Скрипник Ірина Леонідівна Клініко-патогенетичне обґрунтування диференційованого підходу до лікування сагітальних аномалій прикусу в осіб різного віку

Краткое описание

Скрипник Ірина Леонідівна, докторант Державної установи «Інститут стоматології та щелепно-лицевої хірургії Національної академії медичних наук України» (далі ДУ «ІСЩЛХ НАМН»). Назва дисертації: «Клініко-патогенетичне обґрунтування диференційованого підходу до лікування сагітальних аномалій прикусу в осіб різного віку». Шифр та назва спеціальності 14.01.22 «Стоматологія». Докторська рада Д 41.563.01 ДУ «ІСЩЛХ НАМН» (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11; тел. (048) 728-24-60). Науковий консультант: Шнайдер Станіслав Аркадійович, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, старший науковий співробітник консультативно-поліклінічного відділення ДУ «ІСЩЛХ НАМН». Офіційні опоненти: Дрогомирецька Мирослава Стефанівна, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри ортодонтії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика; Смаглюк Любов Вікентіївна, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри ортодонтії Полтавського державного медичного університету; Годованець Оксана Іванівна, доктор медичних наук, професор, професор кафедри стоматології дитячого віку Буковинського державного медичного університету.

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ ТА ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ХІРУРГІЇ
НАЦІОНАЛЬНОЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»
Кваліфікована наукова праця на правах рукопису
СКРИПНИК ІРИНА ЛЕОНІДІВНА
[616-053.5+616-053.7+616.716.8]:616.314-089.23
ДИСЕРТАЦІЯ
КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ПІДХОДУ ДО ЛІКУВАННЯ САГІТАЛЬНИХ
АНОМАЛІЙ ПРИКУСУ В ОСІБ РІЗНОГО ВІКУ
14.01.22-стоматологія
Охорона здоров’я
Подається на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук Дисертація містить результати власних досліджень.
Використання ідей, результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело
Науковий консультант: Шнайдер С.А., доктор медичних наук, професор, член-кореспондент «НАМН України».
Одеса - 2026

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ 32
ВСТУП 33
РОЗДІЛ 1 ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ САГІТАЛЬНИХ АНОМАЛІЙ ПРИКУСУ (огляд літератури) 42
1.1 Поширеність і структура зубощелепних аномалій 43
1.2 Цефалометричні методи дослідження в ортодонтії 53
1.3 Дисталізація молярів у комплексному лікуванні дистальної оклюзії ... 81
РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 99
2.1 Загальна характеристика обстежених пацієнтів 99
2.2 Алгоритм обстеження і лікування пацієнтів із сагітальними аномаліями прикусу і порушеннями розвитку верхньої щелепи у різні вікові періоди
102
2.3 Клінічний метод 106
2.4 Біохімічні методи 108
2.5 Біофізичні та оптичні методи дослідження 109
2.6 Вимірювання діагностичних моделей 112
2.7 Рентгенологічний метод 114
2.8 Фотометричний метод 122
2.9 Апарати для лікування мезіального прикусу 125
2.10 Статистичні методи 127
РОЗДІЛ 3 ОСОБЛИВОСТІ БУДОВИ ЗУБНИХ ДУГ І ЛИЦЕВОГО ВІДДІЛУ ЧЕРЕПА У ПАЦІЄНТІВ З ДИСТАЛЬНОЮ ОКЛЮЗІЄЮ ПЕРШИХ ПОСТІЙНИХ МОЛЯРІВ 129
3.1 Аналіз особливостей будови зубних дуг у пацієнтів з дистальною
оклюзією перших постійних молярів 129
3.2 Особливості будови лицьового відділу черепа у пацієнтів з дистальною
оклюзією перших постійних молярів 135

29
РОЗДІЛ 4 ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ АПАРАТІВ ДЛЯ ДИСТАЛЬНОГО ПЕРЕМІЩЕННЯ ПОСТІЙНИХ МОЛЯРІВ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ 151
4.1 Дистальне переміщення постійних молярів за допомогою
лицевої дуги 152
4.2 Дистальне переміщення постійних молярів верхньої щелепи за
допомогою Рendulum-апарату 159
4.3 Дистальне переміщення постійних молярів верхньої щелепи за
допомогою апарату First Class 169
РОЗДІЛ 5 ЦЕФАЛОМЕТРИЧНИЙ АНАЛІЗ ДИСТАЛІЗАЦІЇ ПЕРШИХ ПОСТІЙНИХ МОЛЯРІВ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ З ВРАХУВАННЯМ НАПРЯМУ РОСТУ ЩЕЛЕП У ПЕРІОД ЗМІННОГО І ПОСТІЙНОГО ПРИКУСУ 179
5.1 Зміна параметрів лицевого відділу черепа внаслідок дистального
переміщування постійних молярів верхньої щелепи у пацієнтів з
дистальним прикусом, з врахуванням напряму росту щелеп 180
5.2 Зміна параметрів лицевого відділу черепа внаслідок дистального
переміщування постійних молярів верхньої щелепи у пацієнтів з
дистальним співвідношенням молярів через мезіальне зміщення бокових зубів з врахуванням напряму росту щелеп 185
5.3 Зміни параметрів лицевого відділу черепа внаслідок дистального
переміщування постійних молярів верхньої щелепи у пацієнтів з
дистальним співвідношенням молярів, обумовленим невідповідністю розмірів коронок тимчасових і постійних зубів, з урахуванням напряму
росту щелеп 192
РОЗДІЛ 6 ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ МЕЗІАЛЬНОГО ПРИКУСА ІЗ ДЕФІЦИТОМ РОЗВИТКУ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ 200
6.1 Патогенетичне обґрунтування лікування агенезії верхніх латеральних різців при мезіальному прикусі із дефіцитом розвитку верхньої щелепи 200

30
6.1.1. Характеристика відповідності розмірів зубів і зубних рядів верхньої і нижньої щелепи та особливості будови лицевого відділу черепа у пацієнтів з агенезією верхніх латеральних різців
при мезіальному прикусі із дефіцитом розвитку
верхньої щелепи 201
6.1.2. Ефективність запропонованих методів л і к у в а н н я аг е н е з і ї в е р х н і х л ате р а л ь н и х р і з ц і в п р и м е з і а л ь н о м у п р и к у с і і з д е ф і ц и то м р о з в и т ку
верхньої щелепи 205
6.2 Результати лікування пацієнтів з мезіальною оклюзією і дефіцитим росту верхньої щелепи у сагітальній площині 218
РОЗДІЛ 7 КЛІНІЧНА ТА КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ОЦІНКА
ЕФЕКТИВНОСТІ РОЗРОБЛЕНИХ ЛІКУВАЛЬНО -ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ ДЛЯ ДІТЕЙ З МЕЗІАЛЬНИМ СПІВВІДНОШЕННЯМ ПЕРШИХ ПОСТІЙНИХ МОЛЯРІВ ІЗ ДЕФІЦИТОМ РОЗВИТКУ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ 242
7.1 Клінічна оцінка ефективності застосування розробленого лікувально- профілактичного комплексу у дітей з хронічним катаральним гінгівітом 242
7.2 Оцінка біохімічних показників ротової рідини дітей дітей з хронічним катаральним гінгівітом в процесі лікувально-профілактичних заходів .... 247
7.3 Оцінка рівня функціональних реакцій в порожнині рота дітей з хронічним катаральним гінгівітом за коливаннями величини рН ротової рідини 254
7.4 Спектроколоріметрічна оцінка ступеня запалення ясен в процесі
лікувально-профілактичних заходів у дітей з хронічним катаральним гінгівітом 257
7.5 Спектроколоріметрічна оцінка впливу лікувально-профілактичних
заходів на функціональний стан мікрокапілярного русла ясен у дітей з хронічним катаральним гінгівітом 259

31
РОЗДІЛ 8 АЛГОРИТМ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ ІЗ САГІТАЛЬНИМИ АНОМАЛІЯМИ ПРИКУСУ І ПОРУШЕННЯМИ
РОЗВИТКУ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ У РІЗНІ ВІКОВІ ПЕРІОДИ 263
РОЗДІЛ 9 АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ . 268
ВИСНОВКИ 288
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 295
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 296
ДОДАТОК А СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 344

Список литературы

288
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено патогенетично та клінічно обґрунтоване рішення актуальної проблеми стоматології - підвищення ефективності лікування сагітальних аномалій прикус за рахунок дисталізації молярів у пацієнтів з дистальною оклюзією та нормалізації сагітального і трансверзального розмірів верхньої щелепи при мезіальному співвідношенні перших постійних молярів, біометричного і рентгенологічного уточнення механізму порушень розвитку верхньої щелепи при сагітальних аномаліях прикусу та розробки обґрунтованого комплексного лікування, що включає застосування ортодонтичних апаратів внутрішньоротової і позаротової дії, компактостеотомію та ортохірургічну мезіалізацію верхньої щелепи.
1. Біометричний аналіз діагностичних моделей щелеп у пацієнтів з дистальною оклюзією (ІІ клас Енгля) показав ознаки порушення форми і розмірів зубних рядів: звуження верхнього зубного ряду в ділянці премолярів становить від 0,50 до 2,20 мм; у ділянці молярів - від 0,80 до 3,60 мм, звуження нижнього зубного ряду, відповідно - від 0,50 до 2,80 мм і від 1,20 до 4,30 мм. Звуження апікального базису верхньої щелепи - від 1,10 до 3,20 мм, нижньої - від 0,70 до 3,40 мм.
2. У пацієнтів з дистальних співвідношенням постійних молярів, через мезіальне зміщення постійних зубів встановлено: вкорочення верхнього зубного ряду від 4,00 до 18,00 мм; звуження верхнього зубного ряду в ділянці молярів від 0,80 до 10,80 мм, У всіх пацієнтів діагностовано порушення пропорційності співвідношення сегментів зубних рядів та укорочення апікального базису верхньої щелепи від 2,60 до 9,90 мм.
3. У пацієнтів з дистальним співвідношенням постійних молярів, обумовленим невідповідністю розмірів коронок тимчасових і постійних зубів, встановлено: укорочення верхнього зубного ряду від 4,00 до 8,00 мм, укорочення довжини переднього відрізка від 2,10 до 5,30 мм, звуження в ділянці молярів від 1,20 до 9,90 мм, звуження апікального базису - від 2,0 до 6,6 мм, укорочення

289
апікального базису верхньої щелепи - від 2,70 до 7,70 мм. Порушення пропорційності співвідношення сегментів зубних рядів діагностовано у всіх пацієнтів.
4. У всіх пацієнтів з дистальним прикусом з горизонтальним спрямуванням росту щелеп встановлено збільшення кута PnMP; зменшення кутів ArGoGn, NSMP, PnOcP, SpPMP, лінійних - кутів N-Gn, S-Go, N-ANS, A'-B', M'-J', зменшення передньої загальної лицьової висоти, зменшення задньої загальної лицьової висоти. У пацієнтів з вертикальним типом росту - встановлено збільшення кутів NSMP, SpPMP, ArGoGn; зменшення кутів SNB, NAB, SNPg, NAPg, PnOcP, PnMP; лінійних - N-Gn, S-Go, S-PNS, Ar-Go, N-ANS, A'-B', M'-J'. Зменшення кутів SNB, NAB, SNPg, NAPg, зменшення передньої загальної лицьової висоти, зменшення задньої загальної лицевої висоти, та вкорочення гілки нижньої щелепи.
5. Для пацієнтів з дистальним співвідношенням перших постійних молярів внаслідок мезіального зміщення постійних зубів з горизонтальним типом росту встановлено збільшення кута PnMP, зменшення кутів NSMP, SpPMP; лінійних - N-Gn, S-Go, S-PNS, N-ANS, A'-B', M'-J', зменшення передньої і задньої загальної лицевої висоти. При вертикальному типі росту встановлено збільшення кутів NSMP, SpPMP; зменшення - кутів PnMP, PnOcP; лінійних - N-Gn, S-Go, S-PNS, N-ANS, A'-B', M'-J', а з нейтральним типом росту - зменшення кута PnOcP; лінійних - N-Gn, S-Go, S-PNS, N-ANS, A'-B', M'-J'.
6. Для пацієнтів з дистальним співвідношенням перших постійних молярів, обумовленим невідповідністю розмірів коронок тимчасових і постійних зубів, з горизонтальним типом росту встановлено збільшення кута PnMP; зменшення кутів PnOcP, SpPMP, NSMP, лінійних - N-Gn, S-Go, A'-B', M'-J', а з вертикальним типом росту - збільшення кутів NSMP, SpPMP; зменшення кутів PnOcP, PnMP; лінійних - N-Gn, S-Go, A'-B', M'-J'
7. Аналіз результатів вимірювання діагностичних моделей щелеп у пацієнтів з агенезією латеральних різців і мезіальним прикусом свідчить про

290
звуження: верхнього зубного ряду в ділянці премолярів в середньому на 3,08±0,10 мм, у ділянці молярів на 1,27±0,06 мм. Звуження нижнього зубного ряду в ділянці премолярів становило в середньому - 2,39±0,09 мм, у ділянці молярів - 1,18±0,04 мм. Вкорочення переднього відділу верхнього зубного ряду будо в середньому на 2,03±0,08 мм. Звуження апікального базису верхньої щелепи становить в середньому - 1,20±0,05 мм.Аналіз значень індексу anterior ratio за Bolton не виявили невідповідності розміру фронтальної групи верхніх та нижніх зубів.
8. Встановлено порушення форми і розмірів зубних рядів у пацієнтів з мезіальним прикусом і дефіцитом росту верхньої щелепи: звуження верхнього зубного ряду в ділянці премолярів становить в середньому - 2,28±0,35 мм, у ділянці молярів - 3,43±0,0,41 мм. Вкорочення переднього відділу верхнього зубного ряду складало в середньому - 2,02±0,16 мм.Звуження апікального базису верхньої щелепи становить в середньому - 1,36±0,02мм. Аналіз значень індексу anterior ratio за Bolton не виявили невідповідності розміру фронтальної групи верхніх та нижніх зубів.
9. Аналіз бокових ТРГ у пацієнтів з агенезією латеральних різців і мезіальним прикусом показав, що у наймолодшій групі переважали помірні патологічні зміни: майже нормальні значення проклінації центральних різців та значення WITS, що відповідали прямому контакту ріжучих країв верхніх та нижніх різців. Середнє значення кута ANB -1,6±0,3°. У пацієнтів із постійним прикусом та незавершеним ростом зміни були більше виразні: середнє значення кута ANB -2,8 ±0,2°, середні значення параметрів положення зубів відповідали оберненому перекриттю у фронтальній ділянці із середнім значенням WITS - 1,1±0,4 мм.
10. Встановлено значні порушення скелетного співвідношення щелеп у пацієнтів з мезіальним прикусом і дефіцитом росту верхньої щелепи: середні значення кутів SNA 76,1±1,08 і 1-Pal.pl 112,5±0,46, відстань Co-A 79,2±1,46 мм.

291
11. Встановлено, що для дисталізації перших постійних молярів верхньої щелепи лицева дуга найбільш ефективна у пацієнтів з другими постійними молярами верхньої щелепи, які не прорізалися, з дистальним прикусом і з дистальним співвідношенням молярів, в результаті невідповідності коронок тимчасових і постійних зубів (зміщення молярів від 3,5 мм до 9,14 мм, та значною їх екструзією - до 3,08 мм). Pendulum-апарат доцільно використовувати у пацієнтів з дистальним співвідношенням молярів, в результаті мезіального зміщення постійних зубів або невідповідності коронок тимчасових і постійних зубів (зміщення молярів від 3,67 мм до 11,49 мм), при цьому спостерігається незначна екструзія молярів, яка вища у пацієнтів з другими постійними молярами, які не прорізалися. Апарат First Class Leone дозволяє отримати найбільш позитивні результати у пацієнтів з дистальним прикусом, у пацієнтів з дистальним співвідношенням молярів, в результаті мезіального зміщення постійних зубів або невідповідності коронок тимчасових і постійних зубів (зміщення молярів від 4,33 мм до 9,30мм), незалежно від наявності в зубній дузі других постійних молярів верхньої щелепи.
12. Показано, що лікування агенезії верхніх бокових різців при мезіальному прикусі у пацієнтів в період змінного прикусу із застосування лицевої маски призвело до збільшення кута ANB з -1,6 ±0,3 до 0,7±0,3°, нормалізації значення оцінки WITS до 1,2±0,4 мм, збільшити простір в зубній дузі для коронкової частини латерального різця до 5,3±1,2 мм, а відстань між верхівками ікла та центрального різця - до 3,2±0,9 мм. Використанням брекет- системи для дентоальвеолярної компенсації мезіального прикусу із створенням місця для латеральних різців не вплинуло на середні значення кута ANB, але вдалося досягнути нормалізація значення оцінки WITS до 1,3±0,5 мм та отримати простір в зубній дузі для коронкової частини латерального різця до 7,2±0,6 мм, а відстань між верхівками ікла та центрального різця до 4,1±0,6 мм. Поєднання лицевої маски і брекет-системи сприяло збільшенню кута ANB - до 0,8±0,3° і значення WITS до 1,3±0,3 мм, середні значення відстані між іклом та

292
центральним різцем на рівні коронок складали 7,1±0,3 мм, а на рівні верхівок - 4,7±0,4 мм. При застосуванні міжщелепових еластиків за ІІІ класом до брекет- системи або мініімплантатів було отримано достатній простір як для коронок (від 6,9±0,4 мм до 7,2±0,5 мм), так і для верхівок латеральних різців від (3,9±0,8 мм до 4,9±0,6 мм), значення оцінки WITS також були близькими до норми, спостерігався певний приріст кута ANB до 0,4±0,09°. Використовуючи незнімну техніку із компактостеотомією вдалося збільшити значення кута ANB до 1,2±0,2 мм, нормалізацію значень WITS до 1,5±0,3 мм та збільшити простір на рівні коронок до 8,1±0,6 мм, а на рівні верхівок коренів - до 5,7±0,4 мм. Застосування дистрактора дозволило отримали значний приріст значень кута ANB в середньому до 3,2±0,3 мм, значення WITS в середньому складали 2,2±0,4 мм та збільшити простір на рівні верхівок коренів до 6,1±0,5 мм, а на рівні коронок - до 9,2±0,4 мм.
13. У всіх пацієнтів з мезіальним прикусом і дефіцитом росту верхньої щелепи, лікування яких проводилась апаратом типу А1, встановлено майже однаковий скелетний приріст верхньої щелепи в сагітальній площині (відстань Со-А) у молочному (в середньому на 3,9±0,41 мм) та у ранньому змінному прикусі (в середньому 3,2±0,39 мм), що підтверджується збільшенням кута SNA на 5,0±0,43°. Результати лікування апаратом із гвинтом типу А2 також показали значне прискорення росту верхньої щелепи в сагітальній площині у період пізнього змінного прикусу (в середньому складає 4,0± 0,41мм), та у періоди несформованого і сформованого постійного прикусу (в середньому 3,0±0,35 мм та 4,75±0,39 мм відповідно), що підтверджується збільшення значення кута SNA на 5,0°±0,43 на 3,5±0,32° та на 2,25±0,23° відповідно.
14. Розроблено алгоритм обстеження і лікування пацієнтів з дистальною і мезіальною оклюзією перших постійних молярів з порушеннями сагітального росту верхньої щелепи.
15. Застосування запропонованого лікувально-профілактичного комплексу у дітей із мезіальним співвідношенням перших постійних молярів забезпечило

293
виражений карієспрофілактичний ефект, редукуючи приріст індексу КПВз на 30,86 % упродовж дворічного спостереження порівняно з традиційними заходами. Комплекс суттєво знизив інтенсивність запальних явищ у тканинах пародонта: індекс РМА % зменшився більш ніж у чотири рази, а кровоточивість ясенних сосочків - удвічі, що підтверджує його протизапальну й ангіопротекторну дію. Індекси гігієни порожнини рота (Silness-Loe та Stallard) свідчать про формування стійких навичок ефективного догляду та значне зниження кількості зубного нальоту, що забезпечує довготривалу стабілізацію стоматологічного статусу.
16. Аналіз біохімічних визначень у ротовій рідині осіб з хронічним
катаральним гінгівітом свідчить про посилення запальних процесів у порожнині рота - підвищення активності нейтрофільної еластази у два рази (р<0,001), вмісту малонового діальдегіду, що є показником пероксидації ліпідів та маркером системного запалення на 66,6 % (р<0,001) - 55,5 % (р<0,001), зниження показника системи антиоксидантного захисту - активності каталази на 26 % - 30 % (р<0,001) та одночасне зменшення антиоксидантно - прооксидантного індексу в 1,7 - 2,5 рази (р<0,001). Застосування лікувально-профілактичного комплексу призводило до гальмування процесів перекисного окиснення ліпідів - зниження рівня малонового діальдегіду, підвищення системи
антиоксидантного захисту - нормалізації активності каталази та антиоксидантно-прооксидантного індексу, зниженням запального процесу про що свідчить зменшення активності еластази. Проведені дослідження свідчать про виражену антиоксидантну, протизапальну, імуностимулюючу,
ангіопротекторну та мембранотропну ефективність розробленого нами лікувально-профілактичного комплексу.
17. Застосування лікувально-профілактичного комплексу забезпечило достовірне зменшення амплітуди коливань рН ротової рідини, що свідчить про відновлення буферної ємності слини та підвищення ефективності механізмів гомеостазу порожнини рота. Спектроколориметричні дослідження

294
продемонстрували зниження проникності слизової для розчину Шиллера- Писарєва та зменшення реакції на глікоген, що відображає посилення бар’єрних властивостей епітелію ясен і регресію запального процесу. Нормалізація мікроциркуляторної відповіді на фізіологічне жувальне навантаження, від спазму до адекватної функціональної гіперемії, підтвердила відновлення тонусу прекапілярних судин і загальне покращення статусу пародонту, чим обґрунтовано клінічну ефективність розробленого лікувально-профілактичного комплексу.