Предикторы и результаты повторного хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты Чакал Дейяра Алиевна

Краткое описание

Чакал Дейяра Алиевна. Предикторы и результаты повторного хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.26 / Чакал Дейяра Алиевна;[Место защиты: ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»], 2019.- 143 с.
Предикторы и результаты повторного хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты Чакал Дейяра Алиевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Чакал Дейяра Алиевна
ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................................3

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................................................8

1.1 Исторический обзор и эволюция хирургического лечения аневризм торакоабдоминального отдела аорты......................................................................................8

1.2 Классификация торакоабдоминальных аневризм аорты.........................................14

1.3 Показания к оперативному лечению. Варианты хирургической...........................15

реконструкции.........................................................................................................................15

1.4 Классификация повторных пациентов......................................................................19

1.5 Факторы риска повторных вмешательств.................................................................22

1.6 Тактика хирургического лечения..............................................................................29

1.7 Результаты повторных вмешательств.......................................................................35

1.8 Выводы.........................................................................................................................37

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.................38

2.1 Дизайн исследования..................................................................................................38

2.2 Характеристика клинического материала, методы..................................................41

обследования...........................................................................................................................41

2.3 Выбор объема хирургического вмешательства........................................................52

2.4 Методы статистической обработки результатов......................................................53

ГЛАВА 3. ОПИСАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И МЕТОДОВ ИНТРА-И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ.................................55

3.1 Методы интраоперационного мониторинга и защиты внутренних органов.........55

3.2 Хирургический этап при классическом протезировании торакоабдоминального отдела аорты............................................................................................................................61

3.3 Гибридный метод лечения.........................................................................................73

3.4 Тактика хирургического лечения у пациентов после эндоваскулярных вмешательств...........................................................................................................................75

3.5 Послеоперационный мониторинг..............................................................................79

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.........................................81

I этап: Оценка результатов повторных операций на торакоабдоминальном отделе аорты.81

4.1 Оценка предоперационного статуса пациентов.......................................................81

4.2 Непосредственные результаты повторных операций..............................................86

4.3 Отдаленные результаты повторных операций на торакоабдоминальном отделе аорты........................................................................................................................................93

4.4 Оценка качества жизни после повторных операций на торакоабдоминальном отделе аорты 95

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.........................................97

II этап: Определение факторов риска развития повторных аневризм

торакоабдоминального отдела аорты ........................................................................................ 97

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................................................................104

ВЫВОДЫ...................................................................................................................................116

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...................................................................................117

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ............................................118

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.........................................................................................................119

Список литературы

Исторический обзор и эволюция хирургического лечения аневризм торакоабдоминального отдела аорты
Впервые результат успешной реконструкции торакоабдоминальной аорты из тораколапаротомного доступа был опубликован в 1955 г. Etheredge (Etheredge S.N., 1955) в Соединенных Штатах. Автор описал технику шунтирования аорты гомографтом при аневризме ТАА IV типа по Crawford, с включением в реконструкцию чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА). В том же году английский хирург, Charles Rob, сообщил о своем опыте реконструкции 33 аневризм брюшной аорты, в шести случаях из тораколапаротомии с пережатием дистального отдела нисходящей грудной аорты (НГА) (Rob C., 1955).
Ранее, в 1953 году, Cooley D.A. и DeBakey M.E. опубликовал случай успешного протезирования НГА с применением гомографта длиной 15 см, однако без выполнения реконструкции висцеральных ветвей (ВВ) (DeBakey M.E., 1953). В 1954 году DeBakey и его группа совместно с Thomas Edman начали разработку бесшовных синтетических сосудистых протезов (DeBakey M.E., 1958) и в 1965 году опубликовали результаты протезирования ТАА у 42 пациентов, которым было выполнено шунтирование аорты с раздельной реплантацией висцеральных ветвей и почечных артерий с использованием дакронового протеза (DeBakey M.E., 1965). 26% пациентов (n - 11) умерло в течение месяца, еще четыре в среднеотдаленном периоде, в 27 случаях пациенты прожили после операции более 10 лет (Рис. 1.1). Органная дисфункция, вследствие длительной ишемии и реперфузии органов брюшной полости, спинного мозга и нижних конечностей, явилась основным фактором, ассоциированным с летальностью и осложнениями при операциях на ТАА. В большинстве описанных случаев, пациентам выполнялась аневризмэктомия, что приводило к увеличению длительности операции, объема кровопотери и числа послеоперационных осложнений.
В 1974 году Crawford E.S. впервые предложил новаторскую технику протезирования ТАА - «clamp-and-sew» (без выполнения мобилизации задней стенки аорты) и методику формирования анастомоза с верхней брыжеечной артерией, чревным стволом и правой почечной артерией на единой площадке с последующей раздельной реплантацией левой почечной артерии (Рис. 1.2), что позволило снизить длительность пережатия аорты и продолжительность спинальной, почечной и висцеральной ишемии (Crawford E.S., 1974).
Непосредственные результаты, представленные Crawford E.S., были превосходны одна летальность в 23 случаях. Несмотря на удовлетворительные краткосрочные результаты, 30-дневная летальность оставалась высокой и составляла 27%, а 3-х и 8-ми летняя выживаемость 63% и 23% соответственно.
Совместно с развитием хирургической техники, разрабатывались методы сокращения длительности ишемии и интраоперационной защиты внутренних органов и спинного мозга. В 80-е и 90-е годы XX века активно изучались варианты дистальной перфузии аорты при операциях на ТАА (о выборе оптимального, и по сей день, существуют различные мнения). Первый и наибольший опыт протезирования ТАА, в условиях левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО), представлен Coselli J.S., по данным которого, применение ЛПБО снижает риск развития послеоперационной параплегии и парапареза у пациентов с распространенными аневризмами (Coselli J.S., 2003).
Положительное влияние гипотермии на защиту спинного мозга и внутренних органов было описано в 50-хх годах в работах Pontius R.G. (Pontius R.G., 1954), DeBakey M.E. (DeBakey M.E., 1955) и Colley D.A. (Colley D.A., 1956). В 1995 году Kouchoukos N.T. и соавторы опубликовали первый успешный опыт протезирования нисходящей грудной аорты (НГА) и ТАА в условиях гипотермического искусственного кровообращения (ИК) и циркуляторного ареста (ЦА) (Kouchoukos N.T., 1995). Протезирование ТАА, в условиях частичного ИК с или без применения гипотермии, описано в 1983 году Laschinger J.C. (Laschinger J.C., 1983).
Главным преимуществом ЛПБО является меньшая потребность в гепаринизации, но данный метод перфузии во многом зависит от удовлетворительного функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в плане обеспечения адекватного газообмена, что требует тщательного мониторинга интраоперационных параметров вентиляции и гемодинамики. Также исключает возможность перехода к гипотермической остановке кровообращения, при необходимости вмешательства на дистальном отделе дуги аорты. Применение ИК, с одной стороны, требует более агрессивной гепаринизации, но с другой, наличие оксигенатора и двух контуров позволяет обеспечить адекватный контроль газообмена. Глубокая гипотермия, в свою очередь, может способствовать развитию гипокоагуляционных состояний и более продолжительному времени ИК.
Как показывают многочисленные публикации, различные методы дистальной перфузии дают хорошие результаты, однако сохраняются определенные осложнения, которые могут влиять на результаты операции. К ним относятся: материальная эмболия висцеральных сосудов, индуцированная ретроградной струей кровотока из бедренной артерии, ишемия канюлированной нижней конечности и гемолиз (Fromes Y., 2002; Coady M.A., 2003; Ouriel K., 2003; Palombo D., 2004; Kofidis T., 2008; Miller C.C. III, 2008).
Ишемическое повреждение спинного мозга остается наиболее грозным осложнением открытой замены ТАА, непосредственно влияющее на отдаленную выживаемость и качество жизни пациентов (Etz C.D., 2015; Awad H., 2017). За последние два десятилетия процент параплегий, после открытого протезирования НГА/ТАА, значительно снизился, что связано с изучением патогенеза поражения спинного мозга и внедрением различных методов его защиты (Schepens M.A., 1994; Coselli J.S., 2002; Safi H.J., 2003; Etz C.D., 2006; Jacobs M.J., 2006).
Разработка стратегий по предотвращению ишемического повреждения спинного мозга не была бы возможна без понимания анатомии его кровоснабжения. По мнению Adamkiewicz, наиболее существенный вклад в кровоснабжение спинного мозга оказывает единственная доминантная артерия, просвет которой открывается на уровне нижнего грудного или верхнего поясничного отделов позвоночника (Adamkiewicz А., 1881). Концепция, выдвинутая автором, стала общепринятой на протяжении более чем столетия, и стала основополагающим фактором для выполнения реплантации межреберных артерий при протезировании ТАА.
В 1971 году Guy Lazorthes опубликовал концепцию «коллатерального кровотока» как наиболее значимую при кровоснабжении спинного мозга, на основе которой была разработана методика дооперационной окклюзии сегментарных межреберных артерий, для вовлечения в кровообращение интрамедуллярных и паравертебральных артерий и восстановления кровотока спинного мозга за 96-120 часов до операции (Luerh M., 2014; Geisbsch S., 2014; Etz C.D., 2015).
В начале 1960-х конце 1980-х гг., рядом авторов было доказано, что дренаж спинномозговой жидкости (СМЖ) способствует повышению перфузионного давления спинного мозга и снижению ликворного и, как следствие, профилактике отека спинного мозга и параплегии (Miyamoto K., 1960; Wadouh F., 1984; McCullough J.L., 1988; Bower T.C., 1988; Woloszyn T.T., 1990).
Значительный вклад в изучение вопроса защиты спинного мозга и внутренних органов принадлежит Cambria R.P. и соавторам (Cambria R.P., 1998), разработавшим методику прямой перфузии чревного ствола и холодовой гипотермической перфузии почек, региональная защита спинного мозга проводилась путем прямой инстилляции раствора Рингера (40 С) в эпидуральное пространство и измерения давления СМЖ за 45 минут до пережатия аорты. После проксимального и дистального пережатия, вскрывался просвет аорты и проводился болюс 40С лактата Рингера, метилпреднизола (1 g/l) и маннитола (25 g/l) в устья почечных артерий через баллонные катетеры, далее, после формирования проксимального анастомоза, через 10 миллиметровый боковой отвод в протезе аорты проводилась кровяная перфузия чревного ствола (Рис 1.3). Вслед за проксимальным анастомозом реимплантировались межреберные и висцеральные артерии.
Методы интраоперационного мониторинга и защиты внутренних органов
К основным методам органопротекции относятся различные варианты дистальной перфузии аорты, защиты спинного мозга и внутренних органов, многие из которых значительно изменились за последние 20 лет. Положительное влияние большинства методов противоречиво и их применение не является общепринятыми, ввиду сохраняющегося определенного процента послеоперационных осложнений. Выбор того или иного варианта, во многом, зависит от предпочтений хирурга. В данном исследовании описан, используемый в центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского, мультимодальный подход защиты внутренних органов во время реконструкции торакоабдоминального отдела аорты (Таб. 3.1).
Для обеспечения удовлетворительной экспозиции нисходящего отдела грудной аорты во время доступа, основного этапа операции и гемостаза проводилась однолегочная вентиляция двухпросветной интубационной трубкой.
Учитывая необходимость проведения однолегочной вентиляции, велик риск нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения (вследствие формирования левоправого шунта). Для контроля показателей артериальной оксигенации проводился мониторинг газового состава артериальной крови. Учитывая высокую степень травматизации левого легкого и высокий процент развития легочного кровотечения, всем пациентам, после завершения медикаментозного гемостаза, проводилась бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева, перед которой проводилась смена двухпросветной интубационной трубки на однопросветную.
При операциях на торакоабдоминальном отделе аорты одним из главных факторов риска является предполагаемая массивная кровопотеря, коррекция которой требует больших объемов инфузии. Для адекватного и своевременного восполнения объема циркулирующей крови необходимо обеспечение адекватного венозного доступа, выполнялась катетеризация двух периферических вен большого диаметра (диаметр катетера 16-18 G) и одной центральной, чаще всего левой внутренней яремной с применением двухканального диализного катетера.
Так как большая часть операций на ТАА выполнялась в условиях ИК и посегментарного пережатия аорты, проводился инвазивный мониторинг артериального давления в верхних и нижних отделах организма. Для этого выполнялась катетеризация правых лучевой и бедренной артерий. Среднее давление в лучевой артерии поддерживалось в пределах 80 мм рт ст, а в бедренной в пределах 70 мм рт ст. С целью поддержания необходимого артериального давления (АД), проводилась инфузия нитроглицерина, норэпинефрина, b-блокаторов, с коррекцией дозировки в зависимости от показателей. Для мониторинга диастолической функции левого желудочка, правильной постановки венозной магистрали ИК и своевременной диагностики ретроградного расслоения дуги аорты, после формирования проксимального анастомоза, пациентам проводится интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (Siemens, ACUSONS2000, Germany) (Hahn R.T., 2013). Визуализация результатов проводилась при помощи многопараметрического анестезиологического монитора Datex-Ohmeda, USA (Рис 3.1).
Одним из главных факторов интраоперационного периода является защита спинного мозга. Длительное пережатие аорты на уровне нисходящего грудного отдела (критической считается длительность более 30 - 45 мин) приводит к повышению давления СМЖ и снижению систолического давления дистальнее зажима, тем самым уменьшая перфузию спинного мозга (Etz C.D., 2015). Дренирование СМЖ понижает ликворное давление, вследствие чего повышается перфузионное давление и улучшается кровоснабжение спинного мозга, снижая, тем самым, риски его ишемического повреждения. Всем пациентам на уровне LI отдела позвоночника устанавливался катетер для мониторинга давления СМЖ (Рис. 3.2). Измерение проводилось на аппарате LiquoGuard (Moeller Medical, Германия) c функцией автоматического забора ликвора, при установленной верхней пороговой величине (не более 12 см Н2О). Профилактика отека спинного мозга проводилась пульс терапией метатрексата 1 гр. Для снижения риска послеоперационной параплегии, по возможности, проводилась агрессивная реимплантация спинальных артерий.
С целью предупреждения тромбоза мелких сосудов, межреберных и поясничных артерий во время пережатия аорты и искусственного кровообращения, проводилась гепаринизация в расчетной дозе 300-400 ЕД/кг веса пациента. Через 5-7 мин после введения гепарина оценивался показатель ACT (activated clotting time), целевое значение которого не должно было быть ниже 480. Для нейтрализации антикоагулянтного действия гепарина использовался протамина сульфат в дозе 1 мг протамина на 100 ЕД гепарина под контролем коагулограммы.
Протокольно проводилась агрессивная медикаментозная терапия гипокоагуляционных осложнений. Минимальный объем перелитых трансфузионных сред состоял из 6 доз свежезамороженной плазмы, 1 дозы тромбоцитов и 10 доз криопреципитата. Для снижения объема кровопотери и переливаемых компонентов крови проводилась инфузия транексамовой кислоты, интраоперационная реинфузия ауто-эритроцитов (аппараты Fresenius C.A.T.S. plus, или Dideco Electa Essential Concept, Germany). На момент завершения операции гемостаз считался адекватный при отсутствии признаков хирургического кровотечения на фоне референсных показателей коагулограммы, гемоглобина и уровня гематокрита более 29%.
Протезирование ТАА в объеме Еxtent I, II и III выполнялось в условиях вспомогательного нормотермического искусственного кровообращения, с целью защиты внутренних органов во время формирования проксимального анастомоза. Проводилось периферическое подключение аппарата ИК (STOKERT S-5, Liva Nova PLC, United Kingdom, оксигенатор Affinity / Quadrox) через бедренные артерию и вену (Рис. 3.3).
При заполнении аппарата ИК применялись кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 1:1, манит 15%; NaHCO3 5%; при показателях гематокрита менее 29%, в кардиотомный резервуар вводились отмытые эритроциты. Применение маннитола связано не только с его диуретическими свойствами, но и возможностью образовывать свободные радикалы кислорода, обладающими нефро- и нейропротекторными свойствами.
В случае поражения дистального отдела дуги аорты (выраженный кальциноз, расширение диаметра, наличие расслоения), проксимальный анастомоз формировался в условиях гипотермической остановки кровообращения. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты в условиях ИК выполнено в 25 (71,4%) случаях, в условиях гипотермии и циркуляторного ареста в 4 (11,4%). До 2015 года основным методом защиты органов брюшной полости и почек была фармакохолодовая неселективная плегия раствором «Кустодиол», в объеме 1000 мл. С 2015 года, при протезировании ТАА в условиях ИК, проводилась раздельная перфузия чревного ствола, верхней брыжеечной, правой и левой почечных артерий оксигенированной кровью из контура аппарата ИК через баллонные катетеры, введенные в устья артерий. Данная методика была применена в 18 (51,4%) случаях. Объемная скорость висцеральной перфузии поддерживалась в пределах 900 - 1500 мл/мин для определения адекватности перфузии, проводился мониторинг давления в каждой отдельной артерии (Рис. 3.4).
Основной этап операции выполнялся в условиях сегментарного пережатия аорты, с целью профилактики гемодинамических и метаболических нарушений и ишемического повреждения почек и спинного мозга. Коррекция кислотно-основного состояния проводилась под контролем уровня pH, бикарбоната, лактата и оксигемоглобина в артериальной и венозной крови