Можаровская, Марина Александровна. Исследование перфузии головного мозга при нарушениях мозгового кровообращения с целью уточнения показаний к ангиохирургической профилактике инсульта

Краткое описание

Можаровская, Марина Александровна. Исследование перфузии головного мозга при нарушениях мозгового кровообращения с целью уточнения показаний к ангиохирургической профилактике инсульта : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.11 / Можаровская Марина Александровна; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2013.- 122 с.: ил.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР» УПРАВЛЕНИЕ ДЕЛАМИ
ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
04201454194
МОЖАРОВСКАЯ МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРФУЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ НАРУШЕНИЯХ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ С ЦЕЛЬЮ УТОЧНЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ
К АНГИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА
14.01.11 - нервные болезни
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.И. Шмырев Научный консультант: доктор медицинских наук С.П. Морозов
МОСКВА
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЕМ
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1Л Классификация и механизм нарушений мозгового кровообращения 11
1.2 Поражение брахиоцефальных артерий 13
1.3 Мозговой кровоток в норме и при ишемии 15
1.4 Механизмы компенсации олигемии головного мозга 18
1.5 Методы диагностики нарушений мозгового кровообращения и
поражений брахиоцефальных артерий 23
1.6 Перфузионная компьютерная томография как метод визуализации
мозгового кровотока 27
1.7 Проблемы профилактики и коррекции поражений брахиоцефальных
артерий 31
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
2.1 Общая характеристика клинического материала 36
2.2 Характеристика пациентов с хронической недостаточностью мозгового
кровообращения (дисциркуляторной энцефалопатией) 38
2.3 Характеристика пациентов с острым нарушением мозгового
кровообращения по ишемическому типу 40
2.4 Протокол исследования перфузионной компьютерной томографии головного мозга и МСКТ-ангиографии брахиоцефальных
артерий 41
2.5 Анализ параметров перфузионной компьютерной томографии
головного мозга и МСКТ-ангиографии брахиоцефальных и интракраниальных артерий 42
2.6 Статистическая обработка данных 43
з
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 45
3.1 Клинико-ангионейровизуализационные сопоставления 45
3.2 Оценка показателей перфузии головного мозга у пациентов с
ишемическим инсультом 49
3.3 Оценка показателей перфузии головного мозга у пациентов с
хроническим нарушением мозгового кровообращения на фоне поражением брахиоцефальных артерий 52
3.4 Параметры перфузии головного мозга в зависимости от особенностей
строения виллизиева круга 69
3.5 Отбор пациентов для хирургической реваскуляризации с учетом
данных перфузионной КТ головного мозга 74
3.6 Клинические примеры 76
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 88
ВЫВОДЫ 103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 105
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БЦА - брахиоцефальные артерии
ВСА - внутренняя сонная артерия
ГБ - гипертоническая болезнь
ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия
ЗМА - задняя мозговая артерия
ИИ - ишемический инсульт
КВ - контрастное вещество
КТ - компьютерная томография
МК - мозговой кровоток
МРА - магнитно-резонансная ангиография
НК - недостаточность кровообращения
НМК - нарушение мозгового кровообращения
ОМК - объем мозгового кровотока
ОСК - объемная скорость кровотока
ПА - позвоночная артерия
ПКТ - перфузионная компьютерная томография
ПМА - передняя мозговая артерия
СВЦ - среднее время циркуляции
СМА - средняя мозговая артерия
УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование
ЦПД - церебральное перфузионное давление
IRF - impulse residual function time, время поступления контрастного препарата в указанную точку ткани мозга NIHSS - шкала оценки тяжести инсульта National Institutes of Health Stroke
Scale
ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Цереброваскулярные заболевания относятся к одной из самых распространенных болезней человека. Данная проблема актуальна не только для пожилых людей, но и для лиц молодого возраста: по данным профилактических осмотров населения, они выявляются в 20-30% случаев в том числе у лиц трудоспособного возраста [29].
Ишемический инсульт (ИИ) - одна из ведущих причин заболеваемости, летальности и инвалидизации в России и в мире [93]. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн. инсультов. Если пересчитать в абсолютном количестве, это составляет более 450 000 новых инсультов в год [37, 49]. Не менее трети инсультов приводят к летальному исходу в остром периоде. В течение последующего года летальность увеличивается еще на 10-15%. Инсульт является одной из наиболее распространенных причин инвалидизации. У 80% выживших после инсульта развивается та или иная степень ограничений в повседневной жизни [6]. По эпидемиологическим данным, у 4-6% пациентов, перенесших нетяжелый инсульт, в последующие шесть месяцев развивается деменция. Через 5 лет этот показатель увеличивается до 20-25% [108,115, 116, 124].
Установлено, что частота возникновения повторного ИИ в первые 30 дней достигает 7-8%, в течение первого года - от 6 до 20% [39, 83, 132, 134]. В среднем у 25-32% больных имеется риск развития повторного ИИ в первые 5 лет [13, 28].
В отличие от ИИ, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - хроническая прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, приводящая к структурным церебральным изменениям и возникновению очаговых неврологических расстройств [10, 21, 35]. Умеренные и выраженные когнитивные нарушения цереброваскулярной природы выявляются у 16,5 %
лиц старше 60 лет [121, 148]. По данным аутопсии, те или иные сосудистые изменения, чаще всего микроваскулярной природы, обнаруживаются примерно у трети пожилых лиц, что может соответствовать реальной распространённости ДЭ в этой возрастной группе [52].
Одной из главных причин возникновения ишемических нарушений мозгового кровообращения являются стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА). Атеросклероз является причиной поражений БЦА в 2/3 случаев, причем у мужчин данная патология встречается до 4 раз чаще, чем у женщин, наибольшая частота атеросклеротического поражения приходится на возрастной промежуток 50-60 лет. В настоящее время гемодинамически и патогенетически значимым в отношении развития мозговой сосудистой недостаточности считается стеноз внутренней сонной артерии от 70% и более [5].
Уже с 1950-х годов проводились работы, посвященные изучению нормальной физиологии и метаболизма ткани головного мозга, определению показателей мозгового кровотока (МК), на основании которых можно было бы судить о работе головного мозга. Одним из важнейших открытий, позволивших существенно продвинуть исследования в этом направлении, стало появление компьютерной томографии во второй половине XX века. А уже с 1980 года, после описания L.Axel методики проведення перфузионной комьютерной томографии (ПКТ), появилась возможность объективно оценивать МК [44]. С течением времени усовершенствование аппаратов КТ и их программного обеспечения позволило применять метод ПКТ в ежедневной практике в стационарах и других лечебных учреждениях. Поначалу ПКТ головного мозга широко применялось при оказании экстренной медицинской помощи у пациентов с острыми НМК ишемического характера, так как с помощью данного метода возможно выделить ядро инсульта и «ишемическую полутень» вокруг него.
Однако в последнее время все больше уделяется внимание проведению ПКТ головного мозга при поражении БЦА. Несмотря на то, что проведено
достаточно много исследований и работ, посвященных данной проблеме, все еще остаются вопросы влияния степени стеноза БЦА на перфузию головного мозга, а также вопросы объективизации показаний к ангиохирургической профилактике инсульта. Настоящее исследование призвано решить вышеперечисленные вопросы, что и представляет собой актуальность работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести клинико-неврологическое исследование больных с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения на фоне поражения брахиоцефальных артерий и сопоставить с данными перфузионной компьютерной томографии головного мозга с целью улучшения диагностического алгоритма и объективизации показаний к ангиохирургической профилактике инсульта.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить мозговой кровотока методом перфузионной КТ у больных с острым нарушением мозгового кровообращения в первые 6-24 часов от начала заболевания и у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения на фоне поражения брахиоцефальных артерий.
2. Провести корреляционный анализ данных перфузионной КТ головного мозга и степени поражения брахиоцефальных артерий.
3. Изучить взаимосвязь мозгового кровотока у больных с хронической ишемией головного мозга на фоне поражения брахиоцефальных артерий и особенностей функционирования виллизиева круга.
4. Определить тактику обследования и ведения пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения на фоне поражений брахиоцефальных артерий с учетом проведения перфузионной КТ головного мозга.
5. Выявить объективные показания для хирургической коррекции поражений брахиоцефальных артерий у пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые будет проведено сопоставление исследований МК у больных с острым и хроническим НМК, оценка диагностической ценности различных показателей ПКТ при проведении диагностики этих заболеваний, а также объективизация показаний для хирургического лечения больных со стенозирующим поражением БЦА.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные результаты позволят более полноценно оценивать степень нарушения МК у больных с хроническим НМК головного мозга на фоне стенозирующего поражения БЦА, благодаря чему станет возможным объективизировать показания для хирургического лечения и профилактики осложнений. Также оценка возможностей различных показателей ПКТ при острых и хронических НМК станет возможным выявить наиболее практически значимые показатели для различных форм патологии головного мозга.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Стенозирующие поражения БЦА оказывают различное влияние на МК, формируя перфузионный дефицит, выявляемый на основании анализа карт ПКТ головного мозга.
2. На основании результатов ПКТ головного мозга возможно выявление различных стадий компенсации перфузионного дефицита у пациентов с хроническим НМК на фоне поражения БЦА.
3. Усовершенствованный метод анализа карт ПКТ головного мозга может являться одним из этапов диагностического алгоритма при отборе пациентов для хирургической коррекции стенозирующих поражений БЦА.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, а также в учебный процесс на кафедре нервных болезней ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД
Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов, провел сбор анамнеза, клинико-неврологический осмотр, участвовал в оценке данных перфузионных карт всех пациентов, включенных в исследование, провел статистический анализ и дал научную интерпретацию полученных данных. Личное участие автора в получении научных данных, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.
ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в ведущих рецензируемых медицинских журналах, в том числе рекомендованных ВАК, и сборниках научных трудов.
Основные положения диссертации доложены на:
1. III ежегодной научно-практической конференции с международным
участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии
и смежных специальностей», г. Москва, 2012
2. Европейском конгрессе радиологии, 2013 (Вена, Австрия)
3. Мировом неврологическом конгрессе (CONy), 2013 (Стамбул, Турция).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры нервных болезней ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, 1 и 2 неврологических отделений ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, неврологического отделения ГКБ №51 23/05/2013г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 122 листах машинописного текста, включает 33 таблицы, 25 рисунков, содержит список литературы, состоящий из 37 отечественных и 129 зарубежных авторов.

Список литературы

ВЫВОДЫ
1. С помощью метода перфузионной компьютерной томографии головного мозга определен критерий компенсации мозгового кровотока - объем мозгового кровотока. При нормальном симметричном уровне объема мозгового кровотока он полностью компенсирован. Снижение объема мозгового кровотока (менее 1,94 мл/100 г) свидетельствует о некрозе ткани головного мозга вследствие декомпенсации мозгового кровотока, что происходит при острых нарушениях мозгового кровообращения. Тогда как повышение объема мозгового кровотока (2,65±0,23 мл/100 г и более) отражает вазодилятацию как последний этап компенсации мозгового кровотока, что может происходить при хронических нарушениях мозгового кровообращения.
2. При нарастании степени стеноза брахиоцефальных артерий прогрессивно снижается объемная скорость кровотока (до 18,08±5,37 мл/100 г х мин) и увеличивается среднее время циркуляции (до 10,08±1,14 с), что свидетельствует о постепенном снижении уровня мозгового кровотока, а при стенозе более 80% может возникать повышение объема мозгового кровотока, что свидетельствует о вазодилятации в головном мозге.
3. Взаимосвязь между мозговым кровотоком и особенностями анатомического строения виллизиева круга не была выявлена, что может быть связано с наличием дополнительных путей компенсации кровотока, таких как вторичные коллатерали, а также неоваскулогенез на фоне хронической ишемии головного мозга.
4. Хирургическая реваскуляризация показана пациентам со сниженной объемной скоростью кровотока и повышенным средним временем циркуляции, при этом при нормальном объеме мозгового кровотока хирургическая коррекция может быть проведена планово, а при повышенном объеме мозгового кровотока необходима экстренная реваскуляризация.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с поражением брахиоцефальных артерий, соответствующий уровню стеноза более 50%, рекомендуется проведение перфузионной компьютерной томографии головного мозга в сочетании с МСКТ-ангиографией экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для оценки выраженности степени стенозов и изменений мозгового кровотока, ими вызванных.
2. Проводить измерения рекомендуется в подкорковых структурах головного мозга, так как при хронических нарушениях мозгового кровообращения эти области подвержены уменьшению кровоснабжения в первую очередь.
3. Для снижения погрешности рекомендуется измерять показатели в нескольких областях интереса для каждого сосудистого бассейна, в симметричных участках обоих полушарий, избегая попадания коркового вещества и крупных сосудистых стволов.
Данные перфузионной компьютерной томографии головного мозга рекомендуется учитывать при отборе пациентов для ангиохирургического лечения. У пациентов со сниженной объемной скоростью кровотока и повышенным средним временем циркуляции на стороне поражения брахиоцефальных артерий показана хирургическая реваскуляризация, при чем при нормальном объеме мозгового кровотока оперативное вмешательство может проводится в плановом порядке, а при повышении объема мозгового кровотока на ипсилатеральной стороне рекомендуется оперативное лечение в экстренном порядке.