Сплит-трансплантация печени Латыпов Роберт Альбертович

Краткое описание

Латыпов Роберт Альбертович. Сплит-трансплантация печени: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.24 / Латыпов Роберт Альбертович;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИкандидат наук Латыпов Роберт Альбертович
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СПЛИТ-ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Исторические аспекты развития сплит-трансплантации печени
1.2 Селекция посмертных доноров
1.3 Оценка пары донор-реципиент
1.4 Хирургические аспекты сплит-трансплантации печени
1.5 Заключение
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1 Формирование исследуемых и контрольных групп
2.2 Селекция потенциальных доноров со смертью головного мозга
2.2.1 Первичная оценка потенциального донора со смертью головного мозга
2.2.2 Общая оценка донора со смертью головного мозга
2.2.3 Интраоперационная оценка пригодности печени для сплит -трансплантации
2.3 Хирургическая техника эксплантации печени у посмертного донора
2.3.1 Разделение печени по методике In situ
2.3.2 Разделение печени по методике Ex situ
2.4 Селекция реципиентов
2.5 Гепатэктомии и методики имплантации фрагментированных трансплантатов
2.5.1 Техника гепатэктомии и трансплантации левостороннего латерального сектора печени у детей
2.5.2 Техника гепатэктомии, методика трансплантации правой доли, полученной от прижизненного донора
2.5.3 Техника гепатэктомии, методика трансплантации расширенной правой доли
2.6 Обследование, подготовка и хирургическая техника у родственной пары (донор-реципиент)
2.6.1 Хирургическая техника левосторонней латеральной секторэктомии печени у родственного донора
2.6.2 Правосторонняя гемигепатэктомия у родственного донора
2.7 Основные этапы ведения послеоперационного периода реципиентов левостороннего латерального сектора и расширенной правой доли печени
2.8 Статистический анализ результатов исследования
ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ СЕЛЕКЦИИ ПОСМЕРТНЫХ ДОНОРОВ. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНЕНИЯ ФРАГМЕНТИРОВАННЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ПЕЧЕНИ, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ПОСМЕРТНЫХ И РОДСТВЕННЫХ ДОНОРОВ
3.1 Характеристика посмертных доноров
3.2 Сравнительная характеристика параметров доноров в исследуемой и контрольной группах
3.3 Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп реципиентов левостороннего латерального сектора печени
3.3.1 Сравнительный анализ послеоперационных результатов и выживаемости
в исследуемой и контрольной группах реципиентов левостороннего латерального сектора печени
3.4 Сравнительная характеристика исследуемой (с трансплантатом расширенной правой доли печени) и контрольной (с родственным трансплантатом правой доли печени) групп реципиентов
3.4.1 Сравнительный анализ послеоперационных результатов и выживаемости в исследуемой (с трансплантатом расширенной правой доли печени) и контрольной (с родственным трансплантатом правой доли печени) группах реципиентов
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
4.1 Этические аспекты сплит-трансплантации печени
4.2 Перспективы развития сплит-трансплантации печени
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ

Список литературы

Исторические аспекты развития сплит-трансплантации печени
Сегментарная анатомия печени, была впервые описана Couinaud в 1957г. [45, 46] (Рисунок 1).
Это исследование стало основой анатомических резекций печени, что впоследствии оказало влияние и на подходы к трансплантации печени. Впервые, в 1984 году H. Bismuth и D. Houssin сообщили об использовании редуцированного трансплантата печени у детей [48, 49, 50, 51]. Эта техника быстро нашла свое место в лечении педиатрического контингента больных [52] и сократила смертность в период ожидания трансплантации. Однако, при использовании данного хирургического подхода, оставшийся фрагмент печени становился ненужным и утилизировался [48].
У истоков трансплантации фрагментов печени стояли наши современные соотечественники Э.И. Гальперин и В.И. Шумаков, которые в 1974 первые в мире осуществили гетеротопическую трансплантацию левой доли печени от умершего человека [53, 54]. В 1988 г. R. Pichlmayr разработал метод разделения целого трансплантата печени, при котором стало возможно использовать оба фрагмента [1, 55, 56, 57]. Границей разделения стала серповидная связка печени (Рисунок 2).
Таким образом, используя современную терминологию, печень была разделена на левый латеральный сектор и расширенную правую долю (Рисунок 2 A,D).
В том же году сразу несколько хирургических школ (три в Европе и одна в США) выполнили свои первые сплит-трансплантации с различными результатами (Таблица 1).
Первый опыт нельзя назвать достаточно удачным, однако три реципиента фрагментов печени (2 ребенка и один взрослый) прожили более 12 лет (на момент публикации статьи, 2002г.).
При этом, если R. Pichlmayr (Гамбург, Германия) и J.B. Otte (Брюссель, Бельгия) разделяли печень по серповидной связке (для ребенка и взрослого), то H. Bismuth (Париж, Франция) и C. Broelsh (Чикаго, США) по линии Rex-Cantle, то есть на две анатомические доли, что позволяло выполнить трансплантацию двум взрослым реципиентам [1, 59, 61].
Следует отметить, что во всех этих случаях разделение проходило ex situ, на препаровочном столике вне организма донора (Рисунок 3).
Данная методика постепенно приобрела популярность. Так, в европейских центрах ко второй половине 90-х годов были выполнены первые серии сплит-трансплантаций ex situ, с участием 160 реципиентов (Таблица 2).
Общая выживаемость пациентов и трансплантатов составила 75-90% и 67-83%, что демонстрирует достаточно хорошие результаты. [62, 63, 64, 65, 66].
Североамериканские трансплантационные центры, несмотря на высокий уровень развития посмертного донорства, в большинстве своем относились к данной методике более осторожно и к середине 90-х годов были опубликованы данные о cплит-трансплантации ex situ лишь 64 реципиентов (11 взрослых и 53 ребенка) (Таблица 3).
Интересно, что согласно регистрам Eurotransplant и UNOS, по сей день в Европе удельный вес сплит трансплантаций выше, чем в США [67, 68, 19].
В основном этот метод применялся у пациентов с ургентным статусом, и в последующие несколько лет практиковался только в педиатрических центрах США [72]. Общая выживаемость пациентов и трансплантатов не отличалась от европейских результатов, но первичная дисфункция трансплантата была чаще [43, 69, 71] .
Новый виток развития методика сплит-трансплантации приобрела с внедрением технологии разделения in situ, которую впервые в мире применила хирургическая школа Калифорнийского университета (Лос-Анжелес) в 1991 году [73].
Данная технология заключалась в разделении печени в организме посмертного донора, в условиях сохраненного кровообращения (Рисунок 4). Эти разработки вдохновили трансплантационную команду из медицинского центра в Гамбурге во главе с X. Rogiers [75, 76, 77]. Несмотря на большой процент ургентных реципиентов, общая выживаемость реципиентов и трансплантатов была хорошей (таблица 4), кроме того удалось снизить частоту первичной дисфункции трансплантатов (до 11%) и билиарных осложнений (до 4%) [77].
Таким образом, внутри одной методики появились и доказали свою состоятельность две различные технологии разделения: ex situ и in situ (в литературе также встречается определение in vivo и ex vivo).
Поскольку техника ex situ не требует продолжительного времени на эксплантацию органа, она обеспечивает более простую и лучшую координацию трансплантационных бригад. Однако этот метод пролонгирует холодовую и частично, тепловую ишемию за счет дополнительных мероприятий, выполняемых на препаровочном столике (во время разделения ex situ печень погружается в холодный консервирующий раствор не полностью, из-за этого она может быть недостаточно охлажденной, что влечет за собой дополнительную тепловую ишемию). Не менее важным является риск значительного кровотечения и желчеистечения из раневой поверхности печени [78]. Что касается метода in situ, то он требует более продолжительного времени эксплантации, что не всегда возможно из-за гемодинамической нестабильности донора и логистических проблем взаимодействия с другими эксплантационными бригадами. Но несмотря на это, метод in situ сокращает время холодовой ишемии и минимизирует повторную тепловую ишемию, а также демонстрирует лучшие результаты по гемостазу раневой поверхности после реперфузии трансплантата [78, 79]. Преимущества и недостатки двух технологий показаны в таблице 5.
Характеристика посмертных доноров
Среди посмертных доноров фрагментов печени было 19 мужчин и 3 женщины, со средним возрастом - 32,4 года (± 8,3). Среднее значение ИМТ составляло 25,7 кг/м2 (± 2,9).
Основными причинами смерти головного мозга являлись черепно-мозговые травмы (n=14; 59%), в остальных случаях причинами послужили острые нарушения мозгового кровообращения (n=8; 41%) (Рисунок 18).
Все посмертные доноры имели идентичную или совместимую группу крови по системе AB0 с реципиентами.
На день эксплантации средний уровень АЛТ колебался в пределах 32 МЕ/л (± 17,7), АСТ 45,5 МЕ/л (± 33,5), средний уровень общего билирубина составлял 11,3 мкмоль/л (± 8,3), а уровень натрия в среднем был 150 ммоль/л (±7,1). Максимальное пребывание доноров в ОРИТ составило 12 суток (в одном случае), в среднем нахождение в отделении реанимации колебалось в пределах 3-4-х суток.
Ультразвуковая картина печени на этапе оценки в основном считалась удовлетворительной (77,3%) и лишь в у 4-х доноров отмечалась умеренная гиперэхогенность паренхимы печени. Учитывая наличие у них остальных показателей в пределах нормы, данное обстоятельство не являлось поводом к исключению этих доноров из протокола селекции.
Кардиотоническая и вазопрессорная поддержка осуществлялась за счет допамина и норадреналина. У доноров, чья гемодинамика требовала вазопрессорной и кардиотоничнской поддержки, во всех случаях использовался норадреналин в небольших, либо умеренных дозах. Два препарата использовались у 4-х доноров (18 %) (Рисунок 19). Максимальная дозировка норадреналина составляла 900 нг/кг/мин, допамина - 10 мкг/кг/мин.
Процентное выражение кардиотонической и вазопрессорной поддержки у доноров со смертью головного мозга Биопсия печени у посмертных доноров проводилась в 14 из 22 случаев. По результатам ретроспективного анализа, фиброз печени отсутствовал в 50% случаев (n=7), фиброз в стадии F1 составил 21,4% (n=3), в стадии F2 28,6% (n=4). Данные показатели отражены на рисунке 20.
Методика «сплит» применялась только у доноров с установленным диагнозом «смерть головного мозга» в условиях сохраняющегося кровообращения.
Разделение паренхимы печени начиналось в большинстве случаев по методике «In situ» (в 20 из 22). Из 20 случаев в 16 удалось полностью провести транссекцию на сохраненном кровообращении. В 4-х случаях конверсия на «ex situ» произошла в связи с нестабильностью гемодинамики в процессе разделения паренхимы печени. В двух случаях методика «Ex situ» рассматривалась изначально.