Міщенко Дмитро Леонідович. Оптимзація діагностики гнійно-септичних ускладнень та використання антиботиків в інтенсивній терапії гострого панкреатиту

Краткое описание

Міщенко Дмитро Леонідович. Оптимзація діагностики гнійно-септичних ускладнень та використання антиботиків в інтенсивній терапії гострого панкреатиту : Дис... канд. наук: 14.01.30 - 2005.

Міщенко Д.Л. Оптимізація діагностики гнійно-септичних ускладнень та використання антибіотиків в інтенсивній терапії гострого панкреатиту. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ, 2005.
Дисертацію присвячено вдосконаленню методів діагностики гнійно-септичних ускладнень та оптимізації вибору антибіотиків для попередження інфекційних ускладнень гострого панкреатиту (ГП). В роботі, яка базується на аналізі лікування 74 хворих на ГП, були визначені оптимальні напівкількісні концентрації та розроблені рекомендації по клінічному застосуванню прокальцитоніну (ПКТ), визначаємі за допомогою PCT-Q тесту для діагностики інфікування панкреатичного некрозу та сепсису. Концентрація ПКТ10нг/мл вказує на розвиток септичних ускладнень (чутливість 88%, специфічність 94%) Показано, що рання масивна інфузійна терапія в комплексі заходів запобігання панкреатичної інфекції дозволяє в 8%відмовитись від призначення антибіотиків. Доведено, що застосування карбапенемів для стартової антибактеріальної терапії сприяє зниженню пізньої летальності у хворих з важким перебігом ГП.

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування та запропоновано нове рішення щодо ранньої неінвазивної діагностики інфекційних ускладнень важкого гострого панкреатиту та зниження летальності на підставі встановлення оптимальних концентрацій прокальцитоніну (експрес-тест PCT-Q), а також визначення ефективності різних варіантів антибіотикопрофілактики/терапії.

Визначення прокальцитоніну крові напівкількісним методом за допомогою PCT-Qтесту без урахування інфекційного статусу не відображує ступінь важкості гострого панкреатиту і не може бути критерієм для оцінки важкості в першу фазу захворювання.
Контроль рівня прокальцитоніну (PCT-Q тест) дозволяє з високою ймовірністю прогнозувати інфікування панкреонекрозу з розвитком септичних ускладнень та бути критерієм адекватності антибіотикотерапії.
Концентрація ПКТ 10 нг/мл є показом для проведення термінової пункції ділянки панкреонекрозу з подальшим бактеріологічним дослідженням аспірату для визначення необхідності хірургічного втручання (чутливість 88%, специфічність 94%).
Стартова антибактеріальна профілактика/терапія іміпенемом/циластатіном у хворих з верифікованим панкреатичним некрозом є ефективним методом зниження пізньої летальності за рахунок зниження частоти гнійно-септичних ускладнень.
Проведення ранньої масивної інфузійної терапії (волемічної ресусцитації) у хворих з важким гострим панкреатитом дає підстави відмовитись від призначення антибіотиків при умові позитивної динаміки та відсутності ознак некрозу підшлункової залози, проте це потребує проведення цілеспрямованих контрольованих досліджень.

Практичні рекомендації

Оцінка важкості перебігу гострого панкреатиту і відповідно призначення антибактеріальної профілактики/терапії повинні базуватись на підставі комплексного обстеження, яке включає клінічні, біохімічні, інструментальні критерії та використання шкал (шкали Glasgow, Bank).
Хворих із гострим абдомінальним болем та високим рівнем амілази варто розглядати як пацієнтів із потенційно прогресуючим важким панкреатитом.
Виражена позитивна динаміка в ранньому періоді після адекватної внутрішньовенної ресусцитації кристалоїдними та колоїдними розчинами та відсутністю ознак панкреонекрозу може бути критерієм до непризначення антибіотиків.
У випадку наростання проявів системної запальної відповіді та поліорганної недостатності у хворих з важким гострим панкреатитом рекомендується:

визначення концентрації прокальцитоніну (PCT-Q тест);
рівень прокальцитоніну 2нг/мл та 10нг/мл вказуює на необхідність проведення термінових діагностичних заходів для веріфікації інфекції;
у разі неможливості виконання малоінвазивних діагностичних маніпуляцій та концентрації прокальцитоніну на рівні 10нг/мл виправданим є проведення лапаротомії.