Бесплатное скачивание авторефератов |
СКИДКА НА ДОСТАВКУ РАБОТ! |
Увеличение числа диссертаций в базе |
Снижение цен на доставку работ 2002-2008 годов |
Доставка любых диссертаций из России и Украины |
Каталог авторефератів / МЕДИЧНІ НАУКИ / Психіатрія
Назва: | |
Альтернативное Название: | Принудительные меры медицинского характера в отношении лиц С кратковременным психотических расстройств Психической деятельности АЛКОГОЛЬНОГО И ОРГАНИЧЕСКОГО генеза |
Тип: | Автореферат |
Короткий зміст: | Матеріали і методи дослідження. В основу даного дослідження покладено вивчення 150 хворих (всі чоловіки), у яких виникали короткочасні психотичні розлади психічної діяльності – гострі алкогольні психози та сутінкові потьмарення свідомості органічного ґенезу. Основну групу складали 105 осіб (75 хворих з гострими алкогольними психозами та 30 хворих з сутінковими потьмареннями свідомості органічного ґенезу), які під час короткочасних психотичних станів скоїли СНД. Всі хворі основної групи проходили судово-психіатричну експертизу, під час якої були визнані неосудними щодо інкримінованих їм діянь та до яких судом були застосовані ПЗМХ в Українській психіатричній лікарні з суворим наглядом. Групу порівняння складали 45 хворих, які перенесли гострі алкогольні психози (25 хворих) і сутінкові потьмарення свідомості органічного ґенезу (20 хворих), не скоїли СНД та на час дослідження перебували на лікуванні у Київському обласному спеціалізованому психіатрично-наркологічному медичному об’єднанні і в Київській міській клінічній психоневрологічній лікарні № 1. Матеріалом дослідження були акти судово-психіатричних експертиз, матеріали особових справ, медична документація (історії хвороби, акти комісії лікарів-психіатрів, журнали медичного спостереження), результати досліджень ЕЕГ, висновки спеціалістів (невропатолога, терапевта, окуліста, медичного психолога), які залучались до обстеження хворих основної групи та групи порівняння. Інструментом дослідження послугувала спеціально розроблена уніфікована «Карта обстеження хворого», яка складалась із 755 позицій. Для досягнення поставленої мети використовувались наступні основні методи дослідження: анамнестичний, соціально-демографічний, клініко-психопатологічний, судово-психіатричний аналіз ґенезу СНД; та додаткові методи дослідження – експериментально-психологічний, ЕЕГ, неврологічний, соматичний. Анамнестичний метод дозволив визначити основні об’єктивні і суб’єктивні дані життєвого шляху хворих і перебігу захворювання до часу їх дослідження у психіатричній лікарні. Клініко-психопатологічним методом вивчалась клінічна структура і динаміка гострих алкогольних психозів і хронічного алкоголізму та сутінкових потьмарень свідомості і ОУГМ. Соціально-демографічним методом установлено рівень соціальної адаптації хворих у динаміці. Експериментально-психологічний метод застосовувався при виявленні особистісних особливостей та соціальних особистісних настанов у досліджених хворих. Судово-психіатричний аналіз ґенезу скоєних СНД дозволив встановити взаємозв’язок і взаємообумовленість клінічних, особистісних і соціальних факторів у механізмах формування та реалізації скоєних хворими СНД. Для верифікації нозологічної належності психопатологічних розладів хворих з сутінковими потьмареннями свідомості було використано ЕЕГ та неврологічний метод. Оцінка загальносоматичного стану хворих здійснювалась соматичним і неврологічним методами. Для встановлення статистичної достовірності різниці між порівнюваними величинами було застосовано математичне статистичне обчислення із використанням критеріїв Фішера і Ст'юдента. При клінічній кваліфікації клінічних синдромів враховувались клінічні критерії, що відповідають вимогам МКХ-10. Відповідно до медичного критерію формули неосудності гострі алкогольні психози та сутінкові потьмарення свідомості органічного ґенезу розглядались як тимчасові розлади психічної діяльності (ст. 19 КК України, п. 2 коментаря ст. 19 КК України). Види скоєних дослідженими хворими СНД кваліфікувались слідством та судом відповідно до чинного Кримінального кодексу України (2001). Соціальні та особистісні характеристики хворих з гострими алкогольними психозами та сутінковими потьмареннями свідомості органічного ґенезу. Більшість досліджених хворих на час розвитку останнього гострого алкогольного психозу (73,3 % – в основній групі та 60,0 % в групі порівняння, р>0,05) та сутінкового потьмарення свідомості органічного ґенезу (76,6 % – в основній групі та 55,0 % – в групі порівняння, р<0,05) були у віці 30-49 років. В умовах гіпоопіки і безнаглядності виховувалась переважна більшість хворих основної групи та групи порівняння (87,6 % та 93,3 % відповідно, р>0,05), конфліктної обстановки – 26,7 % і 15,6 % хворих відповідних груп (р>0,05). Досліджені хворі мали переважно невисокий рівень освіти: середню та середньо-спеціальну освіту здобули 78,1 % хворих основної групи та 77,8 % хворих групи порівняння (р>0,05). За період хвороби до моменту виникнення останнього короткочасного гострого психозу алкогольного та органічного ґенезу спостерігалось значне зниження соціальної адаптації хворих обох досліджених груп, але більш виражене у хворих основної групи, ніж у хворих групи порівняння. Так, за час перебігу хвороби питома вага хворих, які перебували у шлюбі, в основній групі знизилась у 2,3 рази (з 76,2 % до 33,3 %), а в групі порівняння – у 1,6 рази (з 71,1 % до 44,4 %); працюючих – в основній групі знизилась у 2,4 рази (з 97,1 % до 40,0 %), а в групі порівняння – у 2 рази (з 82,2 % до 40,0 %). При цьому серед хворих основної групи кожний третій (38,1 %) не працював через алкоголізм (проти 8,9 % – в групі порівняння), а кожний третій (33,3 %) хворий у групі порівняння не працював у зв’язку з інвалідністю (проти 11,4 % – в основній групі). Крім того, в основній групі було у 2,7 рази більше хворих з кримінальним досвідом, ніж у групі порівняння (29,5 % проти 11,1 % відповідно, р<0,01), та у 2,6 рази більше хворих з негативними соціальними особистісними настановами (63,8 % проти 24,4 % відповідно, р<0,001). Тим не менш, не перебувало під наглядом лікарів у 2 рази більше хворих основної групи (60,0 %), ніж групи порівняння (28,9 %), р<0,001. Серед основної групи з гострими алкогольними психозами було достовірно більше хворих, ніж у групі порівняння, з такими особистісними особливостями, як схильність до накопичення негативних емоційних переживань (17,3 % проти 4,0 %, відповідно р<0,05), експлозивний тип реагування (36,0 % проти 12,0 %, р<0,01), схильність до асоціальної поведінки (50,7 % проти 12,0 % відповідно, р<0,001), афективна ригідність (33,3 % проти 16,0 % відповідно, р<0,05), імпульсивність поведінки та непередбачуваність вчинків (44,0 % проти 16,0 % відповідно, р<0,01), відкриті руйнівні тенденції (30,7 % у хворих основної групи). У них також частіше спостерігались тривожність, напруженість, неспокій (60,0 % проти 28,0 %, відповідно р<0,001), реактивна тривожність (42,6 % проти 20,0 % відповідно, р<0,05), високий індекс ворожості (61,3 % проти 36,0 % відповідно, р<0,05), високий індекс агресивності (30,7 % в основній групі), жорстокість (25,3 % в основній групі), високий ступінь впливу зовнішніх чинників на формування емоційного реагування (40,0 % проти 12,0 % відповідно, р<0,01), зміна особистості за психопатоподібним типом (62,7 % проти 12,0 % відповідно, р<0,001), негативні соціальні особистісні настанови (62,7 % проти 24,0 % відповідно, р<0,001). Серед цих хворих основної групи кожний четвертий (28,0 %) мав кримінальний досвід, а в групі порівняння таких хворих було 16,0 %. Разом з тим, хворих, які не спостерігались у нарколога було в 1,7 рази більше серед основної групи, ніж групи порівняння (68,8 % проти 40,0 % відповідно, р<0,05). Серед хворих основної групи з сутінковими потьмареннями свідомості органічного ґенезу також частіше, ніж серед хворих групи порівняння, мали місце такі особистісні особливості, як внутрішня тривожність, напруженість, неспокій (90,0 % проти 15,0 % відповідно, р<0,001), сензитивність (56,7 % проти 25,0 % відповідно, р<0,05), схильність до накопичення негативних емоційних переживань (46,7 % проти 15,0 % відповідно, р<0,001), схильність до вибухових афективних реакцій, експлозивний тип реагування (50,0 % проти 25,0 %, р<0,05), імпульсивність поведінки та непередбачуваність вчинків (50,0 % проти 25,0 % відповідно, р<0,05), виражені руйнівні (60,0 %) та відкриті агресивні тенденції (33,3 %) у хворих основної групи. У хворих основної групи також частіше, ніж у групі порівняння, відзначались акцентуація рис характеру особистості за експлозивним типом (50,0 % проти 25,0 % відповідно, р<0,05), високий рівень особистісної тривожності (56,7 % проти 30,0 % відповідно, р<0,05), високий індекс агресивності (36,7 % проти 15,0 % відповідно, р<0,05) та ворожості (60,0 % проти 15,0 % відповідно, р<0,001), негативні соціальні особистісні настанови (66,7% проти 25,0 % відповідно, р<0,001), кримінальний досвід (33,3 % проти 5,0 % відповідно, р<0,01), алкоголізм (53,3 % проти 25,0 % відповідно, р<0,05). Серед цих хворих не спостерігалось у лікарів у 2,7 рази більше осіб основної групи, ніж групи порівняння (40,0 % проти 15,0 % відповідно, р<0,05). Отже, для хворих основної групи більш характерні, ніж для хворих групи порівняння, низький рівень соціальної адаптації, негативні соціальні особистісні настанови, кримінальний досвід, не сприяючі позитивним інтерперсональним відносинам особистісні особливості, низький показник звернення за допомогою до лікарів. Клініко-динамічна структура короткочасних психотичних розладів психічної діяльності алкогольного та органічного ґенезу. У переважної більшості (82,7 %) хворих основної групи з гострими алкогольними психозами та 44,0 % хворих групи порівняння (р<0,001) алкоголізм перетікав на постійному патологічному ґрунті: органічному (черепно-мозкові травми, судинна патологія і черепно-мозкові травми у поєднанні із судинною патологією – у 70,7 % і у 32,0 % хворих відповідно, р<0,001), психогенному (у 10,7 % і у 12,0 % хворих відповідно, р>0,05) та соматогенному (у 1,3 % хворих в основній групі). Сформування алкоголізму у більш молодому віці відзначалось серед хворих основної групи частіше, ніж серед хворих групи порівняння (до 30 років у 52,0 % та у 32,0 % відповідно, р<0,05). На час розвитку останнього гострого алкогольного психозу у 82,7 % хворих основної групи і у 88,0 % хворих групи порівняння спостерігалась ІІ стадія алкоголізму та у 17,3% і у 12,0 % хворих відповідно – ІІІ стадія алкоголізму (p>0,05). Більш ніж у кожного другого (54,7 %) хворого основної групи і у кожного третього (32,0 %) хворого групи порівняння (р<0,05) темп перебігу алкоголізму був злоякісний. У стані алкогольного сп'яніння хворі основної групи були конфліктними, роздратованими, запальними, агресивними, легко провокували сварки і вчиняли бійки. У більшості із них була психопатоподібна (експлозивний варіант) форма алкогольного сп'яніння (65,3 % проти 12,0 % хворих групи порівняння, р<0,001), у той час, як у хворих групи порівняння – афективна (маніакальноподібний варіант) форма (76,0 % проти 12,0 % хворих основної групи, р<0,001). У кожного третього (33,3 %) хворого основної групи та 16,0 % хворих групи порівняння (р<0,05) раніше спостерігались гострі алкогольні психози, у тому числі і неодноразові. Так, до періоду даного дослідження перенесли гострі алкогольні психози 2 рази 18,7 % хворих основної групи і 16,0 % хворих групи порівняння (р>0,05) та 3-6 разів гострі алкогольні психози виникали лише у хворих основної групи. Клініко-психопатологічний аналіз психічних розладів у хворих на алкоголізм основної групи, під час яких вони скоїли СНД, та у хворих на алкоголізм групи порівняння під час їх перебування у наркологічному стаціонарі, дозволив встановити, що на цей час у них мали місце такі гострі алкогольні психози, як алкогольний делірій, гострий алкогольний галюциноз і гострий алкогольний параноїд. Гострі алкогольні психози у досліджених хворих виникали на фоні клінічних проявів абстинентного синдрому (1-3 днів у хворих основної групи та 5-6 днів у хворих групи порівняння). Так, у них спостерігались поверхневий сон, безсоння, порушення сну, кошмарні сновидіння, погане самопочуття, загальна розбитість, понижений настрій, неспокій, хвилювання, напруженість, тривога, страх, настороженість, очікування чогось поганого, лякливість, легка роздратованість. У день скоєння СНД 32,0 % хворих основної групи вживали алкогольні напої. У 18,7 % хворих основної групи та 48,0 % хворих групи порівняння (р<0,05) гострий алкогольний психоз розвивався на фоні щоденного систематичного вживання алкоголю. Алкогольний делірій мав місце у 68,0 % хворих основної групи та 64,0 % хворих групи порівняння. Алкогольний делірій розвився ранком у 17,7 % хворих основної групи; вдень – у 13,7 % хворих основної групи та 18,8 % хворих групи порівняння, р>0,05; ввечері – у 50,9 % і 43,7 % хворих відповідно, р>0,05; вночі – у 17,7 % та 37,5 % хворих відповідно, р>0,05. Тривалість алкогольного делірію більш, ніж у 1/3 (39,2 %) хворих основної групи та 2/3 (62,6 %) хворих групи порівняння (р<0,05) була 3 доби, у 41,2 % хворих основної групи та 31,3 % хворих групи порівняння (р<0,05) – 4-5 діб та у 19,5 % хворих основної групи і у 6,1 % хворих групи порівняння – 6-8 діб (р>0,05). Тобто, в основній групі достовірно більше було хворих з тривалістю психозу понад 4 доби (60,7 %), а у хворих групи порівняння – до 3 діб – 62,6 %. За клінічною структурою алкогольного делірію у хворих основної групи були виділені такі його клінічні форми: класична (29,3 %), змішана (30,7 %), атипова (11,8 %) та у хворих групи порівняння – класична (28,0 %) і абортивна (редуковану) (36,0 %). Аналіз психопатологічної симптоматики алкогольного делірію показав, що при класичній формі зорові і вербальні ілюзії та галюцинації складали єдину нерозривну основу психозу. Вони то хаотично, калейдоскопічно, без будь-якого зв’язку переплітались між собою, то з’являлись у вигляді окремих швидкоплинних сюжетів. При змішаній формі галюцинаторно-маревна симптоматика наростала та розгорталась в окремі ситуації. Маячні ідеї були тісно пов’язані зі змістом зорових та слухових галюцинацій і змінювались залежно від їх змісту. Хворі лише констатували маячні ідеї та не намагались давати маячного пояснення галюцинаціям. Як при класичній, так і при змішаній формі алкогольного делірію поведінка хворих залежала від змісту психотичної симптоматики. При атиповій формі простежувався розвиток чіткої сюжетної лінії окремої ситуації, яка сформувалась перебігом та змістом галюцинаторно-параноїдної симптоматики, та яку можна кваліфікувати як прояви елементів синдрому Кандинського-Клерамбо (зокрема психічного автоматизму). Інтерпретація хворими слухових галюцинацій не лише наповнювала змістом окрему ситуацію, а й розширювала її, обумовлюючи таким чином дуже високу суспільну небезпеку цих хворих щодо конкретних осіб. Незважаючи на те, що поведінка хворих повністю залежала від змісту галюцинаторно-параноїдної симптоматики, у більшості випадків вони деякий час намагались протистояти наказам голосів скоїти тяжке діяння. У всіх випадках (при всіх формах алкогольного делірію) хворобливі переживання несли цим хворим інформацію про загрозу їх життю і здоров’ю або життю і здоров’ю їх близьких, а скоєння ними СНД було обумовлено метою захисту свого життя або життя своїх рідних чи близьких. Необхідно зазначити, що ѕ (78,4 %) хворих скоїли СНД протягом перших 2 діб перебігу алкогольного делірію. У хворих групи порівняння в клінічній картині класичної та абортивної (із нерозгорнутою клінічною картиною психозу та більш короткочасним його перебігом) форм алкогольного делірію спостерігались ілюзорні образи, зорові галюцинації, які не мали завершеного ситуаційного змісту. Поведінка та рухове збудження хворих було продиктоване змістом психопатологічної симптоматики, яка не лякала, а дивувала, викликали цікавість у хворих, окрім поодиноких випадків класичної форми алкогольного делірію, під час яких хворі були налякані та захищались від «нападників», але були своєчасно госпіталізовані та проліковані. Гострий алкогольний галюциноз розвинувся у 17,3 % хворих основної групи та у 28,0 % хворих групи порівняння. У переважної більшості хворих обох груп (84,7 % основної групи та 71,4 % групи порівняння, р>0,05) розвитку гострого алкогольного галюцинозу передував абстинентний синдром та у 15,3 % випадків хворих основної групи і 28,6 % хворих групи порівняння (р>0,05) алкогольний галюциноз розвивався на фоні щоденного зловживання алкогольними напоями. У Ѕ (53,9 %) хворих основної групи тривалість гострого алкогольного галюцинозу була 3-5 діб, у той час як у 85,8 % хворих групи порівняння психоз тривав переважно 1-3 доби. У хворих основної групи вербальні галюцинації несли загрозу життю самим хворим, у змісті яких звучали наміри їх фізичного знищення, а у 53,8 % випадків – носили імперативний характер по відношенню до інших осіб. Всі СНД були скоєні хворими протягом перших трьох діб після виникнення психозу, із них у 53,8 % випадків – протягом першої доби. У хворих групи порівняння вербальні галюцинації не носили імперативного характеру, не несли загрози життю хворого: їх зміст був повчальний, настановчий, засуджуючий зловживання хворими алкогольних напоїв. Ці хворі були своєчасно госпіталізовані та проліковані. Гострий алкогольний параноїд спостерігався у 14,7 % хворих з гострими алкогольними психозами основної групи та у 8,0 % хворих групи порівняння. Розвиток гострого алкогольного параноїду у 2/3 (63,6 %) хворих основної групи та у всіх хворих групи порівняння (р>0,05) був на фоні абстинентного синдрому, та у 1/3 (36,4%) хворих основної групи – на фоні щоденного зловживання алкоголем. Тривалість його у 2/3 (63,6 %) хворих основної групи становила від 5 до 8 діб, у той час як у Ѕ (50,0 %) хворих групи порівняння – протягом 2 діб та ще у Ѕ (50,0 %) із них – протягом 4 діб. В основі клінічної картини гострого алкогольного параноїду були маревні ідеї відношення, переслідування, фізичного знищення, розправи, зміст яких у хворих обох порівнюваних груп був схожим, проте мав свої особливості. Хворі були абсолютно переконані в тому, що їх життю загрожує смертельна небезпека насильницького характеру. При цьому хворі основної групи, на відміну від хворих групи порівняння, мали визначеного адресата їх небезпеки (у 81,8 % – знайомі, члени родини, особи із найближчого оточення, а у 18,2 % – особи, які на час розвитку психозу випадково перебували поруч), на яких з метою самозахисту вони спрямовували агресивні дії. У 63,6 % спостережень хворими основної групи СНД були скоєні на 3-тю (54,5 %) та 4-ту (9,1 %) добу розгорнутої клінічної картини гострого параноїду. Хворі групи порівняння у всіх випадках були госпіталізовані до психіатричної лікарні протягом першої доби розвинутого гострого параноїду, що дозволило запобігти конкретизації маревних ідей та скоєнню ними СНД. Таким чином, гострі алкогольні психози, під час яких хворі основної групи скоїли СНД, характеризувались галюцинаторною, галюцинаторно-параноїдною та параноїдною симптоматикою, яка протікала на фоні вираженого афекту тривоги, страху, жаху та більш тривалим перебігом психозу, ніж у хворих грипи порівняння. У всіх випадках у хворих основної групи продуктивна психопатологічна симптоматика несла інформацію про загрозу життю самих хворих чи їх рідним, під впливом якої з метою самозахисту або імперативних наказів хворі скоювали виражені руйнівні, жорстокі, агресивні і безглузді СНД. У хворих групи порівняння у більшості випадків (крім поодиноких випадків хворих при класичній формі алкогольного делірію та гострому алкогольному параноїду) така інформація була відносно нейтральною. У хворих із сутінковими потьмареннями свідомості етіологічними факторами ОУГМ були: черепно-мозкова травма (у 76,7 % хворих основної групи і 65,0 % хворих групи порівняння, р>0,05), хронічна алкогольна інтоксикація (у 53,3 % і 50,0 % хворих відповідних груп, р>0,05), захворювання судин головного мозку (у 33,3 % і 50,0 % хворих відповідних груп, р>0,05) та нейроінфекція (у 25,0 % хворих групи порівняння). Тривалість захворювання до останнього сутінкового потьмарення свідомості була від 5 до 15 років у 66,6 % хворих основної групи та 40,0 % хворих групи порівняння (р<0,05) та від 16 до 21 року і більше – у 33,4 % хворих основної групи та 60,0 % хворих групи порівняння (р<0,05). До розвитку останнього сутінкового потьмарення свідомості кожний третій (36,7 %) хворий основної групи та кожний четвертий (25,0 %) хворий групи порівняння (р>0,05) раніше переніс короткочасний психотичний епізод один раз та 40,0 % хворих основної групи і 30,0 % хворих групи порівняння – два рази і більше (р>0,05). Синдромальну структуру стійких психічних розладів, на тлі яких виникали сутінкові потьмарення свідомості, складали психоорганічний синдром Сутінкові потьмарення свідомості виникали на фоні психогеній сімейно-побутового характеру у 46,7 % хворих основної групи та у 5,0 % хворих групи порівняння (р<0,001), вираженого головного болю і значного підвищення артеріального тиску – у 23,3 % хворих основної групи та у 50,0 % хворих групи порівняння (р<0,05). Перед розвитком сутінкового потьмарення свідомості 1/3 (36,7 %) хворих основної групи (проти 5,0 % хворих групи порівняння, р<0,001) вживали алкогольні напої. Клініко-психопатологічний аналіз семіотики, динаміки сутінкових потьмарень свідомості, під час яких хворими основної групи були скоєні СНД, а хворих порівняльної групи було госпіталізовано до психіатричного стаціонару, дозволив виділити їх афективно-моторний та галюцинаторно-параноїдний варіанти. Афективно-моторний варіант сутінкових потьмарень свідомості спостерігався у 46,7 % хворих основної групи та у 50,0 % хворих групи порівняння, р<0,05. Розвиток афективно-моторного варіанту був раптовим, а тривалість його короткочасною – не більше 20 хвилин. У всіх випадках мало місце глибоке потьмарення свідомості, її ізольованість та «герметичність». Для хворих основної групи у структурі психотичного епізоду спостерігалось виражене афективно-моторне збудження, під час якого хворі скоювали СНД. Майже всі хворі групи порівняння у цей час виконували автоматизовані рухи, йшли з дому, блукали протягом стану глибокого потьмарення свідомості, вели себе спокійно та проявляли агресивні наміри при їх утриманні чи перешкоджанні їх діям. Вихід із афективно-моторного варіанту сутінкового потьмарення свідомості у всіх випадках був критичним, через глибокий і тривалий сон з повною, тотальною амнезію психотичного епізоду. Галюцинаторно-параноїдний варіант сутінкового потьмарення свідомості відзначався у 53,3 % хворих основної групи та 25,0 % хворих групи порівняння (р<0,05). За декілька годин до розвитку психотичного стану майже кожний хворий відчував виражену тривогу і страх. Тривалість психотичного епізоду була від 30 хвилин до 1-2 годин (переважно) та до 3-4 діб. Клініко-динамічна структура перебігу даного виду сутінкового потьмарення свідомості у хворих основної групи була поліморфною, швидкоплинною, з продуктивною психопатологічною симптоматикою (наплив галюцинаторних образів загрозливого характеру), що супроводжувалось інтенсивним афективним забарвленням (лють, жах тощо) та психомоторним збудженням. У всіх цих випадках хворі основної групи захищали себе від небезпеки, що загрожувала їх власному життю, внаслідок чого ними було скоєно СНД. Хворі групи порівняння у цей час були не стільки агресивні, скільки напружені, тривожні, дезорієнтовані, розгублені. У такому стані вони і були госпіталізовані до психіатричної лікарні. Таким чином, у клінічній картині розгорнутого психотичного стану (як алкогольного, так і органічного ґенезу) у хворих групи порівняння зміст психопатологічної симптоматики відрізнявся відсутністю інформації про небезпеку та загрозу їх життю (крім поодиноких випадків хворих при класичній формі алкогольного делірію та гострому алкогольному параноїду). На відміну від хворих основної групи, вони не відчували та не виявляли страху, жаху, люті, здійснювали низку складних та цілеспрямованих рухів і актів (танцювали, перебирали речі, ходили, блукали тощо), при цьому у Структура і ґенез суспільно-небезпечних дій хворих з гострими алкогольними психозами та сутінковими потьмареннями свідомості органічного ґенезу. Досліджені хворі під час короткочасних психотичних розладів психічної діяльності алкогольного та органічного ґенезу відзначались високою криміногенністю. Так, кількість жертв від СНД 105 хворих у період короткочасних психотичних розладів психічної діяльності становила 136 осіб. Майже всі (91,7 %) СНД, які скоїли ці хворі, були спрямовані проти життя і здоров'я особи (із них 55,8 % – вбивства, 34,2 % – тяжкі Під час гострих алкогольних психозів від СНД 75 хворих постраждало 99 осіб. Питома вага жертв від СНД, скоєних хворими під час гострих алкогольних психозів, є досить високою і становить 69,8 % випадків. У період алкогольного делірію (51 хворий) постраждала 61 особа (1,2 на одного хворого), гострого алкогольного галюцинозу (13 хворих) – 18 осіб (1,4 на 1 хворого) та гострого алкогольного параноїду (11 хворих) – 20 осіб (1,8 на 1 хворого). У 17,3 % випадків у стані гострого алкогольного психозу хворими були нанесені по хворобливим мотивам тяжкі самопошкодження, спроби самогубства. Під час алкогольного делірію у 50,8 % випадків СНД були спрямовані проти членів родини та родичів, із яких найбільш часто постраждалими були батьки – 21,3 % (11,5 % – батько та 9,8 % – матір) та дідусі і бабусі (8,2 %). Проти дітей та інших членів родини (дружин, співмешканок, інших родичів) агресивні дії були направлені у поодиноких випадках (4,9 %, 4,9 % і 6,6 % відповідно). Жорстокі та невмотивовані агресивні дії хворими були спрямовані у 26,2 % випадків на сусідів і знайомих та у 23,0 % – на випадкових пересічних громадян, з якими хворі знайомі не були та які за випадковістю опинились поруч із хворими у період їх психотичного стану. Під час гострого алкогольного галюцинозу 44,3 % скоєних хворими СНД були спрямовані проти членів родини, половина (22,2 %) з яких направлена проти дружини чи співмешканки, 16,6 % – проти батьків (11,1 % – проти матері та 5,5 % – проти батька), а 55,6 % – проти сторонніх осіб (сусідів і знайомих – у 38,9 % випадків та випадкових пересічних громадян – у 16,7 % випадків). У період гострого алкогольного параноїду більшість (60,0 %) скоєних агресивних СНД було направлено проти сусідів і знайомих (45,0 %) та випадкових осіб (15,0 %), у 40,0 % випадків – проти членів родини (25,0 % – проти дружин чи співмешканок, 10,0 % – проти дітей та 5,0 % – проти бабусі, дідуся). У всіх випадках хворі у стані сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу скоїли агресивні СНД, направлені проти життя та здоров'я особи. При цьому 30 хворими у цей період було скоєно СНД проти 37 осіб (1,2 на 1 хворого). Скоєні хворими у стані сутінкових потьмарень свідомості СНД відзначались особливою жорстокістю. Понад 1/2 (56,7 %) тяжких СНД було скеровано проти членів родини (батька, матері, брата, сестри, жінки та співмешканки). Кожна третя (35,1 %) скоєна СНД була спрямована проти батьків, із яких кожна п’ята (21,6 %) – вбивство матері. У 29,7 % випадків СНД реалізовувались проти сусідів і знайомих та у 13,5 % випадків – випадкових пересічних громадян. Майже однаково часто СНД скоювали хворі як із галюцинаторно-параноїдним варіантом сутінкового потьмарення свідомості (48,6 %), так і з афективно-моторним (51,4 %) варіантом. Аналіз ґенезу скоєних дослідженими хворими СНД показав, що він був не жорстко клінічно однозначним, а у ньому брали участь як основні, так і другорядні чинники у певній їх взаємодії та взаємообумовленості. Безумовно, що головним чинником скоєння СНД був виражений клінічний фактор (гострий психотичний стан алкогольного та органічного ґенезу). Однак, для виникнення цього психозу у хворих був наявний патологічний ґрунт, який обумовлював несприятливий перебіг основного захворювання (крім хронічної алкогольної інтоксикації органічний і соматичний – у хворих на алкоголізм; хронічна алкогольна інтоксикація і соматогенії – у хворих з ОУГМ). Крім того, не можна не враховувати і такі особистісні особливості у більшості цих хворих як тривожність, сензитивність, агресивність, ворожість, експлозивність, афективна вибуховість, імпульсивність та непередбачуваність вчинків, вираженість руйнівних тенденцій, високий рівень впливу зовнішніх чинників на формування емоційного реагування, негативні соціально особистісні настанови, які під час психотичного стану не контролюються корою головного мозку та можуть таким чином впливати як на формування емоційного стану хворих під час короткочасного психозу, так і на їх поведінку. Більш того, більшість досліджених хворих у стані алкогольного сп'яніння поводять себе агресивно, вороже, з руйнівними тенденціями. Зважаючи на той факт, що перед виникненням гострих алкогольних психозів (у 50,7 % випадків) і сутінкових потьмарень свідомості (у 36,7 % випадків) вони вживали алкогольні напої, то можна вважати, що така їх поведінка у стані сп'яніння не могла не відзначитись на загальній клінічній структурі короткочасного психотичного стану. У ґенезі скоєння СНД брав участь і соціальний чинник. Так, багато хворих проживали у конфліктних умовах, зловживали алкоголем, не спостерігались фахівцями та не отримували необхідного лікування і психологокорекційної допомоги, та як наслідок тому в багатьох із них розвитку короткочасного психотичного стану передували (як тимчасовий патогенний ґрунт) психогенії сімейно-побутового характеру та несприятливий соматичний стан (високий артеріальний тиск, алкогольна інтоксикація). Важливим, хоча і опосередкованим соціальним фактором у скоєнні СНД даною категорією хворих є і недостатня інформованість громадян про тяжкі кримінальні наслідки гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості. На це вказує той факт, що 58,8 % хворих скоїли СНД на 2-5 день їх психотичного стану, який увесь цей час спостерігався та оцінювався як хворобливий особами з їх найближчого оточення (членами родини, сусідами, знайомими), а тим більш, що у низці випадків хворі при послабленні психотичної симптоматики самі звертались до них з проханням викликати швидку медичну допомогу або по хворобливим мотивам – міліцію для їх захисту. Отже, наведені дані свідчать про високу суспільну небезпеку хворих у період короткочасних психотичних розладів психічної діяльності алкогольного і органічного ґенезу та складний ґенез скоєних ними СНД. Примусові заходи медичного характеру щодо осіб із гострими алкогольними психозами та сутінковими потьмареннями свідомості органічного ґенезу. Одним із важливих ланцюгів у системі профілактики СНД психічно хворих є застосування до них ПЗМХ. Як уже відзначалось, застосування ПЗМХ до осіб, які скоїли СНД та визнані неосудними, є можливим лише на підставі чинного кримінального законодавства України (ст.ст. 92-95 КК України). В п. 2 коментаря ст. 92 КК України уточнюється, що ПЗМХ застосовуються до психічно хворих, які становлять собою суспільну небезпеку внаслідок психічного розладу і характеру скоєного СНД. Відповідно до п. 3 коментаря ст. 92 КК України та Постанови Пленуму Верховного Суду України № 7 від 03.06.2005 р., не можуть бути застосовані ПЗМХ до осіб, які скоїли СНД у стані неосудності, але у них психічний стан змінився на стільки, що вони перестали бути суспільно небезпечними. Тобто, ПЗМХ не можуть бути застосовані до хворих на алкоголізм та ОУГМ, які скоїли СНД у період короткочасних психотичних розладів психічної діяльності (гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості) із яких на період проведення СПЕ вони повністю вийшли і у їх психічному стані відсутні ознаки суспільної небезпеки. Це обумовлено тим, що як гострі алкогольні психози, так і сутінкові потьмарення свідомості органічного ґенезу мають короткочасний перебіг, а понад ѕ (77,1 %) досліджених хворих проходили СПЕ через 1-3 місяці після скоєння СНД та майже ј (22,9 %) хворих – через 4-12 місяців. Такий підхід до розгляду гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу базується лише на юридичній точці зору (психічний стан хворого у конкретний момент часу скоєння СНД) та надання їм нозологічної самостійності як тимчасовим розладам психічної діяльності, вихід з яких розцінюється юристами як одужання (ч. 2 ст. 19 КК України, п. 2 коментаря ст. 19 КК України). З медичної точки зору такі розлади психічної діяльності як гострі алкогольні психози та сутінкові потьмарення свідомості не є самостійними нозологічними формами, а лише одним із клінічних (з можливим повторенням, рецидивуванням) проявів перебігу хвороби – алкоголізму та ОУГМ. Тому вихід із короткочасного психотичного стану не означає одужання від основного захворювання (алкоголізму, ОУГМ), клінічними проявами якого він є, і не виключає їх повторення без застосування необхідного лікування, а отже і не усуває потенційної суспільної небезпеки таких хворих. Тобто, досліджена категорія хворих потребує обов’язкового лікування того основного захворювання (алкоголізм, ОУГМ), проявами яких виступають гострі алкогольні психози та сутінкові потьмарення свідомості. На це вказують уже вище наведені результати дослідження, які свідчать про те, що перебіг алкоголізму у хворих, які скоїли СНД під час алкогольних психозів, є злоякісним (сформування у молодому віці, на органічному ґрунті, рецидивуючий тип перебігу гострих психозів), що не виключає скоєння ними повторних СНД під час виникнення повторних гострих алкогольних психозів. Безумовно, що обсяг лікування цих хворих має включати в себе і направленість на органічний патологічний ґрунт, на якому перебігає алкоголізм. Даний контингент хворих потребує також і тривалої психологокорекційної роботи, направленої на вироблення у них позитивних соціальних особистісних настанов та установок на тверезий спосіб життя, враховуючи той факт, що високу питому вагу серед досліджених осіб складають особи з негативними соціальними особистісними настановами та такими особистісними особливостями як високий рівень ворожості, агресивності, сенситивності, схильності до накопичення негативних емоційних переживань, експлозивного типу реагування, руйнівних тенденцій, імпульсивної поведінки, непередбачуваних вчинків, залежності від середовищних впливів, які можуть впливати на поведінку хворих під час психозу та підвищувати таким чином їх суспільну небезпеку. Результати дослідження також вказують на необхідність застосування ПЗМХ і до хворих, які скоїли СНД у період сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу. Так, поява у прогредієнтному перебігу ОУГМ сутінкових потьмарень свідомості і їх повторюваність свідчать про несприятливий перебіг хвороби та несприятливий прогноз щодо потенційної можливості скоєння повторних СНД даними хворими під час розвитку повторних сутінкових потьмарень свідомості. Не може не ускладнювати перебіг ОУГМ і алкоголізм, виявлений у багатьох хворих цієї групи. Зазначене обумовлює необхідність лікування цих хворих. Це підтверджується і отриманими результатами аналізу динаміки клінічних проявів у хворих (за період їх перебування на ПЛ), які показали, що протягом першого року у кожного третього хворого (33,3 %) з ОУГМ спостерігались рецидиви короткочасних розладів психічної діяльності. Враховуючи той факт, що у більшості хворих мають місце негативні соціальні особистісні настанови, кримінальний досвід, такі особливості особистості як схильність до накопичення негативних емоційних переживань, до афективних реакцій, експлозивний тип реагування, виражені руйнівні тенденції, імпульсивність поведінки, непередбачуваність вчинків, агресивні асоціальні тенденції, високий індекс ворожості, що є несприятливими особистісними факторами потенційної небезпечності хворих, і вони також потребують тривалої психологокорекційної роботи. Отже, як свідчить вищенаведене, досліджений контингент хворих потребує обов’язкового призначення їм ПЗМХ. ВИСНОВКИ 1. У дисертації наведено науково-теоретичне обґрунтування та практичне розв’язання наукового завдання щодо призначення ПЗМХ хворим, які скоїли СНД під час короткочасних психотичних розладів психічної діяльності алкогольного та органічного ґенезу. Завдання по-новому розв’язано з позиції медичного, а не переважно (як на сьогодні) юридичного підходу до клінічної оцінки гострих алкогольних психозів і сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу з урахуванням ґенезу СНД, скоєних під час цих психозів, та чинного кримінального законодавства України, з метою запобігання скоєння даними хворими повторних СНД. 2. Хворі, які скоюють СНД під час гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу характеризуються низькою соціальною (сімейною, трудовою, побутовою) адаптацією. Серед них переважають особи з негативними соціально особистісними настановами (62,7 % хворих з гострими алкогольними психозами та 66,7 % – з сутінковими потьмареннями свідомості), зміною особистості за психопатоподібним типом (62,7 % хворих з гострими алкогольними психозами та 26,7 % – з сутінковими потьмареннями свідомості), акцентуацією рис характеру за експлозивним типом (50,0 % хворих з сутінковими потьмареннями свідомості). Більшість з цих хворих мають такі особистісні особливості, як сензитивність, тривожність, афективна ригідність, завищена самооцінка, високий рівень агресивності, ворожості, схильність до накопичення негативних емоційних переживань, експлозивний тип реагування, вираженість руйнівних тенденцій, непередбачуваність, імпульсивність вчинків, схильність до асоціальної поведінки, високий ступінь залежності від впливу зовнішніх чинників на формування емоційного реагування. 3. Гострі алкогольні психози, під час яких хворі скоюють СНД, структурно неоднорідні та мають такі форми, як алкогольний делірій (у 68,0 % хворих, із них класична форма – у 29,3 % хворих, змішана – у 30,7 % хворих та атипова – у 8,0 % хворих), гострий алкогольний галюциноз (у 17,3 % хворих) і гострий алкогольний параноїд (у 14,7 % хворих), а також тенденцію до рецидивуючого перебігу (у 33,3 % хворих). У більшості випадків (66,7 %) вони виникають при тривалості алкоголізму 5-10 років і його ІІ стадії (у 82,7 %) та при несприятливому (з рецидивуючими психозами) перебігу на постійному патологічному органічно-соматичному ґрунті. Сутінкові потьмарення свідомості (афективно-моторний варіант у 46,7 % хворих, та галюцинаторно-параноїдний варіант у 53,3 % хворих) розвиваються при несприятливому перебігу хвороби (з рецидивуючими короткочасними психозами, наростаючими емоційно-вольовими порушеннями та інтелектуально-мнестичним зниженням), який ускладнюється у більшості хворих (53,3 %) хронічною алкогольною інтоксикацію. Отже, гострі алкогольні психози та сутінкові потьмарення свідомості органічного ґенезу є одним із клінічних проявів (з тенденцією до рецидивування) несприятливого перебігу алкоголізму та ОУГМ. 4. Під час гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу хворі являють собою дуже високу суспільну небезпеку та скоюють переважно (90,0 %) тяжкі СНД (вбивства і тяжкі тілесні ушкодження, нерідко із летальними наслідками), які відзначаються особливою жорстокістю та розширеністю. Особливу небезпеку вони становлять для осіб із найближчого оточення, на яких у більшості (81,6 %) випадків спрямовані їх СНД. 5. Ґенез СНД, які скоюють хворі під час гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу, складний. У ньому бере участь взаємозв’язок та взаємообумовленість клінічних, особистісних та соціальних чинників, із яких клінічний є основним. 6. Гострі алкогольні психози і сутінкові потьмарення свідомості органічного ґенезу при розгляді питання щодо призначення ПЗМХ слід розглядати не як нозологічно самостійні форми (тимчасові розлади психічної діяльності з юридичної точки зору – ст. 19 КК України, п. 2 коментаря ст. 19 КК України), а як один із клінічних несприятливих проявів недоброякісного перебігу основного захворювання (алкоголізму, органічного ураження головного мозку) – з медичної точки зору. 7. Особам, які скоїли СНД під час гострих алкогольних психозів і сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу, необхідність призначення ПЗМХ обумовлена: а) несприятливим перебігом основного захворювання, клінічними проявами якого вони є (алкоголізм, органічне ураження головного мозку), та їх тенденцією до рецидування; б) особистісними особливостями, які не сприяють позитивним інтерперсональним стосункам; в) тяжкістю скоєних СНД у період цих психотичних станів; г) високою потенційною небезпекою даного контингенту хворих без застосування до них відповідних лікувально-реабілітаційних програм. 8. Припинення застосованих ПЗМХ до хворих, які скоїли СНД під час гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу, має бути лише при усуненні всіх чинників, які брали участь у ґенезі скоєних СНД, стійкій компенсації основного захворювання та особистісних особливостей, твердих установках на позитивний соціально особистісний та тверезий спосіб життя.
9. З метою усунення існуючих протиріч між чинним кримінальним законодавством України та судово-психіатричною практикою щодо призначення ПЗМХ особам, які скоюють СНД під час гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу, необхідно внести зміни та доповнення до відповідних статей Кримінального кодексу України. |