Лапароскопические технологии в лечении детей с ургентными заболеваниями органов брюшной полости Коровин Сергей Афанасьевич

Краткое описание

Коровин Сергей Афанасьевич. Лапароскопические технологии в лечении детей с ургентными заболеваниями органов брюшной полости: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.19 / Коровин Сергей Афанасьевич;[Место защиты: ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 248 с.

Лапароскопические технологии в лечении детей с ургентными заболеваниями органов брюшной полости Коровин Сергей Афанасьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

доктор наук Коровин Сергей Афанасьевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УРГЕНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ, МЕСТО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ИХ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ (Обзор литературы)

1.1. Гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости у детей

1.1.1 Аппендикулярный перитонит

1.1.2. Инородные тела желудочно-кишечного тракта

1.1.3. Воспаление дивертикула Меккеля

1.1.4. Перфоративные гастродуоденальные язвы

1.2. Кишечная непроходимость у детей

1.2.1. Обтурационная и странгуляционная кишечная непроходимость

1.2.2. Кишечная инвагинация

1.3. Острая ишемия органов брюшной полости у детей

1.3.1. Перекруты придатков матки у девочек

1.3.2. Первичный перекрут (инфаркт) сальника

1.3.3. Синдром мальротации

1.3.4. Перекруты дивертикула Меккеля и червеобразного отростка

1.3.5. Перекруты селезенки

1.4. Желудочно-кишечные кровотечения у детей

1.5. Организационные аспекты внедрения лапароскопических технологий в работу

стационара

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследуемых больных

2.1.1. Характеристика больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости

2.1.2.Характеристика больных с кишечной непроходимостью

2.1.3.Характеристика больных с острой ишемией органов брюшной полости

2.1.4. Характеристика больных с желудочно-кишечными кровотечениями

2.2. Методы исследования

2.4. Лапароскопические вмешательства у детей с ургентными заболеваниями органов брюшной полости

2.4.1. Гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости

2.4.2. Кишечная непроходимость

2.4.3. Острая ишемия органов брюшной полости

2.4.4. Желудочно-кишечные кровотечения

2.5. Статистическая обработка данных

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

3.1. Клинико-анамнестические проявления гнойно-воспалительных заболеваний органов

брюшной полости у детей

3.1.1 Аппендикулярный перитонит

3.1.2. Инородные тела желудочно-кишечного тракта

3.1.3. Воспаление дивертикула Меккеля

3.1.4. Перфоративные гастродуоденальные язвы

3.2. Результаты инструментальных методов предоперационной диагностики у детей с

гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости

3.2.1 Аппендикулярный перитонит

3.2.2. Инородные тела желудочно-кишечного тракта

3.2.3. Воспаление дивертикула Меккеля

3.2.4. Перфоративные гастродуоденальные язвы

3.3. Диагностическая лапароскопия у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями органов

брюшной полости

3.3.1 Аппендикулярный перитонит

3.3.2. Инородные тела желудочно-кишечного тракта

3.3.3. Воспаление дивертикула Меккеля

3.3.4. Перфоративные гастродуоденальные язвы

3.4. Лечебная лапароскопия у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной

полости

3.4.1 Аппендикулярный перитонит

3.4.2. Инородные тела желудочно-кишечного тракта

3.4.3. Воспаление дивертикула Меккеля

3.4.4. Перфоративные гастродуоденальные язвы

3.5. Метод индивидуального определения возможности выполнения эндохирургических вмешательств у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной

полости

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С КИШЕЧНОЙ

НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

4.1. Клинико-анамнестические проявления кишечной непроходимости у детей

4.1.1. Обтурационная и странгуляционная кишечная непроходимость

4.1.2. Кишечная инвагинация

4.2. Результаты инструментальных методов предоперационной диагностики у детей с кишечной непроходимостью

4.2.1. Обтурационная и странгуляционная кишечная непроходимость

4.2.2.Кишечная инвагинация

4.3. Диагностическая лапароскопия у детей с кишечной непроходимостью

4.3.1. Обтурационная и странгуляционная кишечная непроходимость

4.3.2. Кишечная инвагинация

4.4. Лечебная лапароскопия у детей с кишечной непроходимостью

4.4.1. Обтурационная и странгуляционная кишечная непроходимость

4.4.2. Метод индивидуального определения возможности выполнения эндохирургических вмешательств у детей с обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимостью

4.4.3. Кишечная инвагинация

4.4.4. Метод индивидуального определения возможности выполнения эндохирургических

вмешательств у детей с кишечной инвагинацией

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ ИШЕМИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

5.1. Клинико-анамнестические проявления острой ишемии органов брюшной полости у детей

5.1.1. Перекруты придатков матки у девочек

5.1.2.Первичный перекрут (инфаркт) сальника

5.1.3. Синдром мальротации

5.1.4. Перекруты дивертикула Меккеля и червеобразного отростка

5.1.5. Перекрутами селезенки

5.2. Результаты инструментальных методов предоперационной диагностики у детей с острой ишемией органов брюшной полости

5.2.1. Перекруты придатков матки у девочек

5.2.2. Первичный перекрут (инфаркт) сальника

5.2.3. Синдром мальротации

5.2.4. Перекруты дивертикула Меккеля и червеобразного отростка

5.1.5. Перекруты селезенки

5.3. Диагностическая лапароскопия у детей с острой ишемией органов брюшной полости

5.3.1. Перекруты придатков матки у девочек

5.3.2. Первичный перекрут (инфаркт) сальника

5.3.3. Синдром мальротации

5.3.4. Перекруты дивертикула Меккеля и червеобразного отростка

5.3.5. Перекруты селезенки

5.4. Лечебная лапароскопия у детей с острой ишемией органов брюшной полости

5.4.1.Перекруты придатков матки у девочек

5.4.2.Первичный перекрут (инфаркт) сальника

5.4.3. Синдром мальротации

5.4.4. Перекруты дивертикула Меккеля и червеобразного отростка

5.4.5. Перекруты селезенки

5.5. Метод индивидуального определения возможности выполнения эндохирургических

вмешательств у детей с острой ишемией органов брюшной полости

Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

6.1. Клинико-анамнестические проявления желудочно-кишечных кровотечений у детей

6.2. Результаты инструментальных методов предоперационной диагностики у детей с желудочно-кишечными кровотечениями

6.3. Диагностическая лапароскопия у детей с желудочно-кишечными кровотечениями

6.4. Лечебная лапароскопия у детей с желудочно-кишечными кровотечениями

Глава 7. ВНЕДРЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В РАБОТУ СТАЦИОНАРА

7.1.Модель организации экстренной лапароскопии в стационаре на примере больных с острым аппендицитом

7.2.Переподготовка хирургических кадров

7.3. Рекомендации по выбору и обслуживанию лапароскопических инструментов

7.4.Лапароскопически-ориентированная классификация аппендикулярного перитонита

Глава 8. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ С УРГЕНТНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Список литературы

Перфоративные гастродуоденальные язвы
Группа детей с перфоративными язвами желудка и ДПК представлены немногочисленными наблюдениями [243, 261]. В клинических проявлениях заболевания превалируют рецидивирующие боли в животе, а среди осложнений язвенные кровотечения, перфорации и пилородуоденальный стеноз. Указанные осложнения язвенной болезни желудка и ДПК наиболее часто встречаются среди взрослого населения [311]. Медикаментозная терапия язвенной болезни в настоящее время свела к минимуму необходимость оперативного лечения больных за исключением экстренной операции при развитии осложнений [240, 261]. Публикации, посвященные лечению осложненной язвенной болезни у детей и подростков, представлены многочисленными сериями наблюдений [325]. Продемонстрирована высокая эффективность эндоскопических технологий при остановке язвенного кровотечения в 75 - 90% наблюдений, что исключает необходимость гемотрансфузий крови и оперативного лечения [181, 183]. Перфорация желудка и ДПК является вторым по частоте встречаемости осложнением течения язвенной болезни [218]. Осложненное течение язвенной болезни среди взрослых в виде перфорации желудка и ДПК отмечено в 10% наблюдений. Сообщения о ПГДЯ у детей и подростков представлены немногочисленными сообщениями, которые включают 15 наблюдений [180, 227, 320, 325, 328]. Показания к оперативному лечению устанавливали на основании клинических проявлений «острого живота» и результатов рентгенологического исследования брюшной полости (наличия свободного газа под диафрагмой). При этом, показания для рентгенографии возникали не всегда при клинических проявлениях «острого живота», что было связано как со стереотипом мышления специалистов о наиболее частой причине болевого абдоминального синдрома (остром аппендиците), так и с отсутствием в анамнезе провоцирующих факторов язвенной болезни. Впервые лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка было выполнено в 1990 году [261], в последующем, после ряда рандомизированных исследований методика была признана в мире как «золотой стандарт» оперативного лечения [188, 261]. Среди очевидных преимуществ были отмечены простота выполнения, быстрота и эффективность при низкой частоте послеоперационных осложнений, а также более быстрое восстановление пациентов в раннем послеоперационном периоде [227, 240]. В дальнейшем принципы лапароскопического лечения ПГДЯ стали использовать и в детской хирургии. Несмотря на возражения ряда специалистов относительно необходимости радикальных (патогенетически обоснованных) оперативных вмешательств с целью предотвращения рецидива заболевания, были представлены хорошие результаты лапароскопического ушивания ПГДЯ [8, 227, 240, 301]. Среди ограничений для лапароскопических технологи в группе больных были указаны размеры перфорации, выраженность перифокального воспаления, а также распространенность перитонита [169, 227, 240, 301]. В ходе лапароскопических и «открытых» оперативных вмешательств наблюдаются статистически достоверные различия в оценке размеров перфораций. С учетом очевидных преимуществ лапароскопическое ушивание ПГДЯ становится операцией выбора [8].
Редкая встречаемость перфоративных гастродуоденальных язв в детском возрасте и воспроизводимость оперативных вмешательств в лапароскопическом варианте детскими хирургами оказывают влияние на расширение субъективных показаний к конверсиям. Исследований, в которых были бы учтены интраоперационные проявления заболевания при различных клинических стадиях, оценены эффективность и ограничения лапароскопических технологий в настоящее время нет.
Аппендикулярный перитонит
В группе больных (73) с ОАП в I-ой стадии заболевания лапароскопические вмешательства были эффективными в 72 (98,6%) наблюдениях. Конверсия была выполнена у одного больного при тотальной деструкции атипично расположенного червеобразного отростка и сложностях обработки основания. При удалении из брюшной полости червеобразных отростков и резецированных фрагментов большого сальника с целью предупреждения инфицирования брюшной полости смена троакаров в околопупочной области с 11-мм на 15-мм инструменты была выполнена у 12 (16%) детей. Санация брюшной полости была выполнена 60 (82%) больным при комбинированных перитонитах путем аспирации патологического выпота из брюшной полости отсосом.
В группе больных (84) с ОАП во II-ой стадии заболевания лапароскопические вмешательства были выполнены в 76 (90,5%) наблюдений. Смена 11-мм на 15-мм троакары в околопупочной области для удаления из брюшной полости червеобразных отростков и резецированных фрагментов сальника у детей исследуемой группы была выполнена в 2 раза реже начальной стадии заболевания (p0,01). Последнее было обусловлено выраженной деструкцией аппендиксов и частичном разрушении последних в ходе мобилизации. Санация брюшной полости была выполнена при комбинированных перитонитах путем аспирации патологического выпота и промывания брюшной полости у 74 (88%) больных и 15 (17%) больных соответственно. Для лапароскопической санации характерным стал существенно меньший объем растворов (1-2 литра) за счет «прицельного» промывания анатомических областей брюшной полости под визуальным контролем. Все оперативные вмешательства были завершены активным дренированием ПА по оригинальной методике клиники (патент на изобретение RU 2511458 от 19.06.2012г.).
Конверсии были выполнены 8 (9,5%) детям при передне-восходящем расположении червеобразного отростка и выраженной деструкцией последнего (7), затрудненной визуализации источника воспаления при тотальном спаечном процессе после ранее перенесенных вмешательств по поводу повреждения кишечника и спаечной кишечной непроходимости (1).
В группе больных (21) с ОАП в III-ей стадии заболевания лапароскопия была выполнена в 20 (95%) наблюдениях. Ограничения для лапароскопии у одного больного были обусловлены тяжелым соматическим состоянием больного и связаны с вопросами проведения анестезиологического пособия. Лапароскопическое дренирование ПА было успешно проведено у 19(90%) больных. Преимуществами ЛС доступа стала эффективная санация ПА, в том числе- при многокамерном строении и сложной конфигурации в 7 (33%) наблюдениях. В ходе лапароскопических вмешательств был выполнен адгезиолизис рыхлых сращений кишечника и ликвидирована дооперационная механическая кишечная непроходимость у двоих больных. Приводим клинический пример.
Плановая лапароскопическая аппендэктомия выполнена через 6 месяцев по поводу хронического аппендицита. Представленное наблюдение является показательным с позиции возможностей эффективного применения лапароскопических технологий у детей при сформированных периаппендикулярных абсцессах, сопровождающихся проявлениями дооперационной кишечной непроходимости. Лапароскопический оперативный доступ обеспечил возможность рациональной санации и дренирования гнойника брюшной полости, а также ликвидации механического компонента непроходимости, что способствовало положительной направленности течения послеоперационного периода. Ограничение для лапароскопического дренирования ПА имело место у одного больного при сформированном отграниченном процессе в полости малого таза.
Приводим клинический пример.
Больная 12 лет, госпитализирована на 7 сутки от начала заболевания с диагнозом: осложненный аппендицит. Из анамнеза известно, что боли внизу живота беспокоят в течение недели, проводилась антибактериальная терапия по поводу цистита. Состояние при поступлении ближе к тяжелому за счет выраженного интоксикационного синдрома, в сознании, положение больной вынужденное на боку за счет болевого абдоминального синдрома, усиливающегося при ходьбе. Кожа чистая, бледная. Гемодинамические показатели стабильные. Живот увеличен в объеме, ассиметричен за счет нижних отделов, здесь же пальпируется плотноэластичное болезненное образование до 20 см в диаметре над лоном. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, пассивное мышечное напряжение выражено нечетко печень и селезенка в норме. Мочеиспускание учащенное, болезненное. Стул разжижен, без патологических примесей. При ректальном осмотре по средней линии матка, справа на высоте пальца достигается резко болезненное образование без признаков размягчения. В общем анализе крови лейкоцитоз до 21х10. В ходе ультразвукового исследования брюшной полости - объемное аперистальтическое образование в полости малого таза с жидкостным гипоэхогенным содержимым и единичными гиперэхогенными включениями, гипоэхогенным содержимым, выражена капсула до 3-4 мм. Заключение: периаппендикулярный абсцесс III (рисунок 12).
В ходе пальпации живота под наркозом над лоном определяется с четкими границами объемное образование до 10 см. Наложен пневмоперитонеум, введены инструменты и оптика. При ревизии брюшной полости- значительных размеров воспалительное образование, образованное инфильтрированным сальником, терминальным отделом подвздошной кишки, куполом слепой кишки, мочевым пузырем, париетальной брюшиной передней брюшной стенки (рисунок 13). С техническим трудностями из сращений выделен червеобразный отросток, аппендэктомия лигатурным способом. При этом, выполнение дренирования периаппендикулярного абсцесса затруднено из-за повышенной кровоточивости тканей и затрудненной визуальной дифференцировки последних. Пневмоперитонеум устранен. Интраоперационная ультразвуковое исследование брюшной полости ранее описанное образование (гнойник) прежних характеристик. Разрезом в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. При пальцевой ревизии в направлении малого таза с техническими сложностями вскрыт гнойник объемом до 500 мл. Санация полости гнойника физиологическим раствором, аспирация. Активное дренирование полости гнойника через угол операционной раны. Ушивание операционной раны до дренажа. Ас повязка.
В представленном наблюдении проведение лапароскопического дренирования ПА было сопряжено с опасностью ятрогенного повреждения кишечника. Аргументами в пользу лапароскопического доступа при первичном вмешательстве стали возможностью выполнения аппендэктомии, а также обоснование конверсии при сложной конфигурации гнойника брюшной полости.
Вопрос выполнения лапароскопической («открытой») аппендэктомии в группе больных решался индивидуально. Лапароскопические аппендэктомии были выполнены в 4 (15%) наблюдениях, при этом последние сопровождались техническими сложностями из-за кровоточивости периаппендикулярных тканей. Конверсии были выполнены 7 (35%) больным, при этом последние стали эффективными у 3 (14%) больных. По-видимому, решение о конверсии может быть целесообразным при визуализации аппендиксов в ходе лапароскопии, «удобных» для «открытого» оперативного доступа.
Виды и объем выполненных оперативных вмешательств в группе больных (45) с РП представлены на рисунке 14 и в таблице 26.