Реабилитационные мероприятия у женщин с миомой матки после родов

Краткое описание

Министерство здравоохранения Украины
Винницкий национальный медицинский университет
им. Н.И. Пирогова

«На правах рукописи»

ФІРАС А.Ф. АЛЬ. АЛІ

УДК: 618.2: 618.1: 615.863: 618-084: 618-089

Реабилитационные мероприятия у женщин с миомой матки после родов

14.01.01 акушерство и гинекология

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание научной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель
доктор медицинских наук,
профессор Жук Светлана Ивановна

Винница, 2008

СОДЕРЖАНИЕ

ВСТУПЛЕНИЕ4
РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современное состояние вопроса миомы матки при беременности (обзор литературы).10
1.1. Причины возникновения и диагностика миом матки при беременности.10
1.2. Особенности течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки.26
1.2.1. Особенности течения беременности у женщин с миомой матки..26
1.2.2. Течение родов у женщин с миомой матки.32
РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ..37
2.1. Материалы исследований37
2.2. Методы исследований.38
2.2.1. Методика УЗД, кардиотокографии и доплерометрии..39
2.2.2. Методы лабораторных исследований.43
2.3. Статистические методы исследований44
РАЗДЕЛ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАНЫХ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ46
3.1 Характеристика течения беременности, родов и послеродового периода у обследованных беременных и рожениц46
3.2 Исследование показателей факторов роста у женщин с лейомиомой матки при беременности и в послеродовом периоде..71
3.3 Исследование гормонального гомеостаза у женщин во время беременности и в отдаленном послеродовом периоде..80
РАЗДЕЛ 4. ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИ ЖЕНЩИН С МИОМОЙ АТКИ ПОСЛЕ РОДОВ..87
4.1. Патогенетическое обоснование реабилитационных мероприятий в отдаленном послеродовом периоде87
4.2. Эфективность применения левоноргестреловой системы у женщин с миомой матки в послеродовом периоде по данным клинических исследований 89
4.3. Эффективность лечения левоноргестреловой системы у женщин с миомой матки в послеродовом периоде по данным доплерометрических исследований..96
4.4. Оценка эффективности лечения лейомиомы матки в послеродовом периоде по данным факторов роста 101
4.5. Эффективность примененного лечения по данным гормонального гомеостаза. 104
РАЗДЕЛ 5. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ109
ВЫВОДЫ130
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ134
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ135

ВСТУПЛЕНИЕ

Актуальность проблемы
Среди многочисленных проблем в акушерско-гинекологической практике сочетание миомы матки и беременности занимает особое место и является серьезной акушерской патологией, так как поражен орган, выполняющий функцию вынашивания плода (В.П. Квашенко, Е.Ф. Трифонова, А.А. Железная, 2004).
Сложность этой проблемы несомненна. Вот почему на протяжении многих лет уделяется большое внимание этой патологии. До сих пор нет единых установок по ведению беременности и родов при опухоли матки, нет общепринятой точки зрения относительно показаний к прерыванию беременности и ее сохранению при этой патологии, не разработаны показания к самопроизвольному и оперативному вмешательству и так далее (С.В. Турбанист, А.А. Железная, 2004).
Среди осложнений беременности чаще всего развивается угроза прерывания беременности (у каждой 4-5 больной с миомой матки), плацентарная недостаточность, гипоксия плода, отслойка нормально расположенной плаценты, некроз фиброзного узла и т.д..
В настоящее время благодаря внедрению в практику новых методов диагностики почти у каждой третьей женщины в возрасте 30-35 лет выявляется миома матки. Поскольку у большинства пациенток с миомой матки фертильность сохранена, то абсолютное число женщин, имеющих беременность при наличии миомы, постоянно возрастает (В.И. Краснопольский, П.В.Сергеев, Е.Н. Карева, 2003).
Известно, что до сих пор идет дискуссия о том, что является ли миома матки истинно гормонально-зависимым заболеванием или имеет воспалительный генез. Тем не менее, многочисленные данные литературы позволяют с уверенностью утверждать, что наиболее важным фактором, контролирующим процессы гипертрофии и гиперплазии гладких мышечных клеток миомы матки, являются половые гормоны (Г.Н. Галеева, Э.Н. Гурьев, 2005)
Данный вопрос и на сегодня остается дискутабельным. Роды на фоне миомы матки протекают с отклонением от нормы. Узлы миомы больших размеров, расположенные около шейки матки, могут являться механическим препятствием для рождающегося плода. В таких случаях возникает необходимость в операции кесарево сечение. Данное оперативное вмешательство необходимо также выполнять при дискоординированной родовой деятельности или ее слабости.
В третьем периоде родов (когда отделяется и рождается детское место) достаточно часто встречается неполное отделение плаценты, снижение сократительной способности матки, что чревато повышенной кровопотерей.
В послеродовом периоде, как правило, происходит замедленное обратное развитие матки, особенно при большом количестве узлов. В послеродовом периоде характерным для миом является нарушение кровообращения опухоли, что зависит от того, нарушается отток или приток крови и от степени нарушения питания узлов. Присоединение инфекции может вызвать гнойное расплавление опухоли с развитием перитонита, при разрыве капсулы - внутрибрюшное кровотечение.
Что касается вопроса об объеме оперативного вмешательства во время кесарево сечения, то многие авторы рекомендуют остерегаться удаления максимального количества узлов и ограничиваться удалением только поверхностно лежащих и тех, которые послужили поводом для операции. В случае расширения объема оперативного вмешательства возможно возникновение тромбоэмболии и септических осложнений (Э.Н. Айламазян, 2005).
Поэтому достаточно дискутабельными и разноречивыми в наше время остаются вопросы, которые касаются ведения послеродового периода как раннего, так и отдаленного у женщин с миомой.
Дальнейшая репродуктивная функция данного контингента пациенток достаточно сомнительна, так как женщины с миомой матки как правило не получают программу реабилитационного лечения в отдаленном послеродовом периоде.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа является фрагментом научной тематики кафедры акушерства и гинекологии №1 Винницкого национального медицинского университета им. М.И.Пирогова: «Клинико-математические методы прогнозирования, профилактики, лечение некоторых видов акушерской и гинекологической патологии вследствие действия факторов внешней среды и производства», № государственной регистрации 0196U004917.

Целью нашей работы является: разработка эффективного комплекса реабилитационных мероприятий у женщин с миомой матки в послеродовом периоде для профилактики возможных осложнений.

Задачи исследований:
1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки.
2. Изучить показатели факторов роста у женщин с миомой при беременности и в послеродовом периоде.
3. Исследовать гормональный гомеостаз женщин с миомой матки во время беременности и в отдаленном послеродовом периоде.
4. Излучить состояние фиброматозных узлов в послеродовом периоде по данным УЗД и доплерометрии.
5. Разработать и оценить эффективность реабилитационных мероприятий у женщин с миомой матки после родов.

Объект исследований: реабилитационные мероприятия у женщин с миомой матки после родов.

Предмет исследования: особенности течения беремености, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки, осложнения в послеродовом (послеоперационном) периоде у женщин с миомой, гормональный гомеостаз и факторы роста при миоме матки в динамике.

Методы исследования: общеклинические, анкетные, инструментальные, гормональные, статистические.

Научная новизна исследований
Впервые в динамике будет изучен уровень гормонов и факторов роста у женщин с миомой матки во время беременности и в послеродовом
периоде.
Впервые будут изучены особенности гемодинамики узлов лейомиомы матки в послеродовом периоде.
Впервые после родов у женщин с миомой будет предложен
альтернативный метод ее лечения, реабилитации и профилактики
возможных осложнений и оценена его эффективность.

Практическое значение работы. Предложены альтернативный метод реабилитации женщин с миомой матки в послеродовом периоде, что позволяет сберечь репродуктивную функцию и профилактировать осложнения, связанные с миомой (рост узлов, некроз).

Личный вклад соискателя. Полученные данные являются результатом самостоятельной работы диссертанта. Автором самостоятельно выполнен поиск и анализ научной литературы и патентной информации по проблеме миомы матки во время беременности и в послеродовом периоде.
Диссертантом разработана специальная карта обследования беременной и роженицы с лейомиомой матки. Самостоятельно проведенно комплексное обследование беременной и роженицы с лейомиомой матки, с дальнейшим формированием групп, первичная обработка результатов клинических и лабораторных обследований.
Диссертантом проведен статистический анализ результатов исследования, написаны все разделы диссертации, сформулированы выводы и практические рекомендации, обеспечено их внедрение в медицинскую практику и отображение в опубликованных работах.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации изложенны на: научных конференциях Винницкого национального медицинского университета (г. Винница, 2005, 2006, 2006), заседаниях Винницкого областного отделения Украинской ассоциации акушеров-гинекологов (2006, 2007), VІІІ Университетской (ХХХХІ вузовской) научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Винница, 2004), Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современного акушерства» (г. Тернополь, 2008), научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Здоровое развитие - ради будущих поколений» (г. Киев, 2006), семинаре-тренинга для акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Киев, 2006).
Результаты исследований используются в практической работе родильных домов № 1, 2 г. Виннице, Центре матери и ребенка г. Винницы и родильных домов г. Киева.
Теоретические положения и практические рекомендации диссертационной работы используются в лекциях и практических занятиях, которые проводятся для врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей акушеров-гинекологов Винницкой области на кафедрах акушерства и гинекологии Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы, все в профессиональных изданиях утвержденных ВАК Украины.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 132 страницах текста и включает вступление, обзор литературы, раздел материалы и методы, 2 раздела собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы, который начисляет 202 источников, из которых 93 иностранных. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 21 рисунками.

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертации приведено новое решение научной задачи современного акушерства и гинекологии - разработка эффективного комплекса реабилитационных мероприятий у женщин с миомой матки в послеродовом периоде с целью профилактики возможных осложнений и сохранения репродуктивной функции женщины.

1. Наиболее часто у беременных с лейомиомой матки выявлены следующие факторы риска: возраст старше 30 лет (48,4%), инфекционный индекс больше 5 (29%), аборты 95,7%, воспалительные заболевания женских половых органов 52%, операции на органах малого таза 52%.
У женщин с лейомиомой матки в 6 раза чаще наблюдалась субинволюция матки и лохиометра, в 2 раза чаще субфибрилитет и в 1,5 раза - лактостаз.
2. В контрольной группе беременных, продукция факторов роста характеризовалась резким нарастанием, которое достигает максимальных значений до 28-30 недель, а потом падением данных показателей после родов. У женщин с миомой матки имело место нарушения продукции факторов роста с начала беременности, которое характеризовалось достоверно более высокими уровнями показателей (в 1,3 -2,8 раза большими, чем в контрольной группе) в I и III триместров беременности и наличие выраженного пика максимальных значений к моменту родов.
У женщин с миомой отдаленный послеродовый период характеризовались более высокой экспрессией факторов роста (в 2,2-3,2 раза больше, чем в контрольной группе) и изменением соотношения их уровней. В основной группе хотя и происходило снижение уровней факторов роста после родов, но недостаточно, соотношение ТФР/ФРФ было меньше 2, ТФР/ЭРФ было меньше 4, что характеризовалось преобладанием факторов роста, которые стимулируют пролиферативные процессы.
3. Концентрация эстрадиола достоверно не отличалась от показателей здоровых женщин в I триместре беременности (12,5±2,3 нмоль/л и 10,6±1,7 нмоль/л, соответственно в основной и контрольной группах, (р>0,05). Во II триместре (87,2±1,3 нмоль/л и 41,3±1,4 нмоль/л, соответственно в основной и контрольной группах (р<0,05)) и в III триместре беременности (142,4±1,6 нмоль/л и 82,7±1,3 нмоль/л, соответственно в основной и контрольной группах (р<0,05)), она была достоверно выше в основной группе женщин.
В то же время, нами отмеченное достоверное снижение концентрации прогестерона в крови беременных во втором и третьем триместре беременности относительно показателей у здоровых беременных. Так в контрольной группе уровень прогестерона во II триместре был 361,2±11,3 нмоль/л, у женщин с лейомиомой матки 219,3±4,2 нмоль/л, (р<0,05). В III триместре беременности концентрация прогестерона была достоверно сниженна (418,4±11,6 нмоль/л и 665,2±13,7 нмоль/л, соответственно в основной и контрольной группах (р<0,05)).
В основной группе после родов отмечались сниженные уровни прогестерона по сравнению с контрольной группой в 1,7 раза, уровень же эстрогенов был повышен в группе с миомой матки в 2,7 раза. Изменялось и соотношение ПГ/Э (прогестерон/эстрадиол), так в контрольной группе оно было 5,7±0,2, а у женщин с миомой матки снижалось до 1,2±0,3.
4. По данным ультразвукового исследования, проведенного в послеродовом периоде, было выявлено, что размеры миомы, которые отвечали 4-5 неделям беременности выявленные у (29,2%) женщин, 5-6 недель - у 38 (58,5%), 6-7 недель - у 8 (12,3%). Среднее количество миоматозних узлов после родов было 3,3±1,2. Миоматозные узлы локализовывались преимущественно интрамурально (71,6%), субсерозно - 14,4%, имели интрамурально-субсерозную локализацию в 14,0% случаев. Средний размер миоматозных узлов в послеродовом периоде составлял 29,6±4,4 мм. 63,0% пациенток в послеродовом периоде имели от 1 до 3 узлов в матке, 25,0% - 1 и 11,6% - больше 3 миоматозных узлов.
При импульсной допплерометрии было зарегистрировано довольно низкие средние показатели индекса резистентности (ИР) в питающих сосудах узлов (перинодулярных) - 0,44±0,34 и интранодулярных сосудах- 0,49±0,25 в послеродовом периоде. Для послеродового периода оказалась характерной усиленная васкуляризация миоматозных узлов независимо от их размеров и локализации. Аваскулярные узлы небольших размеров (до 10-15 мм), которые часто встречаются в позагравидарном периоде не были выявлены ни в одном случае.
5. Количество пациенток с минимальным диаметром доминантного узла (1,0-1,9 см) в первой группе увеличилась через 6 месяцев после введения системы Мирена на 23,1%, через 12 месяцев - на 53,8%. Во второй группе женщин увеличилось же число пациенток с доминантным узлом 2,6-3 см на 34,5% через 6 месяцев, на 50,9% через 12 месяцев после начала наблюдения после родов.
Показатели кровообращения перинодулярных сосудов в І группе больных равнялись через 12 месяцев - 0,72±0,46, в интранодулярных - 0,60±0,19. Во ІІ группе соответствующие показатели через 12 месяцев 0,54±0,27 при оценке гемодинамики питающих сосудов, и соответственно 0,53±0,31 при импульсной допплерометрии интранодулярных сосудов.
Уменьшение размеров узлов до 10%, сравнительно с размерами до введения системы через 12 мес ее использования было отмечено у 29 пациенток (44,6%); уменьшение до 20% предыдущих размеров у 34 женщин (52,3%).
При изученные гормонального статуса женщин через 12 месяцев от начала наблюдения в группе женщин, которые не получали лечения констатированы сниженные уровни прогестерона по сравнении с группой женщин, которым была введенна система Мирена в 1,5 раза, уровень же эстрогенов был повышен во 2 группе в 2,1 раза, что приводило к дисбалансу соотношения указанных стероидных гормонов. Соотношение стероидных гормонов ПГ/Э (прогестерон/эстрадиол), так в контрольной группе и у женщин І группы соотношение через 12 месяцев было 5,11±0,12 и 5,02±0,12, а у женщин с миомой матки, которые не получали лечения снижалось до 1,73±0,12.
У женщин, которые получали назначенное нами лечение мы отметили достоверное уменьшение уровня факторов роста, по сравнению с группой, которая не получала лечения. Уровень ТФР уменьшился в 2,2 раза через 12 месяцев от начала лечения. Уровень ЭФР уменьшился в 2,6 раза через 12 месяцев от начала лечения. Уровень ФФР уменьшился в 2,7 раза через 12 месяцев от начала лечения. Уровни факторов роста в группе женщин, которые не получали лечения через 12 месяцев были увеличены в 2 - 2,5 раза по сравнению с группой контроля.
Соотношение факторов роста на фоне применения Мирены соответствовало соотношению в контрольной группе женщин. ТФР/ФРФ 2,2±0,02 через 12 месяцев, в контрольной группе женщин - 2,4± 0,01. Соотношение ТФР/ЭФР 4,15±0,02 через 12 месяцев. В контрольной группе - 4,4±0,02. В группе женщин, которые не получали лечения отмечался достоверный (р<0,05) дисбаланс указанных факторов роста. ТФР/ФРФ 1,62±0,02 через 12 месяцев. Соотношение ТФР/ЭФР 3,21±0,02 через 12 месяцев.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абашова Е.И. Наружный генитальный эндометриоз и гормональная недостаточность яичников: Автореф. Дис....канд. Мед. наук. СПб., 1999. 23 с.
2. Абашова Е.И. Наружный генитальный эндометриоз и гормональная недостаточность яичников: Автореф. Дис....канд. Мед. наук. СПб., 1999. 23 с.
3. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. — СПб.: Всесоюз. молодеж. кн. центр. Фил. «Васильевский остров», 1991. — 147 с.
4. Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы больных доброка­чественными опухолями внутренних половых органов и принципы ее восстановления после хирургического лечения: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1985. - 397 с.
5. Адамян Л.В., Белоглазова С.В. Диагностическая и хирургическая гистероскопия в гинекологии: Методические рекомендации. М., 1997.
6. Адамян Л.В., Селиверстов А.А., Сухих Г.Т. Особенности состояния общего и локального иммунитета больных при миоме матки в молодом возрасте до и после оперативного лечения. Материалы Международного конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". М., 313 июня 1997 г., с. 439.
7. Аксенова Т.А. Особенности течения беременности родов и послеро­дового периода при фибромиоме матки // Актуальные вопросы пато­логии беременности. — М., 1978. — С. 96-104.
8. Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки / Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, И.И. Левашова, Т.Н. Сенчакова, С.В. Новикова, Т.Н. Горбунова, К.Н. Ахвледиани // Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов .- 1999.- № 3.- С. 89-92.
9. Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки / Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, И.И. Левашова, Т.Н. Сенчакова, С.В. Новикова, Т.Н. Горбунова, К.Н. Ахвледиани // Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов .- 1999.- № 3.- С. 89-92.
10. Александров М.С. Хирургическое лечение фибромиомы матки. — М.: Медицина, 1958. — 215 с.
11. Асланов А.Г. Роль динамической сцинтиграфии плаценты в ком­плексной оценке фетоплацентарной системы у беременных высокого риска перинатальной патологии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1986. - 30 с.
12. Баскаков В.П. Медикаментозное лечение эндометриоза //Вестник Российской ассоциации акуш.гинеколоов. 2000. №3. С.121.
13. Баскаков В.П. Медикаментозное лечение эндометриоза //Вестник Российской ассоциации акуш.гинеколоов. 2000. №3. С.121.
14. Баскаков В.П. Состояние репродуктивной функции женщин при эндометриозе // Пробл. Репрод. 1995. №2. с. 1518.
15. Баскаков В.П. Состояние репродуктивной функции женщин при эндометриозе // Пробл. Репрод. 1995. №2. с. 1518.
16. Бейлин А.Л., Кретова Н.Е., Каллаева П.А., Гальперин Н.Д. Кесаре­во сечение при миоме матки // Вопр. охр. мат. и дет. — 1980.— № 4.— С. 55-58.
17. Бодяжина В.И., Сметник В.П. Тумилович Л.Г. Руководство по неоперативной гинекологии. М.: Медицина, 1995.
18. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г.Руководстов по неопреативной гинекологии. ≈ М., 1990. ≈ 541 с.
19. Борисова Н.И., Мукаева А.Ш., Назимова С.В., Маршицкая М.И., Ботвин М.А. Сравнительная оценка эндометриальных и плацентарных белков у беременных с миомой матки и рубцом на матке после миомэктомии. // Тезисы докладов. Москва. 2005. С. 40-43
20. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дисс. ... доктора мед. наук. М., 1999. 70 с.
21. Ботвин М.А., Побединский Н.М., Липман А.Д., Мукаева А.Ш., Борисова Н.И. Тактика ведения беременности у женщин с центрипетальным ростом крупных миоматозных узлов // Акушерство и гинекология. 2004 - №1. С.24-27.
22. Ботвин М.А., Федорова Е.В., Липман А.Д., Девицкий А.А., Мукаева А.Ш.
23. Ботвин М.А., Федорова Е.В., Липман А.Д., Девицкий А.А., Мукаева А.Ш., Борисова Н.И Допплерометрические особенности маточной гемодинамики у беременных с миомой матки в первом триместре // Лучевые и функциональные методы исследования. 2004 С. 224-229.
24. Бохман Я.В., Юдковская ИЛ., Волков А.П., Вишневский А.С. Актив­ное выявление и лечение гиперпластических процессов эндометрия у больных миомой матки // Акуш. и гин. — 1980. — № 1.— С. 43-45.
25. Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., Медведев М.В. Ультразвуковое иссле­дование плаценты и кровотока в артерии пуповины при синдроме за­держки развития плода // Вопр. охр. мат. и дет. — 1987. — № 3.— С. 43-46.
26. Бурлев В.А. Тезисы докладов VIII Российского националь ного конгресса "Человек и лекарство". М 2001; 447—448.
27. Василевская Л.Н. Миома матки. — М., 1979. — 119 с.
28. Василевская Л.Н., Панкина Г.И. Актуальные проблемы гинекологии. Минск, 1981; с. 11922.
29. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1989; 22—28.
30. Вихляева Е.М. Вестн. Росс. ассоц. акуш.гинекол. 1997; 3: 213.
31. Вихляева Е.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснование современной стратегии ведения больных лейомиомой матки// Вопросы онкологии. 2001. Том 47. №2. С.200-204
32. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. ≈ 1997. ≈ ╧ 3. ≈ С. 21-23.
33. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
34. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М: МИА 2000; 427—439.
35. Вихляева Е.М., Василевская Л.И. Миома матки. М.: Медицина, 1981. 160 с.
36. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. Кишинев, 1982.
37. Воронин А.А. Значение энтеросорбентов в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после хирургическо го лечения миомы матки: Дис. ... канд. мед. наук. М 2000; 5—6.
38. Голощапов К.П. Применение аутокрови для коррекции интраопе-рационной кровопотери // Пробл. гематол. и перел. крови. — 1997.— № 4. - С. 35-36.
39. Городецкий В.М. Пути снижения использования гомологичной крови и ее компонентов в клинической практике// Гематол. и транс-фузиол. - 1995. - Т. 40. - № 1. - С. 27-29.
40. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибио­тиков в акушерстве и гинекологии. — М.: Русфармед, 1996. — 140 с.
41. Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно-септические за­болевания в акушерстве. — М.: Медицина, 1981. — 256 с.
42. Давыдов С.Н. Здоровье женщины после консервативных и ради­кальных операциях на матке и придатках// Акуш. и гин. — 1978.— №3.-С. 47-51.
43. Давыдовский И.В. Компенсаторно-приспособительные процессы// Бсч. пат. - 1962. - № 8. - С. 7-17.
44. Дюгеев А.Н., Фомин М.Д. Аутодонорство в акушерстве// Вести, акушера-гинеколога. — 1994. — № 2. — С. 21-24.
45. Жемкова З.П. Топчиева О.И. Клинико-морфологическаядиагностикане-достаточности плаценты. — Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1973. — 182 с.
46. Зыкин Б.И. Эхографическая характеристика миомы матки// Акуш. и гин. - 1984. - № 8. - С. 25-31.
47. Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. accoц, акуш.-гин. 1996. N 4. С. 58-59.
48. Канбай Х.Г. Тактика хирургического вмешательства при сочетании миомы матки и беременности// Тр. НИИ охраны мат. и дет. им. Н.К. Крупской. - 1978. - Т. 8. - С. 43-46.
49. Кисилев В.И., Лященко А.А. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов. //М.:2003, 348 с.
50. Кленицкий Я.С. Миома матки. — Алма-Ата: Казахстан, 1966. — 235с.
51. Козаченко В.П., Ландеховский Ю.Д. Особенности содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме матки и в миометрии. Акуш. и гин. 1995; 6: 346.
52. Кох Л.И. Функциональная хирургия при лейомиомах: Дис.... д-ра мед. наук.— Томск, 1989. — 327 с.
53. Краснова И.А., Бреусенко В.Г. Диагностика и оперативное лечение миомы матки. Акуш. и гин. 2003; 2: 4550.
54. Краснопольская К.В., Сичинава Л.Г., Калугина А.С. Использование ЭКО и ПЭ у больных миомой матки небольших размеров. Акуш и гин 2000; 1: 56—58.
55. Краснопольский В.И. Ищенко А.И., Кузьмина З.В., Герштейн Е.С. Изменение рецепторов стероидных гормонов при распространенных формах эндометриоза, гиперпластических и злокачественных процессах //Акуш. и гинекол. 1995. №5. с. 36.
56. Краснопольский В.И. Ищенко А.И., Кузьмина З.В., Герштейн Е.С. Изменение рецепторов стероидных гормонов при распространенных формах эндометриоза, гиперпластических и злокачественных процессах //Акуш. и гинекол. 1995. №5. с. 36.
57. Краснопольский В.И. Консервативная миомэктомия // Акуш. и гин.- 1985. - №3. - С. 71-75.
58. Кузнецова Л.В. Прогнозирование состояния генеративной функ­ции у больных после консервативной миомэктомии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1985. — 168 с.
59. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. М., 2001; с. 16798.
60. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: Медицина, 1999. 312 с.
61. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Шилова М.Н., Волков Н.И. Пробл. репродукции. 1997; 3: 347.
62. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Баранов И.И. Акушер­ские кровотечения. — М.: Триада-Х, 1998. — 94 с.
63. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. — М.: Медицина, 1998. - 191 с.
64. Кулаков В.И., Шилова М.Н.Применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона для лечения миомы матки // Акуш. и гин. ≈ 1998. ≈ ╧ 6. ≈ С. 3-6.
65. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность.- М.: Медпресс, 2001.- 344 с.
66. Ландеховский Ю.Д. Определение кровопотери и ее параметры при хирургических вмешательствах в акушерско-гинекологической клини­ке// Изучение роли изменений объема циркулирующей крови в пато­генезе акушерских осложнений и гинекологических заболеваний. — М., 1973. - С. 9-21.
67. Ландеховский Ю.Д., Фадеев И.Е. Отраслевой стандарт (протокол) ведения больных миомой матки. Акуш. и гин. 2002; 5: 3942.
68. Маточная гемодинамика у больных с миомой матки в первом триместре беременности // 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г.Москва, 27-30 октября 2003г.
69. Миома матки / Под ред. И. С. Сидоровой.- М.: Медицинское информационное агентство, 2003.- 157 с.
70. Никонов А.П. Послеродовый эндометрит как проявление раневой инфекции (патогенез, принципы диагностики и рациональной тера­пии): Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1993.— 302 с.
71. Нисвандер К., Эванс А Акушерство , справочник калифорнийского университета М. : практика, 1999. с.339-348
72. Пальцев М. А., Демуpа С. А., Коган Е. А., Жак Г., Зенде Б. Мелкоклеточный pак и каpциноиды легких: моpфология апоптоза и экспpессия биомолекуляpных маpкеpов опухолевого pоста. // Архив патологии. 2000. -№5. С. 11-18.
73. Пальцев М.А. Молекулярная медицина: достижения и перспективы.// «Молекулярная медицина».- 2004.-№4.- С.3-8.
74. Руководство по эндокринной гинекологии // Под редакцией Вихляевой Е.М.-М.:МИА, 1998. 765 с.
75. Савельева Г.М. Международный симпозиум: Диферелин шаг в новое тысячелетие. М., 2001.
76. Савельева Г.М. Особенность адаптации новорожденных к внеутроб-ной жизни в норме и при осложненном течении беременности // Вопр. охр. мат. и дет. — 1976. — № 1. — С. 3-8.
77. Савицкий Г.А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. Ст-Петербург: МедПресс 2000; 14—30.
78. Савицкий Г.А. Миома матки. Ст-Петербург: МедПресс 1994; 214.
79. Савицкий Г.А., Горбушин С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клиникоморфологические исследования). СПб, «ЭЛБИСПб». 2002. 170 с.
80. Савицкий Г.А., Горбушин С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клиникоморфологические исследования). СПб, «ЭЛБИСПб». 2002. 170 с.
81. Серов В.Н., Селиванов Г.Б., Жаров Е.В. Интенсивная терапия аку­шерского перитонита и сепсиса // Вести, акушера-гинеколога.— 1996.- № 1. - С. 3-6.
82. Серова О.Ф. Особенности ведения пациенток с невынашиванием беременности на фоне миомы матки и эндометриоза // Русский медицинский журнал.- 2005.- Т. 13, № 2.- С. 120.
83. Сидорова И.С. Ведение беременности и родов у больных с миомой матки // Сов. мед. 1981. 2. С. 87-90.
84. Сидорова И.С. Миома матки и беременность. ≈ М.: Медицина, 1985. ≈ 192 с.
85. Сидорова И.С. Миома матки и беременность: Дис. ... д-ра мед. на­ук.-М., 1981.-326 с.
86. Сидорова И.С. Миома матки. Мед. информационное агентство, 2002.
87. Сидорова И.С. Миома матки: возможности лечения и профилактики // Русский медицинский журнал. 2002. - №7. Том 10.
88. Сидорова И.С.. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения), М.,МИА, 2003.
89. Слепцова Н.И. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий и качество жизни женщины: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1999. 23 с.
90. Смицкий ГА. // Вестy. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. N3. С. 84-86.
91. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. и др. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003; - 2(3). С. 5-9.
92. Стрижаков А.Н., Михайленко Е.Т., Бунин А.Т., Медведев М.В. За­держка роста плода. — Киев: Здоровья. — 1988. — 183 с.
93. Стругацкий В.М., Железнова Е.Б., Арсланян К.Н. и др. Физиопро-филактика раневой инфекции в акушерстве // VI съезд акушеров-ги­некологов РСФСР: Тез. докл. — Новосибирск, 1987. — С. 125-126.
94. Тихомиров А.Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1998; 12—14.
95. Тихомиров А.Л., Серов В.Н. Рус. мед. журн. 2000; 8 (11): 4735.
96. Тихомиров АЛ., Казанцева И.А. Некоторые количественные морфо­логические критерии роста миомы матки // Акуш. и гин. — 1981. — № 4. - С. 16-20.
97. Тихомиров, А. Л. Значение факторов роста в патогенезе миомы матки, неместран и рулид в ее профилактике и лечении : (обзор) // Клинический вестн- 1998. - № 1. С. 37-41.
98. Трдтьян А.А, Акопян К.А., Манукян Б.А. Течение беременности и родов у женщин, страдающих миомой матки // Журн. эксперим. и клин. мед. - 1979. - Т. 19. - № 6. - С. 91-95.
99. Тювина Н.А. Психические нарушения у женщин в период климак­терия. — М.: Крон-пресс, 1996. — 219 с.
100. Уварова Е.В., Яковлева А.Н., Поликарпова С.И. Вопросы наследствен­ности и миомы матки // Акуш. и гинек. — 1980. — № 1. — С. 26-29.
101. Унанян А.Л. Сочетание миомы матки с внутренним эндометриозом, вопросы патогенеза и диганостики сочетанной патологии: Дис. канд.мед.наук. М 2001. 160 с.
102. Унгиадзе Д.Ю. Функциональная оценка маточно-плацентарного кровотока в тактике ведения беременных с задержкой внутриутробно­го роста плода: Дис.... канд. мед. наук. — М., 1986. — 209 с.
103. Федорова Е.В., Ботвин М.А., Липман А.Д., Борисова Н.И., Мукаева А.Ш., Девицкий А.А., Семенов Н.С. Особенности качественных характеристик маточного кровотока в первой половине беременности у пациенток после консервативной миомэктомии// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. №2. С.123.
104. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беремен­ности. — М.: Медицина, 1986. — 256 с.
105. Хмельницкий О.К.. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. - СПб.:СОТИС 1999. - 272-274.
106. Ходжаева З.С. Морфофункциональное состояние фетоплацентар-ной системы при синдроме задержки роста плода: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1985.
107. Цой А.С., Запорожцев Д.А. Лапароскопическая консервативная ми-омэктомия // Пробл. репрод.— 1995. — № 2.— С. 26—28.
108. Шелег О.М. Беременность и роды у больных миомой матки: Авто-реф. дис.... канд. мед. наук. — Минск, 1982. —28 с.
109. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1997. — 326 с.
110. Adamson GD. Treatment of uterine fibroids: current findings with gonadotropin-releasing hormone agonists. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 74651.
111. Audebert A.J.M., Madenelat H., Querleu D. et al. Defered versus imme­diate surgery for uterine fibroids: clinical trial results // Brit. J. Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 10. - P. 29-32.
112. Babknia A., Rock, J.A., Jones H.W. Pregnancy success following abdom­inal myomectomy for infertility // Fertil. and Steril. — 1978. — Vol. 30, N 6. - P. 644.
113. Baranec M., Jovorka L., Magat A. Vzt ah vahy placenty a novorodenca // Cs. gunek. - 1976. - Vol. 41, N 8. - P. 585-586.
114. Barrington JW. The levonorgestrel inttrauterine system in the management of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 6146.
115. Barry S., Verkauf V.L. Myomectomy for fertility enhancement and preservation // Fertil. and Steril. — 1992. — Vol.1. — P. 1-15.
116. Benagiano G, Kivinen S, Fadini R et al. Zoladex (goserelin acetate) and the anemic patient: results of a multicenter fibroid study. Fertil Steril 1996; 66: 2239.
117. Benagiano G., Morini A., Primiero P.M. Fibroids: overview of current and future treatment opions // Brit. J. Obstet. Gynec. — 1992. — Vol. 99. — P. 18-22.
118. Berkeley A.S., DeCherneyA.H., Polan M.L. Abdominal myomectomy and subsequent fertility// Surg. Gynec. Obstet.— 1983.— Vol. 156.— P. 319.
119. Bianchi S., Ortolani S., Bigoni M. et al. Long-term treatment with goserelin depot for uterine myomas: effect on bone mass // Gynecol. Endocrinol. — 1993. - Vol. 7. - P. 36.
120. Braga J, Tome A, Oliveira C et. al. Uterine fibroids. 1993; 7: 157.
121. Braga J., Tome A., Oliveira C. et al. Uterine fibroids, GnRH agonist and vaginal hysterectomy //Arguivos de Medicina.— 1993.—Vol. 7.— P. 15-17.
122. Broekmans F.J., Hompes P.G.A. GnRH agonists and uterine leiomy-omas — from basics to clinics / Proceedings of the first Ferring ESHRE sym­posium on GnRH analogues. — 1993. — P. 4-Ю.
123. Buttram V.C., Reiter R.C. Uterine leiomyomata: Etiology, symptomatology and management // Fertil. and Steril.— 1981.— Vol. 56. — P. 433-445.
124. Candiani G.B., Fedele P., Parazzini F., Villa. Risk of recurrence after myomectomy// Brit. J. Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol. 98. - P. 385-389.
125. Chavez NF. Medical treatment of uterine fibroids. Chavez NF, Stewart EA. Clin Obstet Gynecol 2001; 44: 37284.
126. Coutinho EM. Regression of uterine leiomyomas after treatment with gestrinone, an antiestrogen, antiprogesterone. Coutinho EM, Boulanger GA, Goncalves MT. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 7617.
127. Cramer S.F., Patel A. The frequency of uterine leiomyomata // Am. J. Clin. Patol. - 1990. - Vol. 94. - P. 435-438.
128. Crow J. Uterine fibroids: histological features // Advances in Repro­ductive Endocrinol. - 1992.- Vol. 4. - P. 21-33.
129. Daniell J.F., Gurkey L.D. Laparoscopic treatment of clinically significant symptomatic uterine fibroids // J. Gynec. Surgery. — 1991.— Vol. 7.— P. 37-39.
130. Darai F., Dechaud H. Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results. Hum Reprod 1997; 12: 1931—34.
131. Donnez J., Nisolle M., Clerckx F. et al. Advanced endoscopic techniques used in dysfunctional bleeding, fibroids and endometriosis, and the role of gonadotropin-releasing hormone agonist treatment // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 101.- P. 2-9.
132. Dubuisson J.B., Chapron C. Laparoscopic myomectomy and Baillieses // Clin. Obstet. Gynecol. - 1995.- Vol. 9. - P. 717-728.
133. Edelman R., Zlatkin M., Hesselink J.R. Clinical MRI, W.B. Saunders company 1996; 1449.
134. Farquhar CM, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United States 19901997. Obstet Gynecol 2002; 99: 22934.
135. Fayed YM, Tsibris JCM et al. Lab Invest 1989; 60: 307.
136. Fedele L. Levonorgestrel-releasing intrauterine device for the treatment of menometrorrhagia in a woman on hemodialysis. N Engl J Med 1999; 341: 541.
137. Fedele L. Treatment of adenomyosis-associated menorrhagia with a levonorgestrel- releasing intrauterine device. Fertil Steril 1997; 68: 4269.
138. Fong YF. Medical treatment of a grossly enlarged adenomyotic uterus with the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 1999; 60: 1735.
139. Fong YF. Effect of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on uterine myomas in a renal transplant patient. Contraception 1999; 60: 513.
140. Friedman A.J., Rein M.S., Harrisin-Atlas D., Garfild J.M., Dou-bilet P.M. A randomized, placebo controlled, double-blind study evaluat­ing leuprolide acetate depot treatment before myomectomy // Fertil. and Steril.- 1989.- Vol. 52. P. 728-733.
141. Fujii S. Uterine Leiomyoma: pathogenesis and treatment. Nippon Sanka Fujinka Zasshi. 1992; 44 (8): 9949.
142. Gao Z, Matsuo H, Wang Y, Nakago S, Maruo T. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86 (2): 55939.
143. Ginsburg E.S., Benson C.B., Garfield J.M. et al. The affect of operative technique and uterine size on blood loss during myomectomy: a prospective randomized study // Fertil. and Steril. — 1993. — Vol. 60. — P. 956-962.
144. Giudice LC. Insulin-like growth factor (IGF), IGF binding protein (IGFBP), and IGF receptor gene expression and IGFBP synthesis in human uterine leiomyomata. Hum Reprod 1993; 8: 1796806.
145. Golan A. GnRH analogues in the treatment of uterine fibroids. Hum Reprod 1996; 11 (Suppl. 3): 3341.
146. H