Бесплатное скачивание авторефератов |
СКИДКА НА ДОСТАВКУ РАБОТ! |
Увеличение числа диссертаций в базе |
Снижение цен на доставку работ 2002-2008 годов |
Доставка любых диссертаций из России и Украины |
Каталог авторефератів / МЕДИЧНІ НАУКИ / Нефрологія
Назва: | |
Альтернативное Название: | ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА В детей разных возрастных групп и подходы к лечению |
Тип: | Автореферат |
Короткий зміст: | Матеріали й методи дослідження. До досліджень включено 177 пацієнтів віком від 1 до 18 років, серед яких гострий ПН діагностовано у 83 (46,9%), хронічний ПН у 94 (53,1%) пацієнтів. Виділення форми пієлонефриту, активності процесу, функціонального стану нирок проводилось відповідно до класифікації пієлонефриту у дітей (1980 р., модифікована 2002 р.). Усі обстежувані діти поступали в стаціонар в активній стадії гострого ПН і періоді загострення хронічного ПН. Давність захворювання при гострому ПН складала від 1 до 14 днів (7,32 ± 0,89) днів, при хронічному ПН – від 6 місяців до 6 років (3,12±0,11 р.). Частота рецидивів хронічного ПН склала в середньому 8,2±3,4 випадків. При гострому ПН співвідношення дівчатка/хлопчики складало 85,5/14,5, при хронічному – 92,5/7,5. Гострий первинний (необструктивний) ПН діагностований у 60 (72,3%) дітей, вторинний (обструктивний) - у 23 (27,3%). Хронічний необструктивний у 25 (26,6%) пацієнтів, обструктивний - у 69 (73,4%). В генезі вторинного (обструктивного) ПН діагностувались різні аномалії розвитку нирок і сечових шляхів (міхурево-сечовідні рефлюкси різного ступеню, дисплазією, гіпоплазією нирок, мегауретером), а також нейрогенні дисфункції сечового міхура та дизметаболічні нефропатії. Серед обстежених хворих спостерігалась різна ступінь активності ПН. І ступінь активності діагностована у 86 дітей (48,6%), ІІ ступінь у 43 (24,3%) дітей, ІІІ ступінь – у 48 дітей (27,1%). При поступленні в стаціонар маніфестний розвиток захворювання діагностовано у 56,5% хворих, причому достовірно частіше при необструктивному ПН, олігосимптомний – у 32,8%, випадково виявлений - у 10,7% випадків. Бактеріурія визначалася в 85,6% випадків, з них істинна >106 КУО/мл - в 76,4% випадків. Домінувала кишкова паличка, рідше протей і мікст-інфекція. Серед обстежених дітей з ПН супутні соматичні захворювання виявлялися в 68,9% випадків. Усім хворим проводилось загально клінічне, клінічне лабораторне, біохімічне, мікробіологічне обстеження. Для встановлення факторів ризику розвитку пієлонефриту у дітей деталізувався перебіг вагітності у матерів хворих дітей, наявність обтяженого акушерського анамнезу, терміни гестації, перебіг пологів, характер родорозрішення, особливості розвитку дітей раннього віку, а також наявність ознак дисморфогенезу. Усі дівчатка перед поступленням в стаціонар були оглянуті дитячим гінекологом. Для уточнення етіології пієлонефриту проводилось мікробіологічне дослідження шляхом посіву на тверді поживні середовища. Кількісні показники мікробного навантаження в матеріалі визначали за наступними градаціями: «вагома» бактеріурія - ≥105 колонієутворюючих одиниць в 1мл сечі (КУО/мл) та «порогова» - 102- 104 КУО/мл. Обстеження проводилось в день поступлення і перед випискою із стаціонару. Загальноприйняті клініко-лабораторні, біохімічні дослідження проводилися за допомогою стандартизованих методик, які оцінювалися в активній стадії на початку лікування, на 7-й, 14-й день лікування та перед випискою із стаціонару. Рівень ендотоксикозу розраховувався шляхом визначення індексів інтоксикації (ЛІІ, ГІІ, ЯІІ). Окрім комплексу лабораторних обстежень проводились інструментальні обстеження: УЗД, УЗД-доплероскопія (апарат Aloka SSD-1100 Flexus з датчиками 2-3,5 МГц.), рентгенологічне обстеження (мікційна цистографія, екскреторна урографія). Нирковий кровоплин розраховували за показниками V max, V min, V mean, RІ, PІ, ІSD. Мікційна цистограма проводилась усім дітям після нормалізації аналізів сечі або була проведена на попередніх етапах стаціонарного обстеження та лікування при хронічному пієлонефриті, екскреторна урографія – за показаннями. Функціональний стан нирок визначався за швидкістю клубочкової фільтрації (формула Шварца). Визначення рівня β2- мікроглобуліну проводили радіоімунним методом за допомогою біохімічного аналізатора «PR2100-Sanofi» (Франція) та стандартного набору «Рио-БЕТА-2-МИКРО» (РБ) згідно інструкції виробника. Контрольні дослідження проведені у 22 практично здорових дітей – концентрація β2-МГ в сироватці у них становила 1,52±0,14 мг/л, в сечі – 0,09±0,03 мг/л. Активність умовно реноспецифічних ферментів N-ацетил-β-D- глюкозамінідази (НАГ), її термостійкої реноспецифічної ізоформи НАГ-В та β -галактозидази (β -ГАЛ) визначали у разовій порції ранкової сечі. Обстежено 110 хворих на ПН із активною стадією запального процесу в нирках та 42 дитини в стадії ремісії), що знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділі дитячої нефрологіі ДУ “Інститут нефрології АМН України”. Дослідження сечі хворих на ПН проводили до призначення комбінованої антибактеріальної терапії та після закінчення курсу лікування. Контрольна група – 25 практично здорових дітей аналогічного віку За основу визначення загальної активності НАГ та β-ГАЛ взято метод [Покровський, Тутельян], визначення активності термостабільного ізоферменту НАГ В – метод [Цветкова]. Перелічені методи адаптовані нами для визначення їх активності у сечі. Багатоцільове сцинтиграфічне дослідження з РФП було проведено 71 дитині, починаючи з 3-річного віку, яких обстежено на кафедрі радіології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Динамічну і статичну нефросцинтиграфію проводили в два етапи. ДРСГ з 99mТс-ДТПО та 99mТс-MAG3 виконано на сцинтиляційній гамма-камері «Pho-Gamma» Lfov фірми «Searle» (Голландія), укомплектованій комп’ютером PdP 11/34 фірми ДЕК (США). При динамічному дослідженні розраховували час реєстрації максимальної активності РФП над ниркою, залишок РФП на 20 хвилині (%), КФ на стандартну поверхню тіла, мл/хв. Отримані при обстеженні хворих величини порівнювались із результатами аналогічних досліджень у 18 практично здорових дітей. При статичній РСГ з 99mТс-ДМСО розраховували коефіцієнт диференційованого поглинання (КДП) в обох нирках окремо та печінці (%) на 30-й та 180-й хвилинах дослідження. Контрольну групу склали 15 дітей без ознак ураження нирок. Наявність ділянок склерозу ниркової тканини (так звані «шрами») оцінювали за двома пунктами: 0- відсутня, 1 – наявна. Оцінювали локалізацію ділянок у нирках відносно верхнього, середнього або нижнього сегментів. Проведений нами лікувальний комплекс передбачав організацію лікувально-охоронного режиму, дієтотерапію, направлену на корекцію обмінних порушень і зменшення навантаження на транспортні системи тубулярного апарату нирок, антибактеріальну, дезінтоксикаційну, антиспастичну, фітотерапію. Залежно від послідовності та тривалості призначення антибіотиків та уросептичних препаратів наші пацієнти були розподілені на 2 групи. Пацієнти першої групи отримували послідовно 2 антибактеріальні препарати різних груп (цефалоспорини ІІІ покоління, пеніциліни ІІІ-ІV покоління, пеніциліни в комбінації з клавулоновою кислотою), з різними шляхами введення (парентеральний, ентеральний) в комбінації з уросептиками протягом 7 днів кожен, після чого під контролем лабораторних показників призначалась профілактична (1/3-1/4 лікувальної) доза уросептика на 3-6 місяців, чергуючи препарати щомісяця між собою. Пацієнти другої групи отримували монотерапію антибіотиком протягом 2-х тижнів з послідуючим призначенням уросептика в лікувальній дозі протягом 4-6 тижнів, після чого призначалась фітотерапія (канефрон, збір лікарських трав, уролесан, уролізин, уроплант). При вторинному генезі ПН пацієнтам ІІ групи призначались профілактичні дози уросептиків в 1/3-1/4 лікувальної дози на ніч на випорожнений сечовий міхур. При нейрогенних розладах сечового міхура та МСР призначали електростимуляцію сечового міхура на фоні безперервної антибактеріальної терапії, фізіотерапевтичні процедури протягом 3-6 місяців згідно рекомендацій уролога. Ефективність лікування оцінювалась за безпосередніми результатами лікування (перед випискою із стаціонару) як повна клініко-лабораторна ремісія (ПКЛР) – відсутність екстраренальних проявів захворювання, інтоксикації, нормальні лабораторні показники, або часткова клініко-лабораторна ремісія (ЧКЛР) – мінімальна лейкоцитурія; та по ближніх результатах лікування - перехід гострого пієлонефриту в хронічний, з них - до 6-ти місяців, частота рецидивів хронічного пієлонефриту та негативна динаміка функціональних параметрів роботи нирок в катамнезі до 3-х років. Крім того, для оцінки ефективності лікування розраховувались показники абсолютного ризику досягнення повної клініко-лабораторної ремісії, шансів на повну клініко-лабораторну ремісію, відношення шансів та кількості хворих, яких необхідно лікувати, щоб отримати повну клініко-лабораторну ремісію в одного хворого.
Результати досліджень та їх обговорення. Встановлено вплив факторів ризику на розвиток пієлонефриту в обстежуваних дітей. Практично у кожної другої дитини в анамнезі мали місце патологія вагітності і пологів у матерів, обтяжений спадковий анамнез по захворюванню сечових органів, робота зі шкідливостями одного з батьків. Вивчені нами фактори ризику домінували у дітей віком до 6 років, що вказує на вплив обтяженого акушерського та гінекологічного анамнезу, патології вагітності у матері та професійних шкідливостей одного з батьків на розвиток аномалій розвитку сечової системи (органних, тканинних), внутрішньоутробного та постнатального інфікування, гіпоксії плода та новонародженого, нейрогенної дисфункції сечової системи, енурезу, міхурево-сечовідного рефлюксу. У 55,26±8,17 % дітей до 3-х років та у 58,33±8,33 % дітей 3-6 років на розвиток ПН впливає в основному патологія вагітності і пологів та в дещо меншій мірі обтяжений спадковий анамнез. Майже у кожної третьої дитини старшого віку сприяючим фактором в розвитку захворювання є наявність обтяженого спадкового анамнезу. У ¾ дітей старших 9 років з обтяженим спадковим анамнезом відмічаються структурні зміни нирок і сечових шляхів, тобто пієлонефрит має вторинний характер. Стигми ДСТ були виявлені у 43,5±3,74% хворих, множинні стигми ДСТ (3 і більше) у 2,3±1,12% пацієнтів; стигми дизембріогенезу виявлені у 29,9±3,45% хворих на пієлонефрит, тобто у кожного четвертого. Наявність поєднання стигм ДСТ і дизембріогенезу виявлено у 19,8±3,0% обстежених дітей. У 8,47±2,09% пацієнтів зустрічались поєднання трьох та більше стигм дисплазії сполучної тканини та стигм дизембріогенезу; у 11,29±2,38% - наявність 1-2 поєднаних стигм. Майже у кожного четвертого у віці до 3-х та 12-15 років, а також у кожного п’ятого віком 3-6 років були поєднані стигми ДСТ та дизембріогенезу. Саме у даних вікових категоріях мала місце найбільша частота реєстрації міхурово-сечовідних рефлюксів (у віці до 3-х років – 39,5±8,04%) та найбільше виражена їх ступінь (у дітей старших 12 років). Тому наявність множинних стигм ДСТ та дизембріогенезу у хворого з пієлонефритом може спрямовувати діагностичний процес на пошук аномалій розвитку сечових органів та бути непрямим критерієм наявності аномалії розвитку сечовивідних шляхів. Клінічна картина на початку захворювання у дітей до 6 років була представлена достовірно частіше (р<0,05) інтоксикаційним (66,2±4,5%), гіпертермічним (82,2±6,4%) синдромами та болями в животі (28,4±6,8%). У дітей до 1,5-2 років бралися до уваги еквіваленти болю в животі - неспокій перед або після сечовипускання, натужування при сечовипусканні та ін. У дітей 6-9 років приблизно з однаковою частотою зустрічався інтоксикаційний (34,7±7,1%), гіпертермічний (40,4±8,6%), больовий синдром в животі (41,3±8,6%) та поперековій ділянці (30,1±6,5%). У пацієнтів старших 12 років домінував больовий синдром у поперековій ділянці (62,2±8,1%), животі (27,0±7,4%), в основному реєструвався у дітей після 12 років з первинним хронічним ПН (р<0,05); з меншою частотою відмічався гіпертермічний (40,5±8,2%) та інтоксикаційний синдром (24,7±10,1%), часті або болючі сечовипускання (35,2±7,9%). Дизуричні явища та гепатоспленомегалія зустрічались з однаковою частотою у дітей різних вікових груп незалежно від ґенезу захворювання. Гіпертензивний синдром діагностувався тільки у дітей після 9 років при вторинному характері ПН. Маніфестний початок пієлонефриту зареєстровано у 77,0% дітей віком до 6 років, з них 84,2% випадків - діти до 3-х років; олігосимптомний початок ПН - у 37,9% пацієнтів середнього і в 62,2% дітей старшого віку. Приблизно з однаковою частотою зустрічався випадково виявлений початок хвороби у всіх вікових групах (9,5±3,43%, 12,1±4,05% та 10,8±5,17% відповідно). Серед дітей до 3-х років випадково виявленого пієлонефриту не спостерігалось. При дослідженні синдрому ендогенної інтоксикації ми виявили підвищення лейкоцитарного, ядерного та гематологічного індексів інтоксикації, що свідчить про сформований інфекційний процес. У віковому аспекті високі показники ЛІІ зафіксовано у дітей віком 3-6 років (1,27±0,39) та 6-9 років (1,56±0,47) при гострому необструктивному процесі, у дітей 3-6 років при гострому обструктивному процесі (1,22±0,12), у дітей до 3-х років при хронічному необструктивному ПН (1,65±0,03) та у цьому ж віці при хронічному обструктивному ПН (1,33±0,61). Високі значення ЯІІ домінували у дітей до 3-х років при гострому обструктивному та хронічному ПН, а також у дітей 6-9 років при гострому необструктивному ПН. ГІІ перевищували норму у дітей до 3-х років при хронічному необструктивному ПН (1,78±0,16), у дітей 6-9 років при гострому необструктивному ПН (1,27±0,34) та у віці до 3-х років при гострому необструктивному ПН (1,15±0,38). Дещо нижчі показники ЯІІ та ГІІ відмічалися у всіх вікових категоріях при обструктивних формах ПН. Найважливіший діагностичний критерій пієлонефриту - нейтрофільна лейкоцитурія – виявлена нами у всіх випадках захворювання. Масивна лейкоцитурія, яка не піддається рахунку, переважала у дітей до 6 років: у 47,4±7,4% дітей до 3-х років та у 52,8±9,1% дітей 3-6 років. Лейкоцитурія до 100 в полі зору відмічалась у більшої половини (61,3±7,8%) дітей, старших 9 років, і приблизно у третини молодших дітей (36,2±5,6%). Протеїнурія не перевищувала 0,4±0,21 г/л. Бактеріурія діагностувалась в 85,6% випадків, з них істинна >106 КУО/мл в 76,4%. Кишкова паличка найчастіше зустрічалась у дітей до 3-х років та після 12 років. Найбільш широко мікробний спектр сечі представлений у дітей до 3 років і складається в основному з представників кишкової групи мікроорганізмів. Мікробні асоціації зустрічались при хронічних обструктивних формах ПН в обстежуваних дітей віком до 6-ти та після 12 років. Відсутній ріст бактерій у 18,5% випадків при наявності клінічної картини, особливо при обструктивному ґенезі ПН, можливо зумовлений попереднім курсом антибактеріальної терапії на догоспітальному етапі. Ступінь активності пієлонефриту відрізнявся у дітей різного віку при різних формах захворювання. Встановлено, що висока ступінь активності процесу переважала у дітей молодшого віку (41,9±5,77%) при відносно рівних відсотках дітей з І та ІІ ступенем активності. У середній віковій групі значно переважав відсоток дітей з І ступенем активності (60,6±6,06%, p<0,001), а ІІ ступінь зустрічався у кожного третього. У 81,1±6,53% старших дітей відмічено незначну ступінь активності пієлонефритичного процесу (p<0,001) і лише у 2 дітей (5,4±3,77%) – високу. І ступінь активності реєструвалась в 2 рази частіше при хронічному перебігові ПН, ніж при гострому і складала 67,2±4,8% і 34,9±5,2% відповідно. ІІ ступінь активності відмічалась незалежно від давності ПН (28,9±5,0% при гострому і 22,3±4,3% при хронічному ПН), ІІІ ступінь активності була достовірно вищою (р<0,05) при гострому перебігові ПН, І ступінь активності – при хронічному ПН. Аналіз регресу клінічних симптомів пієлонефриту на фоні лікування у дітей різного віку виявив, що до 14-20-го дня лікування симптоми захворювання зберігались у 5,6% обстежених пацієнтів у вигляді субфебрилітету, болю в поперековій ділянці, дизуричних розладів у 4,5±2,57% дітей 6-12 років та 2,7±2,7% дітей старших 12 років. Встановлено, що при ПН на початку захворювання спостерігається підвищення індексів периферичного опору та співвідношення швидкостей на рівні всіх артерій. На зміни ниркової гемодинаміки впливали ступінь запального процесу, наявність чи відсутність обструкції сечовивідних шляхів та вік хворих. У хворих старшої вікової групи зміни РГ більш виражені порівняно з молодшою. Вищий ступінь активності проявився підвищеними показниками периферичного опору на рівні дугової артерії. Наші дослідження виявили, що обструктивні процеси та вроджені аномалії сечових шляхів призводять до більш значного підвищення показників IR, IP на рівні магістральної ниркової артерії.
Проведення ДРСГ з канальцевим РФП - 99mТс-MAG3 і 99mТс-ДТПО та СРСГ з РФП тривалої фіксації в нирках - 99mТс-ДМСО показало, що у дітей незалежно від ґенезу ПН і віку спостерігається зниження канальцевих і клубочкових функцій нирок, більш виражене у пацієнтів до 6 років і при хронічному обструктивному ПН у дітей старших 12 років. |