Холодняк Тетяна Ігорівна. Діагностика та прогнозування гіперпластичних процесів ендометрія у жінок репродуктивного віку

Краткое описание

Холодняк Тетяна Ігорівна. Діагностика та прогнозування гіперпластичних процесів ендометрія у жінок репродуктивного віку: дис... канд. мед. наук: 14.01.01 / Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. - К., 2004

Холодняк Т.І. Діагностика та прогнозування гіперпластичних процесів ендометрія у жінок репродуктивного віку. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2004.
Дисертація присвячена розробці нового неінвазивного способу діагностики та контролю виліковності, а також прогнозуванню рецидивування гіперпластичних процесів ендометрія (ГПЕ). Вивчені клінічні особливості, ехоструктура, відеоскопічна картина, гістоструктура ендометрія, рівень гонадотропних і статевих гормонів сироватки периферичної крові, вміст ферментів нуклеотидного й вуглеводного обмінів у сироватці периферичної крові та тканині ендометрія у жінок з ГПЕ. Розроблено додатковий неінвазивний спосіб діагностики, клінічна та ферментативна прогностична моделі рецидивування ГПЕ, ефективність яких обґрунтована теоретично і підтверджена практично. Основні результати роботи впроваджено в клінічну практику лікарів-гінекологів у діагностиці та прогнозуванні рецидивування ГПЕ.

У роботі подано нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології діагностики і прогнозування рецидивування гіперпластичних процесів ендометрія (ГПЕ). На основі комплексного обстеження пацієнток, що включає вивчення тканинних і сироваткових ферментів нуклеотидного і вуглеводного обмінів, розроблений додатковий неінвазивний спосіб діагностики, клінічна і ферментативна прогностичні моделі рецидивування ГПЕ, що в сукупності дозволило підвищити ефективність діагностики і прогнозування захворювання.

ГПЕ в структурі гінекологічної захворюваності займають друге місце після запальних процесів. Частота їх рецидивування досягає 30-50 %, а неопластична трансформація варіює від 0,25 до 50 %. Розробка нових неінвазивних способів діагностики, контролю виліковності і прогнозування рецидивування ГПЕ є одним зі шляхів адекватного вибору лікування цієї патології і профілактики раку ендометрія.
Інформативність ехографії при діагностиці ГПЕ складає 73 %, гістероскопії 85 %. Найбільші труднощі пов'язані з діагностикою ГПЕ на фоні кровотечі при частково відторгнутій слизовій порожнини матки, за нормальних розмірів і відсутності реєстрування змін ехоструктури М-ехо, при наявності дрібних вогнищ гіперплазії і дрібних поліпів, особливо в устях маткових труб. Встановлення при інструментальних методах діагностики аденоматозної гістоструктури гіперплазії викликає певні труднощі.
ГПЕ у жінок репродуктивного віку розвиваються на фоні гонадотропної дисфункції (збільшення секреції пролактину в 1,9 рази і лютеїнізуючого гормону в 1,3 рази на фоні нормального рівня фолікулостимулюючого гормону), гіперандрогенії (підвищення концентрації тестостерону в 1,7 рази), відносній гіперестрогенії (зростання співвідношення естрадіол до прогестерону в 1,7 рази). Відмінною рисою аденоматозної гіперплазії ендометрія є розвиток на фоні абсолютної гіперестрогенії зі збільшенням концентрації естрадіолу в сироватці крові в 1,6 рази.
У розвитку ГПЕ важливу роль відіграє підвищення активності тканинних ферментів нуклеотидного і вуглеводного обмінів. Підвищення активності в сироватці крові тимідинфосфорилази в 1,6, аденозиндезамінази у 3,0, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази у 3,8 і лактатдегідрогенази у 1,8 рази хоча і значно нижче, ніж у тканині ендометрія, однак досить адекватно відбиває інтенсивність проліферативних процесів у тканині ендометрія. Про це свідчать виявлені достовірні кореляційні взаємозв'язки показників активності ферментів у тканині ендометрія та сироватці крові (коефіцієнти кореляції від 0,77 до 0,82). Найбільш високі показники активності досліджуваних ферментів спостерігаються у хворих з аденоматозною гіперплазією ендометрія.
Для ГПЕ характерна гістоструктурна і клітинна атипія. Визначення мітотичного індексу не відбиває ступінь проліферації при ГПЕ. Кількість патологічних мітозів у тканині ендометрія при ГПЕ збільшується прямо пропорційно наростанню гістоструктурної і клітинної атипії і прямо корелює з рівнями тканинних ферментів: тимідинфосфорилази (r=0,83, р<0,05), аденозиндезамінази (r=0,43, р<0,05), лактатдегідрогенази (r=0,61, р<0,05), глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (r=0,42, р<0,05), а також з рівнем естрадіолу в сироватці крові (r=0,29, р<0,05).
Після проведення комплексного лікування ГПЕ у пацієнток репродуктивного віку виявлено найближчі рецидиви захворювання в 17,5 % випадків, віддалені рецидиви у 30,8 %. У хворих з рецидивами ГПЕ в 11 разів частіше має місце 3 і більше штучних абортів, у 8 разів раннє менархе й ожиріння, у 5 разів патологічні пологи, внутрішньоматкові втручання, первинна безплідність, альгодисменорея, опсоменорея і цукровий діабет, у 4 рази застосування ВМС понад 3 роки і гіпертонічна хвороба. Рецидивування ГПЕ зв'язано з більш значною, чим у групі вилікуваних, зміною активності тканинних і сироваткових ферментів нуклеотидного і вуглеводного обмінів, рівнів естрадіолу і прогестерону в сироватці крові.
Розроблена клінічна модель прогнозування рецидивування ГПЕ, заснована на клініко-анамнестичних даних, доступна в широкій клінічній практиці. Передбачувальна цінність позитивного прогнозу за нею складає 71 %; передбачувальна цінність негативного прогнозу 88 %; специфічність 85 %; чутливість 78 %; прогностична ефективність 82 %.
Розроблена ферментативна модель прогнозування рецидивування ГПЕ заснована на дослідженні об'єктивних параметричних величин. Передбачувальна цінність позитивного прогнозу складає за нею 61 %, передбачувальна цінність негативного прогнозу 91 %; специфічність тесту 75 %; чутливість тесту 84 %; прогностична ефективність 78 %.

Практичні рекомендації

Дослідження сироваткової активності ферментів нуклеотидного (тимідинфосфорилази, аденозиндезамінази) і вуглеводного обміну (лактатдегідрогенази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази) варто використовувати в клінічній практиці для діагностики ГПЕ, як доступний неінвазивний діагностичний тест для виявлення захворювання і контролю його виліковності.

До групи хворих з ризиком рецидивування ГПЕ варто включати пацієнток з раннім менархе (до 11 років), гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, ожирінням, індексом маси тіла понад 28 кг/м2, з використанням ВМС більше 3 років, зі спадковою обтяженістю, пухлинами й пухлиноподібними захворюваннями геніталій, з дисбіозом піхви, з внутрішньоматковими втручаннями, із запальними захворювання геніталій, з альгодисменореєю, з наявністю в анамнезі 4-х і більше вагітностей, 3-х і більше штучних абортів, невиношування вагітності, патологічних пологів, первинної безплідності.
Імовірність рецидивів відповідно до клінічної прогностичної моделі рецидивування ГПЕ розраховується за допомогою рівняння:

,
де Pрге імовірність рецидиву ГПЕ; i номер симптому; Хрге,i апріорна імовірність i-ої ознаки за рецидиву ГПЕ; Х0i апріорна імовірність i-ої ознаки за відсутності рецидиву ГПЕ.

Імовірність рецидивів відповідно до ферментативної прогностичної моделі рецидивування ГПЕ розраховується на основі границі дискримінантності, котра визначається за формулою:

Z = 0,478ТФ+0,712АДА+0,338ЛДГ,
де Z границя дискримінантності;
ТФ активність сироваткової тимідинфосфорилази в нмоль/хвмг;
АДА активність сироваткової аденозиндезамінази в нмоль/хвмг;
ЛДГ активність сироваткової лактатдегідрогенази в мкмоль/хвмг.
Дискримінантна константа дорівнює 14,1. При Z<14,1 ризик рецидивування ГПЕ невисокий, при Z>14,1 ризик виникнення рецидиву ГПЕ високий.