Медико-социальное обоснование потребности в консультативной помощи больных ревматоидным артритом в условиях стационара Жукова, Надежда Валерьевна

Краткое описание

Жукова, Надежда Валерьевна. Медико-социальное обоснование потребности в консультативной помощи больных ревматоидным артритом в условиях стационара : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.02.03 / Жукова Надежда Валерьевна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2011.- 192 с.: ил.
Медико-социальное обоснование потребности в консультативной помощи больных ревматоидным артритом в условиях стационара Жукова, Надежда Валерьевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат медицинских наук Жукова, Надежда Валерьевна
Введение

Глава 1.

1.1. 1.2.

Медико-социальная значимость ревматоидного артрита и организация медицинской помощи больным ревматоидным артритом

Медико-социальная значимость ревматоидного артрита Анализ общей, впервые выявленной и заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности населения России от ревматоидного артрита (2001-2009гг.)

Этапы и основные направления развития методологии определения потребности в консультативной помощи больных

Организация ревматологической помощи больным в России

Глава 2. Методика и организация исследования

Глава 3.

Глава 4.

Глава 5.

Медико-социальная характеристика больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита Структура больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита, по нозологическим формам, степени тяжести состояния при поступлении в стационар и давности установления первичного диагноза Социально-гигиеническая характеристика больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита Частота, кратность и характер сопутствующих заболеваний среди пациентов, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита

Клиническая характеристика больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита

Объем лабораторно-диагностических исследований у госпитализированных по поводу ревматоидного артрита Фактический объем и потребность в лабораторных исследованиях госпитализированных по поводу ревматоидного артрита

Фактический объем и потребность госпитализированных по поводу ревматоидного артрита в аппаратно- инструментальных исследованиях

Глава 6. Организация консультативной помощи госпитализированным больным с ревматоидным артритом

6.1. Влияние медико-социальных факторов на объем и характер консультативной помощи больным ревматоидным артритом

6.2. Потребность больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита, в консультациях врачей - специалистов

6.3. Унифицированная модель организации консультативной помощи госпитализированным больным ревматоидным артритом в условиях многопрофильной клинической больницы

6.4 Результаты и исходы стационарного лечения больных ревматоидным артритом

Выводы

Список литературы

Анализ общей, впервые выявленной и заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности населения России от ревматоидного артрита (2001-2009гг.)
По данным Минздравсоцразвития России и Федеральной службы государственной статистики в 2001 -2009гг. отмечается рост общей заболеваемости всего населения в Российской Федерации (табл. 1.1). Так, уровень общей заболеваемости по всем классам болезней всего населения вырос с 133828,4 обращений в 2001 году до 160724,6 обращений в 2009 году на 100 тыс. всего населения, т.е. коэффициент наглядности составил 120,1%. В структуре общей заболеваемости всего населения России болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в 2009г. занимали 3 место (12687,7 обращений на 100 тыс. всего населения или 8,0% всех обращений), уступая лишь болезням органов дыхания и системы кровообращения.
За исследуемый период число обращений по поводу болезней костно-мышечной системы выросло с 9263,8 в 2001г. до 12687,7 обращений на 100 тыс. всего населения России в 2009г. (коэффициент наглядности составил 137,0%, т.е. значительно больше, чем по всем классам болезней вместе взятым).
Обращаемость по поводу РА составила от 192,7 обращений в 2002г. до 212,0 - 207,9 обращений на 100 тыс. всего населения России в 2007 и 2008гг., т.е. за этот период (2002 - 2006гг.) наблюдается некоторая тенденция роста числа обращений всего населения в лечебные учреждения по поводу РА, а в 2007 и 2008гг. - незначительное снижение этого показателя.
При анализе уровня общей заболеваемости взрослого населения России выявлена тенденция её роста в 2001 - 2009гг. с 119669,0 обращений в 2001г. до 142754,9 обращений на 100 тыс. взрослого населения по всем классам болезней в 2009г. (табл. 1.2), коэффициент наглядности за этот период составил 119,3%. Коэффициент наглядности роста заболеваемость взрослого населения болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани за этот период составил 134,3%, а число обращений взрослого населения в лечебно-профилактические учреждения по поводу болезней данного класса выросло с 9945,8 в 2001г. до 13361,5 обращения на 100 тыс. взрослого населения в 2009г.
Уровень заболеваемость взрослого населения России РА в 2001-2009гг. имел волнообразный характер и колебался от 232,8 обращений в 2003г. до 249,6 обращений на 100 тыс. взрослого населения в 2006г., но с 2007г. наметилась тенденция снижения заболеваемости РА до 234,4 обращений в2009г. Снизилась и доля данной патологии с 0,19% в 2001г. до 0,16% в 2009г. (от общего числа обращений взрослого населения по всем классам болезней).
Впервые выявленная заболеваемость - наиболее верный показатель динамики уровня и структуры ежегодно регистрируемой патологии населения. За исследуемый период суммарный (по всем классам болезней) уровень впервые выявленной заболеваемости всего населения России вырос с 72561,9 случая в 2001г. до 80249,3 случаев в 2009г., а коэффициент наглядности роста данной патологии в 2009г. составил 110,6%. Уровень впервые выявленной заболеваемости костно-мышечной системы и соединительной ткани составил в 2001г. 3512,9 случая, а в 2009г. - 3489,7 случаев заболевания на 100 тыс. всего населения, т.е. практически остался без изменений (табл. 1.3).
Что касается РА, то уровень впервые выявленной данной патологии среди всего населения колебался от 24,9 случаев в 2007г. до 20,4 случаев в 2009г, т.е. с 2008г. наблюдается снижение впервые выявленного РА.
Динамика уровня впервые выявленной заболеваемость РА взрослого населения представлена в таблице 1.4. Установлено, что и абсолютное число впервые выявленных больных РА, и число впервые выявленных больных РА на 100 тыс. взрослого населения постоянно с 2001 по 2008гг. увеличивались, а с 2008г. все показатели динамических рядов (абсолютный прирост, темп прироста, показатель наглядности) иллюстрируют снижение этих коэффициентов. В официальных статистических материалах Минздравсоцразвития России, Федеральной службы государственной статистики нет анализа причин снижения выявляемое данной патологии среди населения России, а специальных эпидемиологических исследований динамики уровня и структуры впервые выявленной заболеваемости населения РА и факторов, на неё влияющих, до сих пор не проводилась.
Установлено, что в 2009г. абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом РА среди взрослого населения (26052 больных) достигло уровня 2001г. (26066 больных). Следует отметить, что максимальное значение этого показателя было выявлено в 2006г. (32057 больных), а в 2007г. началось его снижение. Такое резкое снижение абсолютного числа впервые выявленных больных РА можно объяснить, прежде всего, организационными факторами (доступностью специализированной ревматологической помощи населению в условиях поликлиник и консультативно-диагностических центров и др.).
Интенсивный показатель заболеваемости взрослого населения Российской Федерации РА (число больных с впервые установленным диагнозом на 100 тыс. взрослого населения) варьировал от 23,3 больных в 2001г. до — 28,4 больных в 2007г. Затем этот показатель снизился до 22,5 больных в 2009г. В официальной статистике нет объяснений этому факту, поэтому необходимы специальные исследования этого вопроса.
В таблицах 1.5 и 1.6 представлены показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности за 2001 - 2009гг., которые иллюстрируют:
- динамику снижения числа случаев и числа дней нетрудоспособности на 100 работающих по основным классам болезней;
- ведущую роль болезней органов дыхания (I ранговое место) и болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (II ранговое место) в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
- на долю ревматоидного артрита в 2009г. приходилось 0,21% всех случаев и 0,29% всех дней нетрудоспособности (в расчете на 100 работающих);
- показатели средней продолжительности одного случая нетрудоспособности по всем классам болезней (кроме травм, отравлений и других воздействий внешних факторов), в т.ч. и при заболевании ревматоидным артритом, за исследуемый период снизились.
За период с 2000 по 2008гг. снизилось число ежегодно признанных впервые инвалидами вследствие заболеваний по всем основным классам болезней, кроме болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - уровень инвалидности вследствие болезней, относящихся к этому классу, вырос на 4,5% (показатель наглядности составил 104,5%). Среди всех инвалидов (по всем классам болезней) инвалиды вследствие болезней костно-мышечной системы в 2008г. составили 8,4% (табл. 1.7), а уровень инвалидности вследствие данной патологии - 7,0 инвалидов, в т.ч. вследствие РА - 1,8 на 10 тыс. взрослого населения.
На основании проведенного анализа отраслевой статистики за период с 2001 по 2008гг. смертность населения от болезней всех классов снизалась на 5,33% (показатель наглядности = 94,67%), составив в 2008году 1462,4 случая на 100 тыс. всего населения; а смертность от болезней костно-мышечной системы за этот же период снизилась на 18,75%, составив в 2008г. 1,3 случая на 100 тыс. всего населения России (рис. 1.1). За этот период существенно снизилась смертность вследствие РА - на 33,34%.
Показатели наглядности снижения смертности среди взрослого населения от всех болезней, в т.ч. от болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и РА, за период с 2001 - 2008гг. имели более выраженный характер и составили в 2008г. соответственно: 90,04%; 76,19%;62,50% (рис. 1.2).
Более выраженное снижение показателя смертности взрослого населения от РА следует объяснить рядом факторов, в т.ч. ростом доступности специализированной помощи в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, повышением квалификации участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики по вопросам ревматологии.
Таким образом, проведенный анализ общей и впервые выявленной заболеваемости взрослого и всего населения России, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности убедительно подчеркивает медико-социальную значимость ревматоидного артрита и обосновывает медико-социальную необходимость более пристального внимания со стороны органов здравоохранения к профилактике и организации лечения этих больных.
Социально-гигиеническая характеристика больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита
При анализе возрастно-половой структуры установлено, что среди госпитализированных по поводу ревматоидного артрита, лица в возрасте 60 лет и старше составили большую часть исследуемых контингентов - 56;51%, а.в возрасте 50 лет и старше — 84,42% (рис. 3.4). Доля лиц в возрасте 50 лет и старше была наибольшей среди пациентов, страдающих серонегативным ревматоидным артритом - 87,41%, а доля лиц данного возраста среди госпитализированных по поводу серопозитивного РА составила 82,93%. Доля лиц в возрасте до 40 лет была незначительной и составила среди исследуемых контингентов 4,25%, в том числе среди больных мужского пола - 7,5%, а среди больных женского пола- 3,58% (табл. 3.4).
Лица в возрасте 60 лет и старше превалировали среди мужчин, страдающих различными нозологическим формами РА - от 65,95% среди пациентов, госпитализированных по поводу серонегативного РА, до 54,93% (среди мужчин, госпитализированных по поводу серопозитивного РА, р 0,05).
Среди больных РА характерно существенное преобладание женщин (рис. 3.5), доля которых в исследуемой группе составила 83,0% (р 0,05), При этом, среди больных разными нозологическими формами РА их доля составила от 83,09% (серонегативный РА) и 83,17% (серопозитивный РА). Из 6 пациентов, страдающих болезнью Стилла, 4 были женского пола.
Доля женщин среди пациентов разных возрастных групп была различна -от 78,5% в возрастной группе 60 - 69 лет до 87,5% и 87,03% в возрастных группах 40 — 49 лет и 70 лет и старше соответственно (табл. 3.5). Выявлены различия в половой структуре больных разных возрастных групп и нозологических форм РА.
Таким образом, среди госпитализированных в ревматологическое отделение по поводу РА преобладали лица женского пола и старших возрастных групп, чаще имеющие сопутствующие заболевания и системные проявления РА.
Анализ состава госпитализированных по поводу РА позволил установить, что большую часть изучаемого контингента (67,0%) составили пенсионеры и инвалиды (рис. 3.6). На втором месте по численности были служащие (18,98%), на третьем - рабочие (7,37%). Среди больных с разными нозологическими формами РА выявлены различия в структуре по социальным группам (табл. 3.6). Так, доля пенсионеров и инвалидов была больше среди пациентов, госпитализированных по поводу серонегативного РА (70,14%), чем среди пациентов, страдающих серопозитивным РА (65,17%, р 0,05). А доля рабочих и служащих наоборот была больше среди госпитализированных по поводу серопозитивного РА (27,49%), чем среди пациентов, страдающих серонегативным РА (24,10%). Таким образом, среди госпитализированных по поводу РА преобладали: пенсионеры, инвалиды, домохозяйки, безработные, доля которых колебалась от 75,9% среди больных страдающих серонегативным РА до 71,74% среди больных серопозитивным РА.
По данным нашего исследования, 69,69% госпитализированных по поводу ревматоидного артрита являются инвалидами труда, в т.ч. 5,24% - инвалидами I группы, 52,27% - инвалидами II группы и 12,18% - инвалидами III группы (рис.3.7). Установлено, что среди госпитализированных по поводу разных нозологических форм РА доля инвалидов варьировала от 69; 19% (серопозитив-ный РА) до 71,58% (серонегативный РА). Доля инвалидов I и II групп была наибольшей среди пациентов, страдающих серонегативным РА (59,71%), чем среди больных серопозитивным РА- 56,63%, р 0,05 (табл. 3.7). Приведенные данные о структуре госпитализированных по группам инвалидности подчеркивают медико-социальную значимость данной патологии.
При анализе «сезонности» госпитализации больных РА выявлено (рис.3.8 и табл. 3.8), что значительная часть больных поступила на стационарное лечение в июне (12,18%), марте (11,19%), мае (9,92%) и феврале (9,77% от общего числа обследованных контингентов). Распределение госпитализированных по месяцам года носит случайный характер и связано, прежде всего, с организационными факторами (наличие «свободных» коек для госпитализации больных РА, «дачный сезон», отпускной период и каникулы и др.).
По данным проведенного исследования установлено, что основная часть контингентов была направлена для стационарного лечения врачами городских поликлиник (91,08%), 4,82% - были переведены из других отделений 4-ой ГКБ и других больниц г. Москвы, 3,54% - были госпитализированы врачами ССМП (рис. 3.9). Выявлены некоторые различия по «каналам» госпитализации пациентов с разными нозологическими формами РА (табл. 3.9).
Так, больные, страдающие серонегативным РА, чаще направлялись на госпитализацию городскими поликлиниками (93,88%), чем больные серопози-тивным РА (90,28%, р 0,05). А пациенты, госпитализированные по поводу се-ропозитивного РА по сравнению с больными серонегетивным РА, чаще направлялись для стационарного лечения ССМП (3,55% и 1,88% соответственно) и переводились в ревматологическое отделение из других отделений ГКБ №4 и других ЛПУ (соответственно 5,45% и 3,96%, р 0,05).
Определено, что 94,19% исследуемых контингентов больных РА были госпитализированы в плановом порядке и только 4,39% - по экстренным показаниям с обострением основного заболевания (табл. 3.10). Все госпитализированные по поводу болезни Стилла были направлены на стационарное лечение по экстренным показаниям (в связи с резким обострением заболевания и ухудшением состояния здоровья).
Установлено, что 94,9% больных были госпитализированы по поводу ревматоидного артрита впервые (табл. 3.11) и только 4,96% - повторно. Доля впервые госпитализированных среди пациентов разных нозологических форм варьировала от 94,08% (серопозитивный РА) до 96,04% (серонегативный РА). А доля повторно госпитализированных колебалась от 3,6% (от числа госпитализированных по поводу серонегативного РА) до 5,92% (от числа госпитализированных по поводу серопозитивного РА). 6 пациентов, госпитализированных по поводу болезнь Стилла, поступили для стационарного лечения впервые.
Основная доля больных РА была госпитализирована с целью проведения специализированной стационарной помощи - 95,33%. С целью проведения комплексного обследования было госпитализировано лишь 4,25% исследуемых контингентов (рис. ЗЛО).
Доля пациентов, госпитализированных с целью проведения специализированного лечения, при разных нозологических формах варьировала от 94,79% (больные серопозитивным РА) до 97,48% (пациенты, страдающие серонегатив-ным РА). Доля пациентов, госпитализированных с целью проведения им комплексного обследования, колебалась от 4,52% (среди больных серопозитивным РА) до 2,51% (среди больных серонегативным РА). 4 пациента из 6, госпитализированных по поводу болезни Стилла, были направлены в стационар с целью проведения комплексного обследования и уточнения окончательного (заключительного) диагноза заболевания (табл.3.12).