного аналізатора у ліквідаторів аварії на ЧАЕС при динамічному спостереженні за ними // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1992. - N 2. - С. 15-17.
60. Слуховая и вестибулярная функция у больных ревматоидным артритом / Пальчун В.Т., Шубин М.Н., Дроздов В.Н., Огородников Д.С // Вестн. оториноларингологии. - 1993. - N 2. - С. 9-11.
61. Вплив радіації, обумовленої Чернобильською аварією, на слуховий аналізатор, нервову і серцево-судинну системи / Заболотний Д.I., Шидловська Т.В., Котов О.I., Чернухіна О.В., Бригідер В.О // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1992. - N 2. - С. 1-15.
62. Базаров В.Г., Кардаш С.И. Вестибулярная функция у лиц, проживающих на территории, загрязненной радиоактивными веществами вследствие аварии на Чернобыльской АЭС // Сучасні проблеми оториноларингології: Зб. наук праць, присвячений 95-річчю з дня народження чл. кор. АН України, проф. О.С.Коломійченка. - Київ: Б.в., 1993. - С. 335-338.
63. Митин Ю.В., Приходько Н.А., Дидковский В.Л. Клинико-эксперементальное изучение механизмов аутоиммунного поражения внутреннего уха // YIII з’їзд оториноларингологів України 5-10 червня 1995р. Київ: Б.в., 1995. С. 245-246.
64. Мітін Ю.В., Терещенко Ж.А. Стан вестибулярної функції у хворих з деякими порушеннями імунного гомеостазу // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2001. - № 5 (Додаток). - С. 88-89.
65. Auto-immunity and inner ear disordes: an immunocomplex mediated sensorineural hearing loss / Veldman J.E., Roord J.J., O’connor A.F., Shea J.J. // Laryngoscope. 1984. Vol. 94, N4. - P. 501-507.
66. Арбатская Ю.Д. Черепно-мозговая травма: Руководство по врачебно-трудовой экспертизе / Под ред. проф. Ю.Д.Арбатской. - М., Медицина, 1981. - Изд. второе. - Т.2. - С. 395-430.
67. Гапонова Ю.Г. Инфекционные и вирусные заболевания нервной системы: Руководство по врачебно-трудовой экспертизе / Под ред. проф. Ю.Д.Арбатской. - М.: Медицина, 1981. - Изд. второе. - Т.2. - С. 257-306.
68. Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с заболеваниями уха, горла и носа / Заболотный Д.И., Клименко Д.И., Розкладка А.И., Марченко В.М., Кондаков Н.Н., Макашев В.Е. - Тези VIII з'їзду оториноларингологів України. - Київ: Б.в., 1995. - С. 10-12.
69. Соломонов Е.В., Сивуха Т.А. Кохлео-вестибулярные нарушения при шейном остеохондрозе и значение их при экспертизе трудоспособности // Вестн. оториноларингологии. - 1966. - N 4. - С. 14-17.
70. Новочадовская Т.Ф. Значение вестибулярных нарушений в экспертизе трудоспособности больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы. Автореф. дис. . . .канд. мед. наук: 14.00.04.- М., 1967. - 17с.
71. Киселева Г.Ф. Клинико-экспертное значение вестибулярных нарушений при хронических энцефалитах, церебральных арахноидитах и их последствиях: Автореф.дис. ... канд.мед.наук: 14.00.04.- Днепропетровский гос. мединститут. - Днепропетровск,1974. - 19 с.
72. Сквирская А.А., Киселева Г.Ф. Основные принципы врачебно-трудовой экспертизы больных с вестибулярными расстройствами при хронических энцефалитах и церебральных арахноидитах.- Вестн. оториноларингологии.- 1976.- N 6.- С. 57-62.
73. Врачебно-трудовая экспертиза и принципы трудоустройства лиц с нарушениями слуховой и вестибулярной функции / Стклянкин И.Е., Аксенов В.М., Конкина И.Т., Харазов В.Г. // Методические рекомендации. - ЦИЭТИН. - М.: Б.и., 1976. - 13 с.
74. Яргомская Э.С., Олисов В.С., Гринштейн Е.Я. Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов при болезни Меньера: Методические рекомендации. - Л.: Б.и., 1981. - 27 с.
75. Базаров В.Г., Клименко Д.И., Марченко В.М. Вопросы врачебно-трудовой экспертизы при вестибулярной дисфункции // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1986.- N 2. - С. 56-62.
76. Сквирская А.А., Марченко В.М. Вопросы временного и стойкого нарушения трудоспособности при вестибулярной дисфункции // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1987. - №2. С. 35-39.
77.