Острогляд Анастасія Валеріївна. Особливості лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої дуоденогастральним рефлюксом

Краткое описание

Острогляд Анастасія Валеріївна. Особливості лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої дуоденогастральним рефлюксом: Дис... канд. мед. наук: 14.01.02 / Львівський держ. медичний ун-т ім. Данила Галицького. - Л., 2002. - 165 арк. , табл. - Бібліогр.: арк. 130-160

Острогляд А.В. Особливості лікування виразкової хвороби дванад-цятипалої кишки, ускладненої дуоденогастральним рефлюксом.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби.- Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, Івано-Франківськ, 2002.
Дисертація присвячена комплексному вивченню особливостей клінічного перебігу, стану шлункової кислотності, гістологічної структури слизової оболонки шлунка та колонізації ії Helicobacter pylori у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ВХДК), ускладнену дуоденогастральним рефлюксом (ДГР). Встановлено, що у частини хворих наявність ДГР зумовлює більш виражені больовий і диспепсичний синдроми і поєднується з порушенням моторики товстої кишки. ДГР не впливає на шлункову кислотність і фармакодинаміку антисекреторних препаратів (АСП): пірензепіна, фамотидина та омепразола, а також терміни загоєнні дуоденальних виразок при монотерапії цими ліками. Антирефлюксні засоби (цизаприд, симетикон) в комбінації з АСП та монотерапія сукральфатом краще усувають симптоматику ВХДК з ДГР, хоча не впливають на швидкість загоєння виразок. За умови ДГР ступінь колонізації антрального відділу слизової оболонки шлунка (АВСОШ) однакова, а активність гострого і хронічного запалення та ступінь атрофії навіть менша у порівнянні з типовим варіантом ВХДК. Неповна кишкова метаплазія епітелію АВСОШ, яка вважається передраковим станом, виявляється у кожного третього хворого на ВХДК незалежно від ДГР, але за наявності останнього вона розвивається в середньому на 16 років скоріше. За умови ДГР ефективність антигелікобактерної терапії комбінацією блокатора водневої помпи (БВП) і двох антибіотиків або антибіотику з колоїдним вісмутом нижча, ніж у хворих без ДГР. Розроблено і отримано патент України на оригінальний спосіб антигелікобактерної терапії з використанням комбінації БВП, колоїдного вісмуту та урсодезоксихолевої кислоти, ефективність якого становить 92-94% і не залежить від ДГР.

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності лікування ВХДК, ускладненої ДГР, що виявляється в обґрунтуванні вибору ефективного антисекреторного препарату, доцільності використання альтернативного режиму терапії без антибіотиків та додаткового призначення прокінетиків та зменшуючих поверхневий натяг засобів для підтримуючої терапії.
2. ДГР виявляється добовою інтрагастральною рН-мерією та ендоскопічним методом у 65% пацієнтів з ВХДК. Він не пов’язаний із статтю, віком хворих, зловживанням алкоголем, в 6 разів частіше зустрічається у осіб, що надмірно палять і в 1,34 раза - які нерегулярно харчуються.
3. ВХДК, ускладнена ДГР, у 84% хворих має за частотою рецидивів помірний перебіг, нерідко пізно діагностується (вперше - у 17% хворих, а не в 42% як звичайно) і за частотою хірургічних ускладнень (кровотечі у 12%, перфорація виразки у 1,6%) не відрізняється від типового варіанту ВХДК. Клінічна картина ВХДК, ускладнена ДГР, у 82% пацієнтів проявляється сезонними/«голодними» болями (лише у 17% вони носять постійний характер), але інтенсивність болю вимагає застосування у 57% хворих спазмолітиків. Диспепсичні розлади (втрата апетиту, печія, нудота, відрижка) і порушення моторики товстої кишки (метеоризм, запори) більш часті і носять впертий характер на відміну від типової клінічної картини ВХДК.
4. При ендоскопічному обстеженні верхніх відділів травного каналу хворих на ВХДК з ДГР у 95% хворих визначається картина хронічного гастриту (у кожного третього пацієнта - антрального). На відміну від типової ВХДК у 0,53-6,8% хворих з ДГР знаходять різні форми ураження стравоходу (дивертикул, недостатність кардії, езофагіт). Ерозивно-виразкові ураження шлунка і дванадцятипалої кишки за своєю локалізацією і середніми розмірами дефекту ідентичні як у пацієнтів з класичною ВХДК, так і ускладненою ДГР.
5. Гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки антрального відділу та тіла шлунка хворих на ВХДК з ДГР демонструє типову картину змішаного (гелікобактерно-жовчного) гастриту: штопороподібні ямки, папіломатозно змінені валики, субнуклеарна вакуолізація цитоплазми. Колонізація слизової оболонки шлунка Нр при цьому така ж, а ступінь інфільтрації поліморфноядерними нейтрофілами та мононуклеарними клітинами навіть дещо менша, ніж у пацієнтів з типовою ВХДК. Атрофія слизової оболонки антрального відділу та тіла шлунка має місце відповідно у 90% та 85% хворих на ВХДК з ДГР і у 100% та 99% з класичною ВХДК ( у останніх більш виражена і ступінь атрофії). Неповна кишкова метаплазія має місце у 30% хворих з ВХДК незалежно від наявності у них ДГР, але в групі хворих з цим ускладненням метаплазія спостерігається в середньому на 16 років раніше.
6. ДГР не впливає на ефективність гальмування шлункової кислотності хворих на ВХДК антисекреторними препаратами (пірензепіном, фамотидином та омепразолом) як за мінімальними показниками рН, так і за середніми значеннями рН в різні інтервали доби (денний, нічний, середньодобовий), а також за тривалістю утримання безпечного рівня інтрагастрального рН (<3,0 або <3,5) впродовж 24-годинної інтрагастральної рН-метрії і фармакологічними пробами із згаданими медикаментами. Випадки резистентності з боку шлункової кислотності до медикаментів не залежать від фактору ДГР і до пірензепіну мають місце відповідно у 21,6% та 13% хворих, до фамотидину - у 6,2% та 15,8%.
7. Використання з метою симптоматичного лікування ВХДК з ДГР проки-нетику цизаприду або зменшуючого поверхневий натяг симетикону в ком-бінації з антисекреторним препаратом (ранітидином або фамотидином) ефективно усуває диспепсичний синдром і прояви моторних порушень товстої кишки (запорів, метеоризму) на відміну від монотерапії захворювання лише блокаторами шлункової секреції, хоча суттєво і не впливає на швидкість загоєння дуоденальних виразок. Монотерапія хворих на ВХДК з ДГР жовчозв’язуючим плівкоутворюючим препаратом сукральфатом не посту-пається за ефективністю загоєння дуоденальних виразок блокаторам шлункової секреції, швидко усуває диспепсичні прояви, але не впливає на кишкові розлади у цих пацієнтів.
8. Лікування ВХДК комбінацією омепразолу, кларитроміцину та тинідазолу протягом 7 днів має однакову ефективність загоєння дуоденальних виразок (62-64%) незалежно від наявності у хворих ДГР і значно гірше за наявності рефлюксу відносно ерадикації Нр-інфекціїї (38% проти 82%). Ефективність лікування ВХДК комбінацією омепразолу, амоксициліну та колоїдного вісмуту протягом 10 днів менш ефективне за умови ДГР як за показником ерадикації Нр (50% і 89%), так і загоєння виразок (36% і 67%). Використання альтернативного режиму лікування ВХДК із застосуванням омепразолу, колоїдного вісмуту та УДХК протягом 10 днів, а потім ще 20 днів - лише УДХК однаково ефективне, незалежно від ДГР у хворих (ефективність ерадикації - 94% та 90%, загоєння - 56% та 60%0).