ЛУКИЧЕВ ОЛЕГ ДМИТРИЕВИЧ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ТУЛЬСКАЯ ОБЛАСТНАЯ БОЛЬНИЦА
05.2.00 3 02485 - На правах рукописи
ЛУКИЧЕВ ОЛЕГ ДМИТРИЕВИЧ
РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА
14.00.27 -хирургия
ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научный консультант: академик РАН и РАМН, профессор В.С.САВЕЛЬЕВ
МОСКВА-2003

ОГЛАВЛЕНИЕ
стр.
ВВЕДЕНИЕ 5 -12
ГЛАВА I. Современные методы инструментального лечения заболеваний билиарного тракта
(обзор литературы) 13-30
ГЛАВА II. Общая характеристика больных с заболеваниями
желчевыводящих протоков, эндобилиарных методов обследования и лечения 31 - 40
ГЛАВА III. Методы эндобилиарных инструментальных вмешательств
3.1. Виды доступов для эндобилиарных вмешательств 41-53
3.1.1. дренирование желчного пузыря
(холецистостомия) 41-47
3.1.2. эндоскопическое назобилиарное дренирование 47 - 48
3.1.3. чрескожное чреспеченочное дренирование
желчных протоков 48 - 53
3.2. Антеградная холецисто- и холангиоскопия 53 - 68
3.2.1. холецистоскопия 54-56
3.2.2. чреспеченочная фиброхоледохоскопия 56 - 60
3.2.3. рентгено-эндоскопическая классификация стриктур желчных протоков 60 - 68
3.3. Эндобилиарные методы удаления желчных конкрементов 68 - 79
3.3.1. эндоскопическая транспапиллярная
литоэкстракция и механическая литотрипсия 68-71
3.3.2. антеградная литоэкстракция и механическая литотрипсия при холецистолитиазе 72 - 74
3.3.3. антеградные электрогидравлическая и ультразвуковая контактная эндобилиарная литотрипсия при
холецисто- и холедохолитиазе 74 - 79
3.3.3.1. электрогидравлическая литотрипсия 75 - 77
3.3.3.2. ультразвуковая литотрипсия 78-79
3.4. Инструментальное билио-дигестивное анастомозирование 79 - 83
3.5. Инструментальное эндобилиарное протезирование 84 - 94
з
3.5.1. эндопротезирование чреспеченочным доступом 85 - 94
3.5.2. эндопротезирование транспапиллярным доступом 94
3.6. Эндобилиарная баллонная дилатация 95 - 97
ГЛАВА IV. Инструментальное дренирование желчных протоков при механической желтухе
4.1. Виды декомпрессии желчных протоков 98 -100
4.2. Влияние декомпрессии желчных протоков на гомеостаз пациентов с механической желтухой 101 -114
4.3. Клинические результаты дренирования желчных протоков 114 -122
4.4. Результаты оперативного лечения после дренирования
желчных протоков 122-126
ГЛАВА V. Результаты инструментальных эндобилиарных вмешательств
5.1. Результаты эндобилиарных вмешательств при холецисто- холедохолитиазе и доброкачественных стриктурах гепатикохоледоха 127 -151
5.1.1. эндобилиарные вмешательства эндоскопическим ретроградным доступом 129-137
5.1.2. эндобилиарные вмешательства чреспеченочным антеградным доступом 137-143
5.1.3. тактика инструментального эндобилиарного лечения доброкачественных заболеваний магистральных желчевыводящих протоков 143-146
5.1.4. эндобилиарные вмешательства доступом
через холецистостому 146 -151
5.2. Результаты эндобилиарных вмешательств при стриктурах гепатикохоледоха, обусловленных опухолями
органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны 151-165
5.2.1. эндобилиарные вмешательства эндоскопическим ретроградным доступом 151 -154
5.2.2. эндобилиарные вмешательства чреспеченочным антеградным доступом 154-163
5.1.3. тактика инструментального эндобилиарного
лечения злокачественных стриктур магистральных желчевыводящих протоков 163-165
5.3. Сравнительная оценка результатов завершающих инструментальных эндобилиарных вмешательств при заболеваниях желчных протоков 165-169
VI. Заключение 170-182
VII. Выводы 183 -184
VII. Практические рекомендации 185 -186
IX. Список литературы 187-215

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Лечение больных с механической желтухой остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии вплоть до настоящего времени [Каримов Ш.И. и соавт., 1994, Федоров В.Д. и соавт., 2000, Касумьян С.А. и соавт., 2001].
Уже многие десятилетия хирурги предпринимают огромные усилия, чтобы оказать более эффективную помощь этой тяжелой категории больных. Однако, в условиях обтурации желчных путей, холангита и печеночной недостаточности оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой достигает 5,6-6,3% [Арбер A.JI. и соавт., 1988, Шалимов А.А. и соавт., 1993, Борисов А.Е. и соавт., 1997, Гаврилин А.В., 1999], а у больных с опухолевой желтухой - 10,6-25,7% [Барыков В.Н., 2000, Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А. и соавт., 2000, Stipa F. et al., 2001].
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с механической желтухой диктуют необходимость широкого применения инструментальных методов лечения заболеваний желчных протоков как с целью предоперационной подготовки больных, так и в качестве окончательного этапа лечения у неоперабельных больных. Применение малоинвазивных способов разрешения холестаза по сообщениям многих авторов [Савельев B.C. и соавт., 1989, Капранов С.А., 1993, Johnson D. et al.,
1996] дает обнадеживающие результаты в отношении снижения послеоперационной летальности и улучшения качества жизни пациентов.
Современные инструментальные эндобилиарные операции у больных с патологией желчных протоков выполняются 3-мя принципиально отличающимися методами: транспапиллярным эндоскопическим,
лапароскопическим и чреспеченочным рентгенохирургическим.
Использование эти методов предполагает применение специфического контроля за вмешательством, определенного набора инструментов и соответствующей оригинальной техники эндобилиарных операций. Каждому из указанных методов эндобилиарных вмешательств присущи определенные характерные преимущества, а также ограничения и недостатки, позволяющие отдавать им предпочтение в той или иной клинической ситуации, а в ряде случаев отказываться от их выполнения.
Как правило, у большинства больных с заболеваниями желчевыводящих протоков с тем или иным успехом могут быть использованы различные методы эндобилиарных вмешательств. Однако, отсутствие объективной сравнительной оценки клинической эффективности этих операций затрудняет их выбор. К сожалению, в различных лечебных учреждениях преобладает применение только того метода инструментальных эндобилиарных вмешательств на желчных протоках, который имеет наилучшее техническое и кадровое обеспечение [Шаповальянц С.Г. и соавт.,
1997] . Как правило, разрабатываются и анализируются аспекты, обосновывающие применение лишь одного из указанных методов.
Такой подход не позволяет составить объективное представление о наиболее рациональном алгоритме использования различных инструментальных эндобилиарных вмешательств, что в конечном итоге снижает общую эффективность лечения больных с заболеваниями желчевыводящих протоков.
Кроме того, в ряде случаев неоправданные избыточные надежды на применение того или иного вида инструментальных вмешательств не только не приводит к успеху, но и влечет за собой ухудшение состояния больного.
Все вышеизложенное заставляет вновь возвращаться к переоценке возможностей различных способов инструментального лечения больных с патологией магистральных желчных протоков, уточнению их роли и места в условиях современного уровня развития медицинской техники.
В клинике факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета и Тульском центре хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы разрабатываются вопросы хирургической гепатологии. С 1984 по 2002 годы различные методы инструментальных эндобилиарных вмешательств были применены у 2297 пациентов с заболеваниями магистральных желчевыводящих протоков, в том числе и осложненных механической желтухой. Анализ клинических наблюдений за этой группой больных явился основой для выполнения настоящей работы.
Цель и задачи исследования.
Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями желчевыводящих путей за счет комплексного использования различных инструментальных эндобилиарных вмешательств.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1) определить клиническое значение и эффективность инструментальных методов декомпрессии желчевыводящих протоков различными доступами в качестве меры предоперационной подготовки больных с механической желтухой,
2) оценить степень воздействия различных режимов декомпрессии желчных протоков на гомеостаз пациентов в зависимости от тяжести синдрома механической желтухи и функционального состояния печени,
3) произвести детальную оценку патологических изменений гепатикохоледоха и желчного пузыря при различных заболеваниях, основанную на изучении результатов комплексного инструментального эндобилиарного обследования желчных протоков,
4) разработать рентгено-эндоскопическую классификацию блоков желчеотделения у больных с механической желтухой, обусловленных различными заболеваниями органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны,
5) усовершенствовать технику инструментальных эндобилиарных вмешательств лапароскопическим, эндоскопическим транспапиллярным и чрескожным чреспеченочным доступами, направленных на санацию желчного дерева и восстановление физиологического пассажа желчи в кишечник,
6) оценить клиническую результативность лапароскопических, транспапиллярных эндоскопических и чреспеченочных инструментальных эндобилиарных вмешательств, определить их достоинства и недостатки в зависимости от характера поражения желчных протоков,
7) произвести сравнительную оценку результатов различных методов инструментальных вмешательств на магистральных желчевыводящих протоках,
8) разработать рациональную лечебную тактику комплексного клинического использования инструментальных эндобилиарных вмешательств при лечении больных с патологией желчных протоков.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом материале обобщен опыт комплексного применения и определено клиническое значение лапароскопических, антеградных чреспеченочных и ретроградных транспапиллярных эндобилиарных вмешательств у больных с заболеваниями магистральных желчевыводящих протоков и желчного пузыря.
Для проведения этих вмешательств разработаны специальные оригинальные инструменты, имеющие отечественный приоритет (устройство для формирования холецистостомы - авторское свидетельство на изобретение № 1074518, и устройство для чрескожного дренирования полостных образований - патент РФ на изобретение № 2000114303).
Обоснована необходимость адаптации различных режимов декомпрессии желчного дерева у больных с механической желтухой в зависимости от степени печеночной недостаточности и глубины функционального поражения клеток печеночной паренхимы.
Благодаря изучению рентгенологических, гистологических и визуальных признаков впервые создана рентгено-эндоскопическая классификация злокачественных стриктур гепатикохоледоха, обусловленных новообразованиями органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны.
На ее основе уточнены и детализированы показания и противопоказания к использованию различных инструментальных эндобилиарных вмешательств, включающих оригинальные методики компрессионного билио-дигестивного анастомозирования, эндопротезирования, баллонной дилатации и каркасного дренирования желчных протоков.
Впервые на основании сравнительной оценки клинических результатов различных видов инструментальных эндобилиарных вмешательств сформулирована современная тактика их клинического использования в зависимости от характера поражения желчных протоков и параметров блоков желчеотделения.
Предложен оригинальный алгоритм применения механической, контактной электрогидравлической и ультразвуковой литотрипеии при желчнокаменной болезни с использованием различных доступов к гепатикохоледоху и желчному пузырю в зависимости от количества, состава и расположения желчных конкрементов.
Практическая ценность работы.
Детально разработана методика эндобилиарных вмешательств с использование чрескожного чреспеченочного, транспапиллярного эндоскопического доступов, либо путем холецистостомии.
Разработана методика и тактика инструментальной декомпрессии желчевыводящих путей у больных с механической желтухой, адаптированная к степени гепатаргии и обеспечивающая максимальный клинический эффект.
Определен наиболее рациональный комплекс и последовательность применения различных эндобилиарных вмешательств, позволяющие повысить их клиническую результативность и безопасность, и служащие основой для выбора адекватной тактики хирургического лечения больных с заболеваниями желчных протоков.
Впервые в отечественной практике дано клинико-морфологическое обоснование выбора вида эндобилиарных вмешательств, включая использование эндобилиарного протезирования синтетическими, саморасширяющимися плетеными металлическими и расширяемыми на баллоне матричными стентами, баллонную дилатацию гепатикохоледоха и наложение компрессионных билио-дигестивных анастомозов.
Проведена сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности инструментальных эндобилиарных вмешательств в зависимости от характера, уровня и протяженности поражения магистральных желчных протоков, на основании чего разработана клиническая тактика их применения, обеспечивающая максимальный лечебный эффект.
Оценены причины развития осложнений инструментальных эндобилиарных вмешательств различными доступами, разработаны меры их профилактики и подробно описаны методы их лечения.
Внедрение в практику.
Разработанные методы инструментальных эндобилиарных вмешательств и оригинальные инструменты для их выполнения (троакар-игла-зажим для лапароскопической холецистостомии, устройство для чрескожного дренирования полостных образований) используются в клинической практике в следующих лечебных учреждениях: ПСБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы; на кафедре факультетской хирургии РГМУ; в Тульской областной больнице; в МСЧ №1 г. Тулы; во Владимирской областной больнице; в ГБ № 40 г. Екатеринбурга; в Ивановской областной больнице; в республиканской больнице № 1 г. Ижевска; в краевой больнице г. Краснодара; в Республиканском центре хирургической гастроэнтерологии г. Краснодара; в областной больнице г. Курска; в областной больнице г. Липецка; в Минском диагностическом центре; в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН г. Москвы; в Мединцентре ГлавУПДК г. Москвы; в НЦХ РАМН г. Москвы; в больнице им. С.П. Боткина г. Москвы, на кафедре госпитальной хирургии № 1 РГМУ; в главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко г. Москвы; в госпитале ГУВД г. Москвы; в МОНИКИ; в Объединенной больнице с поликлиникой Управления делами Президента РФ г. Москвы; в Центральном Военно-Морском госпитале г. Купавна Московской области и др.
Апообаиия работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1997), заседании Тульского областного общества хирургов «Применение ультразвука в хирургии» (Тула, 29.05.1999), 1-м Украинском конгрессе по минимальной инвазивной и эндоскопической хирургии (Киев, 5-7.10.1999), 3-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 25-28.10.1999), научно-практическом семинаре «Минимально инвазивные технологии» (Орел, 11.04.2000), 1-м международном конгрессе специалистов ультразвуковой диагностики Европейского Севера России и стран Баренц-Евроарктического региона (4-
6.09.2000) , конференции «Минимально инвазивные вмешательства в хирургии и стационарно-замещающие медицинские технологии» (Уфа,
5.04.2001) , на научно-практической совместной конференции членов Тульского областного научного общества хирургов и кафедр хирургических болезней №1 и №2 Тульского государственного университета, научно- практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, проблемных научно-исследовательских лабораторий внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований, эндоскопии,
анестезиологии и реаниматологии РГМУ, Научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 20.12.2002), конференции «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики» (Ярославль, 27-28.03.2003), 4-й Европейской школы по онкологии (ЕШО) (Суздаль, 21-23.05.2003), 4-м съезде врачей
ультразвуковой диагностики Поволжья (Казань, 9-11.06.2003).
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 2 монографии, 32 научные работы, получено 2 авторских свидетельства на изобретение СССР и 1 патент на изобретение РФ.
Объем работы и ее структура.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 129 отечественных и 168 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 215 страницах машинописного текста, иллюстрированы 21 таблицей, 24 графиками, 18 рисунками, 3 фотографиями, 41 фотокопией рентгенограмм и 18 копиями эндоскопических фотоснимков.

Список литературы

ВЫВОДЫ
1. Эндобилиарные вмешательства являются комплексным методом лечения заболеваний желчевыводящих протоков, позволяющим добиться максимального клинического результата в группе больных, имеющих повышенный анестезиологический и операционный риск, и обеспечивающим эффект, альтернативный хирургическим операциям.
2. Инструментальное дренирование желчевыводящих протоков у больных с механической желтухой обеспечивает купирование синдрома холемии, устранение печеночной недостаточности и стабилизацию
клинического состояния больных, являясь эффективным способом предоперационной подготовки, способствующим снижению
послеоперационной летальности.
3. Комплексное инструментальное эндобилиарное обследование,
включающее рентгеноконтрастные исследования, внутрипротоковую биопсию и фиброхолангиоскопию, позволяет получить наиболее полноценную информацию о патологии желчевыводящих протоков, которая явл. гтся основополагающей для выбора наиболее рационального способа хирургического лечения заболеваний органов гепато-панкреато- дуоденальной зоны, сопровождающихся механической желтухой.
4. Характеристики стенозов желчевыводящих протоков, включающие локализацию, протяженность, распространенность, генез поражения и его форму (инфильтративную или компрессионную), являются основой рентгено-эндоскопической классификации стенотических блоков желчеотделения, имеющей большое значение для обоснования тактики хирургического лечения больных.
5. Завершающие эндобилиарные вмешательства, включающие инструментальное билио-дигестивное анастомозирование, литоэкстракцию, литотрипсию, баллонную дилатацию и эндопротезирование желчных
протоков, обеспечивают клинический эффект, снижающий необходимость выполнения и/или объем традиционных хирургических операций.
6. Холецистостомия с последующим выполнением механической, ультразвуковой или электрогидравлической литотрипсии под визуальным контролем является оптимальным методом лечения острого калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска.
7. При холедохолитиазе ретроградные транспапиллярные эндобилиарные методы литоэкстракции и литотрипсии являются наименее травматичным способом инструментальной санации желчных протоков, имеющим, однако, определенные ограничения в зависимости от количества, расположения, размера и плотности конкрементов. Антеградные чреспеченочные способы эндобилиарных вмешательств при холедохолитиазе являются наиболее эффективными, практически не имеет вышеуказанных ограничений, однако требуют длительного подготовительного периода и могут сопровождаться развитием осложнений.
8. При стриктурах магистральных желчевыводящих протоков доброкачественного и злокачественного генеза чреспеченочные эндобилиарные вмешательства по своей эффективности, разнообразию и возможностям применения в зависимости от параметров стенотического поражения значительно превосходят аналогичные инструментальные вмешательства ретроградным транспапиллярным доступом.
9. Алгоритм использования инструментальных эндобилиарных вмешательств при лечении больных с заболеваниями желчевыводящих протоков, предполагающий возможность использования лапаросксгической холецистостомии, эндоскопических транспапиллярных и чрескожных чреспеченочных операций, основывается на оценке баланса суммы показателей «травматичность - эффективность», что и предопределяет последовательность применения этих вмешательств в зависимости от клинической сит} ации.
1. У больных с заболеваниями желчевыводящих протоков, сопровождающихся синдромом механической желтухи, на первом этапе лечения целесообразно применять методы инструментальной эндобилиарной декомпрессии, способствующей стабилизации их состояния и снижающей степень анестезиологического и операционного риска.
2. При дренировании желчных протоков следует адаптировать режим декомпрессии, зависящий от характера и вида эндобилиарных вмешательств, к степени печеночной недостаточности и производить быструю декомпрессию при легкой и средней степени, и медленную декомпрессию - при тяжелой степени гепатаргии.
3. Комплекс инструментального эндобилиарного обследования при заболеваниях желчных протоков должен включать рентгеноконтрастную холангиографию, фиброхолангиоскопию и внутрипротоковую биопсию слизистой гепатикохоледоха.
4. У больных с острым калькулезным холециститом и высокой степенью операционного риска оптимальным способом лечения следует считать холецистостомию с последующей ультразвуковой или электрогидравлической литотрипсией и литоэкстракцией.
5. При холедохолитиазе антеградный чреспеченочный доступ к желчным протокам и контактные виды литотрипсии (электрогидравлическую, ультразвуковую) целесообразно использовать при «высоком» расположении конкрементов, их размере более 15 мм и/или их множественном характере (более 3-х камней).
6. При доброкачественных стриктурах гепатикохоледоха и билио- дигестивных анастомозов инструментальные эндобилиарные вмешательства следует начинать с антеградной чреспеченочной баллонной дилатации желчных протоков, которая при неудаче или частичном эффекте от ее проведения может быть завершена долговременным «каркасным» дренированием. К эндопротезированию гепатикохоледоха при его доброкачественных стриктурах целесообразно прибегать в ограниченных случаях и при этом обязательно выводить дистальный конец стента в просвет 12-перстной кишки.
7. У больных с механической желтухой опухолевой этиологии выполнение эндоскопических ретроградных исследований и вмешательств оправдано лишь в тех случаях, когда их основной задачей является лишь предоперационная подготовка больных, а блок желчеотделения имеет низкую локализацию на уровне большого дуоденального соска или интрадуоденальной части холедоха, а его протяженность не превышает 1,5-2 см.
8. Для злокачественных блоков желчеотделения, обусловленных сдавлением извне, наиболее эффективным при низкой локализации стриктур является чреспеченочное магнитное билио-дигестивное анастомозирование, а при протяженных стриктурах и/или их высоком расположении - антеградная имплантация саморасширяющихся плетеных металлических эндобилиарных стентов.
9. При инфильтративных блоках желчеотделения, сопровождающихся прорастанием слизистой гепатикохоледоха, независимо от параметров стриктур (их локализации, протяженности и ригидности), наиболее оправданным является чреспеченочное антеградное эндопротезирование желчных протоков с использованием для вмешательства саморасширяющихся стентов-графтов.
187

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф., Болдин Б.В., Долгушин Б.И. Рентгенэндоскопическое лечение механической желтухи методом компрессионного билиодигестивного анастомозирования // Анналы хирургии, 1998, №5, с. 40-46.
2. Агаев Б.А., Гадиев С.И., Сафаров А.О., Мусаев Б.А. Чрескожные чреспеченочные холангиографии и холангиостомии: достоинства и
проблемы // Клиническая хирургия.-1987.-N 5.- С.38-41.
3. Александрович Г.А., Кучко С.К., Секулер Е.Ф, Довгий И.Г. Диагностическая и лечебная лапароскопия // Хирургия- 1987, - № 3- С. 13-
17.
4. Артемьева Н.Н., Напалков П.Н./ Причины релапаротомий после операций на желчных протоках при их неопухолевых поражениях // Вестник хирургии. - 1986. - №10. - с. 104-108.
5. Артемьева Н.Н., Савинов И.П., Образцов И.В. и др. Лечение механической желтухи при опухолях большого дуоденального сосочка и органов периампуллярной зоны // Первый Московский международный конгресс хирургов, М. 1995. С. 266—267.
6. Атанов Ю.П. Лапароскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости. // Вести. Хирургии, 1 1981, № 5- С. 9 -14.
7. Атанов Ю.П., Заболотная Е.В., Абдуллаев Ю.Х. Лапароскопия при механической желтухе // Хирургия желчных путей Труды 2 Московского медицинского института, 1979, т. СХ1Х, выпуск 24, с. 13-17.
8. Балалыкин А. С. Диагностическая и лечебная эндоскопия в неотложной абдоминальной хирургии: Автореф. дисс. докт. мед. наук.-М., 1980. -23 С.
9. Балалыкин А.С., Авалиани М.В., Шукшина И.В., Гаркавенко В.А./ Первый опыт литотрипсии // Хирургия. -1988. - №10. - с. 156

10. Балалыкин А.С., Гаркавенко В.А., Гуменюк П.В. и др. Эндоскопический способ лечения камней внепеченочных желчных протоков. // Тез. 1 Республ. Конф. Эндоскопистов Молдавии. Кишинев. 1986.-С. 156-157.
11. Барыков В.Н. Диагностика и хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны. // Хирургия 2000; 10: 20-23.
12. Биктагиров Ю.И. Эндоскопическое транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха при бластоматозных поражениях панкреатобилиарной системы. Дис. канд.мед.наук. И 1995.
13. Борисов А.Е., Борисова Н.А., Верховский B.C. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. Санкт-Петербург: Эскулап, 1997. 152с.
14. Борисов А.Е., Мирошниченко Ю.М., Борисова Н.А., Верховский B.C. Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков в предоперационной подготовке больных с механической желтухой. // Вестник хирургии, 1988г., N11, стр. 154.
15. Борисова Н.А. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи // Автореферат дисс. докт. Санкт- Петербург, 1996.
16. Борисова Н.А., Борисов А.Е., Верховский B.C. и др. Неоперативное дренирование желчных протоков при различных формах механической желтухи. // Межрегиональная конференция хирургов, 1993 г., М., стр 13-14/.
17. Брискин Б.С., Минасян А.М., Васильева М.А., Барсуков М.Г. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в лечзнии острого холецисттита//Анналы хирургической гепатологии- 1996-Т 1,№ 1 с.98-107.
18. Буянов В.М. Неотложная лапароскопия. //Диагностическая и лечебная лапароскопия - сб. научн. трудов 1 ММа, 1983, С.22-24.
19. Буянов В.М., Перминова Г.И., Соколов А.А., Курдюков С. А. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства при механической желтухе бластоматозного генеза. Тезисы докл. 2 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М, 1997, с. 269 -
270.
20. Буянов В.М., Перминова Г.И., Шестаков Н.Ю./ Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. - 1986. - №2. - с. 23-28.
21. Васильев Р.Х. В кн.: Бескровные методы удаления желчных камней. //М. 1989.
22. Васильев Р.Х. Диагностическая и лечебная лапароскопия // Ташкент, «Медицина» 286 с.
23. Верховский B.C. // Эндобилиарные диагностические и лечебные вмешательства из чрескожного чреспеченочного доступа. // Автореферат дис. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. Ленинград, 1990 г.
24. Виноградов В.В., Занделов В.Л. Фиброхолангиоскопия в хирургии желчных путей. // Хирургия. -1981. - №1. - С.8-12.
25. Галлингер Ю.К., Аныкин В.Ф., Васанта Д. Эндоскопическое эндо-протезирование при рубцовых и бластоматозных поражениях ге¬патикохоледоха //Всероссийская научно-практическая конференция: Тезисы докладов. Свердловск, 1990.- С. 2 0-21.
26. Галлингер Ю.И. Будзинский А.А. Саврасов В.М. Лечение больных со стенозом фатерова соска и холедохолитиазом методом эндоскопической папиллотомии. - в кн. 5-й Всероссийский съезд хирургов. Свердловск, 1978, с. 217-219.
27. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В, Мовчун А.А. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии. Тезисы докладов симпозиума «Актуальные проблемы эндохирургии в онкологии» Казань, 1999. Эндоскопическая хихургия, 1999, № 6, с. 30.
28. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Нехлюдова Е.А. Недостаточность печени. М. Медицина 1978 с.328
29. Гаркавенко В. А./ Электрогидравлическая эндобилиарная
литотрипсия // Автореферат дисс. канд. - М., 1989. - с. 1-16.
30. Гаркавый Д.В. Выбор оптимального варианта лапароскопической декомпрессии желчного пузыря у больных пожилого и старческого возраста. Дис. канд. мед. наук. М. 1989.
31. Гиленко И.А./ Диагностика и лечение механической желтухи при неопухолевых заболеваниях у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. - 1989. - №7. - с. 98-101.
32. Гогичиашвили В.В. Диагностика и хирургическое лечение рака внепеченочных желчных протоков. Автореф. Дисс...канд.мед.наук. М. 2000, 17с.
33. Громова И.В. Эндоскопическая папиллосфинтеротомия при нестандартных ситуациях. М., 1999,133 с.
34. Громова И.В., Н.Ф.Кузовлев, Г.А.Уржумцева и соавт. Эндоскопические диагностические и лечебные вмешательства при парапапиллярных дивертикулах \ Анналы хирургической гепатологии, 2000, том 5, № 1, с, 109-113..
35. Данилов М.В., Вишневский А.А., Котовский А.Е. и соавт. Желчеотводящие операции при злокачественных опухолях желчных путей // Хирургия, 1983, № 11 - С.54-58.
36. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Гусев Л.И. Рентгенэндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой // Современные проблемы хирургической гепатологии / Анналы хирургической гепатологии (приложение). Матер. 4-й конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996. Т. 1.С. 84—85.
37. Евтихова Е.Ю. Выбор методов предоперационной билиарной декомпрессии при механической желтухе. Автореф. Дисс. канд.м.н. Ярославль, 2000.16 с.
38. Ермолов А.С., Жарахович И.А. Способ фиксации катетера в желчном пузыре при эндоскопической чрескожной чреспеченочной холецистостомии // Хирургия, 1987 №2- С. 130-137.
39. Ермолов А.С., Жарохович И.А., Норман И.М., Целуцко Д.Л.. Эндоскопические методы в диагностике и лечении механической желтухи неопухолевого генеза. // Хирургия. -1989. - №7.- С. 58-61.
40. Ерохин П.Г., Сотников В.Н., Розиков Ю.Ш. и соавт. Эндоскопические способы дренирования желчевыделительной системы у больных механической желтухой // Диагностическая и лечебная неотложная эндоскопия. Сб. Научи. Трудов 1 МММ - М. 1983- С. 39-41.
41. Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюстные опухоли, осложненные механической желтухой. // 1992г., стр. 108-133.
42. Журавлев В. А., Агалаков В.И. Оперативное лечение рака проксимальных внепеченочных желчных протоков. // Вестник хирургии, 1992, N9-10, стр.271.
43. Затевахин И.И., Крылов Л.Б., Хамдалов Х.Х.. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром холецистите и панкреатите у больных пожилого и старческого возраста. // Метод, рекомендации. М. - 1983.
44. Зубарева Л.А. Эндоскопические вмешательства при непроходимости внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального соска. Дисс... канд.мед.наук, М, 1993.
45. Иванов С.В., Охотников О.И., Горбачева О.С. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в лечении острого холецисттита у больных пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологии- 1999- Т.4, № 1 с.65-70.
46. Ившин В.Г. Билиарный эндопротез. // Официальный патентный бюллетень "Изобретения" 1999. - № 2. - С. 17.
47. Ившин В.Г. Чрескожное чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков результаты применения инструментов собственной конструции. // Анналы хирургической гепатологии. - 1999 - Т. 4. - № 2. - С. 42-48.
48. Ившин В.Г. Чрескожные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой. Автореф.дис. докт. мед. наук.М, 2001, 36с.
49. Капранов С.А. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диагностика и лечение механической желтухи. Дис. ... докт. мед. наук, М.,
1993. 325 с.
50. Капранов С.А., Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф. Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при стриктурах желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии, 1997. Т. 2. С. 123 —131.
51. Каратаев Г.М., Бударина Е.А., Урусова А.А., Шепринский П.Е. Диагностика и лечение механической желтухи. // Хирургия. - 1985.- №8.- С. 42-46.
52. Каримов Ш.И., Ахмедов P.M. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент, 1994, 239 с.
53. Каримов Ш.И., Ахмедов P.M., Ким В.Л. и др. Чрескожные эндобилиарные вмешательства при механической желтухе. // Хирургия, 1991г., N10, стр.30-35.
54. Каримов Ш.И., Нишанов Х.Т., Юнусметов Ш.А. Эндоскопическая хирургия в лечении механической желтухи А Тез. Докл. 2 Всероссийского съезда по эндоскопической хиругии. Эндоскопическая хирургия, 1999 - № 2 -С. 24.
55. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М, «Паганель-бук», 1997,358 с.
56. Касумьян С. А Техника лапароскопической микрогепатохолецистостомии // Клин. Хирургия, 1984 - 9, с. 69-70.
57. Кац В.Н., Тарасов В.Н., Чирков Ю.В. Лапароскопия при заболеваниях органов гепатобилиарной системы // Вести. Хирургии, 1982- № 8, С.41 -43.
58. Ким А.С. Лапароскопическая холецистостомия при острых заболеваниях внепеченочных желчных путей // Казанский мед. журнал. 1983 - №5-С.374-375.
59. Ким В.Л. Возможности чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств при механической желтухе. // Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук, Ташкент, 1989 г.
60. Козлов В.А., Прудков М.И. В кн.: Чресфистульные вмешательства на желчных путях. // Свердловск. - 1987. - С.42-44.
61. Колядин С.Г. Чрескожные чреспеченочные рентгенэндобилиарные вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой //Дис. ... канд. мед. наук. Москва,
1991.
62. Кочнев О.С., Ким И.А., Ким В.Х., Валеев А.Г. Диагностика и лечение механической желтухи // Хирургия, 1983 - № 8 - С. 19-22.
63. Кузнецова В.Ф. Чрескожное чреспеченочное эндопротезирование при механической желтухе опухолевого генеза // Дис. ... канд. мед. наук. Москва, 1995.
64. Кустов А.Е. Тактика хирургического лечения больных с опухолевой механической желтухой. Дисс. Канд.мед.наук. М., 1999, 185 с.
65. Кучко С.К., Довгий И.Г., Секулер Е.Ф. и соавт. Лапароскопическая микрохолецистостомия и ее осложнения. // Вести. Хирургии, 1988. № 3, с. 32-35.
66. Кушнир В.К., Блинов В.Ю., Цициашвили М.Ш., Захаров В.А. Выбор метода лапароскопической холецистостомии у больных с заболеваниями внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. // Хирургия, 1987 -№ 12-С.156.
67. Лукичев О.Д. Лапароскопическая холецистостомия в лечении механической желтухи. Дисс. кан. мед, наук. М. 1983,168 с.
68. Лукичев О.Д., Филимонов М.И., Зыбин И.М. Методика лапароскопической холецистостомии. Хирургия, 1983, № 8, с. 126 - 127.
69. Луцевич Э.Б., Меграбян Р.А. Назобилиарное дренирование и па- пиллосфинктеротомия в лечении заболеваний желчевыводящих путей оперативная // Эндоскопия пищеварительного тракта: Тезисы докладов Всесоюзной конференции.Москва, 1989.С. 85-86.
70. Мамедов И.М., Эфендиев В.М., Алиев С.А./ Сравнительная оценка различных подходов к хирургическому лечению желчнокаменной болени у больных группы высокого риска // Хирургия. - 1989. - №3. - с. 96-99.
71. Мовчун А.А., Тимошин А.Д., Завенян З.С. и др. Диагностика и лечение опухолевых поражений внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.//Хирургия, 1994 г., N1, стр. 14-17.
72. Мумладзе Р.Б., Чиченин Г.М., Иванов Д.А. и соавт. Дренирование внутри- и внепеченочных желчных протоков "свободной" рукой под УЗ наведением - осложнения и их профилактика. Сборник трудов республиканской конференции, посвященной 65- летию кафедры общей хирургии, "Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны", г.Уфа, 1998, с. 159-161.
73. Мумладзе Р.Б., Чиченин Г.М., Шевякова и соавт. Клинический опыт дренирования внутрипеченочных желчных протоков под УЗ наведением. В кн. "Успехи теоретической и клинической медицины", № 3, материалы 3 научной сессии РМАПО, с. 342-343.Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургическое лечение больных опухолями
билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой // Первый Московский международный конгресс хирургов. Москва, 1995. С. 270—272.
74. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Акбаров М.М. и соавт.
Хирургическое лечение больных с периампулярными опухолями,
осложненными механической желтухой. \ Анналы хирургической гепатологии, 2000, том 5, № 2, с. 21-24.
75. Напалков П.Н, Артемьева Н.Н., Качурин B.C., Каринник Е.А. Хирургически активная лапароскопия и фиброхоледохоскопия в диагностике и лечении заболеваний желчных путей - Вести. Хир. 1976, 11, 39 - 43.
76. Наумов С.С. Лапароскопия в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита // Дисс. Канд.мед.наук. М. 1983. С.
77. Оноприев А.В. Комплексное эндоскопиченское лечение сочетанных доброкачественных поражений желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Дисс. д.м.н. Краснодар 1998.
78. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.Медицина, 1984,192 с..
79. Парфенов И.П. Печеночная недостаточность при механической желтухе опухолевого генеза, основные принципы профилактики и лечения. Автореф..дис. докт. мед. наук. Воронеж, 2000, 35с.
80. Паршиков В.Р. Обоснование методов хирургического лечения механической желтухи неопухолевого генеза у пожилых лыдей Автореф.дисс...канд.мед.наук. Нижний Новгород, 1999, 21 с.
81. Патютко Ю.И., Панахов Д.М., Лагошный А.Т. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. // Хирургия, N3, 1992 г., стр. 52-
55.
82. Перминова Г.И. Лапароскопия в ургентной хирургии. Дисс...канд.мед.наук.. М, 1987,468 с.
83. Перминова Г.И., Соколов А.А., Грицкова И.В., Кингсеп Н.А Результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств при механической желтухе опухолевого генеза. Тезисы докладов симпозиума «Актуальные проблемы эндохирургии в онкологии» Казань, 1999. Эндоскопическая хирургия, 1999, № 6, с. 36.
84. Петровский Б. В., Ванцян Э.Н., Милонов О. Б. и др. Применение назобилиарного дренирования при лечении больных механической желтухой и холангитом //Хирургия. -1981. -N 10.-С. 3-5..
85. Пипия В. И., Цхакая 3. А., Пипия Г. В. и др. Чрескожная чреспеченочная холангиография, холангиостомия и эндопротезирование желчных путей при механической желтухе //Хирургия.-1990. -N 10. - С.54-
57.
86. Портнягин М.П. Роль лапароскопических операций в лечении механических желтух, осложненных печеночной недостаточностью // Тезисы научной конференции. Иркутск, 1983, С. 149 -150.
87. Прокубовский В.И.; Капранов С.А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков. // Хирургия. - 1990. -№1.-С. 18-23.
88. Прудков И.Д. Лапароскопический метод гастростомии, еюностомии, холецистостомии и колоностомии. Автореф.дисс...докт.мед.наук. Свердловск, 1975.
89. Прудков И.Д. Способ пункционной лапароскопической холецистостомии. В кн. «Первый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов» М., «Медицина», 1973, с.575.
90. Прудков И.Д., Прудков М.И.. Чресфистульное эндоскопическое удаление резидуальных камней желчных путей.//Хирургия. - 1983. - №8.- С.64-67.
91. Пугаев А.В., Крендаль А.П., Клименков А.В. Эндоскопическая диагностическая и лечедная тактика при механической желтухе и холангите // Неотложная хирургия - Тезисы научной конференции. Иркутск, 1983, С. 157-159.
92. Пузакова О.Ю. Оперативная эндоскопия доброкачественных поражений большого дуоденального сосочка, внепеченочных желчных
путей и вирсунгова протока. Автореф. Дисс...канд.мед.наук. Кемерово, 2000, 25 с.
93. Рабкин И.Х., Займовский В.А., Рабкин Д.И. Экспериментальное обоснование и первый клинический опыт рентгеноэндоваскулярного протезирования сосудов. // Вестник рентгенологии и радиологии, 1984 г., N4, стр. 59-64.
94. Рабкин И.Х., Тимощин А.Д., Медник Г.И. Рентгенэндобилиарное эндопротезирование // Хирургия, 1989. № 10. С. 111—115.
95. Рабкин И.Х., Тимошин А.Д., Нелюбин С.П. и др. Реканализация желчных протоков посредством рентгеноэндоваскулярной дилатации и протезирования. // Хирургия, N1, стр. 92.
96. Радзиховский А.ГІ., Брындиков Л.Н., Бобров О.Е., Семин М.Д./ Ранние и повторные операции при механической желтухе, развившейся после вмешательств на печени, желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках // Вестник хирургии. - 1986. - №1. - с. 28-31.
97. Родионов В.В., Прикупец В.Л., Занозин Ю.Ф./ Острый холецистит как проблема экстренной хирургии у больных пожилого и старческого возраста // В кн. Острый холецистит и его осложнения. - М., 1986. - с. 4-7.
98. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучее В.М. Калькулезный холецистит. // Москва, 1991 г., стр. 53-62.
99. Романов Г.А., А.И.Лобаков, М.Б.Долгова и соавт. Комплексная диагностика и эндоскопическое лечение рецидивного и резидуального холедохолитиаза.\ Анналы хирургической гепатологии, 2000, том 5, № 1, с, 98-101.
100. Рудой В.Г., Филипцов JI.A. Лечебно-диагностическая лапароскопия и антеградная катетеризация желчевыделительной системы у больных механической желтухой // Неотложная хиругия груди и живота. Воронеж, 1987, С. 155-157.
101. Рябцев В.Г., Мысловатый Б.С., Корнилов Ю.М. и др. / Хирургическое лечение неразрешившейся механической желтухи // Хирургия. - 1986. - №7. - с. 32-38.
102. Савельев B.C., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости и ее перспективы в гастроэнтерологии. // Сов. мед.- 1986. - №1.- С.3-8.
103. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. и соавт. Эндоскопическая хирургия. В кн. «Объединенный пленум правления Всесоюзного, Всеросийского и Белорусского общества хирургов» Минск, 1975, 4-5.
104. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Филимонов В.И., Капранов С. А., Буров В.П. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе//Хирургия.-1988. -N 1.-С. .3-7.
105. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Филимонов М.И. и др. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при механической желтухе // Методические рекомендации. Москва, 1989. 17 с.
106. Сазонов А.М., Портной Л.М., Романов ГА. и др. Диагностика и эндоскопическое удаление камней, оставшихся в желчных протоках. //Хирургия. - 1986. - №2. - С.39-42;
107. Сакка А.А. Лапароскопия и лапароскопическая транпариетальная нунция желчного пузыря в диагностике и лечении острого холецистита и холецистопанкреатита. Дисс.. канд.мед.наук. М. 1976.
108. Слесаренко С.С., Федоров В.Э., Коссович М.А. Лапароскопическая комбинированная холецистоеюностомия в лечении больных механической желтухи опухолевой природы. Тезисы докладов симпозиума «Актуальные проблемы эндохирургии в онкологии» Казань, 1999. Эндоскопическая хирургия, 1999, № 6, с. 40..
109. Соколов К.В., Шугуров В.А., Сафронов А.М. и соавт. Комплексное применение лечебных эндоскопических методов у больных острым холециститом, осложненным механической х