Дубров Сергій Олександрович. Профілактика та лікування вентилятор-асоційованої пневмонії

Краткое описание

Дубров Сергій Олександрович. Профілактика та лікування вентилятор-асоційованої пневмонії : дис... канд. мед. наук: 14.01.30 / Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. - К., 2006

Дубров С.О. Профілактика та лікування вентилятор-асоційованої пневмонії. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ, 2006.
Під час виконання дисертаційної роботи визначено фактори ризику розвитку ВАП похилий вік хворих (понад 60 років), ступінь порушення свідомості за ШКГ (менше 8 балів), а також поєднана травма з пошкодженням грудної клітки (р = 0,025). Встановлено, що розвиток ВАП достовірно подовжує строки респіраторної підтримки (на 5,4 доби) (р = 0,008), термін лікування у ВІТ та загальної госпіталізації (на 5,3 доби та 5,0 діб відповідно). Результати аналізу порушення функції зовнішнього дихання свідчать, що летальність хворих з ВАП підвищується насамперед за рахунок розвитку ГРДС, а сама ВАП не є безпосередньою причиною летальності цього контингенту пацієнтів. Проведений порівняльний аналіз дозволив встановити, що впроваджені в останні 10-15 років заходи курації хворих, які потребують тривалої ШВЛ, на 28,2%знизили частоту розвитку ВАП (р = 0,0009) та на 17,2% летальність цієї категорії пацієнтів (р = 0,045).
Проспективне дослідження вивчення впливу строків виконання ТС дозволило встановити, що рання трахеостомія (в строк до 5-ї доби проведення ШВЛ) сприяє зменшенню частоти розвитку ВАП (р = 0,032).
Визначення ефективності щогодинного ендотрахеального введення антибіотиків згідно з чутливістю виділеної з НДШ мікрофлори дозволило достовірно знизити частоту ВАП (р = 0,039) та абсолютний ризик летальності хворих, які потребують проведення тривалої респіраторної підтримки (на 14,2%).

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування, визначено фактори ризику розвитку та запропоновано нові рішення щодо профілактики та лікування вентилятор-асоційованої пневмонії, а також доведено ефективність впровадження сучасних заходів інтенсивної терапії у пацієнтів, які перебувають на тривалій штучній вентиляції легень.

Факторами ризику розвитку вентилятор асоційованої пневмонії у пацієнтів з поєднаною травмою є такі: вік понад 60 років, ступінь порушення свідомості за ШКГ нижче 8 балів та поєднання травми грудної клітки з черепно-мозковою травмою (р = 0,025). Основною причиною розвитку пневмонії слід вважати проведення тривалої штучної вентиляції легень. Інтубація трахеї у пацієнтів зі збереженим спонтанним диханням не виявилась фактором ризику розвитку ВАП.
Вентилятор-асоційована пневмонія статистично збільшує строки респіраторної підтримки, в середньому на 130 год. (р = 0,008) і строки госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії, в середньому на 5,3 доби (р = 0,022). ВАП хоча і не належить до безпосередніх причин смерті, але є незалежним фактором підвищення летальності пацієнтів, насамперед внаслідок розвитку синдрому гострого пошкодження легень.
Кількісне визначення збудників з бронхо-альвеолярного лаважа та ендотрахеального аспірату не виявило достовірної різниці між колонізацією та пневмонією, а також між збудниками «ранніх» та «пізніх» ВАП. наявність у секреті нижніх дихальних шляхів Klebsiella pneumoniae та грибів роду Candida підвищує ризик розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії.
Ендотрахеальне введення антибактеріальних препаратів згідно з результатами антибіотикограми сприяє статистично значимому зменшенню частоти ВАП (р = 0,039) та зниження кількості полімікробних асоціацій (р = 0,020).
Раннє виконання трахеостомії (до 5-ї доби) пацієнтам, які потребують тривалого проведення штучної вентиляції легень, знижує ризик розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії на 15,9%(р = 0,032).
Впровадження запропонованих заходів інтенсивної терапії хворих, які перебувають на тривалій ШВЛ (протективний режим ШВЛ, кінетична терапія, санаційні фібробронхоскопії, високочастотна допоміжна вентиляція легень, раннє ентеральне харчування), сприяло зниженню частоти розвитку ВАП на 28,2% (р = 0,0009), зменшенню загальної летальності на 17,2%(р = 0,045) та летальності пацієнтів з ВАП на 20,1%(р = 0,026).

Практичні рекомендації
1. Впровадити в практику курації хворих, які перебувають на тривалій ШВЛ, такі заходи, як: протективний режим ШВЛ, кінетична терапія, в тому числі проведення ШВЛ у положенні на животі та сидячи, санаційні фібробронхоскопії, раннє ентеральне харчування та більш широке застосування високочастотної допоміжної вентиляції легень.
2. Хворим, щодо яких прогнозується проведення тривалої ШВЛ, виконувати трахеостомію якомога раніше.
3. Для профілактики розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії щогодинно ендотрахеально вводити розчин антибіотика, ґрунтуючись на мікробіологічному профілі ВІТ, а після отримання результатів антибіотикограми згідно з чутливістю виділеної мікрофлори.