Казаков Дмитрий Петрович. Система реанимационной и неотложной педиатрической помощи в крупном регионе

Краткое описание

Казаков Дмитрий Петрович. Система реанимационной и неотложной педиатрической помощи в крупном регионе : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.37 / Казаков Дмитрий Петрович; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия"].- Екатеринбург, 2004.- 281 с.: ил.

Государственное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«Уральская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
На правах рукописи
05 20.0 50060 1 "
Казаков Дмитрий Петрович
СИСТЕМА РЕАНИМАЦИОННОЙ И
НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В
КРУПНОМ РЕГИОНЕ
14.0. 37 - Анестезиология и реаниматология
14.0. 33 - Общественное здоровье и здравоохранение
Диссертация
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор Егоров Владимир Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Блохина Светлана Ивановна
Екатеринбург - 2004
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И
МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ 14
1Л. Организационная структура системы педиатрической реанимационной и неотложной помощи 16
1.2. Характеристика групп исследования 34
1.2. Методы исследования эффективности системы
педиатрической реанимационной помощи 50
Резюме 52
ГЛАВА 2. ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СИСТЕМЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 53
2.1. Развитие клинической информатики в неотложной
педиатрии 53
2.2. Создание угрозометрической автоматизированной
консультативной системы в Свердловской области 61
2.3. Экспертная компьютеризованная система ДИНАР-2 как
основа информационного обеспечения РКЦ 63
2.4. Статистическая программа ТАМС как компонент
информационного пространства системы РКЦ 71
2.5. Общие принципы функционирования информационного
пространства системы РКЦ 72
Резюме 74
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОЙ
РАБОТЫ РЕГИОНАЛЬНОГО ПЕДИАТРИЧЕСКОГО
РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОГО
ЦЕНТРА 76
3.1. Развитие системы педиатрической реанимационной помощи
в России 76
3.2. Создание системы РКЦ в крупных городах России и
полученные результаты 83
3.3. Особенности организации регионального РКЦ в
Свердловской области 85
3.4. Структура системы РКЦ 91
з
3.. 5. Анализ лечебно-консультативной работы РКЦ 93
3.5.1. Особенности лечебно-консультативной помощи в
постнеонатальном РКЦ 95
3.5.2. Особенности лечебно-консультативной работы в РКЦ
для новорожденных 104
Резюме 128
ГЛАВА 4. МЕЖГОСПИТАЛЬНАЯ ТРАНСПОРТИРОВКА ДЕТЕЙ
В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ 130
4.1. Принципы отбора пациентов для перегоспитализации 133
4.2. Выездная реанимационно-консультативная бригада (РКБ).... 134
4.3. Предтранспортная подготовка 140
4.4. Транспортировка 144
4.5. Критерии транспортабельности 147
4.6.Эффективность транспортировки 148
Резюме 163
ГЛАВА 5. СИСТЕМА МАССОВОГО ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ И ОРГАНИЗАЦИОННО¬МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ СЛУЖБЕ 165
5.1. Организационно-методическая работа .". 167
5.2. Система непрерывного массового повышения
квалификации по основам педиатрической и неонатальной реанимации и интенсивной терапии 185
5.3. Резюме 195
ГЛАВА 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ
РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ 198
6.1. Анализ динамики больничной летальности в системе РКЦ .. 200
6.2. Анализ динамики младенческой смертности в системе РКЦ. 204
6.3. Экономическая эффективность системы РКЦ 216
Резюме 221
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 225
ВЫВОДЫ 234
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 235
ПРИЛОЖЕНИЯ 238
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 259
)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
ДИН - дистанционное интенсивное наблюдение
ДИНАР - Дистанционное Интенсивное Наблюдение Автоматизированный Режим
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
лкк - лечебно-контрольная комиссия
мс - младенческая смертность
НС - неонатальная смертность
одн - острая дыхательная недостаточность
осн - острая сердечная недостаточность
опн - острая почечная недостаточность
оцн - острая церебральная недостаточность
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
пивк - пери-интравентрикулярные кровоизлияния
пне - постнеонатальная смертность
РАО - реанимационно-анестезиологическое отделение
РДС - респираторный дистресс-синдром
РКБ - реанимационно-консультативная бригада
РКБН - реанимационно-консультативная бригада для новорожденных
РКЦ - реанимационно-консультативный центр
РКЦН - реанимационно-консультативный центр для новорожденных
соте - стандартизованная оценка тяжести состояния
УКАС - угрозометрическая консультативная автоматизированная система
УП - уровень помощи
УРП - уровень реанимационной помощи
УРНП - уровень реанимационной неонатологической помощи

- уровень реанимационной педиатрической помощи
- технология анализа младенческой смертности
- формализованный информационный бланк
- центральная нервная система
- частота сердечных сокращений
- давление в дыхательных путях в конце выдоха
- давление в дыхательных путях на вдохе
- концентрация кислорода в газовой смеси
- частота циклов респиратора
- время вдоха
- центральная температура тела
- периферическая температура тела
- температурный градиент
ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы
Система педиатрической реанимационной и неотложной помощи играет важную роль в сохранении здоровья детей России. Основы ее были заложены еще в начальном периоде развития детской анестезиологии и реаниматологии. В 70-е годы впервые была определена организационная структура службы педиатрической реанимации и интенсивной терапии, основанная на принципе этапности со связующим звеном между этапами в виде консультативных выездных реанимационных педиатрических бригад [3, 4, 49, 54, 104, 121, 122].
Работа выездных реанимационных бригад сыграла определенную положительную роль в улучшении качества педиатрической реанимаци-онной помощи, особенно в больших городах [10, 20, 60, 91, 92]. Одна¬ко эта система была в значительной степени эмпирична, так как в боль¬шинстве работ не давалось конкретных рекомендаций по организации службы неотложной педиатрии, стандартах оснащения, квалификации специалистов, информационного обеспечения. Тем не менее в рамках данной системы педиатрической реанимационной помощи работает сей¬час большинство регионов России. Считается, что служба интенсивной пе-диатрии не влияет на управляемые причины детской и младенческой смертности, хотя способствует существенному снижению досуточной и больничной летальности [34, 49; 60 — 62].
В начале 80-х годов была предложена новая форма консультатив¬ной помощи, основанная на принципах угрозометрии [25, 35-37, 115, 144]. Она была реализована в форме реанимационно-консультативного центра, вначале в болынх городах - Ленинграде [26, 39, 41, 44, 45, 114, 126, 145] и Ростове-на-Дону [61, 62, 117], а затем в условиях крупного про-мышленного региона - Свердловской области [56, 57, 93, 94]. Своевре-менное выявление угрожающих состояний и существенное увеличение числа детей в критических состояниях, консультированных детскими реаниматологами, позволило улучшить результаты работы системы не-отложной педиатрии. Этому способствовало создание экспертной угро-зометрической системы “Дистанционное Интенсивное Наблюдение Авто-матизированный Режим” (ДИНАР) [30-32, 58]. В Свердловской области была разработана программа дальнейшего совершенствования службы не¬отложной педиатрии, на основании которой была создана сеть специали¬зированных ОРИТ и активизирована работа по обучению специалистов осповам реанимации и интенсивной терапии детей [57]. Появилось мне¬ние, что служба неотложной педиатрии способствует, в комплексе с дру¬гими мерами, снижению младенческой смертности за счет постнеонаталь¬ной [56, 57, 93, 94].
Однако первый опыт работы региональной службы неонатальной реанимации и интенсивной помощи в Свердловской области показал, что сложившаяся модель системы РКЦ, основанная на высокой активности лечебно-эвакуационной работы, не способна в полной мере обеспечить ее эффективность по ряду причин. Первой из них явилось несовершенство организации помощи новорожденным на этапах неотложной помощи. Бы-ла выявлена низкая квалификация неонатологов, педиатров и анестезио- логов-реаниматологов общего профиля по основам неонатальной реани-мации и интенсивной терапии. В системе неотложной неонатологии отсут-ствовало единое информационное пространство, обеспечивающее единый язык диалога специалистов. Не имелось единых стандартов: организации неонатологической реанимационной и неотложной службы с учетом мест-ных условий территорий; тактических решений; массовой подготовки специалистов; оборудования и оснащения. Не проводился анализ работы службы неотложной педиатрии и неонатологии в реальном масштабе вре-мени в целях ее совершенствования.
Решение указанных выше задач и создание целостной модели регио-нальной службы педиатрической реанимации и интенсивной терапии, ос-нованной на новых медицинских, технических и информационных техно-логиях, принципах стандартизации и массовости повышения квалифика-ции, является важной научной проблемой. Этим нерешенным пробле¬мам и посвящена эта работа.
Цель работы:
Научно обосновать формирование и развитие системы управления реанимационной помощи в неонатологии и педиатрии, позволяющей вли-ять на уровень младенческой смертности крупного региона.
Задачи исследования:
1. Разработать и внедрить в крупном регионе систему педиатрической реанимационной помощи, как механизма интеграции управленческих ре-шений разного уровня.
2. Разработать и внедрить организационные технологии регионального реанимационно-консультативного центра с учетом возрастных групп ку-рируемых больных и особенностей ЛПУ региона
3. Определить структуру информационных потоков системы реанима-ционной помощи детям и способы их обработки.
4. Разработать и внедрить технологию управления службой педиатриче-ской реанимационной помощи на основе созданной интегрированной мно-гоуровневой системы.
5. Представить мониторинг повышения эффективности предметной дея-тельности специалистов-практиков.
6. Сформировать систему критериев для оценки реанимационной педиат-рической помощи в крупном регионе.
Научная новизна:
Впервые в России для крупного региона разработаны:
• стандарты системы педиатрической реанимационной помощи, основан-ные на возможностях ЛПУ регионов и специализированных центров;
• модель реанимационно-консультативного центра для новорожденных и определены особенности его работы;
• система массового обучения основам педиатрической и неонатальной реанимации и интенсивной терапии и доказана необходимость этой формы работы;
• вариант единого информационного пространства как стандарт системы неотложной педиатрии и доказана эффективность его использования.
Впервые в России:
♦ доказана эффективность консультативной экспертной системы ДИНАР- 2 в службе педиатрической реанимационной помощи.
♦ предложена система оперативного анализа работы службы педиатриче-ской реанимационной помощи и установлена ее эффективность.
♦ реализован системный подход в работе службы неотложной педиатрии крупного региона.
♦ определена эффективность системы реанимационной помощи детям на основе РКЦ при комплексном характере ее деятельности.
Практическая значимость работы:
Внедрение в крупных регионах системы реанимационной помощи детям основанной на принципах системного подхода позволило:
• создать единую многоуровневую службу неотложной педиатрии, связан-ную воедино стандартами организации, лечебно-тактических мероприятий, квалификации специалистов и материально-технического оснащения;
• достичь максимальной эффективности лечебно-консультативной работы службы за счет создания реанимационно-консультативного центра на базе головного учреждения региона, внедрения технологии массового выявле-ния угрожающих состояний и наиболее полного охвата специализирован-ной помощью детей в критических состояниях, что выразилось в снижении больничной летальности;
• обеспечить положительное влияние системы реанимационной помощи на уровень младенческой смертности.
Апробация работы:
Материалы работы доложены и обсуждены на VI Всероссийском Конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), VII Всерос-сийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); Российских Конгрессах “Педиатрическая анестезиология, реани¬мация и интенсивная терапия“ (Москва, 2001, 2003); X и XI Пленумах Все-российского Правления общества и Федерации анестезиологов и реанима-тологов (Нижний Новгород, 1995; Омск, 1997); I Всероссийской конфе-ренции “Информатизация педиатрической науки и практики" (Екатерин-бург, 1998), Республиканской научно-практической конференции “Акту-альные вопросы анестезиологии и реаниматологии” (Уфа, 1997), Все-российской научно-практической конференции “Актуальные вопросы пе-ринатологии“ (Екатеринбург, 1996), Всероссийской научно-практической конференции “Перинатальная анестезиология, интенсивная терапия мате¬ри, плода и новорожденного" (Екатеринбург, 1999); на областных научно-практических конференциях анестезиологов и реаниматологов, перинато- логов и педиатров; заседаниях Екатеринбургского общества и федерации анестезиологов и реаниматологов и областной федерации перинатологов.
По теме диссертации издана 1 монография, опубликовано 52 рабо¬ты, из них 5 в центральной печати.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Система реанимационной педиатрической помощи на основе РКЦ внедрена в 6 регионах России (Свердловской, Новосибирской, Пермской областях, Краснодарском, Красноярском краях, республиках Башкорто-стан и Калмыкия). На Всероссийской выставке производителей медицин-ской техники и средств медицинского назначения в г. Екатеринбурге (1998г.) по направлению медицинские технологии получен диплом III сте-пени за «Систему снижения перинатальных и младенческих потерь». Ре-зультаты работы используются на лекциях и практических занятиях с вра- чами-курсантами на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, детской неврологии и неонатологии, педиатрии, детских инфекций ФПК и НИ Уральской государственной медицинской академии.
Эффект внедрения - медико-социальный, заключается в улучшении качества оказания реанимационной помощи детям всех возрастных групп и экономический - отделенный - предотвращенный ущерб за счет сохра-ненных жизней при снижении младенческой смертности и ближайший — за счет снижения среднего пребывания больных на койке интенсивной те-рапии.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомен-даций и приложения. Библиография включает 265 источников, в том числе 153 отечественных и 112 иностранных. Работа иллюстрирована 98 таб-лицами и 21 рисунком.
Положения, выносимые на защиту:
1. Система педиатрической реанимационной помощи в крупном ре-гионе базируется на принципах этапности, угрозометрии, единого инфор-мационного пространства, стандартизации: организации, лечебно-эвакуационных мероприятий, квалификации и оснащения/ Основная цель ее - предоставление гарантированной адекватной неотложной помощи любому ребенку региона.
2. Интегрирующим звеном системы реанимационной помощи явля-ется реанимационно-консультативный центр, обеспечивающий раннее вы-явление критических состояний у детей и оказание им адекватной неот-ложной помощи. Оптимизирует работу РКЦ угрозометрическая консуль- тативнная автоматизированная система на основе пакета компьютерных программ для лечебно-консультативной и организационно-методической работы.
3. Система массового выявления критически больных в ЛПУ региона и своевременное принятие тактических решений, основанных как на оцен¬ке тяжести состояния больных, так и на возможностях лечебного учрежде¬ния, оптимизирует мероприятия по медицинской сортировке, способствует широкому применению выездных форм работы и ранней перегоспитализа- ции детей в специализированные центры неотложной педиатрии.
4. Перегоспитализация осуществляется реанимационно-консульта-тивными бригадами в ранние сроки критического состояния. Постоянный мониторинг и коррекция жизненно важных функций обеспечивает безо-пасность транспортировки. Раннее предоставление специализирован- ной реанимационной помощи сокращает сроки пребывания больных на этапе интенсивной терапии без увеличения летальности.
5. Организационно-методическая работа является неотъемлемой ча-стью системы реанимационной педиатрической помощи. Основными на-правлениями ее деятельности являются анализ работы службы в реальном масштабе времени, выявление дефектов неотложной помощи и массовое непрерывное повышение квалификации специалистов. Установлена досто-верная обратная корреляционная связь между оценкой организации служ-бы, квалификации специалистов и материальной базы с уровнем младен-ческой смертности, что позволяет проводить перспективное планирование работы системы неотложной педиатрии.
6. Системный подход в деятельности службы неотложной педиатрии повышает качество реанимационной помощи в крупном регионе. За счет рационального распределения сил и средств обеспечивается социальный (снижение младенческой смертности) и экономический эффекты.

Список литературы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для повышения эффективности системы неотложной педиатрии рекомендуется организовать ее деятельность по принципу системного подхода (этапность, угрозометрия, организационно-методическая работа по повышению уровня реанимационной помощи).
2. Для координации действий по неотложной педиатрической по¬мощи рекомендуется создание реанимационно-консультативного центра на базе головного учреждения неотложной медицины. В крупном регио¬не предлагается разделение центра на РКЦ новорожденных и постнео¬натальный РКЦ.
3 .Максимальная эффективность лечебно-консультативной работы РКЦ достигается за счет раннего выявления угрожающих состояний и максимально полного охвата специализированной реанимационной по-мощью детей в критических состояниях. Для этого рекомендуется созда¬ние 5-уровневой модели педиатрической и неонатальной реанимационной помощи и использование угрозометрической системы оценки тяжести состояния “ДИНАР-2”.
4. На современном этапе развития неотложной педиатрии оптималь-ным вариантом лечебно-эвакуационной тактики РКЦ рекомендуется ранний перевод в специализированные центры силами реанимационно-консультативных бригад. Особенно это важно при оказании помощи но-ворожденным, так как способствует снижению летальности и сокраще¬нию пребывания на койке интенсивной терапии.
5. Информационное пространство системы неотложной педиат¬рии на основе экспертной системы ДИНАР-2 и ТАМС позволяет осущест¬влять диагностику и мониторинг угрожающих состояний, комплексный анализ работы службы неотложной педиатрии в реальном масштабе вре¬мени, что способствует оперативному принятию адекватных управленче¬ских решений по совершенствованию службы.
6. При оперативном анализе службы неотложной педиатрии необ-ходимо проведение объективной оценки компонентов системы, основан¬ной на объективной ее оценке, а также анализ дефектов работы службы, имеющий градацию в баллах. На основании динамики развития элемен¬тов системы рекомендуется планировать и проводить мероприятия по совершенствования службы.
7. Система массового непрерывного повышения квалификации специалистов является обязательным компонентом службы педиатриче¬ской реанимационной и неотложной помощи.
Обучение в рамках этой системы проводится специалистами ВУЗа и реанимационно-консультативного центра. Для этой цели рекомендуется создание в рамках РКЦ обучающего центра, действующего совместно с профильными кафедрами ВУЗа. Тематика и формирование групп обуче¬ния должны быть тесно связаны с проблемами системы неотложной пе¬диатрии региона.