Ховасова, Наталья Олеговна. Оптимизация лечения коморбидных состояний терапевтического профиля у хирургических больных

Краткое описание

Ховасова, Наталья Олеговна. Оптимизация лечения коморбидных состояний терапевтического профиля у хирургических больных : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.04 / Ховасова Наталья Олеговна; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2012.- 112 с.: ил.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
На правах рукописи
04201200274 УДК 616 - 089 + 616 - 085
Ховасова Наталья Олеговна
Оптимизация лечения коморбидных состояний терапевтического профиля у хирургических больных
14.01.4 - «Внутренние болезни»
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вёрткин Аркадий Львович

Москва - 2012
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
1. Цель и задачи исследования 6
2. Научная новизна 6
3. Практическая значимость 7
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1. Проблема коморбидности 10
1.1 Дефиниции коморбидности 11
1.2 Методы оценки коморбидной отягощенности 13
2. Коморбидность у больных хирургического профиля 19
2.1 Хирургическая патология в многопрофильном стационаре 20
2.2 Ведение хирургических больных с терапевтической патологией 22
2.3 Послеоперационные осложнения коморбидности 24
3. Стратификация риска осложнений послеоперационного периода 25
3.1 Инфекционные осложнения 26
3.2 Гемодинамические осложнения 29
3.3 Тромботические осложнения 35
3.4 Геморрагические осложнения 40
4. Профилактика осложнений у коморбидных больных в хирургии 42
4.1 Принципы профилактики осложнений в хирургии 42
4.2 Применение корректоров метаболизма 49
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 55
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 65
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 92
ВЫВОДЫ 98
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 99
ЛИТЕРАТУРА 100
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 115
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АСС/АНА - Американское общество кардиологов
АССР - American College of Chest Physicians - Американская Коллегия Спе-циалистов по Заболеваниям Органов Грудной Клетки ESC - Европейское общество кардиологов АД - артериальное давление АПФ - ангиотензинпревращающий фермент ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИПП - ингибиторы протонной помпы КРО - кардиореанимационное отделение НМГ - низкомолекулярный гепарин НФГ - нефракционированный гепарин ОИМ - острый инфаркт миокарда ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии СМП - скорая медицинская помощь ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТГВ - тромбоз глубоких вен ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочных артерий ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиография
ЯБЖ и ДПК - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки р - уровень статистической значимости
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность
Демографические сдвиги в сторону увеличения числа лиц пожилого возраста отразились на возрастном составе пациентов хирургического профиля (Б.С. Брискин, А.А. Подколзин, 2006). Вместе с тем существенно возросло и количество хирургических больных с так называемыми коморбидными состояниями - сочетанием двух и более патологических синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (М. Akker, 1996). Так, по данным A.JI. Вёрткина и Е.А. Петрик (2011) в результате анализа 3500 аутопсий больных, поступивших в стационар скорой медицинской помощи (СМП) по экстренным показаниям, коморбидная патология диагностирована в 78,6% наблюдений, причем в подавляющем своем большинстве - у пациентов в возрасте старше 65 лет. Нозологии, составляющие коморбидность включают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе артериальную гипертонию (АГ) и различные формы ИБС, соответственно, в 80% и 79% наблюдений, болезни мочевой и дыхательной систем, соответственно, в 78% и 73%, сосудистые заболевания головного мозга и болезни печени и поджелудочной железы, соответственно, в 69% и 49%.
Коморбидная отягощенность является основной причиной развития смертельных осложнений (N. Oldridge, 2004; В. Keller, 1994, О.В. Зайратьянц, 2008), важнейшими из которых являются пневмония, сердечная недостаточность (СН), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
В отделениях хирургического профиля на долю коморбидности приходится более 50% случаев (О.В.Зайратьянц, 2008; А.Л. Вёрткин, 2008). Это прямо или косвенно снижает общую эффективность работы
хирургического стационара, поскольку увеличивает среднюю длительность госпитализации, число осложнений после хирургических вмешательств, приводит к уменьшению оперативной активности, росту общих затрат на лечение и препятствует проведению реабилитации (Н. Lakka et al., 2002; J. Zhang, 2003; Me Carthy ML, 1995; A. Ejaz, 2004).
Единственным неустранимым предиктором частоты коморбидной отяго- щенности является возраст больных, в других случаях негативное влияние коморбидности на исход заболевания и прогноз жизни пациента хирургиче¬ского профиля реализуется под влиянием субъективных и, в большинстве своем, - устранимых причин. К их числу относится несоблюдение алгоритма и/или стандартов по оказанию медицинской помощи у этой категории боль¬ных. Так, например, ТЭЛА развивается в 75-82% случаев у госпитализиро¬ванных пациентов с коморбидной отягощенностью (B.C. Савельев, 2000; А. М. Шилов, 2004).
Учитывая высокую актуальность проблемы, в 2011 году Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) разработаны национальные рекомендации по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств, целью которых является привлечь внимание терапевтов и кардиологов к данной проблеме (ВНОК, 2011).
Итак, вопросы раннего выявления коморбидной отягощенности и индивидуализации пред - и послеоперационного консервативного лечения представляет собой комплексную задачу, решение которой лежит в содружественной работе хирурга и терапевта с использованием алгоритма ведения пациентов хирургического профиля в стационаре СМП. Этому и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Определить клиническую эффективность алгоритма ведения пациентов хирургического профиля с отягощенным коморбидным терапевтическим фо¬ном в стационаре скорой медицинской помощи.
Задачи исследования
1. Изучить по данным аутопсий распространенность и структуру коморбид- ных терапевтических заболеваний у пациентов хирургического профиля.
2. Разработать алгоритм ведения и периоперационного лечения коморбидных терапевтических заболеваний у пациентов хирургических отделений.
3. Оценить клиническую эффективность и влияние на прогноз хирургическо¬го заболевания алгоритма ведения пациентов с коморбидной отягощенно- стью.
Научная новизна
Высокая распространенность коморбидной патологии (более 70%) влияет на своевременность постановки диагноза и обусловливает развитие осложне¬ний, что приводит к расхождению клинического и патологоанатомического диагноза у каждого десятого умершего пациента в хирургическом отделении.
В структуре коморбидности лидирует сердечно-сосудистая патология (бо¬лее 80%). Кроме того распространены болезни мочевыделительной (37,6%) и дыхательной системы (23%).
Показано, что ранняя формализованная оценка коморбидной патологии у пациентов позволяет прогнозировать и своевременно проводить профилакти¬ку осложнений в послеоперационном периоде.
Разработан и внедрен алгоритм ведения терапевтом хирургических паци-ентов и доказана его эффективность в хирургическом стационаре за счет уменьшения непрофильных госпитализаций, осложнений в послеоперацион¬ном периоде и длительности пребывания пациентов в хирургических отделе¬ниях.
Показано, что добавление метаболических препаратов является эффектив-ным в комплексной терапии коморбидных состояний у хирургических паци-ентов. Корректоры метаболизма позволяют сохранить гемодинамическую стабильность пациентов в условиях оперативного стресса, а также умень¬шить длительность госпитализации.
Практическая значимость
Показано, что с увеличением возраста повышается частота коморбидной патологии. При совокупности 5 и более нозологий возраст больных был максимальным и составил 79,9±11,2 лет.
Непосредственными причинами смерти коморбидных пациентов почти в 40% было ЖКК из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, у трети - сердечная недостаточность и в 10,3% - ТЭЛА. Столь высокая частота смертельных осложнений обусловлена несоблюдением рекомендаций по их профилактике в хирургической клинике. Так, показанную антиагрегантную терапию применяли только в 15%, антигипертензивную - в половине наблюдений, антибиотики назначали в 65%, а профилактика острых эрозий и язв слизистой оболочки ЖКТ проводилась ингибиторами протонной помпы вообще в единичных случаях.
Показанное оперативное лечение проведено чуть больше чем у половины больных, в остальных случаях коморбидная патология была противопоказанием для хирургического лечения, и больные велись консервативно.
Разработан и внедрен в практику работы хирургического отделения стационара СМП терапевтический алгоритм, основанный на клинических рекомендациях и включающий раннюю диагностику коморбидных заболеваний, оценку их влияния на операционный риск и рекомендации по лечению и мониторингу соматической патологии у хирургических пациентов.
Используя предложенный алгоритм, удалось значительно сократить длительность госпитализации и уменьшить количество послеоперационных осложнений, таких как гипертонический криз, пароксизм мерцательной аритмии и пневмония, а также ТЭЛА и острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ЖКТ и ЖКК.
При добавлении корректоров метаболизма к комплексной терапии пациентов с хирургической патологией с отягощенным коморбидным фоном уменьшается длительность предоперационной подготовки,
послеоперационного периода, за счет чего сокращается время пребывания больных в хирургическом стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов, поступающих в хирургическую клинику, распространена те-рапевтическая коморбидная патология, которая утяжеляет течение хирур-гического заболевания и его прогноз.
2. Внедрение алгоритма ведения терапевтом пациентов в отделении общей хирургии позволяет прогнозировать и оптимизировать профилактику воз-можных осложнений в послеоперационном периоде, улучшить прогноз и качество жизни пациента.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен набор пациентов в исследование, включая сбор анамнеза, клиническое обследование и динамическое наблю¬дение, анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных с запол¬нением специально разработанных для данного исследования клинических карт.
Диссертант самостоятельно проанализировала аутопсийный материал, раз-работала дизайн исследования, диагностический и лечебный алгоритм, обобщила полученный материал, провела статистическую обработку и сфор-мулировала научные выводы.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены и используются в практической дея-тельности врачей хирургических отделений ГКБ № 81 и ГКБ № 50 Департа-мента здравоохранения Правительства города Москвы, а также в педагогиче-ский процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой меди-цинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ. Полученные данные включены в про-грамму обучения студентов и слушателей ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XXXIV научной конференции мо-лодых ученых МГМСУ (Москва, 2011), Национальных конгрессах терапев¬тов (Москва, 2010, 2011), на Всероссийском научном форуме «Скорая по- мощь-2011» (Москва, 2011) и обсуждены на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой медицин¬ской помощи и хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ 9.06.2011, протокол № 32.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы в жур-налах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописи, состоит из введе¬ния, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 56 отечественных и 103 зарубежных ис-точников. Диссертация содержит 19 таблиц и 13 рисунков.

Список литературы

выводы
1. Более чем у 70% пациентов, умерших в отделении общей хирургии, имеется терапевтическая коморбидная патология, при этом наиболее часто встречаются болезни сердечно-сосудистой системы.
2. Отсутствие стандартизованного алгоритма ведения терапевтом пациен¬тов хирургического профиля приводит к недооценке коморбидной пато¬логии, что в 30% случаев ведет к непрофильной госпитализации сомати¬ческих больных в хирургический стационар, где проводится неадекват¬ная фармакотерапия этой патологии. Отсутствие динамического наблю¬дения терапевтом у пациентов с коморбидной отягощенностью обуслов¬ливает позднюю диагностику послеоперационных осложнений.
3. Внедрение терапевтического алгоритма ведения больных хирургическо¬го профиля позволило повысить оперативную активность на 15,4%, уменьшить количество осложнений в 4,5 раза в послеоперационном пе-риоде, что привело к снижению длительности пребывания пациентов в хирургическом стационаре в среднем на 1,9 койко-дня.
4. Пациентам хирургических отделений, имеющих риск осложнений, свя-занных с коморбидным отягощенным фоном, показана метаболическая терапия как дополнение к основному алгоритму, что позволяет снизить длительность предоперационной подготовки и уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Все пациенты отделения общей хирургии при поступлении в стационар в первые 36 часов должны быть осмотрены терапевтом для определения коморбидного статуса и ассоциированного с ним риска госпитальных осложнений, а также риска развития осложнений в послеоперационном периоде. На основании такого прогноза должна определяться тактика ведения пациентов и проводиться профилактика возможных послеопе-рационных осложнений.
2. В послеоперационном периоде необходимо ежедневное динамическое наблюдение терапевтом пациентов с отягощенным коморбидным фо¬ном для своевременной диагностики осложнений после проведенного оперативного лечения. Для этого необходимо введение штатной едини¬цы терапевта в отделение общей хирургии.
3. Больные с коморбидной отягощенностью в качестве дополнительной терапии должны получать препараты группы корректоров метаболизма в течение всего предоперационного и 5-7 дней послеоперационного пе-риодов с целью улучшения прогноза и уменьшения послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боженков А.Н., Щербюк С.А. Практическая панкреатология.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА. - 2003.- 211 с.
2. Бокарев И. Н., Попова JI. В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия лёгочной артерии. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 208
3. Бокарев И.Н., Попова JI.B., Кондратьева Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика // Consilium medicum. - 2005. - N 1. - С. 24 - 29.
4. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастро-дуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии // М., 2004. 185 с.
5. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения // Девятый
Всероссийский съезд хирургов: материалы съезда. Волгоград, 2000. - С. 20.
6. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин А.В. Возможности и трудности
холецистэктомии из минилапаротомного доступа // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. - Том 6, № 1. - С. 88-98.
7. Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Лебедь И.М. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с сопутствующей патологий сердечнососудистой системы // Анналы хирургической гепатологии. -2002. - Т.7. - № 1. - С. 93-94
8. Васильев В.Е., Перунов А.В. Острый холецистит: современные технологии лечения // Consilium medicum. - 2001. - Т.З. - № 6. -С. 279 - 284.
9. Ветшев П.С., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В. Параметры оценки
травматичности лапароскопических и традиционных оперативных технологий // Хирургия. - 2008. - № 12. - С. 65 - 67.
Ю.Вёрткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз. М.: 2008.
11. Вёрткин А.Л., Скотников А.С. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациенто^чс полипатией // Лечащий врач. - 2009. - № 4. - С. 61 - 67.
12. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. -2011.-С. 20-219.
13. Гайденко Г.В., Семиголовский Н.Ю., Минченко И.Б., Лебединский К.М. Стандарты обследования, анестезии и послеоперационного ведения хирургических больных с сопутствующей патологией // Анестезиология и реаниматология. -1998.-С.71-3.
М.Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных: М., 2000. - 328 с.
15. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Оганесян Е.А., Базаров А.С., Черниенко Л.Ю. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Метод, рек. - Москва, 2004. - 18 с.
16. Глазунов И.С., Stachenco S. Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в России и Канаде. Опыт и рекомендации // Public Health Agency of Canada. - 2006. - «Электронный ресурс» - режим доступа: http: // cindi.gnicpm.ru/issues.htm.
17. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антисекреторная терапия как составляющая часть консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Хирургия. - 2005. - № 8. - С. 52-57.
18. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста // Хирургия. - 2001. - №
9. - С. 30-31.
19. Григович И.Н., Дербенев В.В. В XXI век с проблемой острого простого аппендицита // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2000. - Т. 159, № 3. С. 93-
97.
20. Дамброва М., Дайя Д., Лиепинып Э. и др. Биохимические механизмы действия милдроната в условиях ишемического стресса // Врачебное дело. - 2004.-№ 2.-С. 68-74.
21. Дубравина В.В., Корулин С.В., Щенников Е.П. и др. Пневмония как осложнение после абдоминальных операций // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2004. - №8 (39). - С. 65 - 66.
22. Дуданов И.П. Спорные вопросы острого аппендицита и пути снижения частоты необоснованных аппендэктомий //
Вестник хирургии им. Грекова. - 1998. - № 2. - С. 34 - 36.
23.3айратьянц О.В. Приложение № 1 к журналу "Архив патологии".
24.3айратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 424 с. - С. 15.
25. Исаков В. А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах // Consilium medicum. - 2006. - № 7. - С. 2-5.
26. Калвиныи И.Я. Милдронат: механизм действия и перспективы его применения. - Рига, 2002.
27. Карпов Р.С., Кошельская О.А., Врублевский А.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность милдроната при лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 2000. — № 6. - С. 12-15.
28. Кириенко А.И. Профилактика венозных тромбозов и лёгочных эмболий в хирургической практике. Тромбофилические состояния // Клиническая фармакология и фармакотерапия. - 2005. - № 4. - С. 26 - 30.
29. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Метод, рек. - Москва, 2002.-28 с.
30. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // J.Cons. med. - 2002. - Vol. 2 - P. 33 - 39.
31. Кубьішкин В.А, Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. - 2004. - № 4. - С. 8 - 9.
32. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). - СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. - 176 с.
33. Луцевич Э.В., Горбунов В.И., Наумов Б.А., Гуськова И.И. Острые изъязвления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 1990.-№2.-С. 149- 154.
34. Маковенко В. Я. Летальность при неоправданной аппендэктомии у больных старческого возраста // Хирургия. - 1982. - № 12. - С. 101 - 102.
35. Маколкин В.И., Осадчий К.К. Роль миокардиальной цитопротекции в оптимизации лечения ишемической болезни сердца // Consilium Medicum. -
2004. -№5.-С. 304-307.
36. Максимова М.Ю., Кистенев Б.А., Домашенко М.А. и др. Клиническая эффективность и антиоксидантная активность милдроната при ишемическом инсульте // Российский кардиологический журнал. - 2009. - № 4. - С. 54 - 62.
37. Мамсуров М. Э. Лечение острого холецистита у больных с повышенным операционным риском.: Автореферат дис. канд. мед. наук. Москва. - 2009.
38. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Шульгин В.Л. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: Учебное пособие // СПб.: изд-во С- Петерб. ун-та, 2004. - 96 с.
39. Недошивин А.О., Петрова Н.Н., Кутузова А.Э., Перепеч Н.Б. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Эффект лечения милдронатом // Терапевтический архив. — 1999 — № 8. — С. 10 - 12.
40.Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. Адекватность защиты больных от операционной травмы в условиях спинальной анестезии // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 3. - С. 4 - 8.