Домашенко Ольга Миколаївна. Генералізовані форми єрсиніозу та псевдотуберкульозу: клініко-патогенетичні та епідеміологічні особливості, оптимізація лікування

Краткое описание

Домашенко Ольга Миколаївна. Генералізовані форми єрсиніозу та псевдотуберкульозу: клініко-патогенетичні та епідеміологічні особливості, оптимізація лікування : Дис... д-ра наук: 14.01.13 2009

Домашенко О.М. «Генералізовані форми єрсиніозу та псевдотуберкульозу: клініко-патогенетичні та епідеміологічні особливості, оптимізація лікування» Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.13 інфекційні хвороби. ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України», Київ, 2009.
Дисертаційна робота є результатом клінічного та епідеміологічного обстеження 443 хворих на генералізовані форми псевдотуберкульозу і 250 єрсиніозу, з котрих 295 і 32 хворих відповідно спостерігались при виникненні спалахів цих захворювань. Діагноз підтверджувався мікробіологічними дослідженнями, а також за допомогою РКА, ІФА, РА, РНГА. Установлено, що основним чинником передачі збудника псевдотуберкульозу були контаміновані їм овочі, а при єрсиніозі поряд із застосуванням овочів тривалого зберігання інфікування відбувалося при вживанні м’яса та м’ясних продуктів, а в частині випадків при безпосередньому догляді за сільськогосподарськими тваринами. Поряд зі схожістю клінічної картини генералізованих форм псевдотуберкульозу та єрсиніозу виявлена різна частота низки симптомів, притаманних вивченим захворюванням. Наводяться дані про можливість клінічного розпізнавання генералізованих форм псевдотуберкульозу та єрсиніозу на підставі виявлення типового для цих захворювань сполучення симптомів. Представлена характеристика клінічної картини псевдотуберкульозу та єрсиніозу з наявною мононуклеарною реакцію периферичної крові, переважанням міалгічного, суглобового, гепатитного, менінгеального синдромів, септичного варіанта захворювання.
Вивчено зміни НСТ-тесту, активності кислої і лужної фосфатаз, мієлопероксидази та катіонних білків. Установлена залежність мікробіцидних властивостей нейтрофілів крові від тяжкості захворювання та визначено їх прогностичне значення. Представлено зміни при єрсиніозі та псевдотуберкульозі показників клітинного й гуморального імунітетів (показники фагоцитарної активності нейтрофілів, завершеності фагоцитозу, фагоцитарного індекса, циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів А, М, G і Е, субпопуляційного складу лімфоцитів), кінцевих і проміжних продуктів ПОЛ, вільних сульфогідрильних груп і церулоплазміну.
На підставі вивчення терапевтичної ефективності низки антибіотиків левоміцетину, гентаміцину, ципрофлоксацину в поєднанні з декотрими засобами патогенетичної терапії (тимоген, тіотриазолін, ентеросорбенти) розроблені рекомендації з раціональної терапії генералізованих форм псевдотуберкульозу та єрсиніозу, що сприяють скороченню тривалості високої гарячки, інших симптомів токсикозу в гострому періоді реконвалесценції та зменшенню частоти рецидивів.

На основі узагальнення результатів порівняльного клінічного і епідеміологічного обстеження хворих на генералізовані форми псевдотуберкульозу та єрсиніозу, вивчення функціонального стану мікробіцидної системи нейтрофілів крові, клітинного й гуморального імунітету, прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу розроблено критерії диференційної діагностики цих хвороб, запропоновано інформативні тести для оцінки їх тяжкості, прогнозування рецидивів, а також методи етіотропної і патогенетичної терапії, що сприяють одужанню, скороченню тривалості захворювання і зменшують частоту рецидивів.
На підставі отриманих даних обґрунтовано нове рішення важливої проблеми клінічної інфектології, яке полягає у суттєвому удосконаленні діагностики, прогнозування і терапії єрсиніозу і псевдотуберкульозу.
1. Генералізовані форми єрсиніозу та псевдотуберкульозу характеризуються подібною клінічною картиною, що проявляється лихоманкою й вираженими в різній мірі симптомами загального токсикозу: млявістю й апатією (відповідно 69,2 і 67,0 %), помірним головним болем (76,0 і 81,0 %), блідістю (39,6 і 40,2 %) або гіперемією шкіри обличчя (60,0 і 56,0 %), ін'єкцією судин склер (86,0 і 89,2 %). У частини хворих у перші дні хвороби виявлено тонзиліт (14,0 і 18,1 %), некротичний наліт на мигдаликах (7,2 і 6,1 %), артралгії (34,0 і 31,6 %) і артрити (13,6 і 12,2 %). Разом з тим, гострий початок хвороби з підвищенням температури, що сягає за 39 С, висипання на шкірі в перші дві доби, дрібнопапульозний характер висипки, плямисті висипання на шиї, гіперемія й набряклість долонь частіше спостерігалися при псевдотуберкульозі (р < 0,001). Підгострий розвиток захворювання, виникнення висипу після 6-го дня, плямистопапульозний характер висипань, ознаки ентериту більш характерні для генералізованих форм єрсиніозу. В 17,2 % хворих на псевдотуберкульоз і 11,2 % на єрсиніоз поряд з гарячкою й периферичним лімфаденітом захворювання супроводжувалось мононуклеарною реакцією крові, що обумовлює необхідність диференціювання з інфекційним мононуклеозом, спричиненим вірусом Епштейна-Барр. В 10,8 % хворих на генералізовану форму єрсиніозу й 12,0 % на псевдотуберкульоз на висоті хвороби виникали виражені міалгії, що обумовлюють необхідність диференціації з лептоспірозом і ентеровірусною інфекцією.
2. Для сучасного епідемічного процесу при єрсиніозі й псевдотуберкульозі характерна переважно спорадична захворюваність і періодичне виникнення спалахів. Основним фактором передачі збудника псевдотуберкульозу є контаміновані ним овочі. В 41,6 % хворих на єрсиніоз виявлено зв'язок захворювання з уживанням овочів тривалого зберігання, в 12,8 % з уживанням м'яса й м'ясних продуктів, в 4,7 % з доглядом за сільськогосподарськими тваринами. Встановлено можливість поширення збудника єрсиніозу через питну воду. На відміну від динаміки захворюваності на псевдотуберкульоз і єрсиніоз у більшості регіонів України, на території Донецької області відзначається сезонний двохвильовий підйом захворюваності весняно-літній і осінній при псевдотуберкульозі, весняний і осінній при єрсиніозі.
3. При генералізованих формах псевдотуберкульозу й єрсиніозу будь-якої тяжкості відбувається істотне підвищення показників НСТ-тесту й фагоцитарної активності нейтрофілів крові зі значним пригніченням їхньої переварюючої здатності (р < 0,001). Показник завершеності фагоцитозу та фагоцитарний індекс залишаються низькими протягом усього захворювання. Пригнічення бактерицидної здатності нейтрофілів крові при генералізованих формах інфекції супроводжується значними змінами активності внутрішньолейкоцитарних ферментів: активацією лужної і кислої фосфатаз ( відповідно у хворих на псевдотуберкульоз (158,1±2,72) і єрсиніоз (138,2±3,27) ум. од., зниженням активності мієлопероксидази й рівня катіонних білків. Виразність цих змін відповідає ступеню тяжкості захворювання, а нормалізація відстає від клінічного одужання, особливо у хворих з рецидивним перебігом (р <0,001).
4. Зміни в системі гуморального імунітету при єрсиніозі й псевдотуберкульозі проявляються збільшенням умісту в сироватці крові імуноглобулінів класів М (відповідно (3,56±0,36) і (2,78±0,18) г/л та G (відповідно (15,46±0,51) і (14,11±0,51) г/л, а також відносно частим підвищенням рівня IgЕ, що разом з досить частим виявленням еозинофілії свідчить про роль алергійного компонента в патогенезі й клінічній картині досліджених захворювань. У періоді реконвалесценції зберігається підвищений рівень IgМ у разі тяжкого перебігу єрсиніозу, IgG при тяжкому перебігові псевдотуберкульозу й середньотяжкому єрсиніозу. Встановлено відповідне тяжкості збільшення в крові циркулюючих імунних комплексів, при цьому істотно зростає рівень дрібномолекулярних циркулюючих імунних комплексів, при тяжкому перебігу псевдотуберкульозу й єрсиніозу (відповідно 31,0 і 26,4 %), розвитку артритів, особливо в періоді рецидиву.
5. У розпалі генералізованих форм псевдотуберкульозу та єрсиніозу відповідно до їх тяжкості виявлено закономірне зростання в сироватці крові вмісту кінцевих і проміжних продуктів перекисного окислення ліпідів (малонового диальдегіду відповідно (10,60±0,51) і (11,11±0,41) мкмоль/л, дієнових кон’югатів (15,80±1,10) і (14,21±0,90) мкмоль/л при зниженні активності каталази, супероксиддисмутази, а також рівня вільних сульфгідрильних груп і збільшення концентрації церулоплазміна. Збереження змінених показників перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту в ранній реконвалесценції вказує на можливість рецидиву інфекції.
6. За даними кореляційного аналізу кількісні дослідження фосфатаз нейтрофілів крові, мієлопероксидази, показника завершеності фагоцитозу, НСТ-тесту, катіонних білків, сульфгідрильних груп, малонового диальдегіду, дієнових кон’югатів, каталази, супероксиддисмутази є критеріями тяжкості перебігу генералізованих форм єрсиніозу і псевдотуберкульозу, а при дослідженні в динаміці захворювання показниками прогнозу і повноти одуження.
7. Із застосованих при генералізованих формах єрсиніозу й псевдотуберкульозу етіотропних засобів найбільш ефективним було поєднання аміноглікозидів і фторхінолонів, зокрема, гентаміцину і ципрофлоксацину. Використання цих препаратів сприяло скороченню тривалості гарячки, частоти рецидивів, частоти й тривалості субфебрилітету в періоді реконвалесценції, а також нормалізації показників завершеності фагоцитозу, НСТ-тесту, рівня катіонних білків, активності мієлопероксидази й лужної фосфатази нейтрофілів у сироватці крові. Збереження змін зазначених показників у періоді реконвалесценції мало прогностичне значення і вказувало на можливість рецидиву захворювань.
8. Установлено ефективність комплексного застосування в терапії генералізованих форм псевдотуберкульозу та єрсиніозу ентеросорбентів (ентеросгелю, атоксилу), тіотриазоліну і тимогену, що сприяло усуненню ознак токсикозу. На тлі лікування атоксилом відзначено зниження активності лужної фосфатази нейтрофілів, зменшення в крові концентрації дрібномолекулярних імунних комплексів, малонового диальдегіду й дієнових кон’югатів, а також підвищення рівня супероксиддисмутази. Застосування ентеросгелю забезпечувало швидшу нормалізацію випорожнень, зниження активності лужної фосфатази нейтрофілів, вмісту малонового диальдегіду й дієнових кон’югатів, а також підвищення рівня супероксиддисмутази в сироватці крові при єрсиніозі. Під впливом тіотриазоліну при псевдотуберкульозі відзначено зменшення тривалості екзантеми, артралгій, набряклості суглобів, нормалізацію активності лужної фосфатази нейтрофілів крові та вмісту сульфгідрильних груп. Включення до комплексної терапії тимогену при генералізованій формі псевдотуберкульозу й єрсиніозу сприяло зменшенню тривалості субфебрилітету в періоді реконвалесценції, частоти рецидивів, підвищенню рівня Т-лімфоцитів, катіонних білків, а також нормалізації відсотка позитивних НСТ-клітин і тетразолієвої активності нейтрофілів при єрсиніозі.