Ткаченко Вікторія Іванівна. Клініко-патогенетична характеристика артропатій у хворих з гіпотиреозом

Краткое описание

Ткаченко Вікторія Іванівна. Клініко-патогенетична характеристика артропатій у хворих з гіпотиреозом : дис... канд. мед. наук: 14.01.02 / Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. — К., 2007. — 168арк. : табл., рис. — Бібліогр.: арк. 141-163

Ткаченко В.І. Клініко-патогенетична характеристика артропатій у хворих з гіпотиреозом. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 внутрішні хвороби. Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2007.
Дисертація присвячена вивченню патогенетичних механізмів розвитку артропатій на підставі аналізу клініко-імунологічних показників у хворих з тиреоїдною недостатністю чи з супутньою патологією суглобів остеоартрозом і ревматоїдним артритом.
Встановлено, що розвиток артропатій при гіпотиреозі пов'язаний з дисбалансом клітинної та гуморальної ланок імунної системи, підвищенням рівня TNF-б, порушенням здатності імунокомпетентних клітин крові до продукції TNF і IFN, виразність яких залежить від причини гіпотиреозу та характеру патологічних змін у суглобах. Підвищення рівня TNF-б в сироватці крові можна використовувати для ранньої діагностики деструктивних змін у суглобах.
Включення до комплексного лікування хворих на гіпотиреоз з артропатіями нестероїдних протизапальних препаратів та хондропротекторів покращує результати лікування, сприяє нормалізації імунних показників та цитокінового профілю.

У дисертації проведено теоретичне узагальнення сучасних поглядів на причини, механізми виникнення і способи лікування артропатій різного генезу у хворих на гіпотиреоз; на основі аналізу результатів клінічного та імунологічного обстеження хворих на гіпотиреоз з артропатіями встановлено вплив причини гіпотиреозу, дисбалансу імунної системи і змін цитокінового статусу на їх розвиток і перебіг, що дозволило розробити критерії оцінки глибини деструктивних змін в суглобах за визначенням вмісту в крові TNF-б та запропонувати застосування в комплексному лікуванні нестероїдних протизапальних препаратів та хондропротекторів.

Виявлено, що клінічний перебіг гіпотиреозу у 77,4% хворих супроводжувався появою артропатій дегенеративно-дистрофічного чи автоімунного характеру: гіпотиреоїдна артропатія спостерігалась у 26,3%хворих, остеоартроз у 36,8%, ревматоїдний артрит у 14,3%.
Дисбаланс імунної системи у хворих на гіпотиреоз, не дивлячись на замісну терапію тиреоїдними гормонами, характеризувався дефіцитом клітинної ланки імунітету зниженням відносної кількості лімфоцитів CD3, CD4, імунорегуляторного індексу та природних кілерів CD16, дисглобулінемією підвищенням IgА та ЦІК, збільшенням вмісту TNF-б, активацією функціональної здатності імунокомпетентних клітин крові до продукції цитокінів TNF та IFN і зниженням індукованої продукції б-IFN і г-IFN. У хворих з автоімунним тиреоїдитом, на відміну від пацієнтів з післяопераційним гіпотиреозом, спостерігались більш високі рівні фагоцитарного числа, ЦІК, зниження вмісту TNF-б, TNF у плазмі крові та здатності до спонтанної продукції TNF, підвищення індукованої продукції TNF та циркулюючого IFN.

У хворих на гіпотиреоз з артропатіями, на відміну від хворих без суглобового синдрому, зміни імунної системи були більш вираженими: у хворих з гіпотиреоїдною артропатією відбувалось достовірне зниження CD8-лімфоцитів, з остеоартрозом зниження CD8-лімфоцитів, природних кілерів CD16 та підвищення ІgМ, при супутньому ревматоїдному артриті спостерігалось підвищення рівня ЦІК.
Підвищення вмісту TNF-б в сироватці крові хворих з гіпотиреозом залежить від глибини деструктивних змін у суглобах. При відсутності патології суглобів рівень TNF-б в 3-5 разів перевищував норму (<2,5 пг/мл), при гіпотиреоїдній артропатії в 5-7 разів, а у хворих з остеоартрозом в 7 разів і більше, що можна використовувати з метою діагностики ранніх уражень суглобів. У пацієнтів з супутнім ревматоїдним артритом, незважаючи на комплексну терапію з включенням метотрексату, рівень TNF-б залишився підвищеним у 6 разів.
Порушення функціональної здатності імунокомпетентних клітин крові до продукції TNF у хворих на гіпотиреоз з артропатіями виражалось у підвищенні вмісту TNF в плазмі крові відповідно до важкості патології суглобів, зниженні здатності до спонтанної продукції TNF та порушенні здатності до індукованої продукції TNF. Достовірно вищий рівень TNF в плазмі крові хворих на гіпотиреоз з супутнім ревматоїдним артритом і з гіпотиреоїдною артропатією, на відміну від хворих на гіпотиреоз з супутнім остеоартрозом, може свідчити про односпрямованість змін імунної системи та схожість патогенетичних механізмів ураження суглобів.
У хворих на гіпотиреоз з артропатіями спостерігається зниження рівнів циркулюючого IFN відповідно до важкості ураження суглобів, відзначається підвищення продукції індукованого г-IFN, яке більш виражено у хворих на остеоартроз, що вказує на взаємозв’язок між рівнем інтерферону та ураженням хрящового матриксу суглобів. Низька здатність до продукції б-IFN у обстежених хворих пов’язана з недостатністю тиреоїдних гормонів і свідчить про зниження факторів антивірусного імунітету.
Наявність автоімунного процесу в щитоподібній залозі в підгрупі з автоімунним тиреоїдитом та гіпотиреоїдною артропатією сприяє більш значному підвищенню вмісту TNF та здатності до спонтанної продукції TNF, ніж у пацієнтів з післяопераційним гіпотиреозом; у хворих з остеоартрозом зниженню природних кілерів CD16, підвищенню вмісту TNF, здатності до спонтанної і індукованої продукції TNF, підвищенню вмісту IFN та індукованого г-IFN, що може сприяти більш швидкому прогресуванню деструктивних змін суглобів.
Лікування хворих з гіпотиреоїдною артропатією та остеоартрозом шляхом включення до комплексної терапії нестероїдних протизапальних препаратів та хондропротекторів сприяє зменшенню проявів суглобового синдрому, покращанню показників клітинного і гуморального імунітету та цитокінового профілю. Лікування хворих на ревматоїдний артрит потребує пошуку більш ефективних методів корекції змін імунної системи у зв’язку з недостатнім антицитокіновим впливом комплексної терапії з включенням метотрексату та нестероїдних протизапальних препаратів.

Практичні рекомендації

З метою ранньої діагностики деструктивних змін у суглобах при гіпотиреозі необхідно використовувати визначення рівня TNF-б в сироватці крові імуноферментним методом з подальшою оцінкою за наступною шкалою: при перевищенні норми (<2,5 пг/мл) в 5-7 разів діагностують гіпотиреоїдну артропатію, при перевищенні в 7 разів і більше деструктивну артропатію (остеоартроз).
Для лікування гіпотиреоїдної артропатії та остеоартрозу у хворих на гіпотиреоз до комплексного лікування необхідно включати короткотривалий курс нестероїдних протизапальних препаратів у поєднанні з довготривалим курсом хондропротекторів. Нестероїдні протизапальні препарати (німесулід) призначати в індивідуальних дозах протягом 2-4 тижнів. При гіпотиреоїдній артропатії слід призначати хондропротектор (терафлекс) у вигляді крему: наносити на ділянку болісних суглобів двічі на добу протягом 2-3 місяців. Хворим з рентгенологічними ознаками остеоартрозу призначати таблетовані форми препарату перорально (не менше 3 місяців), а при післяопераційному гіпотиреозі з більш вираженим суглобовим синдромом пероральний прийом доповнювати застосуванням крему.