Зайцев Ігор Анатолійович. Клінічні прояви, патогенез та лікування внутрішньочерепної гіпертензії при менінгітах різної етіології

Краткое описание

Зайцев Ігор Анатолійович. Клінічні прояви, патогенез та лікування внутрішньочерепної гіпертензії при менінгітах різної етіології: Дис... д-ра мед. наук: 14.01.13 / Донецький держ. медичний ун-т ім. М.Горького. - Донецьк, 2002. - 302арк. - Бібліогр.: арк. 263-302

Зайцев І.А. Клінічні прояви, патогенез та лікування внутрішньочерепної гіпертензії при менінгітах різної етіології. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.13 інфекційні хвороби. Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України Київ, 2002.
Дисертація присвячена удосконалюванню діагностики і лікування внутрішньочерепної гіпертензії в хворих на менінгіт. Як методологічну основу для поглибленого вивчення патогенезу лікворогіпертензійного синдрому використана доктрина Монро-Келлі.
Головною причиною підвищення ВЧТ у хворих на менінгіт є збільшення об'єму СМР, що індукує каскад реакцій, спрямованих на гальмування продукції і посилення усмоктування ліквору. Як наслідок активності церебральних волюм-регулюючих механізмів, у частини хворих розвиваються клінічно значущі порушення водно-електролітної рівноваги, зокрема - синдром неадекватного антидіурезу.
Кровонаповнення головного мозку є важливим чинником, що забезпечує розвиток компенсаторних реакцій на внутрішньочерепну гіпертензію. Остання може бути причиною ішемії, що посилює набряк головного мозку, і несприятливих наслідків хвороби.
Результати лікування підвищеного ВЧТ можуть бути покращені при використанні розробленого алгоритму лікування лікворогіпертензійного синдрому з урахуванням величини ВЧТ, розпізнавання СНАД і оцінки ступеня пригнічення свідомості.
Ефективність реабілітації реконвалесцентів після перенесеного менінгіту може бути покращена в разі використання діяння на організм локального негативного тиску.

Використання доктрини Монро-Келлі, як методологічної основи для вивчення патогенезу внутрішньочерепної гіпертензії, дозволило одержати нові дані про причини і механізми розвитку лікворогіпертензійного синдрому в хворих на менінгіт, удосконалити його діагностику і лікування.
Основною причиною підвищення ВЧТ у хворих на менінгіт є збільшення об'єму СМР через порушення її відтоку, обумовленого зростанням опору руху ліквору в дренажних каналах арахноїдальних ворсин більш ніж у 4,5 рази в порівнянні з нормою внаслідок їх часткової обтурації і залучення в запальний процес, а також - зміни реологічних властивостей СМР, зокрема підвищення її в'язкості в 1,3 рази стосовно норми.
У 7,2% хворих, переважно на бактеріальний менінгіт, причиною гіпонатріємії є розвиток синдрому неадекватного антидіурезу (СНАД). У свою чергу, СНАД може бути наслідком активності механізмів, що регулюють об'єм СМР у хворих з порушенням гомеостатируючої функції ГЕБ, що обумовлює безперервну секрецію, чи так званий витік” антидіуретичного гормону (проникність ГЕБ для сечовини і креатиніна при розвитку СНАД майже в 2 рази вища, ніж у хворих без гіпонатріємії).
Кровонаповнення головного мозку є важливим чинником, що визначає величину ВЧТ у хворих на менінгіт (коефіцієнт кореляції між ВЧТ і імпедансом, що відбиває кровонаповнення r = 0,52). У свою чергу, ВЧТ впливає на кровонаповнення судин шляхом впливу на механізми, що змінюють параметри мозкової і системної гемодинаміки. При значному і стійкому підвищенні ВЧТ компенсаторні судинні реакції, спрямовані на підтримку належної гемоперфузії головного мозку, можуть стати причиною вторинних ішемічних ушкоджень речовини головного мозку в хворих на менінгіт.
Внутрішньочерепна гіпертензія обмежує можливість регулювання церебрального перфузійного тиску шляхом зміни цереброваскулярного опору. Внаслідок вікових змін реактивності судин головного мозку, центральні механізми регулювання ОШМК у хворих літнього віку включаються раніше. Відповідно, компенсаторні резерви мозкової гемодинаміки в цієї категорії хворих нижчі. Це є однією з причин більш тяжкого перебігу і високої летальності від менінгітів в осіб літнього віку.
Визначення показань до лікування підвищеного ВЧТ і вибір схеми патогенетичної терапії тільки на підставі клінічної оцінки перебігу захворювання не виключає помилок, що негативно позначаються на ефективності лікування. Проведення ліквородинамічних проб і використання отриманих у процесі дослідження дискримінантних рівнянь дозволяє уточнити покази до призначення діуретичної терапії в хворих з незвичайно низькими, чи, навпроти, надмірно високими для встановленої за клінічними критеріями перебігу захворювання значеннями ВЧТ.
Використання низьких доз манітолу (0,5-0,75 г/кг) у комбінації з лазиксом (по 40 мг до інфузії манітолу і через 15 хв від її початку) дозволяє звести до мінімуму розвиток феномена віддачі, забезпечити належний і тривалий лікворогіпотензивний ефект, нормалізувати мозковий кровообіг.
Розроблений на основі проведених досліджень алгоритм патогенетичної терапії лікворогіпертензійного синдрому з урахуванням величини ВЧТ, розпізнавання СНАД і оцінки ступеня порушення свідомості, дозволяє скоротити тривалість утрати свідомості в 1,2-1,4 рази і знизити летальність у хворих на менінгіт у 1,5 рази.
Переривчастий вплив локального негативного тиску є безпечним і ефективним методом реабілітації реконвалесцентів, що не мають загальних протипоказань до фізіотерапевтичних методів діяння і залишкових проявів у вигляді підвищеного ВЧТ після перенесеного менінгіту. Його використання в комплексній терапії дозволяє знизити частоту церебрастенічного синдрому більш ніж у 2,5 рази в порівнянні з хворими, що одержують базисну медикаментозну терапію.