НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ Рейнштейн, Дмитрий Ильич

Краткое описание

Рейнштейн, Дмитрий Ильич. Научное обоснование деятельности отделений восстановительного лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в стационарных условиях : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.02.03 / Рейнштейн Дмитрий Ильич; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2011.- 135 с.: ил.

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ Рейнштейн, Дмитрий Ильич

ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

кандидат медицинских наук Рейнштейн, Дмитрий Ильич

Обзор литературы

1.1 Эпидемиология острых нарушений мозгового кровообращения

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) мультидисциплинарная проблема, включающая в себя, кроме медицинских, широкий круг социальных, психологических, педагогических и других вопросов, решение которых определяет в конечном« счете эффективность лечения и реабилитации больных.

Инсульт представляет собой быстро развивающийся клинический синдром нарушения функций мозга, длящийся' более 24 часов или приводящий к смерти, при отсутствии иных явных причин этого, синдрома, кроме нарушения кровоснабжения (Виленский Б.С., 2005).

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) отличается от ишемического инсульта длительностью менее 24 часов' Hi сложностью диагностики. Пороговый срок 24 часа установлен произвольно; он полезен для целей эпидемиологических исследований, так как его можно легко использовать в разных местах и в разное время. Диагностика ПНМК сложнее, чем при инсульте, поскольку диагноз ПНМК зависит не от клинических признаков и результатов визуализации, а прежде всего от надежного сбора анамнеза. Предложенное недавно1 разделение ПНМК и инсульта на основании результатов визуализации мозга не всегда эффективно для повседневной клинической практики и для эпидемиологических исследований, поскольку этот подход требует наличия сходных технологий и оборудования во; всем'мире (Albers G.W. et ah, 2002; Caplan L.R., 2006; Lewandowski С.А. et al., 2008).

Решение задач реабилитации больных, перенесших ОНМК, невозможно без специальных эпидемиологических исследований.

По современным данным (Виленский Б.С., Яхно Н.Н., 2006), в России ежегодно переносят ОНМК 450 тыс. человек, причем через год с момента заболевания умирают 200 тыс. больных. Инсульт и его последствия занимают второе место в структуре причин смерти населения страны и первое место среди причин первичной инвалидности.

В мировом масштабе ОНМК находятся на третьем месте среди причин . смертности (после ишемической болезни сердца и злокачественных опухолей). Прогнозируется почти двукратный рост смертности от инсульта к « 2020 г.; причина этого состоит, главным образом, в старении населения

Rothwell P.M., 2001). После 65 лет заболеваемость инсультом увеличивается почти экспоненциально- (Hachinski V., 2003). Наряду с этим, отмечается постепенное «омоложение» больных инсультом: по некоторым данным, в США до 30% инсультовшриходится на лиц трудоспособного возраста (Bath P.M. et al., 1996).

Несмотря на неблагоприятные тенденции, в исследования инсульта вкладывается значительно меньше средств, чем в исследования болезней сердца или онкологических заболеваний (Rothwell P.M., 2001).

В начале 70-х гг. XX в. ежегодная заболеваемость ОНМК в нашей стране составляла 2,0 на 1000 населения (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., i 1979), а к началу XXI в. этот показатель вырос в 1,67 раза и составил 3,36 на

1000 населения (Гусев Е.И. и др., 2003). В экономически развитых странах заболеваемость ОНМК намного ниже: 0,8-0,18 на 1000 населения (Hufschmidt A., Lucking С., 2003). Отечественные специалисты (Виленский Б.С., 2005; Виленский Б.С., Яхно H.H., 2006) обоснованно полагают, что рост

1 заболеваемости ОНМК в России связан с неблагоприятной социальноэкономической ситуацией последних десятилетий XX в. Экономическое и социальное неблагополучие, стрессы привели к увеличению частоты артериальной гипертензии, которая является основным фактором риска развития» ОНМК. Особенно неблагоприятная динамика показателей заболеваемости и смертности от ОНМК отмечена у мужчин 50-59 лет (Виленский Б.С., 2005): за два последних десятилетия XX в. общая ежегодная частота инсульта в данной группе возросла в 2,1 раза (4,6 и 9,9 на 1000), а его частота со смертельным исходом увеличилась в 2,5 раза (0,9 и 2,26 на 1000), тогда как у женщин того же возраста за 20-летний период общая ежегодная заболеваемость ОНМК увеличилась лишь в 1,2 раза (2,4 и 3,01 на 1000), а частота инсульта со смертельным исходом осталась на прежнем уровне (Р,0 и 1,1 на 1000). Одной из ведущих причин роста заболеваемости инсультом и смертности от него Б.С. Виленский (2005), Б.С. Виленский и H.H. Яхно (2006) считают нарастающую алкоголизацию населения, в первую очередь мужчин.

Показатель летальности вследствие инсульта в 2001 г. составил 40,4% (36,5% среди мужчин и 43,3% среди-женщин) (Гусев Е.И. и-др., 2003). В 70-е годы XX века летальность была на-уровне 28,1% (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979). Увеличился также показатель смертности к 28-му дню с момента заболевания инсультом: если в 1972 г. он составлял 1,0 на 1000 населения (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979), то в 2002 г. этот показатель вырос в 1,28 раза и достиг 1,28 на 1000 населения- (Гусев Е.И. и др., 2003). В экономически развитых странах смертность' не превышает 0,37-0,47 на 1000« населения, причем ее показатель.продолжает снижаться (Sarti С. et al., 2000; Hufschmidt A., Lucking С., 2003; Kaste М., 2003; Yamaguchi Т., 2003; Rothwell P.M. et al., 2004).

Для оценки эпидемиологической ситуации в регионах и эффективности работы по профилактике и лечению ОНМК используется метод регистра (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Гусев Е.И. и др., 2003; Евзельман М.А., 2003, 2005; Фейгин B.JT. и др., 2003). Ценность данного метода определяется тем, что он основан, на демографических показателях и, территориальном принципе, благодаря чему дает возможность выявить» ведущие для конкретного региона факторы риска ОНМК, определить состояние помощи больным, оценить медицинские и социально-экономические последствия инсульта, рассчитать потребность в реабилитационных мероприятиях. Общепринятая программа регистра инсульта предполагает осмотр пациентов специально подготовленными врачами-неврологами. Первостепенное значение придается полноте собранной информации о больных инсультом и достоверности диагностики заболевания.

По данным эпидемиологического исследования, проведенного в 1999 -2000 гг. Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом в 19 городах России и охватившего 2 398 498 человек в возрасте от 25 лет и старше, заболеваемость инсультом в России» в< 2001 г. составила 3,36* на 1000 населения, смертность- - 1,28', летальность - 40,37% (61,4% при геморрагическом и 21,8% при ишемическом инсульте). Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована (на 1000* населения)- на Северо-Западе (7,43), в отдельных городах средней полосы (5,37) и на Дальнем Востоке (4,41); в этих же регионах оказался выше процент геморрагических инсультов (Гусев Е.И. и др., 2003). Другими исследованиями зарегистрированы более низкие показатели заболеваемости: в Красноярске (Фейгин B.JL, 1996); Ижевске (Малкова A.A., 1998) и Новосибирске (Шишкин C.B., 1999) - 2,5, в Чите - 2,9 (Рябова Т.Н., 2003), в Краснодаре (Щелчкова И.С., 2001) - 3,05 на 1000 населения.

Эпидемиологический анализ инсульта, проведенный в одном из районов Санкт-Петербурга в 1995 г. на основании анализа документации 4 районных поликлиник и 35 неврологических отделений города'(Ковальчук В.В., 1998), выявил чрезвычайно высокие показатели заболеваемости инсультом (5,26 случая на 1000 жителей в год) и- смертности от него (2,22 случая- на 1000 жителей в год), почти вдвое превышающие данные отечественных исследований по методике регистра инсульта.

В Ленинградской области за период 1995-2005 гг. число ежегодно регистрируемых больных с цереброваскулярными заболеваниями увеличилось более чем в 2 раза. Число госпитализированных в стационары области больных с ОНМК выросло на 37,6%, а среди больных с геморрагическим инсультом - на 42,5% (Буданов М.В., 2008).

Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 19 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности (Иванова Г.Е., 2002). За 10-летний период (с 1997 по 2006 гг.) в РФ число впервые признанных инвалидами вследствие цереброваскулярных заболеваний составило 2,3 млн. человек, или 230 тыс. инвалидов в год. Уровень инвалидности I группы составляет около 3,9 на 10 тыс. взрослого населения, II группы - 13,2 и III группы - 3,0 на 10 тыс. взрослого населения (Дымочка М.А., 2008).

Общий уровень инвалидизации после инсульта в1 России г достигает 7685%; в странах Западной Европы этот показатель значительно ниже и не превышает 25-30% (Kalra L., 1994; Warlow С.Р. et al., 1998). В нашей стране проживает более миллиона больных, перенесших инсульт (Гусев Е.И. и др., 2003), причем лишь 15% из них возвращаются к труду и полноценной жизни, остальные же вследствие инвалидности' нуждаются в пожизненной* медико-социальной поддержке (Виленский Б.С., Яхно H.H., 2006). По данным Национального регистра инсульта, 20% больных, перенесших ОНМК, немогут самостоятельно ходить, трети пациентов необходима помощь в уходе за собой; 25% страдают выраженной деменцией (Гусев Е.И.' и др., 2003).

Всё вышеизложенное обусловливает необходимость оптимизации^ реабилитационной помощи больным, перенесшим ОНМК.

Выявлено (Савельева И.Е., 2006), что около 1/4 (23%) больных, госпитализированных впоследствии по-поводу ОНМК, поздно обращаются в ЛПУ, занимаются самолечением, используя гипотензивные, аналгетические и другие препараты, отказываются от больничного листа, причем практически всегда (в 96% случаев) такое поведение объясняется боязнью потерять работу И1 ухудшить экономическое положение семьи. Именно эта группа пациентов угрожаема (в 42%) по выходу, на инвалидность и летальности.

1.2 Подходы к восстановительному лечению больных, перенесших ОНМК

Медико-социальная помощь больным инсультом представляет собой сложную интегральную междисциплинарную систему, которая является обязательной в рамках нейрореабилитационного процесса, позволяя достичь * максимально возможного »восстановления утраченных функций и активного социального функционирования больных- с последствиями инсульта (Белова А.Н., 2002; Шкловский.В.М*, 2003).

Понятие «нейрореабилитация» подразумевает не просто совокупность методов лечения больных, но и систему государственных, социально! экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных, по определению М.М. Кабанова (1972), «не только на восстановление или сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление личного и социального статуса I больного и инвалида». Реабилитация (и нейрореабилитация в частности) представляет собой сложный, патогенетически обоснованный процесс комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением медицинских, медико-педагогических, медико-психологических, медико-социальных воздействий, значение и интенсивность которых изменяются^ зависимости от этапа заболевания.

На протяжении последних десятилетий подходы к восстановительному лечению пациентов, перенесших ОНМК, неоднократно изменялись. ( В нашей стране работа по организации специализированной нейрореабилитационной службы» была начата в середине 1950-х гг. в Ленинграде (Шкловский В.М., 2003).

До 1960-х годов считалось, что больному с инсультом необходим

V, т-г полный покои. Поэтому в стационар немедленно доставляли только тех больных, у которых инсульт развился не дома, а на улице или на работе. Если же заболевание возникло в домашней обстановке, не рекомендовалась госпитализация в течение первых нескольких суток.

В 1960-е годы стала осуществляться госпитализация больных в первые часы инсульта специализированными неврологическими бригадами. В' Ленинграде было организовано 7 таких бригад. Проведение инфузионной терапии начиналось сразу после установления диагноза ОНМК, в домашних условиях и в машине скорой помощи. В те же годы были открыты специализированные нейрососудистые отделения и палаты интенсивной терапии для больных с инсультом» в стационарах-. Благодаря* этому удалось приблизиться к решению проблемы «терапевтического окна»- и* добиться снижения летальности на 20%, однако летальность в первые 5-10 суток заболевания оставалась > высокой, главным^ образом из-за таких осложнений, как пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, ишемия миокарда, пролежни (Скоромец A.A. и?др., 2003).

Ленинградский опыт вскоре получил распространение и в других городах страны.

В середине 1970-х гг. Е.В. Шмидтом была сформулирована концепция системы этапной помощи больным с сосудистыми'заболеваниями головного мозга (Шмидт Е.В. и др., 1976). Система включает три этапа: первый -неврологические бригады скорой помощи, второй - специализированные отделения для лечения- больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (нейрососудистые отделения) и третий - реабилитационные стационары или кабинеты восстановительного лечения поликлиник.

Позитивную роль в развитии системы реабилитации больных, перенесших ОНМК, сыграл приказ Минздрава от 06.08. 1981 г. № 826 «О положении и штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь, больниц (отделений) восстановительного лечения» [86], в соответствии с которым были созданы больницы, отделения восстановительного лечения на базе существовавших отделений лечебной физкультуры и массажа, физиотерапии, рефлексотерапии.

В 1984 г. приказом Минздрава СССР № 1080 «О мерах по дальнейшему улучшению неврологической помощи населению страны» [87] было предусмотрено внедрение поэтапной помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения. В соответствии с приказом пациенты в острой фазе инсульта должны были госпитализироваться в отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии или (жь показаниям) - в блок интенсивной' терапии отделений, для больных с нарушениями мозгового кровообращения. Такие отделения? организовывались из расчета 1 койка на, 10 коек специализированного неврологического отделения стационара. Приказом также предусматривалось обеспечение восстановительного лечения больных, перенесших инсульт, в больницах и отделениях восстановительного< лечения и в отделениях (кабинетах) восстановительного лечения поликлиник.

Список литературы

Введение к работе
Актуальность темы исследования.Происходящие в течение последних лет коренные социально-экономические реформы нашей страны не могли не затронуть уровня состояния здоровья населения. Экономическое положение России на протяжении данного периода носило весьма кризисный характер, что негативно сказалось на большинстве основных показателей заболеваемости населения. Одной из важных проблем современного здравоохранения является помощь больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения и возвращение таких пациентов к труду.
Среди причин смерти в России острое нарушение мозгового кровообращения занимает второе место. Свыше 450 тыс. человек в нашей стране ежегодно переносят инсульт, и почти половина из них (более 200 тыс. человек) умирает к концу года с момента заболевания (Виленский Б.С., Яхно Н.Н., 2006; Ковальчук В.В. и др., 2008). Уровень инвалидизации после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения колеблется в России от 75% до 85%, что значительно превышает соответствующие показатели в странах Западной Европы, где они составляют 25-30%. К труду или полноценному выполнению домашних обязанностей возвращаются не более 15% перенесших инсульт (Виленский Б.С., Яхно Н.Н., 2006; Суслина З.А., 2008), а остальные вследствие инвалидности нуждаются в пожизненной медико-социальной поддержке (Красилова Е.В., Дашина М.Г., 2009). Резко ухудшается качество жизни не только самого больного, но и проживающих с ним членов семьи (Новик А.А. и др., 2002; Субботина Н.С., 2004; Нефедова Г.Э., 2005; Левин О.С. и др., 2006; Кранчукайте-Бутылкиниене Д., Растяните Д., 2010).
Лечение инсульта наиболее эффективно в том случае, когда оно осуществляется специализированными службами помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, имеющими соответствующую структуру и персонал с необходимой подготовкой и возможностями быстро реагировать на изменение потребностей больного на всех этапах развития острого нарушения мозгового кровообращения и восстановления после него (Маркин С.П., 2010). Большое значение придается своевременной госпитализации, возможности проведения современных методов исследования и лечения пациентов с указанной патологией в условиях стационара. Однако работ, посвященных организации восстановительного лечения для больных, перенесших инсульт, в стационарных условиях, явно недостаточно, что и определяет актуальность темы исследования.
Цель исследования: Разработка предложений по совершенствованию организации, повышению качества и доступности стационарной помощи, прежде всего - восстановительного лечения, больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения в условиях крупного города.
Задачи исследования:

Изучить динамику развития коек для восстановительного лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Провести анализ использования коек данного профиля в условиях крупного города.

Проанализировать клинико-статистическую характеристику больных, госпитализированных в отделении восстановительного лечения после перенесенного инсульта.

Изучить социально-гигиеническую характеристику больных с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в отделение восстановительного лечения.

Провести анализ мнения больных, перенесших инсульт о качестве и доступности стационарной помощи в отделении восстановительного лечения.

Разработать основные направления по совершенствованию организации восстановительного лечения больных, перенесших инсульт, в перспективе.

Научная новизна исследования.Впервые были изучены организационные вопросы оказания стационарной помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения на этапе восстановительного лечения, на фоне анализа тенденций развития коечного фонда соответствующего профиля, и показателей использования таких коек. Новым является углубленная социально-гигиеническая характеристика больных, госпитализированных в отделение восстановительного лечения. Впервые проведено сравнение мнений пациентов о доступности и качестве стационарной помощи по профилю восстановительного лечения для больных, перенесших инсульт в таком отделении в условиях многопрофильного стационара и в специализированном стационаре восстановительного лечения.
Практическая значимость работысостоит в том, что по результатам проведенного исследования даны рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, в разных медицинских учреждениях города.
Результаты работы внедреныв деятельность: Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко», кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России, АНО «Институт реформ здравоохранения».
Личный вклад автора.Автором осуществлялось планирование диссертационного исследования, разработка первичных учётных документов, сбор фактического материала, подготовка его к статистической обработке (группировка, шифровка материала, составление статистических таблиц), обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении и обработке информации составляет более 95%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Динамика развития коек восстановительного лечения для больных, перенесших инсульт.

Клинико-статистическая и социально-гигиеническая характеристика госпитализированных больных в отделения восстановительного лечения.

Система мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности отделений восстановительного лечения в стационарах крупного города.

Апробация работы.Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции «Организация профилактической работы с населением. Проблемы и пути решения» (СПб., апрель 2009 г.);
научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб., май 2009 г.);
заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения (сентябрь 2009 г., январь 2010 г., февраль 2011 г., апрель 2011 г.).
Объем и структура диссертации.Основное содержание диссертации изложено на 118 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 источников, в том числе 133 отечественных 71 иностранных, приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 17 рисунками.