Сергієнко Олена Іванівна. Хронічні запальні захворювання кишківника: клініко-патогенетична характеристика та оптимізація лікування

Краткое описание

Сергієнко Олена Іванівна. Хронічні запальні захворювання кишківника: клініко-патогенетична характеристика та оптимізація лікування : дис... д-ра мед. наук: 14.01.36 / Харківська медична академія післядипломної освіти. — Х., 2006. — 340арк. : рис., табл. — Бібліогр.: арк. 302-340

Сергієнко О.І. Хронічні запальні захворювання кишківника: клініко-патогенетична характеристика та оптимізація лікування. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю - 14.01.36 гастроентерологія. Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Інститут гастроентерології АМН України, Дніпропетровськ, 2006.
У дисертації наведено теоретичне обгрунтування й нове вирішення наукової проблеми щодо вдосконалення діагностики та лікування неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона, уточнено особливості ранніх проявів НВК і ХК, низки патогенетичних механізмів у розвитку морфологічних змін в кишківнику та системних проявів, порушень мікробіоценозу кишківника, імунологічних, метаболічних змін, й на цій основі запропоновано алгоритм обстеження хворих на хронічні запальні захворювання кишківника. Визначено критерії дифдіагностики НВК і ХК, визначення активності загострення, оцінки ефективності лікування та прогнозу НВК та ХК. Вивчено взаємозвязки між показниками цитокінової регуляції, системи оксиду азоту, процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту в динаміці перебігу рецидиву НВК та ХК. Вперше вивчено стан процесів енергетичного синтезу у слизовій оболонці товстої кишки хворих на НВК. Оцінено ефективність різних варіантів базисного лікування у хворих на хронічні запальні захворювання кишківника. Обгрунтовано доцільність включення до терапії комбінації антиоксидантних препаратів з різним механізмом дії. Розроблено схему диференційованого призначення антиоксидантних препаратів.

У дисертації наведене теоретичне обґрунтування й нове вирішення наукової проблеми щодо вдосконалення діагностики та лікування хронічних запальних захворювань кишківника, уточнено значущість низки патогенетичних механізмів у формуванні клінічних, морфологічних проявів, імунологічних та метаболічних порушень і на цій основі розроблений алгоритм діагностики та лікування.
1. Хвороба Крона починається у більш ранньому віці (24,7±1,9 роки), ніж неспецифічний виразковий коліт (33,6±1,9 роки); клінічна картина у цей період визначається нозологічною формою і характеризується: наявністю больового синдрому (96,2% спостережень) і лихоманки (92,3%) при ХК, виділенням крові з калом (84,3%) і діареєю (79,3%) при НВК. У 15,7% хворих на НВК і 7,7% на ХК захворювання маніфестується позакишковими симптомами. Із збільшенням тривалості анамнезу відмінності у клінічних проявах НВК і ХК зменшуються, частота позакишкових проявів зростає до 51,4% при НВК і до 46,2% при ХК.
2. У хворих на НВК в стадії загострення встановлено збільшення рівня ІЛ-1в крові у 5,13 рази, ІЛ-6 у 6,95 рази і ІЛ-4 у 7,91 рази; відмінністю спектру цитокінів при ХК є збільшення ФНП-a у 7,41 рази, ІФ-g у 6,31 рази у порівнянні із здоровими. Вказані зміни виявляються вже на ранньому етапі захворювання, встановлено прямий взаємозв’язок між інтенсивністю синтезу прозапальних цитокінів та критеріями активності: ІЛ-1в/індекс клінічної активності (r=0,58), ІЛ-6/ступінь ендоскопічної активності (r=0,58) при НВК; рівнями ФНП-a, ІФ-g та індексом активності Беста при ХК: ФНП-a/ІА Беста (r=0,82), ІФ-g/ІА Беста (r=0,52). Зміни рівня ІЛ-4 знаходяться в зворотнийзалежності від індекса клінічної активності: ІЛ-4/ІКА (r=-0,69), частоти рецидивів і тяжкості НВК.
3.Особливістю імунологічних змін у хворих на НВК в стадію загострення є зниження СD4+/СD8+ до 1,41±0,02, проти у контролі, (p<0,01), збільшення рівнів IgA, IgM, IgG, ЦІК, які сполучаються із зниженням фагоцитарного числа на 61,86% та фагоцитарного індекса на 38,95%, найбільші відхилення вказаних показників виявлені у хворих із тяжким перебігом захворювання. У хворих на ХК спостерігається зниження рівня IgА на 20,12%, збільшення концентрації ЦІК на 12,14%, вказані зміни визначені у хворих із ІА Беста >150 та дисбактеріозом II-III ступеня.
4. Активізація системи оксиду азоту, що характеризується визначенням синтази оксиду азоту у слизовій оболонці товстої кишки та збільшенням вмісту нітриту крові, спостерігається у хворих на ХК із порушенням мікробіоценозу кишківника: 2,83±0,14мг/л (p<0,05), та всіх хворих на НВК: 3,15±0,06мг/л, контроль 2,42±0,04мг/л (p<0,01), з найбільшою інтенсивністю в осіб з II-III ступенем ендоскопічної активності, тотальним колітом, анемією.
5. У крові та слизовій оболонці товстої кишки хворих на запальні захворювання кишківника у стадію загострення спостерігається нагромадження кон’югованих дієнів, гідропероксидів ліпідів, ТБК-активних продуктів ПОЛ, яке найбільш виражене у хворих на НВК із частими загостреннями, тотальним колітом і анемією. У 85% хворих на НВК інтенсифікація ПОЛ супроводжується зниженням загальної антиокисної активності, активності каталази, глутатіонпероксидази, глутатіонредуктази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, вмісту сульфгідрильних груп. У хворих на ХК та у 15% хворих на НВК із нетривалим анамнезом та сприятливим перебігом зміни окисно-антиокисної рівноваги характеризуються інтенсифікацією ПОЛ без виснаження системи АОЗ і порушень тіол-дисульфідного обміну.
6. У хворих на НВК і ХК встановлено кореляційні зв’язки між показниками цитокінів, ПОЛ і АОЗ, нітриту: між рівнями ІЛ-1в, ІЛ-6 і показниками гідропероксидів ліпідів, ТБК-активних продуктів ПОЛ, нітритемією у хворих на НВК виявлено прямий, а між прозапальними медіаторамита показником антиокисної активності сироватки, показниками активності ферментів АОЗ зворотний зв’язок, що свідчить про цитокініндукований характер біохімічних змін при ХЗЗК.
7. Загострення НВК супроводжується зниженням активності ферментів ізоцитратдегідрогенази, НАДФ-залежної малатдегідрогенази, лактатдегідрогенази, вмісту АТФ, глюкози, збільшенням вмісту лактату і зміною співвідношення піруват-лактат у слизовій оболонці товстої кишки хворих у порівнянні зі здоровими. Встановлено взаємозв’язок між щільністю клітинного інфільтрату власної пластинки слизової оболонки та рівнем ІЛ-1в крові (r=0,47), об’ємною долею плазмоцитів та ІЛ-1в (r=0,62). Переважання олігомукоїдних келихоподібних клітин, міжепітеліальних контактів по типу простих з’єднань і плазмоцитоз строми власної пластинки слизової оболонки товстої кишки, визначені після лікування, є несприятливою ознакою і критерієм можливого розвитку рецидиву.
8. Лікування салофальком і кортикостероїдними препаратами супроводжується зіставимою (p>0,05) динамікою рівнів прозапальних цитокінів до нормалізації і не забезпечує відновлення рівноваги ПОЛ-АОЗ. Застосування гормональних препаратів, на відміну від салофальку, призводить до гальмування синтезу ІЛ-4 (p<0,05) та зниження вмісту нітриту крові (p<0,05). Визначення ІФ-g, ФНП-a у хворих на ХК і ІЛ-1в, ІЛ-6 у хворих на НВК після лікування свідчить про збереження запальної активності: ІФ-g/ІА Беста ХК (r=0,88, R=0,89); ІЛ-1в/ІКА НВК (r=0,88, R=0,93), підвищення рівней ІЛ-1в, ІЛ-6 при відсутності росту ІЛ-4 у хворих на НВК є несприятливою ознакою і вказує на можливе прогресування захворювання.
9. Лікувальний комплекс із застосуванням цитраргініну та три-ві-плюс на тлі базисної терапії НВК є патогенетично обґрунтованим та найбільш ефективним для досягнення клінічної, ендоскопічної ремісії відносно базисної терапії або включення до комплексу одного з цих препаратів; у місячний термін призводить до нормалізації показників продуктів ПОЛ і покращення показників ферментної ланки АОЗ, в той час як включення одного з препаратів обмежується переважно антирадикальним ефектом. Застосування комплексу салофальк-цитраргінін-три-ві-плюс сприяє відновленню показників імунологічного гомеостазу: нормалізації рівнів IgA, ІgM, IgG, ЦІК, фагоцитарного індексу та фагоцитарного числа, збільшенню імунорегуляторного індексу СD4+/СD8+ на 39%.