Незгода Ірина Іванівна. Сальмонельозна інфекція у дітей - клініко-генетична та морфологічна характеристика, сучасні підходи до лікування

Краткое описание

Незгода Ірина Іванівна. Сальмонельозна інфекція у дітей - клініко-генетична та морфологічна характеристика, сучасні підходи до лікування: Дис... д-ра мед. наук: 14.01.13 / Вінницький національний медичний ун-т ім. М.І.Пирогова. - Вінниця, 2002. - 396арк. - Бібліогр.: арк. 360-390

Незгода І.І. Сальмонельзна інфекція у дітей клініко-генетична та морфологічна характеристика, сучасні підходи до лікування. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.13 інфекційні хвороби. Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2002.
Дисертація присвячена питанням удосконалення діагностики та лікування тяжких гастроінтестинальних та септичних форм сальмонельозу у дітей на основі вивчення закономірностей розвитку, особливостей клінічної маніфестації та визначення критеріїв прогнозу тяжкості цієї інфекції.
Вивчено особливості маніфестації клінічних форм сальмонельозу у дітей різних вікових підгруп, деталізовано симптоми гастроінтестинальної і септичної форм сальмонельозу, а також розроблені критерії діагностики сальмонельозних менінгітів та пневмоній з диференціацією особливостей симптоматики та їх перебігу.
На основі комплексного дослідження клінічного перебігу летальних випадків сальмонельозної інфекції та співставлення його з результатами аутопсій виявлено морфологічні критерії діагностики різних клінічних форм сальмонельозу.
Вивчення імуногенетичних маркерів у хворих на сальмонельоз та модельна демонстрація подібності антигенної структури сальмонели до Н - групоспецифічного фактора крові показало роль генотипу людини як одного із чинників, що впливає на підвищення схильності до розвитку різних клінічних форм сальмонельозу у дітей з групою крові 0(І).
На основі проведення експериментальних, бактеріологічних та ультраструктурних досліджень вивчено гістоморфологічні зміни в органах, уражених сальмонелами, ультраструктурну візуаліацію взаємодії збудників з клітинами організму. При цьому з’ясовано механізми тропності та шляхи транслокації сальмонел до органів-мішеней (печінки, селезінки, легень). Вперше доведена тропність сальмонел до головного мозку та його оболонок.
В результаті проведених клініко-експериментальних та мікробіологічних досліджень доведено високу ефективність антибіотиків з групи фторхінолонів до мультирезистентного штаму S. typhimurium. Розроблені показання та схеми лікування цими антибіотиками як гастроінтестинальної, так і септичної форм сальмонельозу.

В дисертаційному дослідженні встановлення закономірностей патоморфогенезу та особливостей клінічної маніфестації сальмонельозної інфекції у дітей, визначення імунологічних критеріїв схильності до тяжких гастроінтестинальних та септичних форм захворювання і розробка на цій основі адекватного лікування, попередження ускладнень та летальності є подальшим внеском у вирішення гостроактуальної проблеми сальмонельоза.

На сучасному етапі сальмонельозна інфекція спричинюється мультирезистентним штамом S. typhimurium 94,1%, в 52,5% випадків має перебіг у вигляді асоційованих форм, передається контакно-побутовим шляхом з внутрішньолікарняним інфікуванням в 51,0% випадків і виникає переважно у дітей першого року життя (78,2%), які знаходяться на штучному вигодовуванні (58,2%), мають обтяжений преморбідний фон (90,7%).
Клінічна маніфестація гастроінтестинальної форми, яка спостерігається у 82,6% випадків сальмонельозу, у дітей першого року життя проявляється поступовим розвитком захворювання з затяжним, хвилеподібним характером, помірно вираженими симптомами інтоксикації з подальшим (на 5-7 день) розвитком ускладнень ( ДВЗ- синдрома, ІТШ, ГНН, парезом кишківника). Для дітей старшого віку притаманний гострий початок захворювання з вираженістю всіх клінічних проявів сальмонельозу в перші 3 дні хвороби та відсутністю ускладнень.
Особливостями септичної форми сальмонельозу є виникнення в головному мозку, легенях, середньому вусі вогнищ запалення сальмонельозної етіології, що підтверджено даними експериментальних досліджень.
Характерними ознаками ураження ЦНС при септичній формі сальмонельозу є розвиток етіологічно підтверджених менінгітів, менінгоенцефалітів на 1-3 день хвороби (стрімкий варіант перебігу) та на 15-20 день (сповільнений варіант перебігу) на тлі слабко вираженого діарейного синдрому, гепатосплєномегалії з появою загальномозкових та менінгеальних симптомів, у новонароджених з ураженням екстрапірамідної системи.
Маркерами розвитку сальмонельозної інфекції є гаплотипи O(I)P(+); O(I)Rh(+)P(+); O(I)P(+)MN, які з високою достовірністю переважають у хворих на відміну від здорових. Гаплотипи крові O(I)Rh(+)P(+); O(I)P(+)MN; А(ІІ)Rh(+)P(+)MNHp2-1 є маркерами ризику септичної форми сальмонельозу. Схильність до розвитку тяжкої гастроінтестинальної форми виявлено в осіб з антигенними асоціаціями: A(II)Rh(-)M; B(III)P(+)Hp2-1; B(III)MNHp2-1; O(I)P(+)NHp2-2. Носії багатокомпонентних асоціацій - O(I)Rh(+)N; O(+)Rh(+)P(+)MNHp2-1; B(III)Rh(+)P(+)MNHp2-1 схильні до середньотяжкого перебігу гастроінтестинальної форми сальмонельозу. Легкий перебіг захворювання асоціюється з гаплотипом A(II)Rh(+)P(+)MHp2-1.
На моделі реакції ізогемаглютинації встановлена подібність антигенної структури сальмонели та групоспецифічного фактора Н” еритроцитів О(І) групи крові, що пояснює один із механізмів схильності до цієї інфекції дітей з О(І) групою крові, а також підтверджує факт взаємодії елементів імунного гомеостазу людини та мікроорганізмів як його екологічних супутників.
Зниження рівня сироваткового IgА та IgG в 1,5 2 рази у хворих дітей різних вікових підгруп з різними формами сальмонельозу створює передумови до швидкого проникнення у внутрішнє середовище організму сальмонел і ендотоксинів, сприяє порушенню мікробіоценозу кишківника і розвитку умовно-патогенної флори, підсилює мікробну інвазію та інтоксикацію, чим визначає поняття ступеня тяжкості клінічної форми.
Головними органами-мішенями, до яких S.typhimurium проявляє тропізм, за даними експериментальних, гістоморфологічних та бактеріологічних досліджень, крім тонкого та товстого кишківника, печінки, селезінки та легень, є головний мозок та його оболонки. Міграція макрофагів, інфікованих сальмонелами, відбувається в органи, де представництво цих клітин найбільше (власна пластинка слизової оболонки інфікується через одну годину, купферовські клітини та клітини селезінки - через 6 годин, легеневі макрофаги та астроцити через - 24 години).
Морфологічними критеріями гастроінтестинальної форми сальмонельозу є різні гістоморфологічні варіанти ентероколіту (катаральний, ерозивний, псевдомембранозний, виразково-геморагічний, виразково-некротичний) та тубуло-інтерстиціальний нефрит. При септичній формі це транзиторне проникнення збудника через кишківник з мінімальним його ушкодженням (катаральний ентероколіт) і тотальне ушкодження печінки (серозний гепатит), легень (панбронхіт, абсцеси легень), головного мозку та його оболонок (менінгіт, менінгоенцефаліт).
Встановлена зміна етіологічної структури збудників сальмонельозу за 10 років свідчить, що в 199094 роках переважала S. enteritidis (66,7%), починаючи з 1995 року, домінує S. typhimurium (95,7%), мультирезистентний штам, нечутливий до 6 і більше антибіотиків (91,2%).
За даними експериментальних та мікробіологічних досліджень найбільшу інгібуючу дію на S. typhimurium здіснюють антибактеріальні засоби з групи фторхінолонів - ципрофлоксацин (ципробай - 98,5%, цифран 97,5%), заноцин - 94,8% та цефалоспорини ІІІ покоління цефтріаксон (офрамакс) 95,7%, які є препаратами вибору в комплексному лікуванні сальмонельозної інфекції.
Аналіз даних лікування сальмонельозу у дітей, зумовленого мультирезистентним штамом S. typhimurium, традиційними антибіотиками (поліміксин, гентаміцин, цефазолін, левоміцетин) показав, що воно асоціюється з довготривалим патологічним процесом, виникненням періоду уявного благополуччя” з подальшим розвитком рецидиву захворювання, розвитком ускладнень та тривалим бактеріоносійством. Лікування антибіотиками нових поколінь (фторхінолони, цефалоспорини ІІІ покоління) супроводжується швидким зникненням симптомів інтоксикації (нормалізацією температури, частоти випорожнень), швидкою (5-7 день) санацією спинномозкової рідини та попередженням летальних випадків захворювання.