Кириллов Иван Олегович. Супервизия в позитивной психотерапии

Краткое описание

Кириллов Иван Олегович. Супервизия в позитивной психотерапии : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.18 / Кириллов Иван Олегович; [Место защиты: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт].- Санкт-Петербург, 2002.- 144 с.: ил.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. В М БЕХТЕРЕВА 
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
Введение 3
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
ГЛАВА 2. СУПЕРВИЗИЯ В ПОЗИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ 33
ГЛАВА 3 ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ СУПЕРВИЗИИ В ПРОЦЕССЕ ЛОДГОТОВКИ
СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОЗИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ 41
ГЛАВА 4 ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 61
ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 69
ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 117
ВЫВОДЫ 127
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 130
ПРИЛОЖЕНИЕ 140
Введение
Актуальность проблемы. Психотерапия с каждым днём всё больше становится неотъемлемой частью повседневной медицинской деятельности. На помощь интуиции практического врача-психотерапевта приходят выве¬ренные практикой методы и техники лечения отношением, словом, ситуацией и средой. Актуальным становится вопрос о повышении качества психотера¬певтической подготовки врачей-психотерапевтов и студентов медицинских вузов в целом.
Супервизия - один из наиболее эффективных методов обучения психо-терапии, отражающий её «ремесленный аспект» (Кулаков С. А., 1999). Прика¬зом Минздрава РФ от 30.01.1995 г. «О психиатрической и психотерапевтиче¬ской помощи» супервизия обрела статус обязательной (не менее 75 часов) части образования психотерапевта и уже делает первые заметные шаги в Рос¬сии (Винокур В. А., Кремлева О. В., Кулаков С. А. и др., 1998).
В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» (McCormick В., 1999) помогает начинающему психотерапевту «систематиче¬ски видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и своё профессиональное поведение». Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), актуализи¬руют внутренний конфликт психотерапевта (Бёсманн У., 2001) и механизмы его психологической защиты и совладения (Ташлыков В А., 1997). Исходя из этого супервизия, наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и на¬выков), включает элемент психологического развития специалистов (Ташлы¬ков В. А., 1999, Baundry F., 1993), основанный на принципах и методике пре¬подаваемого метода (McCormick В., 1999). Предполагается, что в этом случае отношение супервизора к психотерапевту становится моделью, которая затем переносится на отношение психотерапевта к пациенту (Dewald Р. А., 1987). К сожалению, в литературе по супервизии (Zinberg N., 1986; Fox R., 1989; Rubin
S. S., 1989; Szecsody 1., 1990) принципу её построения по такой двухкомпо¬нентной схеме уделяется недостаточное внимание.
В настоящем исследовании анализируется опыт проведения супервизии специалистов по позитивной психотерапии с использованием пятиступенча¬той техники супервизии (Braeuer Н. G., 1997), которая представляет собой адаптированный аналог пятиступенчатого метода позитивной психотерапии (Peseschkian N., 1987, 1988). Эта техника супервизии и сам метод психотера¬пии базируются на единой концепции, согласно которой ключом к преодоле¬нию конфликта, составляющего содержание профессиональных трудностей психотерапевта, служит раскрытие нереализованных, но «имеющихся в нали¬чии» («positum») актуальных способностей (Бёсманн У., 2001; Пезешкиан X., 2001), установление динамического баланса модели реакций и развитие фак¬торов эмоциональной зрелости.
Цель исследования состояла в анализе содержания и оценке эффек¬тивности схемы супервизии, применяемой для подготовки специалистов по позитивной психотерапии.
Задачи исследования были следующими:
1 Организация и проведение супервизии при подготовке специалистов по позитивной психотерапии.
2. Характеристика группы специалистов по позитивной психотерапии, проходивших курс супервизии.
3. Характеристика пациентов, лечившихся у психотерапевтов, прошед¬ших (основная группа) и не прошедших (контрольная группа) курс суперви¬зии
4 Оценка результатов супервизии на основании исследования психоте-рапевтов
5 Оценка работы психотерапевтов, прошедших супервизию, на основа¬нии сравнения результатов исследования пациентов основной и контрольной групп
Научная новизна исследования. Проанализирован опыт супервизии в рамках подготовки специалистов по позитивной психотерапии
На основании обобщения литературных данных и собственного опыта проработаны и конкретизированы отдельные элементы пятиступенчатой тех¬ники супервизии - аналога пятиступенчатой техники позитивной психотера¬пии.
Получены новые доказательства того, что затруднения в профессио¬нальной деятельности психотерапевта являются репрезентацией его внутрен¬него конфликта. Отражением этого конфликта в ситуации супервизии служат симптомы тревожности: ощущение опасности (отрицательной оценки), неуве¬ренность (в своей профессиональной компетентности), беспокойство и физи¬ческое напряжение. Путём исследования психотерапевтов, обратившихся за супервизией, выявлены составляющие внутреннего конфликта: базовый конфликт (дисбаланс факторов эмоциональной зрелости: самооценки, спо¬собностей к сотрудничеству, открытости и осознанию смысла; дисбаланс и неадекватность оценки развития своих первичных способностей), основанный на травматичном опыте, полученном в базовой ситуации, и элементы акту¬ального конфликта (дисбаланс и неадекватность оценки развития вторичных способностей и способов реакции на конфликт)
Таким образом, подтверждён тезис о том, что в супервизии важен не только обучающий (знания и навыки), но и психологический (коррекция внутреннего конфликта, связанного с затруднениями в профессиональной деятельности) аспект подготовки. Разделительная граница между этими двумя аспектами супервизии проходит по линии решаемых задач (анализ трудного случая, т е проблемы пациента, и коррекция подходов к его лечению - кор¬рекция внутреннего конфликта психотерапевта), объектов взаимодействия (психотерапевт/пациент - супервизор/психотерапевт) и конечных результатов (повышение качества оказываемой им медицинской помощи - личностная ин¬теграция психотерапевта)
Обоснована целесообразность построения этих двух аспектов суперви¬зии на основе концепции позитивного образа человека, которая является базо¬вым элементом теории и методов позитивной психотерапии и активным ин¬дуктором факторов эмоциональной зрелости
Показано, что в процессе супервизии у психотерапевтов повышается уверенность в себе («Я»), наблюдается рост способности к сотрудничеству («Ты»), увеличивается, хотя и менее значительно, открытость к внешнему ми¬ру («Мы») и осознание смысла существования вообще и профессиональных действий в частности («Пра-Мы») Наряду с этим, под влиянием супервизии происходит положительная переоценка психотерапевтами своих первичных и вторичных актуальных способностей, и корректируется дисбаланс способов реакций на конфликт («тело», «достижения», «контакты», «интуиция»). В ре¬зультате снижается уровень тревожности психотерапевтов в ситуации супер¬визии. При этом неизменным остаётся отношение к базовой ситуации.
Продемонстрирована эффективность супервизии как метода развития способности психотерапевтов к построению более эффективных терапевтиче¬ских отношений, способствующих достоверному улучшению качества лече¬ния. Психотерапевты, не прошедшие супервизии, испытывали наибольшие трудности в быстром установлении терапевтических отношений, снижении уровня тревоги у пациентов и коррекции факторов эмоциональной зрелости. При этом они были способны достаточно эффективно корректировать разви¬тие актуальных способностей и баланс способов реакции на конфликт. Эф¬фект супервизии выражается в приобретении навыков быстрого формирова¬ния положительного переноса, снижения уровня тревоги в терапевтической ситуации и эффективного развития факторов эмоциональной зрелости
Показано, что, хотя супервизия и психотерапия представляют парал¬лельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии поло¬жительного переноса, частью которого является бессознательная идентифика¬ция и подражание (Fleming J., Benedek Т F , 1983).
Положения, выносимые на защиту:
1 Супервизия является эффективным способом подготовки и повыше¬ния квалификации специалистов по позитивной психотерапии
2 Терапевтические ситуации, представляемые на супервизию, содержат в свой основе внутренний конфликт. Поэтому супервизия, наряду с образова¬тельным аспектом (знания и навыки), включает психологический аспект (эмо¬циональная подготовка). Схему преодоления психотерапевтом внутреннего конфликта целесообразно конструировать в рамках пятиступенчатой страте¬гии на основе позитивной концепции образа человека, заложенной в основе преподаваемого метода.
3. В процессе супервизии происходит развитие эмоциональной зрело¬сти психотерапевта. Это позволяет психотерапевту успешнее применять тео¬ретические знания в практике: более конструктивно строить терапевтические отношения и корректировать факторы эмоциональной зрелости пациента, бы¬стрее добиваясь более глубоких терапевтических изменений. Таким образом, супервизия эффективно способствует улучшению качества оказываемой ме¬дицинской помощи.
4. Связь между супервизией и психотерапией осуществляется за счёт позитивного переноса. Отношения супервизор - психотерапевт становятся моделью для построения отношений психотерапевт - пациент, в свою оче¬редь, пациент усваивает и успешно применяет элементы этой модели в своей жизни.
Статистическая обработка результатов.
Вычисляли среднее арифметическое значение числовых характеристик признаков и ошибку средней арифметической, либо частоту проявления при¬знаков елатистическую достоверность различий результатов в первом случае определяли по t-критерию Стьюдента, во втором - по критерию Р 2 При проведении вычислений использовали прикладной пакет программ Microsoft Excel.
Теоретическое значение исследования состоит в том, что оно расши¬ряет недостаточно разработанные представления о принципах супервизии в рамках обучения специалистов по позитивной психотерапии.
Материал диссертации подтверждает гипотезу, согласно которой в ос¬нове затруднений в применении теоретических знаний на практике лежит внутренний конфликт психотерапевта, основанный на особенностях развития его факторов эмоциональной зрелости (базовый конфликт) и проявленный в ситуации актуальным конфликтом (некомпетентность в терапевтической си¬туации)
В диссертации дана научная аргументация построения супервизии по двухкомпонентной схеме, когда наряду с проблемой пациента и методикой психотерапии, анализируется и корригируется внутренний конфликт психоте-рапевта, актуализированный терапевтической ситуацией - «фокус на терапев¬те, фокус на пациенте» (Кулаков С. А., 1999; Ташлыков В. А., 2001). Доказы¬вается, что концепция позитивного образа человека является эффективной ос¬новой для решения этих двух задач супервизии.
Практическое значение диссертации состоит в том, что в ней пред¬ставлен опыт организации и проведения супервизии в рамках обучения спе¬циалистов по позитивной психотерапии.
На основании этого опыта уточнена методическая схема супервизии в позитивной психотерапии и конкретизированы её элементы, такие как пяти-ступенчатая стратегия, дифференциальный анализ содержания конфликта, применение позитивного принципа.
Результаты диссертации могут быть использованы при разработке ме-тодической документации по технике супервизии в позитивной психотерапии
Наличие целостной, научно обоснованной и воспроизводимой методи¬ки, которая действенно способствует профессиональному и личностному рос¬ту, развитию навыков коммуникации и профилактике синдрома «эмоциональ¬ного сгорания» позволяет эффективно использовать методику супервизии, применяемую при подготовке специалистов по позитивной психотерапии, для обучения врачей-психотерапевтов
Апробация результатов.
Материалы диссертации доложены на Бад Наугаймской неделе психо-терапии (Бад Наугайм, Германия, 1998), 2-й региональной конференции Даль-невосточного отделения Российской психотерапевтической ассоциации (Вла-дивосток, 1998), ежегодной конференции Европейской ассоциации психоте-рапевтов (Париж, 1998), 2-м Всемирном конгрессе Всемирного совета психо¬терапии (Вена, 1999), Всемирной конференции по позитивной психотерапии «Психотерапия для XXI века» (Висбаден, Германия, 2000), ежегодной конфе¬ренции Профессиональной психотерапевтической лиги (Москва, 2000, 2001), Международном семинаре для тренеров позитивной психотерапии (Бюденген, Висбаден, Германия, 2000, 2001)

Список литературы

выводы
1. Контингент специалистов, обратившихся за супервизией, составля¬ли лица в возрасте 36+1,64 года со стажем работы в области психотерапии 4,9+0,63 года. Поводом обращения за супервизией было желание повысить квалификацию (40%), необходимость супервизии для получения сертифика¬та психотерапевта (17%), обе причины (43%).
2. Актуальные сложности, возникающие в процессе профессиональ¬ной работы психотерапевта, являются репрезентацией его внутреннего кон¬фликта и одновременно актуализируют сомнения в собственной компетент¬ности. Это проявляется симптомами тревожности в ситуации супервизии: чувство опасности, неуверенность, беспокойство, закрытость, физическое напряжение.
3. Внутренний конфликт обеспечивается базовым конфликтом (дисба¬ланс и дефекты развития факторов эмоциональной зрелости, самооценки, способностей к сотрудничеству, открытости и осознанию смысла; дисбаланс и неадекватность оценки развития своих первичных способностей), основан¬ным на травматичном опыте, полученном в базовой ситуации, и актуальным конфликтом (дисбаланс и неадекватность оценки развития вторичных спо¬собностей и способов реакции на конфликт).
4. Техника супервизии специалистов по позитивной психотерапии конструируется по двухкомпонентной схеме Первый аспект включает кор¬рекцию внутреннего конфликта психотерапевта, связанного с его профес¬сиональной деятельностью, второй - расширение его теоретических знаний и совершенствование практических навыков их применения. Оба аспекта ос¬новываются на концепции позитивного образа человека.
5 Воплощение в поведении супервизора концепции позитивного об¬раза человека позволяет установить доверительные отношения с супервизи- руемым психотерапевтом, что способствует формированию положительного
переноса и свободе самораскрытия. Отношения супервизор - психотерапевт становятся моделью для построения отношений психотерапевт - пациент
6. Критериями эффективности первого аспекта супервизии (коррекция внутреннего конфликта психотерапевта) служат: а) рост значений показате¬лей эмоциональной зрелости («Я» - самооценка, «Ты» - способность к со¬трудничеству, «Мы» - открытость, «Пра-Мы» - способность осознавать смысл); б) переоценка и установление относительного баланса первичных и вторичных способностей; в) уменьшение дисбаланса между отдельными об¬ластями реакции на конфликт. Вместе с тем, супервизия не корректирует субъективного восприятия базовой ситуации.
7. Разрешение внутреннего конфликта психотерапевта приводит к возрастанию его адаптивности, субъективно оцениваемой как опыт положи¬тельных изменений и подтверждаемой общей шкалой и общей оценкой Бе- лефельдского вопросника. Это сопровождается ослаблением симптомов тре¬вожности.
8 Критериями эффективности второго аспекта супервизии (обогаще¬ние теоретических знаний и практических навыков их применения) служат следующие данные, полученные при сравнении группы пациентов, леченых супервизированными психотерапевтами, с контрольной группой пациентов, леченных психотерапевтами, не прошедшими супервизию: психотерапевты, прошедшие супервизию, а) более успешно устанавливают доверительные отношения с пациентами и формируют у них положительный перенос в бо¬лее сжатые сроки; б) добиваются значительно большего успеха в коррекции факторов эмоциональной зрелости пациентов В рамках предпринятого ис¬следования не было выявлено данных, достоверно свидетельствующих о влиянии супервизии на способность психотерапевтов корректировать баланс способов реакции на конфликт и развитие первичных и вторичных актуаль¬ных способностей
Повышение профессионального мастерства психотерапевта прояв¬ляется повышением качества, оказываемой им медицинской помощи, что субъективно оценивается пациентами основной группы как достоверно бо¬лее значимый (по сравнению с данными контрольной группы) опыт положи¬тельных изменений. Эта разница подтверждается показателями общей шка¬лы и общей оценки Белефельдского вопросника, а также достоверно более значимым ослаблением в основной группе симптомов тревожности.