Оптимизация тактики хирургического лечения и подготовки к трансплантации пациентов с терминальной почечной недостаточностью, обусловленной аутосомно-доминантным поликистозом почек Дайнеко Василий Сергеевич

Краткое описание

Дайнеко Василий Сергеевич. Оптимизация тактики хирургического лечения и подготовки к трансплантации пациентов с терминальной почечной недостаточностью, обусловленной аутосомно-доминантным поликистозом почек: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.24 / Дайнеко Василий Сергеевич;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИкандидат наук Дайнеко Василий Сергеевич
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНЫМ ПОЛИКИСТОЗОМ ПОЧЕК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Актуальность проблемы хирургического лечения и трансплантации почки пациентам с аутосомно-доминантным поликистозом почек
1.2. Хирургические аспекты лечения осложнений поликистозной болезни почек
1.3. Подготовка к трансплантации почки пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек
1.4. Методики выполнения нативной нефрэктомии
1.5. Безгазовая лапароскопия в мировой хирургической практике
1.6. Заключение
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Характеристики групп пациентов, которым проводились микробиологические исследования крови, мочи, содержимого кист поликистозно-измененных почек
2.3. Характеристики групп пациентов, которым была выполнена нефрэктомия поликистозно-измененных почек
2.4. Характеристики групп пациентов, которым выполнена аллотрансплантация почки
2.5. Статистическая обработка данных
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Распространенность скрытой инфекции почек и мочевыводящих путей среди пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек
3.2. Методики и преимущества выполнения нефрэктомии поликистозно-измененных почек с использованием лапароскопических технологий
3.2.1. Технические аспекты применения лапароскопической техники для оперативного лечения аутосомно-доминантного поликистоза почек
3.2.2. Особенности ведения послеоперационного периода
3.2.2. Сравнительный анализ применения различных вариантов нефрэктомии
поликистозно-измененных почек
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРЕДТРАНСПЛАНТАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ
4.1. Сравнительный анализ результатов трансплантации почки пациентам с аутосомно-доминантным поликистозом в зависимости от варианта предтрансплантационной подготовки
4.2. Оценка прогностической значимости размеров поликистозно-измененных почек при принятии решения о предтрансплантационной нефрэктомии
4.3. Оптимальная тактика и алгоритм подготовки к трансплантации почки
пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ

Список литературы

Хирургические аспекты лечения осложнений поликистозной болезни почек
На выживаемость и качество жизни пациентов с АДПП, получающих заместительную почечную терапию, оказывает влияние высокая частота возникновения осложнений поликистозной болезни почек [Fick G.M. et al., 1995].
Все осложнения поликистозной болезни почек можно разделить на ренальные и экстраренальные. К ренальным относятся: болевой синдром, гематурия, нефролитиаз, почечноклеточная карцинома, ИМВП, тХПН. Экстраренальные проявления для АДПП очень типичны, к ним относятся: кисты печени, артериальная гипертензия, аневризмы сосудов головного мозга, поражение сердечно-сосудистой системы, дивертикулез желудочно-кишечного тракта [Казимиров В.Г. с соавт., 2003].
АДПП часто сопровождается интенсивными болями в животе или поясничной области. Среди жалоб пациентов эта является одной из самых распространенных в данной группе пациентов 28-47% больных [Multinovic J. et al., 1990]. Болевой синдром обусловлен прогрессивным увеличением размеров кист, сдавлением нервных окончаний паренхимы почек, нарушением уродинамики и растяжением почечной капсулы [Kim H. et al., 2015].
Ряд исследований показали эффективность хирургической декомпрессии кист для купирования болевого синдрома в случаях, когда он обусловлен наличием доминирующей кисты больших размеров. Если имеется несколько доминантных кист, может применяться их чрезкожная аспирация под УЗИ-контролем с химической облитерацией [Elzinga L.W. et al., 1992].
Однако, если кисты многочисленны, такой подход не эффективен, так как технически сложно пунктировать и аспирировать все подозрительные кисты. В большинстве случаев, решением вопроса интенсивного болевого синдрома, является выполнение нефрэктомии [Bennett W.M., 1987].
Следующее осложнение поликистоза почек - гематурия. Встречается с частотой до 32% и может быть микро и макроскопической, интермитирующей и постоянной. При массивной гематурии могут образовываться гематомы в кистах почек, происходить обтурация мочевыводящих путей с выраженным болевым синдромом. При массивных кровотечениях пациентам могут потребоваться гемотрансфузии [Srivastava A. et al., 2014].
Традиционно лечение макрогематурии заключается в назначении пациентам антибактериальной и гемостатической терапии. Однако, при массивной макрогематурии далеко не всегда удается консервативно достигнуть гемостаза. Потенциально высок риск инфицирования и нагноения гематом кист [Peces R. et al., 2012].
В литературе описаны случаи кровотечений из разорвавшихся кист с формированием паранефральных и внутрибрюшных гематом и тяжелым геморрагическим шоком, потребовавшие экстренной нефрэктомии [Yaman . et al., 2014].
Артериальная гипертензия (АГ) - один из самых ранних признаков АДПП. Встречается у 60% взрослых больных и развивается ещё до того, как начинает снижаться скорость клубочковой фильтрации и часто имеет неконтролируемый характер. Поражение органов мишеней у пациентов с АДПП более выражено, чем при гипертонической болезни. Как сообщает Арутюнян С.С. с соавт. (2010) средний возраст развития АГ: 32 года у мужчин и 34 у женщин. Наибольшую роль в генезе АГ играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Уровень ренина и ангиотензина у пациентов с АДПП повышен по сравнению с таковым у пациентов с гипертонической болезнью [Chapman A.B. et al., 1990]. Также имеются доказательства активации локальной интраренальной РААС. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина в монотерапии не эффективны, однако дают неплохой результат в комбинациях [Chapman A.B. et al., 2010].
Консервативная терапия не всегда эффективна в отношении АГ у пациентов с АДПП, которая может приобретать неконтролируемый, злокачественный характер. По данным Казимирова В.Г. с соавторами (2003) при неэффективности консервативной терапии, хорошим выходом является нефрэктомия. Авторы показали, что тенденцию к снижению артериального давления можно получить после монолатеральной нефрэктомии. После удаления обеих поликистозных почек снижение становится статистически значимым (Таблица 1).
Уролитиаз выявляется у 20-36% пациентов и может сопровождаться болевым синдромом, макрогематурией, инфицированием мочевыводящих путей и нередко требует оперативного лечения еще до возникновения почечной недостаточности. Рецидивирующий нефролитиаз и большие конкременты почек также являются показанием к выполнению нефрэктомии [Torres V.E. et al., 1993; Wang X., et al., 2018].
Следующим тяжелым и самым опасным осложнением поликистозной болезни почек является инфицирование кист [Iwashita Y. et al., 2018]. Подсчитано, что у 30-50% пациентов с АДПП в течение жизни появляются те или иные признаки ИМВП, которые являются причиной 11% госпитализий этих больных [Alam A, et al., 2009]. Расчётная заболеваемость этим осложнением среди пациентов с АДПП составляет 1 эпизод на 100 пациентов в год. Около 50% больных отмечают хотя бы один эпизод инфицирования кист в течение жизни. Среди предрасполагающих факторов выделяют пожилой возраст, женский пол, медицинские манипуляции на мочевыводящих путях. Основные пути инфицирования: гематогенный и восходящая инфекция из уретры и мочевого пузыря [Jouret F. et al, 2012].
По мнению Sallee M. et al. (2009), возможность взять посев содержимого кисты ограничена с учётом того, что непросто выявить, какие из кист инфицированы. Посевы же крови и мочи не всегда позволяют верифицировать возбудителя.
Основным возбудителем инфекции, как правило, является Echerichia Coli (74% верифицированных случаев), другие возбудители выявляются в 10-15% случаев. Инфицирование кист может иметь тяжелые последствия, приводить к бактериемии и сепсису [Pirson Y. et al, 2015].
Особое значение среди экстраренальных инфекционных осложнений у пациентов с АДПП, получающих заместительную почечную терапию перитонеальным диализом, имеют диализные перитониты. Согласно данным Шуваловой В.В. с соавт. (2008), частота диализного перитонита в данной группе пациентов выше, чем у пациентов с тХПН другой этиологии и составляет 1 случай на 28 диализо-месяцев. По данным этих авторов у больных с поликистозом чаще выявляются полирезистентные штаммы возбудителя. Также отмечается, что все пациенты с диализным перитонитом на фоне АДПП помимо стандартных методик лечения (парентерального и интраперитонеальное введение антибиотиков, гепарина) для достижения положительного клинического эффекта потребовали подключения дополнительных методов (автоматизированный перитонеальный диализ, фильтрационный обменный плазмаферез с экстракорпоральным лазерным облучением крови, лапароскопическая санация брюшной полости). Авторы объяснили тяжелое течение диализных перитонитов в данной группе пациентов наличием поликистозно-измененных почек как хронического очага инфекции, а также множественными курсами антибактериальной терапии на додиализном этапе.
Шувалова В.В. с соавт. (2008) провели анализ состояния клеточного звена неспецифического иммунитета у больных с поликистозом почек и терминальной почечной недостаточностью. На основании показателей морфофункционального состояния нейтрофильных гранулоцитов, полученных при использовании компьютерной фазовой морфометрии живых функционирующих нейтрофилов, выявлено достоверное снижение функционально активных клеток с увеличением числа «покоящихся» по сравнению с соматически здоровыми. Также доказано снижение бактерицидности фагоцитов. Данные этого исследования подтверждают снижение иммунного статуса поликистозных пациентов и объясняют тяжелое и прогностически неблагоприятное течение инфекционных осложнений у данной группы больных.
Распространенность скрытой инфекции почек и мочевыводящих путей среди пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек
Для решения первой задачи исследования сформирована выборка из пациентов с тХПН, обусловленной АДПП, которым в течение 2013-2017 года в клинике выполнена нативная нефрэктомия (n=21). Перед операцией проводилось микробиологическое исследование крови и(или) мочи (при сохраненном диурезе). Впервые в отечественной практике интраоперационно выполнялись рутинные микробиологические исследования содержимого кист с макроскопическими признаками инфицирования.
Всем пациентам, вошедшим в исследование, оценивался симптомокомплекс и проявления поликистоза почек. Принимались во внимание следующие клинические симптомы и лабораторные показатели:
болевой синдром в течение предшествовавших 5 лет
эпизоды обострения хронического пиелонефрита в течение 5 лет
признаки системной воспалительной реакции и сепсиса в течение жизни
гематурия, бактериемия и (или) бактериурия (при сохраненном диурезе)
В случаях, когда у пациента не было ни одного из перечисленных признаков, течение поликистоза признавалось бессимптомным.
На основании наличия симптоматики и лабораторных исследований выделены две группы больных. Исследуемая группа I - 7(33,3%) пациентов с бессимптомным течением заболевания. Группа сравнения I составили 14(76,7%) больных, у которых присутствовали симптомы инфицирования почек и мочевыводящих путей. Статистически значимых отличий по возрасту, размерам почек, длительности получения заместительной почечной терапии в группах не выявлено. Всем пациентам выполнялась предоперационная спиральная компьютерная томография с ангиографией почечных артерий для выявления анатомических особенностей кровоснабжения почек и осложненных кист. При отсутствии доминантных осложненных кист (больших кист с содержимым повышенной плотности) на фоне выраженных кистозных изменений убедительно исключить или подтвердить инфицированность рентгенологически или с помощью ультразвукового исследования, как правило, не удавалось. Также следует отметить, что доминантные кисты с кровотечением или признаками инфицирования всегда проявлялись болевым синдромом, лихорадкой, признаками системной воспалительной реакции. В этих случаях показания к нефрэктомии очевидны.
Посевы содержимого кист выполнялись в стерильных условиях операционной сразу после извлечения почки из брюшной полости. Выбирались кисты с макроскопическими признаками инфицирования, затем они вскрывались, оценивался характер содержимого. Инфицированными считались темные или белесые кисты с толстыми инфильтрированными стенками, содержащие густое, сливкообразное, гнойное отделяемое (Рисунок 5). Часто посев выполнялся из нескольких кист. Использовались пробирки с транспортной питательной средой «Amies», материал направлялся в бактериологическую лабораторию. Посев выполнялся на стандартные питательные среды: кровяной агар, хромогенную, теогликолевую. Далее при наличии роста проводилась идентификация микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом.
В ходе исследования рост микрофлоры в посевах выявлен у 18 (85,7%) пациентов. Лишь у 1(14,3%) больного с бессимптомным течением поликистоза и 2(14,3%) пациентов группы сравнения I после серии посевов не было выявлено роста возбудителя. Инфицированность кист 6(85,7%) больных исследуемой группы I установлена только после выполнения нефрэктомии, в некоторых случаях после удаления второй почки (Рисунок 6).
Отдельно следует отметить, что диаметр кист с макроскопическими признаками инфицирования, как правило, не превышал 30 мм (24,1±13,2 мм). Посевы из крупных кист обычно роста не давали.
Средний максимальный размер удаленных почек в группах не отличался и составил в первой группе 213±82 мм, во второй группе 229±67 мм, абсолютное значение максимального размера варьировало от 160 до 400 мм.
Выявляемая флора в посевах крови, мочи и содержимого кист отличалась значительным разнообразием (Рисунок 7). Наиболее частым возбудителем были различные виды стафилококков (55,5%), на втором месте по распространенности Escherichia coli (16,6%).
Отдельно следует отметить, что возбудители инфекции, резистентные более чем к четырём антибактериальным препаратам, были выявлены нами у 6(19,04%) пациентов, в том числе у двух больных группы с бессимптомным течением поликистоза. В указанных случаях чувствительность была сохранена только к карбапенемам (в случае грамм отрицательных микроорганизмов) и линезолиду (в случаях полирезистентных грамм положительных микроорганизмов).