Исмаилов Гаджимурад Магомедович. Прогнозирование и профилактика раневых осложнений в лечении послеоперационных вентральных грыж

Краткое описание

Исмаилов Гаджимурад Магомедович. "Прогнозирование и профилактика раневых осложнений в лечении послеоперационных вентральных грыж";[Место защиты: ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2023

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Исмаилов Г аджимурад Магомедович
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
3.1.9. - «Хирургия»
Экспериментально-клиническое исследование
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Магомедов М.М.
МАХАЧКАЛА 2023
ОГЛАВЛЕНИЯ
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОТЕЗИРУЮЩИХ ГЕРНИОПЛАСТИК И ИХ ПРОФИЛАКТИКА (обзор литературы) 12
1.1 Сравнительный анализ причин и структуры раневых осложнений 12
1.2 Оценка способов профилактики раневых осложнений в лечении
послеоперационных вентральных грыж 19
1.3 Способы периоперационной профилактики раневых осложнений
в герниологии 25
ГЛАВА П._ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30
2.1 Экспериментальные исследования 30
2.2 Методы лабораторных исследований 31
2.3 Методика моделирования послеоперационной вентральной грыжи
у экспериментальных животных 32
2.4 Методика морфологического исследования материала 35
2.5 Бактериологические исследования экссудата
у экспериметальных животных 35
2.6 Общая характеристика пациентов 37
2.7 Методы исследования больных с послеоперационной
вентральной грыжей 43
2.8 Методы хирургического лечения 46
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 48
3.1 Общая характеристика экспериментальной модели послеоперационной вентральной грыжи и методы хирургического лечения 48
3.2 Динамика гематологических показателей у экспериментальных
животных после операции 52
3.3 Динамика биохимических показателей крови у экспериментальных
животных после операции 53
3.4 Морфологические изменения в мышечно- апоневротических тканях
брюшной стенки при аллопластике 55
3.5 Бактериологическое исследование экссудата 61
ГЛАВА IV. СПОСОБЫ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВГ 64
4.1 Выбор оптимального способа хирургического лечения ПОВГ
передней брюшной стенки 64
4.2 Сравнительные исследования с применением раствора арговита
и метод фиксации имплантата по разработанной методике 86
ГЛАВА V. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОБЩИХ И МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ 90
5.1 Факторы риска хирургических осложнений при лечении повг 90
5.2 Послеоперационные осложнения 92
5.3 Местные осложнения протезирующих герниопластик 97
5.4 Результаты микробиологического исследования при местных
осложнениях герниопластики 101
5.5 Качество жизни пациентов после операции 104
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 107
ВЫВОДЫ 114
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 116
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 117

Список литературы

-ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Послеоперационная грыжа является распространенным осложнением абдоми-нальной хирургии и встречается примерно у 10-25% пациентов, перенесших лапа-ротомию [6 ,221].
Существует несколько факторов, влияющих на риск развития послеоперацион-ной грыжи: возраст, ожирение, инфекции, иммуномодулирующая терапия, диабет и курение. Кроме того, могут повлиять на возникновение послеоперационной грыжи и такие факторы, как техника наложения швов, собственно шовный материал и рас-положение разреза [4-5]. До 30% этих грыж требуют оперативного вмешательства, поскольку послеоперационная грыжа является важной причиной заболеваемости [21,86]. В настоящее время недостаточно данных для предоставления научно обос-нованных рекомендаций относительно ключевых этапов алгоритма лечения вен-тральной грыжи. Это затрудняет анализ соотношения риска и пользы при оценке со-стояния пациента до операции по удалению вентральной грыжи, и лечение в значи-тельной степени основывается на предпочтениях хирурга.
Вот уже более десяти лет герниопластика с применением имплантата стала стандартной процедурой для лечения вентральной грыжи. Многие хирурги счи¬тают пластику sublay золотым стандартом для послеоперационной грыжи. Однако в метаанализе исследований, сравнивающих sublay и onlay, различалась только ча¬стота инфицирования хирургического участка [32]. Различий в частоте рецидивов не наблюдали, хотя в группе опіау рассматривалась тенденция к увеличению числа рецидивов, и образование серомы было равномерно распределено между двумя группами [4,203].
Известно, что более сложные операции по удалению послеоперационных грыж связаны с высокой частотой осложнений [2, 168]. Частота осложнений после-операционных грыж значительно различается, т.е. до 50% не является редкостью при лечении гигантских послеоперационных грыж [181]. Открытые методы пред-располагают к осложнениям, связанным с раной, часто они возникают на месте опе-рации, включая серомы, гематому и нарушения заживления ран [85, 99]. Удаление вентральной грыжи - одна из самых распространенных хирургических процедур в мире [18, 156].
Хотя метод разделения компонентов является эффективным методом для ре-конструкции дефектов брюшной стенки, однако используемый в его первоначаль¬ном описании он имеет несколько недостатков. Методика ACST предполагает зна-чительную мобилизацию кожи и подкожной клетчатки на большом расстоянии для достижения апоневроза наружной косой мышцы живота, которая втягивается да¬леко в бок. Это создает большую площадь раневой поверхности, которая покрывает всю брюшную стенку от реберного края до лобной кости и предраспологает к об-разованию гематом, серомы и парапротезной инфекции. В дополнение к этому мо-билизация кожи и подкожной клетчатки ставит под угрозу ее кровообращение, что может привести к некрозу кожи.
Мы не встретили работ, в которых были бы приведены экспериментальные исследования на крупных животных с моделированием ПОВГ с проведением ги-стологических исследований. Экспериментально исследована роль арговита в про-филактике инфекционных осложнений. На основе патентоспособных научных раз-работок предложен «Способ фиксации эндопротезной сетки в лечении ПОВГ» (па-тент РФ № 2645947).
В связи с высокой сложностью послеоперационной грыжи и значительной ва-риабельностью хирургического лечения необходимо адаптировать подход к каж¬дому отдельному пациенту. Мы в своих исследованиях старались выявить факторы риска ранних осложнений после пластики вентральной грыжи.
Наша гипотеза заключалась в том, что существуют специфические факторы риска, которые увеличивают частоту осложнений при лечении ПОВГ. Учитыва¬лись следующие факторы: размер грыжи, ИМТ более 35, сопутствующая операция на кишечнике, класс ASA, возраст, пол, курение и способ устранения грыжи. Ана¬лиз реестров и баз данных, о которых сообщается литературе, содержит несколько ссылок на факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на исход послеопера-ционной грыжи [12]. Эти неблагоприятные факторы включают возраст, пол, фак¬торы риска, открытые хирургические вмешательства, ширину дефекта, ИМТ более 30 кг/м2 и курение.
Целью исследования было улучшить результаты лечения ПОВГ путем умень-шения частоты общих и местных послеоперационных осложнений. У 15 экспери-ментальных животных была моделирована ПОВГ в течение 6 месяцев с последую-щим проведением герниопластики и применением импланта. В эксперименте был установлен ряд предрасполагающих факторов, которые приводят к осложнениям ПОВГ. Экспериментальное исследование показало, что при развитии грыжи брюш-ная стенка претерпевает дегенеративно-дистрофические изменения, снижается плотность сосудистой сети мышечно-апоневротической ткани.
С развитием грыжи ослабевает прочность мышечно-фасциальных структур с уменьшением плотности коллагенного каркаса и с увеличением сети эластических волокон [159].
Изменения в структуре мышечно-фасциальных образований создают предпо-сылки для повышения тканевого давления в прямых мышцах живота, особенно при образовании грыжи разработанной модели.
Во-первых, основное внимание уделялось оценке изменений в области им-планта, которые сравнивались с изменениями в контрольной группе. Во-вторых, был сделан акцент на выборочном анатомическом иссечении определенной анато-мической границы. Наконец, проведен количественный анализ гистологических изменений в области импланта. Для демонстрации значимости этой модели были использованы два модельных импланта: полипропиленовая сетка высокой плотно¬сти, обработанная 2,5% раствором арговита в течение 30-40 минут до имплантации, и второй имплантат - без обработки.
Применение арговита с профилактической целью показало процентное умень-шение КОЕ более, чем на 82%. Это свидетельствует о выраженном противобакте-риальном эффекте арговита, т.е. он подавлял рост бактериальных колоний. Профи-лактический эффект арговита обусловлен электростатическим взаимодействием между отрицательно заряженными бактериальными клетками и положительно за-ряженными наночастицами серебра. При профилактическом применении арговита в эксперименте число нагноений было в 2,5-3 раза меньше.
Для достижения поставленной цели и выполнения задач диссертационной ра-боты были проведены общеклинические, лабораторные и инструментальные ме¬тоды исследования (измерение ВБД, УЗИ брюшной полости и брюшной стенки, спирография, компьютерная томография брюшной полости).
По данным УЗИ передней брюшной стенки изучали контуры мышц, размеры дефектов в опорных тканях брюшной стенки и наличие дополнительных дефектов, что выявлялось при объективном исследовании, определении характера кровотока артерий передней брюшной стенки до и после операции (проведено 13,9% пациен-там).
С помощью КТ изучали состояние брюшной стенки: рубцовую деформацию, наличие грыжевых дефектов в передней брюшной стенке и объем брюшной поло¬сти и грыжевого мешка.
С целью оценки функции внешнего дыхания исследовали вентиляционную функцию легких до и после предоперационной подготовки. Анализировали наибо¬лее информативные показатели внешнего дыхания: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсирован¬ного выдоха за первую секунду (ОФВС), мгновенную максимальную скорость вы¬доха (ММС), пиковую объемную скорость выдоха (ПОСВ).
Способы аллопластики: способом sublay мы проводили следующие последо-вательности после армирования сетки и обработки ее арговитом. Сетчатый имплан-тат фиксировали под влагалище прямых мышц по периметру до предела спигеле- вой линии, а в гипогастрии сетчатый имплантат фиксировали ниже спигелевой ли¬нии до прямых мышц живота проленовыми швами через передние стенки апонев¬ротических влагалищ прямых мышц. С помощью трубчатых дренажей выполняли вакуумное дренирование пространства над сетками и подкожной клетчаткой.
Способ аллопластики больших и гигантских ПОВГ у пациентов проводили по технологии TAR и РАБ 10 (9,3%) пациентам.
У больных с местным осложнением выполняли микробиологическое исследо-вание согласно приказу от 05.04.2007 г. «Об утверждении методических указаний. «Изучение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».
Для статистического анализа использованы t-критерий Стьюдента, критерий X2 и критерий Краскела-Уоллиса. Все статистические методы анализа и рассчитан¬ные показатели оценивались (сравнивались) при заданном предельном уровне по-грешности не выше 5% (р < 0,05) (статистическая значимость не ниже 95%).
С целью изучения причин возникновения общих и местных осложнений 108 пациентов с ПОВГ больших размеров грыж распределены на 4 группы: I группа - 29 пациентов, которые были прооперированы за период 2016-2019 гг. по методике onlay, II группа - 69, оперированные по методике sublay, III группа - 5, опериро-ванные по методике Ramirez, и IV группа - 5, оперированные по технологии TAR.
Все пациенты были разделены на 2 группы: группа основная - 52 пациента (48,1%) и группа контрольная - 56 (51,9%). В основной группе было проведено ле-чение с обработкой сетки перед операцией арговитом (2,5%) и фиксацией сетки по разработанной методике.
Результаты лечения изучались проспективно по данным историй болезней. Группы были сопоставимы по размерам, возрасту, полу и сопутствующим заболе-ваниям.
Всем больным проводилась комплексная предоперационная подготовка: бес-шлаковая диета в течение трех недель, максимальное очищение кишечника (форт- ранс по схеме), адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышен-ному ВБД (бандажная компрессия, мониторинг ВБД), корректирующая терапия со-путствующих заболеваний, профилактика инфекционных осложнений со стороны раны (цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) в/в перед операцией), профи-лактика тромбоэмболических осложнений (клексан 0,4 мг за 12 ч до операции и после операции 0,4 мг 1 раз в день в течение 8-10 дней). Оценка операционного риска проводилась после предоперационной подготовки при моделировании гер- ниопластики путем бандажной компрессии живота с мониторингом функции сер-дечно-легочной деятельности и ВБД.
Противопоказания к плановой операции: неэффективность предоперационной подготовки, нарушение сердечно-легочной деятельности (аритмия, одышка), повы-шение ВБД более 15 мм рт. ст. в условиях бандажной компрессии, снижение пока-зателей внешнего дыхания до 50% от должных.
Основным критерием определений послеоперационных осложнений было по-вышение лабораторных показателей цитокинов. У всех пациентов с осложнениями их было на 2,5-3 раза больше нормы.
Основными проявлениями КС было повышение ВБД, возникновение дыха-тельной и сердечно-сосудистой недостаточности, а впоследствии почечной и поли-органной недостаточности. Проведение консервативных лечебных мероприятий, стимуляции функции кишечника, ликвидации его пареза, назначение препаратов, улучшающих кровообращение и реологические свойства крови, оказались эффек-тивными у всех больных. Острый инфаркт миокарда возник у 1 (1,9%) пациента, пневмония наблюдалась у 4 (3,7%) пациентов и была ликвидирована соответству-ющими лечебными мероприятиями, тромбоэмболия легочной артерии наблюда¬лась у 1 пациента.
В раннем послеоперационном периоде у 3 пациентов после аллопластики по методике sublay был длительный и выраженный парез кишечника, возникла интра- абдоминальная гипертензия, что проявлялось тахикардией, дыхательной недоста-точностью. После проведенной стимуляции функции кишечника (медикаментоз¬ной, механической) явление KC было ликвидировано.
Как видно из полученных результатов, у пациентов основной группы, благо¬даря дифференцированному подходу к выбору способа операций с учетом ширины диастаза прямых мышц, мониторинга ВБД и выполнения разработанной нами ме-тодики фиксации сетки с применением арговита, удалось значительно улучшить результаты лечения ПОВГ больших и гигантских размеров по сравнению с тради-ционными способами аллогерниопластики. Частоту КС уменьшили до 1,9% против 7,4% в группе сравнения (р<0,001). Результаты изучения местных осложнений у пациентов основной группы по сравнению с контрольной показали эффективность профилактических мероприятий с применением арговита, вакуумного дренирова¬ния. Отдаленные результаты лечения изучались путем повторных осмотров паци¬ентов основной группы и группы сравнения.
У пациентов с местными осложнениями после аллопластики ПОВГ было уста-новлено, что серома чаще встречалась после методики onlay, чем sublay. Это сви-детельствует, что чаще всего серома встречается при тех методиках, где есть кон¬такт сетчатого импланта с подкожной основой. Лечение серомы проводили путем пункции под контролем УЗИ и назначением антибиотиков и нестероидных проти-вовоспалительных препаратов.
Профилактика послеоперационных осложнений проводилась с применением вакуумного дренирования системой UnoVac и мониторинга УЗИ передней брюш¬ной стенки в послеоперационном периоде.
При нагноении послеоперационной раны больным обязательно проводилось микробиологическое исследование. Лечение проводилось путем максимального раскрытия раны с использованием арговита. У 3 больных, у которых после алло- герниопластики по методике олНу послеоперационный период осложнился нагно-ением раны, удалена та часть полипропиленовой сетки, которая не проросла соеди-нительной тканью и не была покрыта грануляциями.
Анализ выделенных возбудителей при осложнениях аллогерниопластики II сравниваемой группы показал, что у 20 (37,0%) пациентов микрофлора была пред-ставлена грамотрицательными микроорганизмами в монокультуре, у 6 (11,1%) - обнаружена грамположительная флора в монокультуре; у остальных 10 (18,5%) - микробные ассоциации.
Анализ основной группы выделенных возбудителей при осложнениях алло-герниопластики показал, что у 4 (7,4%) они были представлены грамотрицательной флорой в монокультуре и у 3 (5,6%) микробными ассоциациями.
Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет обосновать преимущество карбапенемов, цефалоспоринов III-V поколения, фторхинолонов при выборе препаратов для профилактики и антибиотикотерапии инфекционных осложнений аллогерниопластики.
Результаты гистологических исследований с участков воспаленных тканей у больных с местными осложнениями характеризуются выраженной сосудисто-ме-зенхимальной реакцией, нарушением регенерации с наличием незрелой волокни¬стой соединительной ткани и отсутствием контакта сетчатого имплантата с соеди-нительной тканью. Это требует иссечения хронически воспаленных тканей, экс-плантации участков сетки, не проросшей соединительной тканью.
Результаты клинического исследования свидетельствует о том, что разрабо-танные нами методы профилактики и лечения ПОВГ обоснованы и целесооб¬разны.
Алгоритм выбора способа лечения ПОВГ, который включает комплексную предоперационную подготовку, оптимизацию выбора способа операции с учетом диастаза прямых мышц живота, мониторинга ВБД, использование разработанных нами способов фиксации имплантата передней брюшной стенки с обработкой ар- говитом уменьшает частоту нагноительного процесса с 7,1% до 3,8%.
Таким образом, исследование демонстрирует, что использование арговита и фиксация имплантата по разработанной технологии для протезирующей гернио- пластики приводит к низкой частоте ИОХВ. Пациенты в целом имели хорошие ре-зультаты с улучшением средных показателей боли и ограничений движений по сравнению с исходными показателями.