Гибридное хирургическое лечение пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий Едемский Александр Геннадьевич

Краткое описание

Едемский Александр Геннадьевич. Гибридное хирургическое лечение пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.26 / Едемский Александр Геннадьевич;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 114 с.
Гибридное хирургическое лечение пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий Едемский Александр Геннадьевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Едемский Александр Геннадьевич
Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАННОМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ И СОННЫХ АРТЕРИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Распространенность и особенности мультифокального атеросклероза с поражением коронарных и сонных артерий

1.2. Существующие традиционные методики хирургического лечения при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и сонных артерий

1.3. Обзор клинических рекомендаций

1.4. Применение гибридных технологий при хирургическом лечении пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Этапы и методы обследования

2.3. Характеристика пациентов

2.4. Анестезиологические методы

2.5. Одномоментная хирургическая коррекция у пациентов сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий

2.6. Методика гибридной операции при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий

2.7. Методы статистической обработки полученных данных

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ГИБРИДНОГО И ОДНОМОМЕНТНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И СОННЫХ АРТЕРИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

3.1. Анализ первичной конечной точки

3.2. Осложнения и течение раннего послеоперационного периода

3.3. Анализ фракции выброса левого желудочк

3.4. Предикторы развития послеоперационных осложнений и летальности

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ГИБРИДНОГО И ОДНОМОМЕНТНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И

СОННЫХ АРТЕРИЙ

4.1. Эффективность гибридного хирургического метода лечения в сравнении с одномоментными операциями в отдаленном периоде: анализ линейной скорости кровотока сонных артерий

4.2. Анализ выживаемости

4.3. Свобода от инсульта

4.4. Свобода от инфаркта миокарда

ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Список литературы

Распространенность и особенности мультифокального атеросклероза с поражением коронарных и сонных артерий
Интенсивное развитие сердечно-сосудистой хирургии за последние десятилетия несомненно является одним из наиболее значительных достижений клинической медицины конца XX начала XXI века, позволяющих сохранить жизни и предотвратить развитие инфарктов миокарда, инсультов у миллионов людей. Накопленный опыт проведения операций на сердце и сонных артериях при мультифокальном атеросклерозе поставил перед врачами целый ряд новых сложных задач, в частности, профилактику церебральных осложнений. Одним из основных осложнений при выполнении коронарного шунтирования (КШ), а также других кардиохирургических вмешательств у взрослой категории пациентов в условиях искусственного кровообращения (ИК) является поражение центральной нервной системы.
По результатам международного регистра REACH [13] на достаточно большом количестве пациентов выявлены следующие сочетания атеросклеротических поражений: гемодинамически значимые поражения 3 артериальных бассейнов (коронарные, церебральные, периферические артерии) с характерной клинической картиной заболеваний в 3,3% случаев, сочетанное поражение коронарных и церебральных артерий в 8,4%, коронарных и периферических артерий в 11,8%, церебральных и периферических артерий в 3,8% случаев (рисунок 1).
В клиническую практику прочно вошло разделение атеросклеротического поражения артерий на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные. Изолированным поражением считают поражение одной артерии в одном анатомо-функциональном сосудистом бассейне (АФСБ) [14]. Множественным поражением называют поражение двух и более артерий в пределах одного АФСБ, а также двухсторонние и односторонние многоуровневые поражения [15]. При сочетанном поражении в патологический процесс вовлечены одна и/или более артерий двух и более АФСБ (например, сочетанное поражение коронарных и сонных артерий) [16]. Комбинированное поражение поражение артерий двумя и более патогенетическими факторами (например, врожденная патологическая извитость и атеросклероз, неспецифический аортоартериит и атеросклероз, экстравазальная компрессия и атеросклероз, ревматизм и атеросклероз и т.д.) [17].
Отмечено, что с увеличением возраста частота больных ишемической болезнью сердца (ИБС) увеличивается, достигая отношения 36/1000 в самой старшей возрастной группе, и, соответственно, увеличивается частота сочетанной патологии у больных старше 65 лет (рисунок 2) [18].
F.Gongora-Rivera и соавт. по данным аутопсии изучили распространенность коронарного атеросклероза и инфаркта миокарда (ИМ) после фатальных инсультов [19]. Стеноз коронарных артерий 50% и ИМ в 72,4% и 40,8%, соответственно, выявлены при аутопсии у 341 пациентов, умерших от фатального инсульта. В 2/3 случаев ИМ не диагностирован прижизненно и найден только при аутопсии. N.Hertzer и соавт. выполняли коронарографии (КГ) у 200 пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий без клинических признаков ИБС [20]. По данным КГ только у 27 (14%) пациентов не обнаружено патологии в коронарных артериях, тогда как в 40% случаев выявлен стеноз одной артерии 70%, у 93 человек (46%) выявлен умеренный коронаросклероз 2-х и более артерий. Распространенность сочетанного поражения коронарных и сонных артерий по данным разных авторов, распределяется следующим образом: G.D. Trachiotis и соавт. [21] сообщили о частоте стеноза сонной артерии 50% среди больных, которым планировалось коронарное шунтирование (КШ) в 13,1 % случаев. J. Ghosh и соавт. [22] сообщили о частоте встречаемости гемодинамически значимых стенозов сонных артерий 60 % у 14,3 % пациентов после выполненного КШ. В исследовании S.P. Roddy и соавт. [23] распространенность каротидных стенозов среди кандидатов на КШ была еще выше - 18 %. По данным D. Baiou и соавт. [24], и R. Borioni и соавт. [25], при обследовании состояния брахиоцефальных артерий (БЦА) у лиц, направляемых на хирургическую реваскуляризацию миокарда, в 17-22% случаев выявлены стенозы сонных артерий до 50% диаметра и у 6-12% пациентов стенозы 80% диаметра и более.
S.C. Knipp и соавт. [26], R.Aqel и соавт. [27] изучали риск периоперационного инсульта при выполнении КШ. При 50% стенозе сонных артерий риск периоперационного инсульта не превышал 2%, при 50-80% стенозах артерии - 10%, а при стенозах 80% и более - 11-18,8%. Наиболее выраженные поражения сонных артерий, такие как билатеральные стенозы высокой степени или сочетание окклюзии, с одной стороны, и стеноза с другой, встречаются нечасто, но они определяют 20% риска инсульта при коронарном атеросклерозе [28]. По данным 5-летних результатов SYNTAX trial частота развития инсульта после КШ составляет 3,7% [29]. По данным наиболее полного за последние годы метаанализа риск возникновения периоперационного инсульта увеличивается с 2% у пациентов со стенозами сонных артерий менее 50%; до 3% - при сужении просвета от 50 до 99% одной из сонных артерий; до 5% у пациентов с билатеральными стенозами от 50 до 99% и до 7-11% - у пациентов с окклюзией одной из сонных артерий [30].
Таким образом, с целью уменьшения количества и тяжести послеоперационных церебральных осложнений вследствие сочетанного поражения коронарных и сонных артерий, в последние годы разрабатываются как профилактические меры (которые содержатся в международных рекомендациях на основании эпидемиологических исследований), так и варианты хирургического лечения.
Методика гибридной операции при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий
На основании анализа литературных данных по существующим методикам операций пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий была разработана технология гибридного хирургического лечения, которая заключается в одномоментном стентировании сонной артерии и коронарном шунтировании. Ее апробация и внедрение в клиническую практику осуществлялось на материально-технической базе центра хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России в гибридной операционной с учетом опыта сотрудников центра в традиционном хирургическом лечении, а также в гибридных и эндоваскулярных операциях. В процессе внедрения технология была модифицирована как в хирургическим, так и в анестезиологическим отношении, и по результатам клинической апробации на данную технологию получен патент РФ - «Способ хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий (RU 2476165)» от 27.02.2013.
Как было указано выше, всем пациентам перед операцией проводили МСКТ-ангиографию брахиоцефальных артерий и триплексное УЗИ брахиоцефальных артерий. Пациентам, которым технически из-за особенностей анатомии сонных артерий стентирование не было показано, выполняли одномоментную каротидную эндартерэктомию и коронарное шунтирование, или выполняли этапные вмешательства. Обязательно оценивали кровоток в подключичных артериях, так как это могло повлиять на выбор внутренней грудной артерии в качестве кондуита для шунтирования. Все пациенты перед операцией были осмотрены неврологом с целью оценки исходного неврологического статуса, уточнения степени сосудисто-мозговой недостаточности. Предоперационная подготовка проводилась ак перед стандартной кардиохирургической операцией. В случае наличия у пациентов факторов риска развития острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, перед операцией проводилась профилактика ее развития по принятой в клинике методике. Если пациент принимал дезагрегантные или антикоагулянтные препараты, то за 3-5 дней перед операцией их отменяли для уменьшения риска кровотечения.
Операцию проводили в «гибридной» операционной (рисунок 8).
Выполняли полную срединную стернотомию. Далее выделяли кондуиты для КШ. В качестве кондуитов использовали левую внутреннюю грудную артерию для шунтирования передней нисходящей артерии и vena saphena magna для шунтирования системы правой коронарной и огибающей артерии. В случае невозможности забора большой подкожной вены (варикозная болезнь нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром и т.д.) в качестве кондуита использовали либо а. radialis, либо правую внутреннюю грудную артерию. После вскрытия полости перикарда проводили пальпацию восходящего отдела аорты для выявления возможных локальных кальцинированных атеросклеротических бляшек. Далее накладывали П -образный кисетный шов на восходящий отдел аорты в месте последующей установки канюли для кардиоплегии. Вводили полную расчетную дозу гепарина для ИК. По методике Сельдингера пунктировали восходящий отдел аорты в месте кисетного П-образного шва и устанавливали интродьюсер 6Fr (рисунок 9).
Под рентгеноскопическим контролем с помощью правого диагностического катетера Judkins 6 Fr и гидрофильного проводника 0,035” катетеризировали общую сонную артерию (ОСА) на стороне поражения. По диагностическому катетеру проводили ранее установленный интродьюсер 6 Fr в устье соответствующей ОСА. Далее выполняли каротидографию и позиционирование C-дуги с целью оптимальной визуализации стеноза ВСА. При наличии субокклюзии ВСА (просвет артерии в зоне стеноза 1,5 мм и менее) проводили ее предилатацию баллонным катетером диаметром 2,5-3 мм. Через интродьюсер проводили защитное устройство против дистальной эмболии на проводнике 0,014” дистальнее места стеноза. Далее выполняли стентирование ВСА (стент подбирается не только по диаметру общей сонной артерии, но и по д иаметру дистальной части артерии). При наличии остаточного стеноза на контрольной ангиографии свыше 30% проводили его дополнительную постдилатацию баллонным катетером диаметрами 4,5-5 мм. Далее удаляли защитное устройство против дистальной эмболии и выполняли каротидографию с обязательным контролем спазма дистальной части ВСА. При наличии спазма в интродьюсер вводили раствор изокета (20 мл 0,05% раствора). При этом важно контролировать системное артериальное давление, чтобы избежать выраженной гипотонии. На всех этапах стентирования сонной артерии обязателен контроль частоты сердечных сокращений и своевременная коррекция брадикардии фармакологическими методами.
После этапа стентирования ВСА проводили контроль активированного времени свертывания (АСТ) и при достижении соответствующих показателей подключали аппарат искусственного кровообращения. Дренаж левых отделов сердца и кардиоплегию выполняли через корень аорты, там, где ранее был установлен интродьюсер для стентирования. Выполняли нормотермическое КШ, а также, при необходимости, сопутствующие кардиохирургические вмешательства. При изолированном КШ применяли фармако-холодовую кристаллоидную кардиоплегию. Если при пальпации восходящего отдела аорты обнаруживали кальцинированные атеросклеротические бляшки, также у пациентов старше 70 лет, кардиоплегию выполняли раствором Custodiol, при этом проксимальные анастомозы формировали на поперечно отжатой аорте с целью минимизации риска материальной эмболии. Схема проведения гибридной процедуры представлена на рисунке 10.