Авдєєв Вадим Володимирович. Респіраторні порушення та їх профілактика у хворих з портальною гіпертензією на фоні цирозу печінки

Краткое описание

Авдєєв Вадим Володимирович. Респіраторні порушення та їх профілактика у хворих з портальною гіпертензією на фоні цирозу печінки : Дис... канд. мед. наук: 14.01.30 / Ужгородський національний ун-т. — Ужгород, 2005. — 144арк. : рис., табл. — Бібліогр.: арк. 128-140

Авдєєв В.В. Респіраторні порушення та їх профілактика у хворих з портальною гіпертензією на фоні цирозу печінки. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ, 2006.
Автором виявлено погіршення функції органів зовнішнього дихання у хворих на цироз печінки, який ускладнився портальною гіпертензією. Запропонований метод усунення респіраторних порушень шляхом проведення екстракорпоральної ультрафільтрації та сорбції асцитичної рідини з послідуючою її реінфузією. Встановлені можливі ускладнення при її проведенні з боку системи органів дихання та запропонований спосіб їх профілактики.
Досліджені морфологічні зміни, що відбуваються в легенях у таких хворих. Проведений порівняльний аналіз впливу антагоністів кальцієвих канальців, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів -адренорецепторів на спланхнічний кровообіг, центральну гемодинаміку, функцію системи органів зовнішнього дихання у хворих з портальною гіпертензією на фоні цирозу печінки. Дані рекомендації по призначенню препаратів різних фармакологічних груп, враховуючі функціональний стан серцево-судинної та легеневої систем.

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і вирішення наукової задачі діагностики, лікування та профілактики респіраторних порушень у хворих з портальною гіпертензією на фоні цирозу печінки та впливу антагоністів Са-канальців, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів адренорецепторів на спланхнічну та центральну гемодинаміку, функцію системи органів зовнішнього дихання. Ії вирішення досягнено шляхом опрацювання багатопрофільного обстеження та розробки і впроваджень у клінічну практику малоінвазивного, патогенетично обґрунтованого методу лікування екстракорпоральної сорбції та ультрафільтрації асцитичної рідини із послідуючою її реінфузією, та медикаментозної корекції в етапному лікуванні даного контингенту хворих. Застосування гіпотензивних препаратів слід розглядати із різних позицій: можливості їх застосування в лікуванні гіпертонічної та ішемічної хвороб серця, їх вплив на центральну гемодинаміку і спланхнічний кровоток, і, як наслідок перерозподіл судинних реакцій, що має опосередкований вплив на функцію органів зовнішнього дихання.

Морфологічно у померлих хворих на цироз печінки, ускладнений асцитом, спостерігається ателектазування легень із розвитком емфіземи руйнуванням міжальвеолярних перетинок та повнокрівя легеневих судин, і як наслідок легеневої гіпертензії, розвиток періваскулярного склерозу.
Наявність резистентного асциту у хворих на цироз печінки призводить до зниження наступних показників функції зовнішнього дихання: життєвої ємності легень, об’єму форсованого видиху за 1 секунду, максимальній об’ємній швидкості по бронхіальній системі.
Для профілактики респіраторних порушень у хворих на цироз печінки з резистентним асцитом показане усунення підвищеного внутрішньочеревного тиску шляхом ліквідації асциту, що призводить до покращення показників функції зовнішнього дихання від 10%до 20%; покращення венозного відтоку та збільшення спланхнічного кровообігу в середньому на 30%.
Ультрафільтрація асцитичної рідини призводить до збільшення рівню білка в ультрафільтраті майже в три рази, зменшує рівень креатинину та сечовини на 35-40%, не впливаючи при цьому на рівень електролітів та трансаміназ. Переливання ульрафільтрату асцитичної рідини сприяє збільшенню рівня білка в крові, а при переливанні ультрафільтрату, який попередньо був під впливом низьких температур, коливання кількості лейкоцитів було мінімальним і короткочасним.
При вивченні впливу блокаторів кальцієвих канальців у хворих на цироз печінки показники системної гемодинаміки, крім частоти серцевих скорочень, мали стійку тенденцію до зниження. При цьому показники функції зовнішнього дихання покращувались: ОФВ за 1с на 19,6%; МОШ 75% на 13,6%; МОШ 50% на 19,8%; МОШ 75% на 22,6%; при зменшенні об’ємної швидкості по ворітній вені на 38,9%і збільшенні кровопотоку по печінковій артерії на 28,9%та селезінковій артерії на 10,7%.
При аналізі впливу інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту ударний об’єм серця зріс на 25,5%при зниженні загального периферійного опору судин на 25,5%. При цьому ЖЄЛ збільшилась на 7,7%; ОФВ за 1с на 20%; МОШ 25% на 14,9%; МОШ 50% на 23,2%; МОШ 75% на 27,4%; при зменшенні об’ємної швидкості по ворітній вені на 36,9%та збільшенні кровопотоку по печінковій та селезінковій артеріям відповідно на 18,9%і 12,7%.
Призначення адреноблокаторів у хворих на цироз печінки має обмежені покази через зменшення ударного об’єму серця на 8,9%при збільшенні загального периферійного опору судин на 5,9%, зменшення фракції викиду на 3,5%. При цьому ЖЄЛ збільшується на 2,2%; ОФВ за 1с на 11,3%; МОШ 25% на 8,0%; МОШ 50% на 5,5%. Максимальна об’ємна швидкість по дрібним бронхам знижується на 5,2%. Об’ємна швидкість по ворітній вені зменшується на 36,1%; об’ємна перфузія по печінковій та селезінковій артеріях також зменшується відповідно на 15,0%та 17,5%.
Профілактика респіраторних порушень при органічних ушкодженнях легень і порушеннях перфузійно вентиляційних співвідношень можлива в адаптації роботи серця до змінених умов за рахунок зниження перед- і постнавантаження антагоністами Са-канальців, інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту.

Практичні рекомендації
1. При комплексному підході до лікування портальної гіпертензії на фоні цирозу печінки необхідно визначити ступінь порушення функції органів зовнішнього дихання: доцільно проводити спірографічне дослідження, визначення рівня сатурації.
2. Екстракорпоральна сорбція з ультрафільтрацією асцитичної рідини та послідуючою їй реінфузією є одним із основних методів корекції респіраторних порушень у хворих з резистентним асцитом.
3. Переливання попередньо замороженого, а потім розмороженого концентрату асцитичної рідини дозволяє уникнути погіршення функції органів зовнішнього дихання, які виникають при переливанні свіжоотриманого концентрату.
4. Антагоністи Са-канальців, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та блокатори -адренорецепторів покращують спланхнічну та центральну гемодинаміки у хворих з портальною гіпертензією на фоні цирозу печінки, а також позитивно впливають на функцію органів зовнішнього дихання і можуть бути застосовані з метою профілактики респіраторних порушень у таких хворих.