Научное обоснование повышения эффективности и безопасности получения и применения донорских тромбоцитов Аюпова Раиля Фаязовна

Краткое описание

Аюпова Раиля Фаязовна. Научное обоснование повышения эффективности и безопасности получения и применения донорских тромбоцитов: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.21 / Аюпова Раиля Фаязовна;[Место защиты: ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства»], 2019
Научное обоснование повышения эффективности и безопасности получения и применения донорских тромбоцитов Аюпова Раиля Фаязовна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Аюпова Раиля Фаязовна
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПОЛУЧЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ КОНЦЕНТРАТОВ ДОНОРСКИХ ТРОМБОЦИТОВ

1.1. ПРОБЛЕМЫ ЛОГИСТИКИ ПАТОГЕНРЕДУЦИРОВАННЫХ ДОНОРСКИХ ТРОМБОЦИТОВ В КЛИНИКАХ БАШКОРТОСТАНА

1.2. ПЕРЕЛИВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ ВЗРОСЛЫМ ПАЦИЕНТАМ

1.3. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРОМБОЦИТОВ

1.4. ПЕРЕЛИВАНИЯ ЕДИНИЧНЫХ И ДВОЙНЫХ ДОЗ ТРОМБОЦИТОВ

1.5. НЕДЕЛЬНЫЙ РИТМ ПЕРЕЛИВАНИЯ ДОНОРСКИХ ТРОМБОЦИТОВ

1.6. МУЛЬТИКОМПОНЕНТНОЕ ПОЛУЧЕНИЕ ДОНОРСКИХ ТРОМБОЦИТОВ ДЛЯ ПУЛИРОВАНИЯ

1.7. ХАРАКТЕРИСТИКИ АФЕРЕЗА ТРОМБОЦИТОВ

1.8. "ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ" КОНЦЕНТРАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ» В ОБСЛЕДОВАНИИ ДОНОРОВ

1.9. ГЕМОТРАНСМИССИВНЫЕ ИНФЕКЦИИ У РЕГУЛЯРНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ

1.10. РИСК ГЕМОТРАНСМИССИВНЫХ ИНФЕКЦИЙ В «ПЕРИОД ОКНА»

1.11. ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СКРИНИНГА ИНФЕКЦИЙ У ДОНОРОВ КРОВИ

1.12. СКРИНИНГ СИФИЛИСА У ДОНОРОВ КРОВИ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРОМБОЦИТОВ

2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛУЧЕНИЯ ДОНОРСКИХ ТРОМБОЦИТОВ

2.3. ИССЛЕДОВАНИЕ МАРКЕРОВ ГЕМОТРАНСМИССИВНЫХ

ИНФЕКЦИЙ У ДОНОРОВ КРОВИ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. ЛОГИСТИКА ПАТОГЕНРЕДУЦИРОВАННЫХ ДОНОРСКИХ ТРОМБОЦИТОВ В КЛИНИКАХ БАШКОРТОСТАНА

3.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ПАТОГЕНРЕДУЦИРОВАННЫХ ТРОМБОЦИТОВ ВЗРОСЛЫМ ПАЦИЕНТАМ

3.3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛИВАНИЙ ТРОМБОЦИТОВ

3.4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРЕЛИВАНИЯ ЕДИНИЧНЫХ И ДВОЙНЫХ ДОЗ ТРОМБОЦИТОВ

3.5. НАГРУЗКА НА СЛУЖБУ КРОВИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЁМОВ ТРОМБОЦИТОТЕРАПИИ ПО ДНЯМ НЕДЕЛИ

3.6. МУЛЬТИКОМПОНЕНТНОЕ ПОЛУЧЕНИЕ ДОНОРСКИХ ТРОМБОЦИТОВ ДЛЯ ПУЛИРОВАНИЯ

3.7. ХАРАКТЕРИСТИКИ АФЕРЕЗА ТРОМБОЦИТОВ

3.8. ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ «ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ» В ОБСЛЕДОВАНИИ ДОНОРОВ

3.9. МАРКЕРЫ ВИЧ, ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С У ПЕРВИЧНЫХ И ПОВТОРНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ

3.10. РИСК ГЕМОТРАНСМИССИВНЫХ ИНФЕКЦИЙ В «ПЕРИОД ОКНА»

3.11. ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СКРИНИНГА

ИНФЕКЦИЙ У ДОНОРОВ КРОВИ

3.12. СКРИНИНГ СИФИЛИСА У ДОНОРОВ КРОВИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Список литературы

Переливания единичных и двойных доз тромбоцитов
Концентрат тромбоцитов - второй наиболее часто назначаемый компонент крови (после эритроцитов). Потребление тромбоцитов растет, несмотря на сокращение потребления плазмы и эритроцитов вследствие внедрения менеджмента крови пациента [Pietersz R.N. et al., 2012, Мадзаев С.Р. и др., 2013, Султанбаев У.С. и др. 2015, Зарубин М.В. и др., 2013, Протопопова Е.Б. и др., 2016]. Тромбоциты способствуют образованию свертка крови, а также поддержанию целостности сосудов [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013, Wood E.M. et al., 2016].
В исследовании PLADO (platelet-dose trial, PLADO trial) сравнили профилактическую эффективность трех доз концентратов тромбоцитов: низкой, средней и высокой (1,11011, 2,21011 и 4,41011 тромбоцитов на 1 квадратный метр площади поверхности тела, соответственно). Низкие дозы тромбоцитов, назначаемые с профилактической целью, снизили количество тромбоцитов, перелитых пациенту, но повышали количество сделанных трансфузий. В дозах между 1,11011 и 4,41011 тромбоцитов на квадратный метр количество тромбоцитов в профилактической трансфузии не влияет на частоту кровотечения [Slichter S.J. et al., 2010]
Интерпретировать результаты PLADO надлежит с осторожностью, поскольку обследовали лишь пациентов только после трансплантации стволовых клеток или химиотерапии, без коагулопатий или приема лекарства, влияющих на количество или функцию тромбоцитов, без резистентности к трансфузиям тромбоцитов. Также пациентов PLADO не оперировали в течение 2-х недель до начала исследования, а также среди них не было беременных.
В исследовании SToP (Strategies for the Transfusion of Platelets) было проведено сравнение низких (150 - 300 109 тромбоцитов) доз и стандартных (300-600 109 тромбоцитов) доз тромбоцитов для профилактики переливания. Исследование было остановлено, когда у 3 из 58 пациентов в группе низких доз развилось кровотечение 4 степени [Heddle N.M. et al., 2009].
В трансфузиологическом сообществе США сейчас ведется дискуссия о снижении минимального количества тромбоцитов в лечебной дозе с 300 до 250 млрд клеток [Benjamin R.J. et al., 2019].
Действующие в России правила переливания тромбоцитов предлагают рассчитывать терапевтическую дозу тромбоцитов как 200 250 109 тромбоцитов на 1 м2 поверхности тела реципиента. При этом конкретные показания к переливанию тромбоцитов определяет лечащий врач на основании анализа клинической картины и причин тромбоцитопении, степени ее выраженности и локализации кровотечения, объема и тяжести предстоящей операции. При спленомегалии, инфекционных осложнениях, выраженном ДВС 17 синдроме, массовой кровопотере, явлениях аллоиммунизации количество переливаемых тромбоцитов должно быть увеличено [Приказ Минздрава России №183н]. В клинической практике пациентам с площадью поверхности тела более 1 м2 назначают переливание как одной, так и двух лечебных доз тромбоцитов [Аюпова Р.Ф. и др., 2017]. Целесообразно сопоставить эффективность однократного переливания одной и двух доз патогенредуцированных тромбоцитов.
Логистика патогенредуцированных донорских тромбоцитов в клиниках Башкортостана
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.1. Установлено, что 92,9 % концентратов донорских тромбоцитов переливают 3 клиники:
- Республиканская детская клиническая больница (РДКБ) 36,3 %;
- Республиканская клиническая больница (РКБ) 29,2 %;
- Городская клиническая больница №13 (ГКБ 13, Уфа) 27,2 % (рисунок 3.1/1).
В целом 92,9 % тромбоцитов в клиниках региона переливается для профилактики кровотечения.
13 клиник, переливших от 1 до 27 доз тромбоцитов, используют их для остановки тромбоцитопенических кровотечений в 2,9 раза чаще (отношение шансов (ОШ) 3,54, 95 % доверительный интервал (ДИ 95%) от 2,1 до 5,97, 2 = 25,29, p 0,01), чем крупные клиники (таблица 3.1/1).
Лидер доли профилактических трансфузий тромбоцитов ГКБ 13 прибегает к применению тромбоцитов для остановки кровотечения в 3,5 раза реже, чем РКБ и РДКБ 8,4 % и 2,4 %, соответственно (ОШ 3,38, ДИ 95% от 1,73 до 6,6, 2 = 14,23, p 0,01).
В 20 протоколах отсутствовали сведения о виде концентрата тромбоцитов.
В 71 % переливали тромбоциты, полученные методом пулирования. (рисунок 3.1/1). Реже пулированные тромбоциты переливают в РДКБ, чаще в небольших клиниках. Между этими потребителями выявлены значимые отличия доли использования аферезных тромбоцитов (ОШ 0,6, ДИ 95% от 0,36 до 0,98, 2 = 4,25, p 0,05). Это отличие можно объяснить тем, что небольшие клиники в основном заказывают тромбоциты по экстренным показаниям, которые эффективнее удовлетворяются «дежурными» дозами тромбоцитов, хранящимися в экспедиции [Давыдова Л.Е. и др., 2017; Губанова М.Н. и др., 2017].
В то же время в целом по региону не выявлено различия частоты применения пулированных и аферезных тромбоцитов для профилактики или остановки кровотечения (таблица 3.1/2). Все RhD-отрицательные тромбоциты в регионе готовятся методом афереза. Плановый заказ клеток в РДКБ, как правило, позволяет подобрать ребенку регулярного донора тромбоцитов с идентичным АВО и Rh фенотипом.
В течение 271 дня выдача концентратов тромбоцитов составила в среднем 5,6 доз в день. Поддержание в экспедиции РСПК запаса концентратов тромбоцитов в объеме 2-3 дневной потребности региона позволяет обеспечить полное удовлетворение плановых и экстренных заявок лечебных организаций, а также избежать списания по истечении срока хранения невостребованных доз. Также в республике отсутствует практика переливания тромбоцитов АВО-неидентичного донора. 100 %-ная лейкодеплеция (удаление лейкоцитов) и инактивация патогенов в концентратах тромбоцитов позволяют избежать цитомегаловирусной инфекции и трансфузионной болезни «трансплантат против хозяина» в клиниках республики [Абдулкадыров К.М. и др., 2006; Аюпова Р.Ф. и др., 2017].
При планировании пополнения оперативного запаса концентратов тромбоцитов на станции переливания крови нужно учитывать:
- ежедневный расход и ежедневные заявки,
- пиковое (50 80 % недельной потребности) переливание тромбоцитов со среды по пятницу в региональных клиниках [Аюпова Р.Ф. и др., 2017],
- оперативные данные о пациентах нуждающихся в множественных трансфузиях тромбоцитов [Аюпова Р.Ф. и др., 2017].
Таким образом, концентраты донорских тромбоцитов переливают 16 клиник Республики Башкортостан, при этом 92,9 % тромбоцитов переливают в 3 крупных клиниках. В целом 92,9 % тромбоцитов в клиниках региона переливается для профилактики кровотечения. 13 клиник, переливших от 1 до 27 доз тромбоцитов, используют их для остановки тромбоцитопенических кровотечений в 2,9 раза чаще, чем крупные клиники. В 71 % переливали тромбоциты, полученные методом пулирования. Чаще аферезные тромбоциты переливают педиатры, с плановостью заказа клеток, реже в небольших клиниках, заказывающих тромбоциты по экстренным показаниям.
Гибкое сочетание двух технологий получения концентратов донорских тромбоцитов: 1) пулирования лейкотромбослоев доз цельной донорской крови и 2) аппаратного афереза позволяет удовлетворить потребность клиник региона эффективными и безопасными трансфузионными средами и избежать списания по сроку годности невостребованных доз.
Эволюция производственной трансфузиологии (таблица 3.1/3) обусловлена потребностью клиники, которой в России и других развитых странах нужно все меньше эритроцитов и плазмы, но все больше тромбоцитов [Жибурт Е.Б. и др., 2008, 2015]. На смену донорству цельной крови приходит мультикомпонентное донорство [Чемоданов И.Г. и др., 2017].
Учитывая возможное увеличение потребности в концентратах донорских тромбоцитов (онкогематология, трансплантология, неотложная хирургия), следует предусмотреть увеличение срока хранения патогенредуцированных тромбоцитов с 5 до 7 суток.