Медико-социальная и экспертная оценка исходов дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе оказания медицинской помощи Зарков, Сергей Иванович

Краткое описание

Зарков, Сергей Иванович. Медико-социальная и экспертная оценка исходов дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе оказания медицинской помощи : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.02.03 / Зарков Сергей Иванович; [Место защиты: Федеральное государственное учреждение Федеральный медицинский биофизический центр].- Москва, 2011.- 185 с.: ил.
Медико-социальная и экспертная оценка исходов дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе оказания медицинской помощи Зарков, Сергей Иванович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат медицинских наук Зарков, Сергей Иванович
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ТРАВМАХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Основные тенденции эпидемиологии дорожно-транспортного травматизма.

1.2. Экспертная оценка тяжести травмы и прогнозирование исходов.

1.3. Система организации оказания медицинской помощи лицам с дорожно-транспортными травмами.

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика базы, объектов и материалов исследования.

2.2. Программа и методы исследования.

2.3. Методика клинико-экспертной оценки тяжести травмы, вреда здоровью и уровня оказания медицинской помощи.

ГЛАВА 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТРАДАВШИХ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ.

3.1. Уровень и динамика дорожно-транспортного травматизма в городе Челябинске.

3.2. Медико-социальная характеристика травмированных в дорожно-транспортных происшествиях.

3.3. Медико-социальные аспекты инвалидности в результате дорожно-транспортных травм.

3.4. Медико-социальная оценка дорожно-транспортного травматизма с летальным исходом.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЕ.

4.1. Организация и уровень оказания медицинской помощи на месте происшествия и при транспортировке пострадавших.

4.2. Анализ оказания специализированной медицинской помощи и исходы лечения в стационаре.

ГЛАВА 5. ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ТРАВМ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

5.1. Характеристика причин и факторов риска формирования стойкой утраты трудоспособности у лиц с дорожно-транспортной травмой.

5.2. Характеристика причин и факторов риска летальных исходов дорожно-транспортных травм.

5.3. Прогнозирование исхода дорожно-транспортной травмы.

Список литературы

Экспертная оценка тяжести травмы и прогнозирование исходов
В настоящее время все более возрастает актуальность проблемы объективной оценки тяжести состояния и прогноза повреждений у пациентов, находящихся в критических состояниях, что подтверждается многочисленными публикациями как в зарубежной, так и в российской медицинской литературе (Цибин Ю.Н., 1980; Гуманенко Е.К. и соавт., 1996; Мирошниченко А.Г. и соавт., 2007; Dyk D., 2001; Chiavone Р.А., Dos Santos Sens Y.A., 2003).
Множественность повреждений различных областей человеческого тела, их различная тяжесть, необходимость определения очередности лечебных мероприятий по степени их экстренности, постоянный дефицит времени для принятия решений требуют ранжирования тяжести повреждений. Особенно это необходимо для сортировки при массовом поступлении пострадавших в условиях автомобильных катастроф. Сравнение результатов оказания помощи в различных медицинских учреждениях невозможно без оценки тяжести различных повреждений. Оценка тяжести необходима также для определения возмещения материального ущерба, причиненного виновником несчастного случая, и для расчета страхового вознаграждения. В последние годы появилась новая сфера применения учения о тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших — это так называемый damage control (контроль повреждений), который подразумевает в каждом интервале баллов тяжести только определенные допустимые методы лечения, с тем чтобы не вызвать серьезные осложнения и смерть пациента (Соколов В.А., 2006).
К настоящему времени существует несколько десятков различных шкал, но все они, по мнению А.Г. Мирошниченко и соавт. (2007), в той или иной мере призваны решать следующие задачи: создать единый подход к оценке тяжести состояния различных групп больных и пострадавших, дать возможность сортировать больных и пострадавших согласно объективным критериям, дать возможность для прогнозирования течения заболевания и риска смертельного исхода и определения тактики ведения каждого пострадавшего, оценить качество и эффективность оказанной медицинской помощи.
Условно наиболее распространенные системы оценки можно подразделить следующим образом:
1. Универсальные шкалы прогноза и риска смертельного исхода, основанные на оценке функциональных нарушений, независимо от вида заболевания, травмы или поражения той или иной системы организма. В этих шкалах может учитываться наличие некоторых заболеваний в анамнезе на момент поступления (необязательно).
К универсальным шкалам прогноза и риска смертельного исхода относятся: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) - шкала оценки острых и хронических физиологических нарушений (Knaus W.A. et al., 1981,1985; Wagner D., 1989);
Simplified Acute Physiology Score (SAPS) - упрощенная шкала острых физиологических нарушений (LeGall J.R. et al., 1984; 1993);
Mortality Probability Models (MPM) — модель вероятности летального исхода (Lemeshow S. et al., 1988, 1993; Lemeshow S., Le Gall J.R., 1994).
2. Шкалы оценки недостаточности органных систем — шкалы, адаптированные под использование при поражении той или иной системы органов. К ним относятся:
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) - шкала последовательной оценки органной недостаточности (Vincent J.L. et al., 1996);
Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) - шкала оценки полиорганной недостаточности (Marschall J.C. et al., 1995);
Logistic Organ Dysfunction System (LODS) - логистическая система оценки органной дисфункции (Le Gall J.R. et al., 1996);
Organ Dysfunctions and / or Infection (ODIN) - шкала оценки органной недостаточности и/или инфекции (Fagon J.Y. et al., 1993).
3. Шкалы оценки тяжести терапевтических больных, к которым относятся:
Lung Injury Score (LIS) - шкала оценки повреждений легких (Murray J.F. et al., 1988);
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) - клиническая шкала оценки тяжести больных с легочными инфекциями (A Court С. et al., 1993).
4. Шкалы предоперационной оценки тяжести состояния хирургических больных, к которым относятся: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) - европейская система оценки оперативного риска кардиологических больных (Nashef S.A.M. et al., 1999);
Ischemia / Reperfusion Injury Severity Score (IRISS) - шкала оценки тяжести больных с ишемией миокарда (Thabut G. et al., 2002);
Physiologic and Operative Severity Score for the en Umeration of Mortality and Morbidity (POSSUM) - шкала подсчета смертности и заболеваемости хирургических больных (Copeland G.P. et al., 1991);
Quality Measurement and Management Initiative (QMMT) - шкала no определению возможных исходов (в том числе смертельного) у больных, перенесших операцию на сердце (Fortescue Е.В. et al., 2001).
5. Шкалы оценки тяжести травматологических больных включают:
Injury Severity Score — Revised Trauma Score — Trauma Injury Severity Score (ISS-RTSTRISS) - шкала оценки тяжести состояния больных с травматическими повреждениями (Baker S.P. et al., 1974; Boyd C.R. et al., 1987);
A Severity Characterization of Trauma (ASOT) - шкала характеристики тяжести травмы (Champion H.R. et al., 1990);
Многофакторная шкала оценки тяжести и прогнозирования исхода травматического шока (Цибин Ю.Н. и соавт., 1975; Цибин Ю.Н., 1980);
ВПХ-П (МТ) - шкала оценки тяжести состояния больных с механическими травмами (Гуманенко Е.К. и соавт.. 1996).
К какой бы из указанных групп ни относилась шкала, она должна соответствовать определенным требованиям. H.P.Selker (1993) выделяет следующие характеристики:
1. Система оценки тяжести должна быть достаточно удобна для использования в реальном времени. При этом она должна давать один и тот же результат, как в перспективном, так и в ретроспективном исследовании, т.е. являться «нечувствительным ко времени прогнозирующим инструментом».
2. Система оценки тяжести должна основываться буквально на первых минутах нахождения пациента в больнице. Это имеет особенное значение для пациентов с наличием острой сердечной, легочной или хирургической патологии, для которых вмешательства в течение первых минут и часов являются чрезвычайно важными и могут составлять большую часть предотвращенных смертельных исходов в течение первых 24 часов.
3. Применение системы оценки тяжести не должно зависеть от того, госпитализирован пациент или нет. Некоторые поступившие пациенты могут быть переведены в другой стационар или отправлены домой. При этом вероятность госпитализации может широко варьироваться в зависимости от типа стационара, его возможностей и уровня оказания неотложной помощи. Поэтому системы оценки тяжести, учитывающие только госпитализированных пациентов, могут давать неправильную оценку.
4. Система оценки тяжести должна основываться на данных, получаемых с помощью обычных методов исследований, без применения специальных или редких методов, которые могут быть недоступны в любом стационаре.
Кроме того, система оценки тяжести должна быть:
- одинаково точна у больных с наличием состояний различной степени тяжести, т. е. должна быть точно калибрована;
- интегрирована в компьютерные системы и при этом совместима с обычно доступным оборудованием;
- открыта для проверки и тестирования (Selker Н.Р., 1993).
Медико-социальная характеристика травмированных в дорожно-транспортных происшествиях
Изучение материалов 762 госпитализированных несмертельно травмированных в результате ДТП позволило выявить определенные закономерности и медико-социальные аспекты.
Анализ структуры пострадавших по тендерному признаку свидетельствует, что статистически значимо (р 0,05; z l,96) преобладают мужчины - 448 (58,8±2,5%). Вместе с тем, достоверных различий травмированных по категориям участия в дорожном движении не выявлено.
Возрастной состав пострадавших представлен от 8 (1 травмированный) до 87 лет (2 пострадавших). Средний возраст - 41,5±0,9 года. Причем, среди водителей он составил - 32,2±1,1 года, среди пассажиров - 38,1±1,3 года, среди пешеходов - 45,7±0,9 года. Большинство несмертельных ДТТ (рис. 3.2.1) приходится на трудоспособный возраст, вследствие чего увеличивается количество в разной степени нетрудоспособных граждан, что приносит экономический ущерб государству. Следует также отметить, что пострадавшие старше 39 лет чаще являются пешеходами, чем водителями или пассажирами (р 0,05; z l,96).
Согласно распределению пострадавших без тяжких последствий дорожно-транспортных травм по на 1 тыс. населения соответствующей возрастной группы (табл. 3.2.1) наибольшее число случаев легко-травмированных граждан приходится на 16-20 лет - в 2,5%о.
При изучении времени года, в которое получена травма, отмечается статистически значимое увеличение количества пострадавших от зимы к осени (р 0,05; z l,96): зимой - 156 травмированных (20,5±2,1%), весной 182 (23,9±2,2%), летом - 208 (27,3±2,3%), осенью - 216 (28,3±2,3%). Таким образом, наибольшее количество несмертельно травмированных в ДТП приходится на осенний период времени, что совпадает с эпидемиологическими данными по всей совокупности пострадавших.
По участию в дорожном движении статистически высокозначимо (р 0,01; z 2,57) преобладают над другими категориями пешеходы - 456 (59,8±2,5%), в то же время не установлено достоверных различий между количеством водителей и пассажиров - 144 (18,9±2,0%) и 162 (21,3±2Д%) соответственно. Таким образом, абсолютное большинство несмертельно травмированных в ДТП - это пешеходы.
Хотя среди всех категорий участия в дорожном движении преобладают трезвые (табл. 3.2.2): чаще - пассажиры, а реже - пешеходы, и лиц с алкогольным опьянением статистически значимо (р 0,05; z 1,96) в 2 раза меньше, чем без такового, но количество раненных с превышением установленного норматива содержания этилового спирта в крои довольно высокое: с алкогольным опьянением — 250 травмированных (32,8±2,4%), без такового - 512 (67,2±2,4%). Следует отметить, что 72,0±2,8% пострадавших в ДТП пешеходов были в состоянии алкогольного опьянения.
Работающие граждане составляют статистически значимое (р 0,05; z l,96) большинство среди других пострадавших: работающие -49,9±2,6%, не работающие — 26,2±2,3%, пенсионер — 17,3 1,9%, учащийся (студент) — 6,6±1,3%. Среди пострадавших в ДТП пешеходов (53,0±3,5%) составили неработающие граждане, со средним возрастом 34,6±1,2 года.
Отличается многообразие в повреждениях, но главным образом, в 67,5±2,4% случаев диагностировались ушибы мягких тканей (р 0,05; z l,96). Средний возраст таких пострадавших - 41,3±0,9 лет, большинство из них - пешеходы (62,4±2,0%).
Переломы костей скелета наблюдались у 476 пострадавших (62,5±2,5%), что выше общероссийских литературных данных за последние года (госпитализированные пострадавшие): частота переломов по ряду авторов (Бесаев Г.М., 1999; Магомедов З.М., 2001; Оглезнев К.Я., Станкевич П.В., 2001) составляет 23,2 - 42,8%%. Среди всех переломов статистически значимо (р 0,05; z l,96) лидирующие значения занимают изолированные переломы костей голени (27,0±2,8%) и множественные переломы (21,0±2,7%) по сравнению с остальными (рис. 3.2.2), что совпадает с данными литературы (Манаков Л.Г., Кулеша Н.В., 2006). Причем, если среди пешеходов преобладали переломы костей голени (33,0±2,7%), то среди водителей - в равной степени множественные переломы и переломы костей голени (22,2±4,б%), а среди пассажиров -переломы грудной клетки (21,3±4,2%) (р 0,05; z l,96), что диктует необходимость прицельного поиска у различных категорий участия в дорожном движении переломов характерной (типичной для них) локализации.
Повреждение уретры и мочевого пузыря - у 1,4±0,8%. Статистически значимых различий среди различных категорий травмированных не установлено. Высокая частота встречаемости повреждений головного мозга диктует прицельный поиск повреждений головы.
Менее половины пострадавших имели сочетанные травмы - в 334 случаях (43,8±2,5%). В этой группе отмечается также разброс локализации сочетаний: комбинация ЧМТ и переломы костей конечностей наблюдалось в 68,9±3,6% случаев, ЧМТ и переломы костей грудной клетки - в 24,7±3,3%, ЧМТ и переломы костей таза - в 16,8±2,9%, повреждения внутренних органов и переломы костей конечностей - в 2,4±1,2%, повреждения внутренних органов и переломы костей грудной клетки - в 1,8±1,0%, повреждения внутренних органов и переломы костей таза - в 2,4±1,2%. Достоверно (р 0,05; z l,96) лидирующие показатели занимают любые сочетания с ЧМТ. Следовательно, при повреждениях любой локализации необходимо искать повреждения головы.
Фоновая соматическая патология статистически значимо (р 0,05; z l,96) встречалась 2/3 случаев: имелись сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания, сахарный диабет, цирроз печени) у 468 пострадавших (61,4±2,5%), не имеется таковая патология - у 294 (38,6±2,5%). Установлена прямая сильная корреляционная связь (гху=+0,7) между возрастом пострадавшими и фоновой соматической патологией, что является отягощающим фактором в лечении травмы.
Длительность госпитализации несмертельно травмированных в ДТП имеет значительные колебания (от 1 до 248 дней) и в среднем составляет 1б,0±0,9 дней, что представлено на рисунке 3.2.3. Случаи длительного пребывания в стационаре обусловлены тяжестью травмы.
Предварительная судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью на момент поступления и на момент выписки полностью совпала, но достоверного различия между группами пострадавших и в структуре не обнаружено: тяжкий вред здоровью был установлен 274 пострадавшим (36,0±2,5%), средней тяжести - 230 (30,2±2,3%), легкий вред - 258 (33,8±2,4%).
Время первичной фиксации костных отломков составило в среднем 1,01 ±0,01 сутки от момента травмы с диапазоном от 1 до 3 суток, средний срок окончательной фиксации костных отломков - 3,7±0,3 сутки со значительным диапазоном от 1 до 39 суток.