Авраменко Тетяна Василівна. Перинатальна патологія у вагітних, хворих на цукровий діабет (патогенез, клініка, прогнозування, удосконалення системи профілактики та лікування)

Краткое описание

Авраменко Тетяна Василівна. Перинатальна патологія у вагітних, хворих на цукровий діабет (патогенез, клініка, прогнозування, удосконалення системи профілактики та лікування) : Дис... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. — К., 2004. — 440арк. — Бібліогр.: арк. 374-440.

Авраменко Т.В. Перинатальна патологія у вагітних, хворих на цукровий діабет (патогенез, клініка, прогнозування, удосконалення системи профілактики та лікування). Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ, 2005.
Робота присвячена патогенетичному обгрунтуванню і розробці системи прогнозування, профілактики і лікування перинатальної патології при цукровому діабеті. Вперше розроблена концепція про особливості нейро-гормональної і метаболічної адаптації в системі мати-плацента-плід-новонароджений і роль її порушень у розвитку перинатальної патології; визначені фактори, що призводять до перинатальних втрат.
Отримано нові дані про стан систем, що приймають участь у становленні процесів адаптації у матері, плода і новонародженого (гіпофізарно-наднирникової, симпато-адреналової, серотонінергічної, простаноідів, нейропептидів, циклічних нуклеотидів, ендотеліальної та імунологічної), залежно від ступеня тяжкості і компенсації цукрового діабету, наявності і поширеності ангіопатій і приєднання акушерських ускладнень.
Доведена патогенетична роль ендотеліальної дисфункції у виникненні перинатальної патології. Створена математична модель і алгоритми прогнозування перинатальної патології та розроблені принципово нові підходи до лікування хворих на цукровий діабет в період гестації, удосконалена тактика ведення вагітності і пологів. Науково обгрунтована і розроблена поетапна патогенетично орієнтована диференційована система лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів та антенатальної охорони плода при цукровому діабеті у вагітних, показана її ефективність.

У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що полягає у теоретичному узагальненні результатів вивчення особливостей нейро-гормональних, метаболічних та імунологічних зрушень в цілісній системі мати-плід-новонароджений при цукровому діабеті у вагітних і на цій основі патогенетичному обгрунтуванні та розробці диференційованої системи лікувально-профілактичних заходів, нових технологій прогнозування ускладнень і удосконалення тактики ведення вагітності, пологів та антенатальної охорони плода, що буде сприяти зниженню частоти перинатальної патології і смертності.
1. Цукровий діабет у вагітних жінок супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності, пологів та суттєвим порушенням стану новонародженої дитини, частота яких залежить від давності захворювання (r = 0,68, р < 0,05), його тяжкості (r = 0,72, р < 0,05), стадії компенсаціїї (r = 0,76, р < 0,05), наявності діабетасоційованих (судинних) ускладнень (r = 0,81, р < 0,05), ступеня гормонально-метаболічних і імунологічних зрушень в цілісній системі мати-плод-новонароджений.
2. На основі ретроспективного аналізу встановлено закономірності і тенденції змін рівня, динаміки, структури і причин перинатальної патології і перинатальної смертності при цукровому діабеті у вагітних і доведено, що найбільш суттєвий вплив на ці показники мають тяжкість цукрового діабету (при середньому ступені 50 , при тяжкому 139 ), рівень його компенсації (27,8 при компенсації, 324 при декомпенсації), наявність універсальної ангіопатії (328,1 ), приєднання прееклампсії (177,2 ).
3. У вагітних, хворих на цукровий діабет, знижена секреторна активність -клітин інсулярного апарату і підвищена функція -клітин підшлункової залози, у плода, навпаки, відмічається збільшення секреції інсуліну і зниження рівня глюкагону. При перинатальних втратах незадовго до загибелі плода значно знижується рівень імунореактивного інсуліну і глюкагону в крові матері, у навколоплодових водах і пуповинній крові.
4. При тяжких ступенях цукрового діабету, обтяжених наявністю універсальної ангіопатії, має місце порушення адаптаційних процесів в материнсько-плодовому комплексі, свідченням чого є зміни показників основних систем, що приймають участь у формуванні компенсаторно-пристосувальних реакцій, а саме: гіпофізарно-наднирникової (зниження в крові жінок концентрації АКТГ, пролактину, кортизолу; зростання рівня АКТГ і зменшення кортизолу в навколоплодових водах і пуповинній крові), симпато-адреналової (у вагітної зменшення загальної кількості катехоламінів, дисбаланс в системі адреналіннорадреналін, активація медіаторної ланки, зниження активності дофамінергічної системи; у плода підвищення активності адреналового компоненту і рівня дофаміна) та серонінергічної (зниження рівня серотоніну в крові матері і плода).
5. При компенсації і субкомпенсації цукрового діабету має місце компенсаторна активація аденілатциклазної системи у матері і у плода, про що свідчить високий вміст циклічного аденозинмонофосфату; декомпенсація захворювання супроводжується зниженням рівня цАМФ у вагітної і у дитини в результаті порушення резервних можливостей цієї системи. Найбільш низькі показники визначаються у жінок, у яких вагітність закінчилась перинатальними втратами.
6. Рівень нейропептидів (-ендорфіну та метенкефаліну) у вагітних і роділь, хворих на цукровий діабет в стадії компенсації, та у їх плодів підвищений. З наростанням тяжкості захворювання вміст опіоідних пептидів в крові вагітної знижується, а плода, навпаки, збільшується. При тяжкій гіпоксії плода або асфіксії в пологах рівень -ендорфіну та метенкефаліну досягає критичної межі і по типу реакції аутоагресії обумовлює пригнічення функції серцево-судинної та дихальної систем, що може призвести до мертвонародження або ранньої неонатальної загибелі дитини.
7. Цукровому діабету притаманні істотні зрушення в системі ейкозаноідів, глибина яких залежить від тяжкості і компенсації цукрового діабету, наявності та вираженості діабетичних ангіопатій: значне зниження рівня простаноідів депресорної і антиагрегатної дії (ПГЕ2у 2 рази, простацикліну у 1,3 рази) і зростання концентрації простаноідів з вазоконстрикторним і агрегантним ефектом (ПГF2у 1,5 рази і тромбоксану у 1,6 рази), що призводить до дисбалансу в цій системі, свідченням чого є збільшення співвідношень ПГF2/ ПГЕ2більш ніж у 4 рази та ТхВ2/ ПГІ2більш ніж у 3 рази порівняно з показниками здорових. При тяжких ступенях цукрового діабету в динаміці вагітності значно підвищується питома вага простагландинів вазоконстрикторної дії, що сприяє розвитку судинних ускладнень, тяжкої прееклампсії, порушень матково-плацентарної і плодової гемодинаміки і в результаті стану плода.
8. У вагітних, хворих на цукровий діабет, має місце виражена ендотеліальна дисфункція, проявом чого є значне зростання в крові концентрації ендотеліну-1 і зниження рівня вазорелаксуючих субстанцій оксиду азоту і L-аргініну. Доведена патогенетична роль ендотеліальної дисфункції у розвитку перинатальної патології.
9. Універсальна ангіопатія при цукровому діабеті розвивається на фоні вираженої аутоімунної агресії, про що свідчить високий титр антифосфоліпідних антитіл (АФЛА). У хворих з високим рівнем АФЛА значно зростає частота тяжких форм прееклампсії, загрози переривання вагітності, гіпоксії плода, народження дітей в стані асфіксії, синдрому дихальних розладів, порушення мозкового кровообігу, що призводить до збільшення перинатальної захворюваності і смертності. Виражена активація продукції IgM i IgG АФЛА до кардіоліпіну, фосфатидилхоліну і сфінгомієліну у вагітних з цукровим діабетом може бути прогностичною ознакою, що вказує на можливість несприятливого перебігу вагітності і перинатальних втрат.
10. Перцентильний підхід до комплексної оцінки стану фетоплацентарного комплексу дозволяє більш точно визначити ступінь відхилення показників від нормативних. У жінок з тяжким перебігом захворювання відмічається зниження рівня як плодових (естріол нижче 35 рс перцентильного рівня), так і плацентарних гормональних фракцій (плацентарний лактоген і прогестерон нижче 20 рс), а також нерівномірне зростання розмірів плода: уповільнення росту з 16-21 тижня гестації (нижче 35 рс) і прискорення їх росту (більше 90 рс) після 26 тижнів вагітності.
Існує тісна залежність між рівнем глікемії вагітної і станом фетоплацентарного комплексу: гіпоглікемія у ІІ, ІІІ триместрах вагітності призводить до зменшення БПР головки, СДЖ і СДГ плода (нижче 25 рс) і зниження рівня плацентарного лактогену (до 10 рс); при наростанні глікемії (вище 12 ммоль/л, глікозольованого гемоглобіну більше 12 %) медіана цих параметрів підвищується (вище 75 перцентильного рівня).
11. При цукровому діабеті у вагітних суттєво порушується матково-плацентарна та плодова гемодинаміка. З наростанням ступеня тяжкості спочатку змінюється матково-плацентарний кровоток, в подальшому при декомпенсації захворювання, особливо при універсальній ангіопатії, приєднуються порушення і плодової гемодинаміки.
Нульовий або ретроградний (від'ємний) кровоток в аорті плода зі зниженням числових показників судинного опору в басейні середньої мозкової артерії призводить до порушення мозкового кровотоку, вказує на критичний стан плода і можливу його антенатальну загибель.
12. Математично доведено, що існує тісний зв'язок між показниками метаболічно-гормонального гомеостазу вагітної і частотою та тяжкістю перинатальної патології, про що свідчить високий коефіцієнт кореляції між ними. Найбільш суттєво на стан плода і новонародженого впливають ендотеліальна дисфункція (коефіцієнт кореляції для L-аргініну r = 0,8, оксиду азоту r = 0,78), зміни в системі ейкозаноідів (для простагландину F2 r = 0,74, простацикліну r = 0,79 і тромбоксану r = 0,82) та наявність антифосфоліпідного синдрому (IgM АФЛА до кардіоліпіну r = 0,84, IgM АФЛА до фосфадитилхоліну r = 0,72). Побудовані на цій основі алгоритми прогнозування за 18 найбільш інформативними показниками дозволяють прогнозувати можливість перинатальних втрат з точністю 92 %.
13. Включення в комплексну терапію вагітних з цукровим діабетом, крім раціональної інсулінотерапії, засобів, спрямованих на нормалізацію гормонально-метаболічних порушень у материнсько-плодовому комплексі, мембраностабілізуючих препаратів ендотелійпротекторної дії (глутаргін або молсидомін, омега-3-поліненасичені жирні кислоти епадол і фосфатидилхолінові ліпосоми ліпін) сприяє відновленню функції клітинних мембран, зменшенню ступеня ендотеліальної дисфункції і дисбалансу в системі простаноідів, покращенню матково-плацентарного і плодового кровотоку, стану гіпофізарно-наднирникової і серотонінергічної системи, а також інсуліно-глюкагонового фону вагітної і плода.
14. Розроблена система лікувально-профілактичних заходів, яка включає індивідуальне прогнозування порушень стану плода та новонародженого, удосконалену тактику ведення вагітності, пологів і спеціалізованої допомоги хворим на цукровий діабет, диференційовану медикаментозну терапію і санаторно-курортну реабілітацію за спеціально створеними програмами, поліпшує перебіг основного захворювання, вагітності і пологів, дозволяє знизити частоту прееклампсії (до 24,2 % проти 42,3 % у групі порівняння), загрози переривання вагітності (9,7та 34,7 % відповідно), гіпоксії плода (9,7 проти 46,2 %), асфіксії новонародженого (22,6 і 67,3 %), перинатальної смертності (32,3 проти 115,5 в групі порівняння), що дає підставу рекомендувати її до широкого впровадження в роботу родопомічних закладів.