Риберт Юрій Олексійович Комплексний підхід у діагностиці і лікуванні хворих зі скронево-нижньощелепними розладами при порушеній функціональній оклюзії

Краткое описание

Риберт Юрій Олексійович, доцент кафедри тера­певтичної стоматології ФП0 Львівського національ­ного медичного університету імені Данила Галицько­го М0З України: «Комплексний підхід у діагностиці і лікуванні хворих зі скронево-нижньощелепними розладами при порушеній функціональній оклюзії» (14.01.22 - стоматологія). Спецрада Д 35.600.01 у Львівському національному медичному універси­теті імені Данила Галицького

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Кваліфікаційна наукова праця

на правах рукопису

РИБЕРТ ЮРІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ

УДК 616.314.272-02:616.724]-07-08

ДИСЕРТАЦІЯ

КОМПЛЕКСНИЙ ПІДХІД У ДІАГНОСТИЦІ І ЛІКУВАННІ ХВОРИХ ЗІ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНИМИ РОЗЛАДАМИ

ПРИ ПОРУШЕНІЙ ФУНКЦІОНАЛЬНІЙ ОКЛЮЗІЇ

14.01.22 – Стоматологія

Медицина

Подається на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей, результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело

Ю.О. Риберт

Науковий консультант:

Заболотний Тарас Дмитрович

доктор медичних наук, професор

Львів – 2017

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ........................................................
22

ВСТУП .........................................................................................................
23

РОЗДІЛ 1 ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, МЕТОДИ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДИСФУНКЦІЙ СКРОНЕВО-

НИЖНЬОЩЕЛЕПНИХ СУГЛОБІВ ...................................................................
33

1.1 Етіологія і патогенез скронево-нижньощелепних розладів .............
33

1.2
Особливості діагностики патології скронево-нижньощелепних

суглобів...................................................................................................................
41

1.3
Визначення оклюзійних співвідношень та графічний запис рухів

суглобових головок нижньої щелепи у хворих зі скронево-нижньощелепними

розладами ...............................................................................................................
53

1.4 Лікування хворих зі скронево-нижньощелепними розладами .........
59

РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ ................................
68

2.1 Загальна характеристика обстежених хворих....................................
68

2.2 Методи клінічного обстеження хворих ..............................................
73

2.2.1
Методика попереднього обстеження хворого .............................
73

2.2.2
Методика функціонального клінічного обстеження..................
76

2.2.3
Обстеження стану суглобових поверхонь скронево-

нижньощелепного суглоба................................................................................
78

2.2.4
Клінічне обстеження оклюзії зубних рядів..................................
83

2.2.5
Реакційні тести ................................................................................
85

2.2.6
Обстеження на наявність ознак парафункції ...............................
86

2.3 Метод електронної аксіографії (кондилографії)................................
87

18

2.4 Аналіз функціональної оклюзії в артикуляторі 91

2.5 Променеві методи дослідження скронево-нижньощелепних суглобів

93

2.6 Методика ультразвукового дослідження скронево-нижньощелепних

суглобів та м’язів 98

2.7 Методи статистичного опрацювання матеріалу 108

РОЗДІЛ 3 КОМПЛЕКСНИЙ АНАЛІЗ ТА ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗУБОЩЕЛЕПНИХ ПАТОЛОГІЙ У ОБСТЕЖЕНИХ ХВОРИХ ЗА

ГРУПАМИ ДОСЛІДЖЕННЯ 110

3.1 Клінічні особливості стану зубощелепного комплексу у хворих

тільки з оклюзійними розладами 110

3.2 Клінічні особливості стану зубощелепного комплексу у хворих із

м'язовими скронево-нижньощелепними розладами 115

3.3 Клінічні особливості стану зубощелепного комплексу у хворих із

суглобовими скронево-нижньощелепними розладами 117

3.4 Клінічні особливості стану зубощелепного комплексу у хворих із

комбінованими скронево-нижньощелепними розладами 120

РОЗДІЛ 4 АРТИКУЛЯЦІЙНО-СУГЛОБОВІ ПОРУШЕННЯ У

ХВОРИХ ІЗ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНИМИ ТА ОКЛЮЗІЙНИМИ

РОЗЛАДАМИ 124

4.1 Аналіз скарг та результатів клінічного обстеження хворих залежно

від форм скронево-нижньощелепних розладів та оклюзійних порушень 124

4.2 Зміни показників аксіограм хворих зі скронево-нижньощелепними

розладами та оклюзійними порушеннями 136

19

4.3 Результати ультразвукового дослідження скронево-

нижньощелепних суглобів і жувальних м'язів хворих з оклюзійними та

скронево-нижньощелепними розладами до лікування 150

РОЗДІЛ 5 ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ ЗАСТОСОВАНІ В ПРОЦЕСІ

РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ ЗАЛЕЖНО ВІД ВИДУ ДІАГНОСТОВАНИХ

СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНИХ ТА ОКЛЮЗІЙНИХ РОЗЛАДІВ 159

5.1 Комплекс лікувальних заходів застосованих у процесі реабілітації

хворих тільки з оклюзійними розладами 164

5.2 Комплекс лікувальних заходів застосованих у процесі лікування

хворих з м'язовими скронево-нижньощелепними розладами 166

5.3 Комплекс лікувальних заходів застосованих у процесі реабілітації

хворих з суглобовими скронево-нижньощелепними розладами 170

5.4 Комплекс лікувальних заходів застосованих в процесі реабілітації

хворих з комбінованими скронево-нижньощелепними розладами 173

РОЗДІЛ 6 АНАЛІЗ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗІ

СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНИМИ ТА ОКЛЮЗІЙНИМИ РОЗЛАДАМИ

177

6.1 Аналіз ефективності результатів лікування хворих зі скронево-

нижньощелепними та оклюзійними розладами за даними клінічних

обстежень 177

6.2 Аналіз результатів лікування хворих зі скронево-нижньощелепними

та оклюзійними розладами за даними аксіографії 193

6.2.1 Аналіз результатів лікування хворих тільки з оклюзійними

розладами за даними аксіографії 193

6.2.2 Аналіз результатів ефективності лікування хворих з м'язовими

скронево-нижньощелепними розладами за даними аксіографії 202

20

6.2.3 Аналіз результатів ефективності лікування хворих з

суглобовими скронево-нижньощелепними розладами за даними аксіографії

212

6.2.4. Аналіз ефективності лікування хворих із комбінованими

скронево-нижньощелепними розладами за даними аксіографії 223

6.3 Аналіз ефективності лікування хворих зі скронево-

нижньощелепними розладами та оклюзійною патологією за даними

ультразвукового дослідження 232

6.4 Клінічні приклади реабілітації хворих зі скронево-

нижньощелепними та оклюзійними розладами 245

6.4.1 Приклад комплексної реабілітації хворих тільки з оклюзійними

розладами 245

6.4.2 Приклад комплексної реабілітації хворої з м'язовими скронево-

нижньощелепними розладами та оклюзійною патологією 251

6.4.3 Приклад комплексної реабілітації хворої з суглобовими СНР та

оклюзійною патологією 258

6.4.4 Приклад комплексної реабілітації у хворої з комбінованими

скронево-нижньощелепними та оклюзійними розладами 264

РОЗДІЛ 7 ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

ДОРОСЛИХ ХВОРИХ ЗІ СКОРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНИМИ

РОЗЛАДАМИ АСОЦІЙОВАНИМИ З ОРТОДОНТИЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

275

7.1 Поєднання патологій у дорослих хворих зі скронево-

нижньощелепними розладами асоційованими з ортодонтичною патологією та

їх діагностика 275

21

7.2 Особливості лікування дорослих хворих зі скронево-

нижньощелепними розладами асоційованими з ортодонтичною патологією

279

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 295

ВИСНОВКИ 324

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 329

ДОДАТКИ 372

22

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВРП

ЗРП

ІП

ІН

КВП

КССШ

КТ

КТСШ

МРТ

НЩ

ПН

ПП

СГ

СГНЩ

СД

СНР

СНЩС

СХК

УЗД

- відкрито-ротова позиція

- закрито-ротова позиція

- істинно-позитивний

- істинно-негативний

- капсульно-виростковий простір

- кут сагітального суглобового шляху

- комп'ютерна томографія

- кут трансверзального суглобового шляху

- магнітно-резонансна томографія

- нижня щелепа

- псевдо-негативний

- псевдо-позитивний

- суглобовий горбик

- суглобова головка нижньої щелепи

- суглобовий диск

- скронево-нижньощелепні роздали

- скронево-нижньощелепний суглоб

- субхондрольно-хрящевий комплекс

- ультразвукова діагностика

23

ВСТУП

Актуальність теми. Патологія скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС) займає особливе місце серед стоматологічних захворювань у зв’язку зі складністю клінічної картини, яка нерідко нагадує таку при хворобах, що входять до компетенції лікарів різних спеціальностей – отоларингологів, невропатологів, психіатрів, ревматологів тощо, це зумовлює труднощі діагностики і лікування.

За даними різних авторів, захворювання СНЩС на різних стадіях зустрічається у 25-65 % населення, причому серед підлітків і юнаків цей показник коливається від 16 % до 30 % [39].

За даними Американської Стоматологічної Асоціації на дисфункцію СНЩС страждають близько 75 мільйонів чоловік населення США. Дослідження показують, що принаймні, 35 % всього населення планети мають патологію скронево-нижньощелепного суглоба.

Значна частина авторів вважає передумовою розвитку дисфункцій СНЩС і жувальних м'язів наявність дефектів зубів і зубних рядів, деформації зубних рядів, що виникають через несвоєчасне протезування [6, 7, 14, 27, 48, 193].

За спостереженнями деяких авторів, кінцеві дефекти зубних рядів, зниження висоти нижньої третини обличчя у хворих з частковою відсутністю зубів, які пов’язані зі зсувом нижньої щелепи дорсально, супроводжуються симптоматикою, характерною для дисфункцій СНЩС і жувальних м'язів [1, 2, 31, 32].

Дисфункції СНЩС і жувальних м'язів спостерігаються і у хворих з цілісними зубними рядами. На думку авторів, дисфункції СНЩС і жувальних м'язів у хворих з цілісними зубними рядами обумовлені аномаліями, деформаціями зубних рядів, що призводять до порушення оклюзійно-артикуляційної рівноваги та м’язового балансу, просторового орієнтування нижньої щелепи відносно верхньої [10, 31, 32, 191]. Часткова втрата зубів,

24

особливо ускладнена деформаціями зубних рядів веде до виникнення

патології СНЩС і жувальних м'язів [269, 292, 306, 360, 288].

Дисфункція СНЩС характерна для такої патології оклюзії, як генералізована патологічна стертість зубів. При І ступені патологічної стертості зниження висоти нижньої третини обличчя незначне, тому порушення функції СНЩС спостерігається рідко. Частіше це ускладнення має місце при ІІ ступеню патологічної стертості твердих тканин зубів. Найчастіше це ускладнення зустрічається при поєднанні патологічного стирання з дефектами і деформаціями зубних рядів [25,26].

Зубощелепні деформації, аномалії та порушення оклюзійних співвідношень відіграють суттєву роль в патогенезі захворювань СНЩС [79, 80, 84, 87-89, 102, 103, 159, 189, 199, 200, 291] і причиною виникнення дисфункцій СНЩС і жувальних м'язів багато дослідників вважають порушення функціональної оклюзії та парафункції жувальних м'язів [31, 32, 174, 262, 304, 344].

Дослідники також концентрують особливу увагу на факторах, які приводять до порушення функціонального стану жувальних м'язів, зокрема латеральних крилоподібних. Спазматичне скорочення латерального крилоподібного м'язу, особливо верхньої його головки, є причиною зміщення меніска, розтягнення капсули, виникнення суглобових шумів, больових відчутів [208, 299].

Частина дослідників, вважає, що в розвитку м'язово-суглобової дисфункції важливу роль відіграє комплекс взаємодіючих факторів: порушення оклюзійно-артикуляційної рівноваги, м’язова дисгармонія, травма або вроджена недорозвиненість суглобових поверхонь СНЩС [293].

Іншою точкою зору виникнення дисфункції СНЩС та жувальних м'язів є розвиток патології під впливом хронічного психоемоційного стресу, внаслідок якого можливе порушення нейром'язової регуляції [52, 328].

Поєднання оклюзійних і м'язових порушень зі стресовими ситуаціями може привести до адаптації, а може викликати перенапруження і спазм

25

м'язів, дисфункцію СНЩС. Таким чином, дисфункція СНЩС і жувальних

м'язів розглядається низкою авторів, як поліетіологічне захворювання [69, 73,

154, 155, 278].

клінічній практиці для лікування скронево-нижньощелепних розладів (СНР) необхідно нормалізувати функціональну оклюзію і часто єдиним орієнтиром для побудови нових оклюзійних співвідношень є анатомічні особливості будови суглобового апарату, що при його розладах є складним завданням.

Протезування хворих зі значними оклюзійними порушеннями приведе до формування функціонально прийнятної для жувального апарату оклюзії тільки в тому випадку, якщо положення зубів не перешкоджає, а сприяє взаємодії інших його елементів, які мають свої індивідуальні особливості будови і функціонування [234].

Однією із найважливіших умов при проведені реставрації оклюзії є визначення і фіксація центрального співвідношення щелеп - просторового положення нижньої щелепи, найбільш комфортного для суглоба і м'язів, яке визначає стабільне положення суглобової головки у суглобовій ямці при скоординованій симетричній роботі м'язів [37]. Будь-які функціональні і структурні зміни в суглобах, м'язах і порушення біомеханіки рухів нижньої щелепи перешкоджають визначенню її комфортного стартового положення і підлягають корекції для досягнення положення адаптованої стартової позиції (терапевтичної оклюзії) [170, 227, 260, 261, 269, 326].

Центральне співвідношення щелеп є таким же індивідуальним, як і відбиток пальців людини. Необхідно пам’ятати, що мя'зово-щелепні дисфункції в обов'язковому порядку призведуть до порушень траєкторії руху нижньої щелепи, особливо стартового положення, і вплинуть на контакти зубів. При м’язово-суглобових дисфункціях СНЩС визначення центрального співвідношення щелеп практично неможливе. Стабільного положення в цьому випадку можна досягти тільки після застосування релаксаційної шини [37, 170, 214, 227, 258, 259-261, 288, 315, 326].

26

Для цих хворих використовуються сучасні методики визначення

індивідуальних параметрів: положення кінематичної осі суглобових

відростків нижньої щелепи, суглобові кути, різцеві та іклові направляючі та

співвідношення їх з рельєфом жувальної поверхні. Сьогодні, необхідність їх

застосування достовірно встановлена в багаточисельних дослідженнях

зарубіжних вчених-стоматологів [307, 326].

Сучасні медичні технології дають нові можливості оцінки функціонального стану зубощелепної системи. Багато діагностичних методів мають практично 100 % чутливість та діагностичну цінність, проте їх застосування пов’язане з додатковими затратами і потенційно шкідливою дією на організм хворого (наприклад, променеве навантаження) [356].

зв'язку з цим актуальним є обґрунтування правильного послідовного планування функціональної діагностики, для оптимізації об’єму і підвищення ефективності обстеження хворих з скронево-нижньощелепними розладами при порушеній функціональній оклюзії та обрання адекватних методів лікування.

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики та лікування хворих зі скронево-нижньощелепними розладами при порушеній функціональній оклюзії шляхом розпрацювання діагностичних і лікувальних заходів спрямованих на відновлення та нормалізації оклюзійних співвідношень і функції скронево-нижньощелепних суглобів.

Завдання дослідження:

Розпрацювати комплексну схему обстеження хворих з різними формами скронево-нижньощелепних розладів у сполучені з оклюзійною патологією різного ґенезу.

Оцінити можливість використання методу ультразвукової діагностики при скронево-нижньощелепних розладах та визначити його діагностичну цінність.

Визначити клінічний стан зубощелепного комплексу хворих з м’язовими скронево-нижньощелепними розладами.

27

Надати клінічну оцінку стану зубощелепного комплексу хворих з суглобовими скронево-нижньощелепними розладами.

Оцінити стан зубощелепного комплексу хворих із комбінованими скронево-нижньощелепними розладами за клінічними ознаками.

Вивчити особливості відхилень показників аксіограм хворих із різними формами скронево-нижньощелепних розладів та оклюзійними порушеннями.

Розпрацювати комплекси лікувальних заходів для хворих зі скронево-нижньощелепними розладами залежно від виду діагностованої патології.

Визначити особливості діагностики та розпрацювати методику лікування дорослих хворих зі скронево-нижньощелепними розладами асоційованими з ортодонтичною патологією.

Здійснити аналіз та оцінити ефективність лікування хворих зі скронево-нижньощелепними розладами та оклюзійною патологією.

Об’єкт дослідження: скронево-нижньощелепні розлади у сполучені з оклюзійною патологією.

Предмет дослідження: скронево-нижньощелепні суглоби, зубощелеп-ний комплекс, стан зубних рядів, оклюзія.

Методи дослідження: аналітичні – для визначення завдань та плану дослідження; клінічно-діагностичні – стоматологічне та променеве обстеження (ОПТГ, ЗГ, КТ, МРТ, УЗД СНЩС) – для встановлення клінічного діагнозу хворих на скронево-нижньощелепні розлади; електронна аксіографія – для визначення особливостей рухів суглобових головок нижньої щелепи; інструментальне дослідження моделей щелеп в артикуляторі – для діагностики стану функціональної оклюзії; статистичні – для обчислення середніх величин та оцінки вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексу клінічних та додаткових методів обстеження отримано нові наукові дані про

28

стан зубощелепного комплексу у хворих з м’язовими, суглобовими і

комбінованими розладами при порушеній функціональній оклюзії.

Уперше вивчені особливості рухів головок нижньої щелепи у хворих з м’язовими, суглобовими і комбінованими скронево-нижньощелепними розладами при порушеній функціональній оклюзії методом електронної аксіографії.

Уперше виявлені характерні нефізіологічні особливості рухів суглобових головок нижньої щелепи притаманні різним видам патологічних станів м'язово-суглобового та оклюзійного комплексів і які повинні бути враховані як у діагностиці, так і в процесі реабілітації таких хворих.

Науково доведена висока діагностична цінність електронної аксіографії в діагностиці та оцінці результатів лікування різних за варіантами скронево-нижньощелепних розладів.

Розпрацьована та науково обґрунтована методика ультразвукової діагностики СНЩС, яка дозволила виявляти стан субхондрально-хрящового комплексу, латерального відділу суглобової капсули, наявність суглобової рідини, скоротливість (наявність контрактури) жувальних м'язів, визначати позицію диска відносно верхньолатерального відділу головки нижньої щелепи та положення головки та диска СНЩС відносно суглобового горбика; вимірювати амплітуду руху головки нижньої щелепи і диска при відкривані рота, визначати синхронність руху суглобової головка нижньої щелепи та диска при рухах нижньої щелепи.

Уперше розпрацьована та науково обгрунтована методика сплінтлайн терапії при ортодонтичному лікуванні з одночасною корекцією оклюзії у хворих зі скронево-нижньощелепними розладами.

Удосконалений алгоритм лікування скронево-нижньощелепних розладів при порушеній функціональній оклюзії шляхом цифрового моделювання у віртуальному артикуляторі та виготовлення ортопедичних конструкцій зі застосуванням комп’ютерних технологій.

29

Науково доведено та за результатами дослідження підтверджено, що на

завершальному етапі стабілізація досягнутого лікувального ефекту у хворих

зі скронево-нижньощелепними розладами при порушеній функціональній

оклюзії, може бути забезпечена тільки ортопедичними методами шляхом

реставрації або реконстукції оклюзійних співвідношень із залученням

різноманітних ортопедичних конструкцій.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним особистим науковим дослідженням здобувача. Автором особисто визначено і обґрунтовано напрямок наукової роботи, проведено відбір, систематизацію і аналіз літературних джерел з визначених в роботі проблемних питань. Виконано патентний пошук, сформульовано мету і завдання дисертаційної роботи. У відповідності до поставленої мети і завдань, визначено необхідний комплекс методів обстеження. Усі обстеження лікування і профілактичні заходи проводились за особистою участю автора.

Ультразвукове дослідження СНЩС та опрацювання протоколів променевого обстеження СНЩС здійснене в співпраці з к.мед.н., доцентом кафедри променевої діагностики ФПДО ЛМНУ імені Данила Галицького Кучером А.Р. (завідувач кафедри д.мед.н., проф. Іванів Ю.А.).

Дисертантом самостійно розроблено і обґрунтовано вибір методів лікування хворих з скронево-нижньощелепними розладами залежно від порушень функціональної оклюзії. Аналіз результатів клінічних та інструментальних досліджень узагальнення отриманих даних і впровадження їх у клінічну практику та навчальний процес виконувались самостійно.

Здобувач самостійно проаналізував і узагальнив результати дослідження та виклав їх у вигляді рукопису дисертаційної роботи.

Апробація результатів дослідження. Дисертаційна робота обговорювалась на розширеному засіданні кафедри терапевтичної стоматології ФПДО ЛНМУ ім. Данила Галицького (протокол №4 від 16.06.2017 р.) Результати досліджень оприлюднені на науково-практичних конференціях: науково-практична конференція «Інноваційні технології в

30

сучасній стоматології» в рамках проведення другої стоматологічної виставки

«Медвін: стоматологія» (Івано-Франківськ, 2013), науково-практична

конфереція «Пародонтологія: вчора, сьогодні, завтра» (Львів, 2013),

міжнародна науково-практична конференція «Сучасні аспекти лікування

карієсу та його ускладнень у дітей», з нагоди 95-річчя з дня народження

першого завідувача кафедри стоматології дитячого віку ЛНМУ ім. Данила

Галицького проф. Любомири Луцик (Львів, 2014); Х Міжнародна школа-

семінар «Практичні питання сучасної візуалізації в клініці» (Львів, 2015),

міжнародна науково-практична конфереція «Актуальні проблеми стоматології» присвяченої 90-річчю з дня народження д.м.н. професора Я. Вареса (Львів, 2015), науково-практична конференція «Стандарти стоматологічної допомоги – реалії практики та преспективи впровадження» (Львів, 2016), науково-практична конференція з міжнародною участю «Інноваційні технології в сучасній стоматології» (Івано-Франківськ, 2016), VIII науково-практична конференція «Інноваційні технології в стоматології» (Тернопіль, 2016), науково-практична конфереція з міжнародною участю «Львівська школа ортопедичної стоматології. Традиції, здобутки та перспективи» з нагоди 55-річчя кафедри ортопедичної стоматології та на честь 75-річчя професора В.Ф. Макєєва (Львів, 2016), науково-практична конфереція з міжнародною участю «Комплексний підхід до реабілітації стоматологічних хворих у сучасних умовах», присвяченої 80-річчю з дня народження В.В. Рубаненка і 95-річчю Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія» (Полтава, 2016); X Miedzynarodowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Dysfunkcji Narządu żucia (Zamek Moszna, 2016); III Międzynarodowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Lekarzy Dentystów “Między funkcją a estetyką” (Kazimierz Dolny, 2017).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 396 сторінці комп’ютерного набору, з яких 328 сторінки займає основний зміст, і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів

31

дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення

отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел із 361

найменувань. Робота ілюстрована 126 рисунками та 60 таблицями.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом комплексних науково-дослідних робіт кафедри терапевтичної стоматології ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького: «Захворювання пародонта, їх зв'язок з патологією внутрішніх органів та станом довкілля» (державна реєстрація № 0110U002155) та «Екологія та пародонт. Взаємозв'язок захворювань пародонта та загальносоматичної патології. Дисфункції

скронево-нижньощелепового суглоба» (державна реєстрація № 0114U000112). Автор є безпосереднім виконавцем фрагментів означених науково-дослідних робіт кафедри.

Практичне значення одержаних результатів.

результаті вивчення стану зубощелепного комплексу у хворих з скронево-нижньощелепними розладами виявлені патологічні зміни функціональної оклюзії, які були визначальними в етіопатогенезі скронево-

нижньощелепних розладів.

Впроваджений в клінічну практику науково обґрунтований метод ультразвукової діагностики скронево-нижньощелепних суглобів і жувальних м'язів при обстеженні хворих з скронево-нижньощелепними розладами.

Удосконалені етапи лікування хворих зі скронево-нижньощелепними розладами при порушеній функціональній оклюзії; методика отримання точного відбитка при патологічній стертості зубів (патент України на корисну модель № 84259) та спосіб виготовлення тимчасових коронок при ортопедичному лікуванні СНР (патент України на корисну модель № 84260). Опрацьована методика цифрового моделювання у віртуальному артикуляторі та виготовлення ортопедичних конструкцій з використанням комп'ютерних технологій (CAD/CAM – систем) для лікування оклюзійної патології у хворих зі скронево-нижньощелепними розладами.

32

Результати дисертаційного дослідження впроваджені на галузевому

рівні шляхом видання інформаційних листів МОЗ України, в навчальний процес кафедр ортопедичної стоматології, ортодонтії, променевої діагностики ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, кафедри ортопедичної стоматології ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», кафедр терапевтичної стоматології та дитячої соматології ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України», кафедри ортопедичної стоматології з імплантологією ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», кафедри стоматології Інституту стоматології Національної Медичної Академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, у клінічну практику Стоматологічного медичного центру ЛНМУ ім. Данила Галицького, Навчально-лікувального центру «Університетська клініка» ВДНЗ України «Буковинський державний медичний університет», КП «Волинська обласна стоматологічна поліклініка», Рівненської міської стоматологічної поліклініки, КНП «Тернопільська міська комунальна стоматологічна поліклініка».

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових праць, з них 25 статей у наукових фахових виданнях, визначених ДАК МОН України (з яких 11 у виданні, включеному до міжнародних наукометричних баз), та 4 закордонні статті, 7 публікацій - у збірках наукових праць та матеріалах з'їздів, науково-практичних конференції, з них 2 - у закордонних збірках наукових праць; отримано 2 патенти України на корисну модель.

Список литературы

ВИСНОВКИ

дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичної проблеми медицини, зокрема стоматології,

яке полягає у підвищені ефективності діагностики і лікування хворих зі скронево-нижньощелепними розладами при порушеній функціональній оклюзії, шляхом розпрацювання діагностичних і лікувальних заходів спрямованих на відновлення та нормалізацію оклюзійних співвідношень і функції СНЩС. Визначені особливості клінічних ознак та їх поширеність, характерних для хворих з оклюзійною патологією та з різними формами скронево-нижньощелепних розладів.

1. Розпрацьований протокол діагностики скронево-нижньощелепних розладів, у який, крім загальних клінічних обстежень, включена ультразвукова діагностика СНЩС і жувальних м'язів, електронна аксіографія, що забезпечило проведення диференційної діагностики порушень функціональної оклюзії та функції скронево-нижньощелепного суглоба у їх комбінаціях.

Встановлено, що метод ультразвукової діагностики може бути рекомендований на етапі первинної діагностики, після рентгенологічного обстеження, з метою оцінки стану м'ягкотканинних компонентів суглоба.

УЗД дозволяє визначати позицію диска, амплітуду та синхронність руху головки нижньої щелепи та диска, наявність суглобової рідини, ступінь контрактури жувальних м'язів. Чутливість УЗД дислокації диска складає: в ЗРП – 91 %, при зміщенні суглобового диска з редукцією – 70 %, без редукції

– 50 %. Специфічність УЗД дислокації диска в ЗРП, при зміщенні суглобового диска з редукцією та без редукції складає відповідно 89 %, 16 %, 38 %. Точність УЗД у визначенні дислокації диска в ЗРП складає 82 %, при зміщенні диска з редукцією та без редукції відповідно 57 % та 76 %. Метод УЗД високо чутливий у визначенні зміщення суглобового диска при закрито-

325

ротовій позиції, проте обмежений у встановленні зміщення суглобового диска при відкрито-ротовій позиції.

Виявлено, що м'язові скронево-нижньощелепні розлади у всіх обстежених хворих були поєднані з різними формами зубощелепної патології, серед яких достовірно переважали ортодонтична патологія у

54,5 % та патологічне прорізування третіх молярів у 20,4 %. У 9,1 % хворих виявлена ятрогенна патологія, як наслідок неадекватної стоматологічної допомоги. При м’язових розладах у 97,7 % були задіяні жувальні м'язи, у 61,4 % м'язи шиї і у 15,9 % м'язи плечей, що вказує на залучення у патологічний процес комплексу м'язів.

Встановлено, що серед хворих із суглобовими розладами достовірно переважали особи з захворюваннями пародонту у 44,7 %,

множинними дефектами зубних рядів - 34,0 % та вторинними деформаціями - 19,1 %.

Ортодонтична патологія, патологічна стертість зубів та ятрогенна патологія становили по 12,8 % відповідно. Патологічне прорізування третіх молярів діагностовано у 10,6 %. При аналізі суглобових розладів зміщення меніска діагностовано у 70,2 % обстежених хворих, компресія біламінарної зони у 12,8 %, артроз у 10,6 %, гіпермобільність у 6,4 % і артрити у 4,3 % обстежених.

Встановлено, що у хворих із комбінованими скронево-

нижньощелепними розладами переважала ортодонтична патологія - 43,5 %, патологія прорізування 3-х молярів - 30,4 % та ятрогенна патологія - 26,1 %. Вторинні деформації зубних рядів виявлені у 17,4 % хворих, множинні дефекти зубних рядів у 13,0 % та пародонтит також у 13,0 %.

м’язовій складовій при комбінованих скронево-нижньощепних розладах у 100,0 % задіяні жувальні м'язи, у 69,6 % м'язи шиї і тільки 4,3 %

м'язи плечей. Суглобова складова комбінованих СНР включала достовірне переважання зміщення суглобового меніска у 78,3 % та компресію

326

біламінарної зони у 34,8 %. Гіпермобільність та артрит діагностовані по 8,7 % хворих відповідно.

Доведено, що за результатами електронної аксіографії, у хворих зі СНР, у порівнянні з контрольною групою (тільки з оклюзійними розладами), спостерігається достовірно більше відхилень від нормативних показників за всіма параметрами.

Нормативні показники амплітуди рухів СГНЩ при «протузії/ретрузії» в групі порівняння становили 75,0 % у хворих з м'язовими, суглобовими, комбінованими розладами - 42,2 % (р<0,05), 27,6 % (р<0,01), 51,9 % (р<0,05) відповідно. При «медіотрузії» нормативні показники в групі порівняння виявлені у 60,7 %, а у хворих з м'язовими, суглобовими та комбінованими розладами – 24,4 % (р<0,01), 3,4 % (р<0,01), 33,3 % (р<0,05) відповідно. При «відкриванні/закриванні» у групі порівняння становили 53,6 %, у хворих з м'язовими, суглобовими, комбінованими – 15,6 % (р<0,01), 10,3 % (р<0,01), 25,9 % (р<0,05) відповідно.

За показниками розходження та початок/кінець траєкторій руху СГНЩ, КССШ та КТСШ встановлено достовірне зменшення їх нормативних показників у хворих зі СНР.

Застосування електронної аксіографії дозволяє налаштовувати артикулятор на індивідуальну функцію, враховувати асиметричність рухів суглобових головок, розширює можливості діагностики, забезпечує індивідуальний підхід до виготовлення як лікувальних шин, так і протезних конструкцій, у тому числі із застосуванням CAD/CAM систем і комп'ютерних технологій.

Науково обґрунтований комплекс послідовних лікувальних дій з урахуванням наявних зубощелепних патологій та проявів скронево-

нижньощелепних розладів.

327

Доведена необхідність планування лікувальних заходів, виготовлення оклюзійних шин та, на завершальному етапі, ортопедичних конструкцій в артикуляторі налаштованому на індивідуальну функцію.

Встановлено, що лікування хворих з СНР повинно проводитися в наступній послідовності: терапевтична та хірургічна підготовка (консервативне і хірургічне лікування захворювань пародонту, видалення, за показаннями 3-х молярів); оклюзійна терапія різними типами оклюзійних шин залежно від виду СНР; ортодонтичне лікування (за показанням) з використанням сплінтлайн терапії та гібридних ортодонтичних шин; корекція оклюзії вибірковим пришліфуванням; за показаннями пряма реставрація зубів композитними матеріалами за силіконовими шаблонами; відновлення оклюзії ортопедичними конструкціями; реконструкція оклюзії незнімним протезуванням або, за наявності показань, покривними протезами

фіксацією на телескопічних коронках.

метою профілактики СНР у хворих групи порівняння, з виявленими в процесі діагностики відхиленнями від нормативних показників (клінічних,

аксіографічних, УЗД), ортопедичні конструкції виготовлялися в артикуляторі налаштованому на індивідуальну функцію. Для нормалізації міотатичного рефлексу перед ортопедичною реабілітацією проводилася оклюзійна терапія.

Для забезпечення максимальної точності відтворення функціональної оклюзії, ортопедичні конструкції рекомендується виготовляти за CAD/CAM технологією.

Встановлено, що при ортодонтичній патології у дорослих хворих зі СНР частіше зустрічаються м'язові розлади - у 56,8 %, комбіновані та суглобові розлади - у 43,2 %.

При м'язових розладах у більшій половині випадків (56,0 %) у патологічний процес задіяний комплекс жувальних м'язів та м'язів шиї, у 28,0 % - тільки м'язи шиї, а у 16 % - жувальні м'язи, м'язи шиї, м'язи плечей.

328

хворих з суглобовими та комбінованими розладами більше ніж у половини (52,7 %) діагностовано зміщення меніска, із них у 21,1 % тільки зміщення меніска, а у 31,6 % зміщення меніска у сполучені з м'язовими розладами.

Особливістю лікування таких хворих є початкова нормалізація м'язово-суглобових співвідношень зі застосуванням оклюзійної терапії. Після досягнення позитивних результатів (зняття больового синдрому, ліквідація обмеженого відкривання рота) здійснюється ортодонтичне лікування зубощелепних деформацій методом сплінтлайн терапії, гібридних ортодонтичних шин, які поєднують функцію оклюзійної терапії і

поступового переміщення зубів. За необхідності, відновлення функціональної оклюзії завершується ортопедичними методами.

Науково доведена ефективність запропонованого комплексного

лікування скронево-нижньощелепних розладів при порушеній функціональній оклюзії, що підтверджується достовірним покращенням клінічного стану хворих від 52,3 % до 96,3 % за порівняльною оцінкою клінічних показників, асіографічних і ультразвукових досліджень, залежно від виду патологій і їх комбінацій.