Екстракорпоральна гемокорекція в інтенсивній терапії тяжкої хірургічної інфекції та сепсису : Экстракорпоральная гемокоррекция в интенсивная терапия тяжелой хирургической инфекции и сепсиса

Короткий зміст

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 102 пацієнти у віці 12-78 років (ч - 57, ж - 45) з діагнозами «сепсис» і «тяжкий сепсис» за критеріями  Inte ational Sepsis Forum – Surviving Sepsis Compaing Management Guidelines Committeе, з них підлітків (молодше 18 років) – 34 пацієнти, 19-40 років – 13 пацієнтів, 41-60 років – 30 пацієнтів,  старше 60 років – 25 пацієнтів, котрі перебували на лікуванні у відділенні реанімації та інтенсивної терапії і хірургічному відділенні № 2 ОДКЛ м. Донецька, у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії, а також у хірургічному й пульмонологічному відділеннях міської лікарні № 2 м. Макіївка.

До основної (I) групи увійшли 59 пацієнтів, що отримували, окрім базисної терапії, операції екстракорпоральної гемокорекції, в одному з 3 варіантів:

-            «низькооб'ємний» (20 % ОЦП) плазмаферез (ПА) у поєднанні з екстракорпоральною антибактеріальною терапією (ЕКАТ) як ад'ювантного методу  – 34 пацієнти;

-            екстракорпоральна імунофармакотерапія (ЕІФТ) з використанням  препаратів тімічних пептидів – 15 пацієнтів;

-            ПА в об'ємі 1 розрахункового ОЦП -10 пацієнтів.

Групу порівняння (II) склали 43 пацієнти, рондомізовані за статтю, віком, початковою нозологією та важкістю стану, що отримували лише базисну терапію за протоколом Inte ational Sepsis Forum – Surviving Sepsis Compaing Management Guidelines Committeе та відповідних протоколах МОЗ України.

Стратифікація хворих проводилася з використанням стратифікаційної моделі PIRO.

Бал Р (predisposition) обчислювався за Індексом станів схильності Charlson.

Середнє значення індексу станів схильності для основної групи склало 2,1±0,3 бала, для групи порівняння – 2,0±0,3 бала. Статистично значущих відмінностей розподілу хворих основної групи й групи порівняння щодо балів індексу станів схильності не виявлено (p=0,66 за критерієм χ²⁾. Ступінь тяжкості стану пацієнтів оцінювався за адаптованою шкалою SOFA. Середнє значення оцінки за шкалою SOFA для основної групи складало 3,1±0,2 бала, для групи порівняння - 2,7±0,3 бала, статистично значущих відмінностей між групами не виявлено (p=0,11 за критерієм Вілкоксона). Індекс І (infection)  за стратифікаційною моделлю PIRO був визначений як І_х у 36 хворих, І₁ у 37 хворих, І₂- у 21, а І₃ – у 8 хворих. Питома вага грампозитивних та грамнегативних збудників складала приблизно по 50 %. Серед грампозитивних збудників домінували Str. pneumoniae (24,3 %) та S. aureus (10,5 %), а серед грамнегативних - Enterococci spp.( 20,0 %) та E. coli (7,9 %). По наявності системної відповіді на інфекцію (індекс R-response) хворі розподілені наступним чином: R₂ -72 пацієнти, R₁ – 14 пацієнтів, R₀ – 16 пацієнтів. Як «кінцеві точки» ефективності терапії оцінювалися летальність у групах, тривалість перебування у ВІТ і в стаціонарі, а також проводилася бальна оцінка результату захворювання за шкалою The Medical Outcomes Study Short-Term-36 Health Survey (MOSSTHS).

Клініко-лабораторні обстеження включали, окрім стандартного комплексу, лабораторну верифікацію наявності системної запальної відповіді (кількісне визначення рівнів прокальцитоніна і  С-реактивного білка) а також імунологічні обстеження - кількісне визначення сироваткових рівнів TNF-α, ІЛ-4, («a-ФНО-ИФА-БЕСТ» и «ИЛ-4-ИФА-БЕСТ»), ІЛ-1β, ІЛ-6, ІЛ-10 (“Протеиновый контур”, Россия), рівня експресії HLA-DR, CD 3, CD 4, CD 8, CD 14, CD 22 (МКА НПЦ «Медбиоспектр»), визначення рівнів імуноглобулінів IgG і IgM по Manchini, спільної активності комплементу (С), вимір фагоцитарного індексу (ФІ) в НСТ-тесті.

Контроль – 40 здорових добровольців, зіставних з основною групою та групою порівняння за статтю та розподілом дорослі/підлітки.

Статистичний аналіз результатів проводився за допомогою параметричних та непараметричних тестів в пакеті  “MedStat”, математичні моделі створювали з використанням програмного продукту Statistica Neural Networks 4.0..

Результати власних досліджень.

На етапі включення в дослідження, незважаючи на істотне підвищення рівнів як про-, так і протизапальних цітокінів у відношенні до групи контролю, виявлені зміни відрізнялися різноспрямованістю, і не вкладалися в межі будь-якої однієї форми реагування імунної системи на фактор-агресор. Аналогічною була ситуація і з показниками конституціонального імунітету – спостерігалася їх варіабельність від зменшення нижче контрольних значень, що розцінювалося нами як прояв неспецифічної імунодепресії, так і до гіперергічної форми реагування з підвищенням експресії основних маркерів активації СФМ вище контрольних значень.