Аутотрансплантация тиреоидной ткани в раннем послеоперационном периоде в хирургическом лечении двусторонних многоузловым ЗОБА

Короткий зміст

Матеріали і методи дослідження. Частка загального масиву хворих з клінічним діагнозом «багатовузловий двобічний зоб, еутиреоїдна форма», які були прооперовані у хірургічній клініці УНПЦЕХ,ТЕОіТ з 1999 по 2006 рр. складала 37% (2284 особи) від усіх хворих, оперованих на щитоподібній залозі, а хворих з однобічним вузловим і багатовузловим зобом – лише 18%.

Проспективну дослідну групу склали 57 пацієнтів із відповідним діагнозом, яких було прооперовано за запропонованою методикою протягом 2002–2006 рр. Випадки зміни діагнозу на «рак щитоподібної залози» після проведення інтраопераційної експрес-гістології або остаточного патогістологічного дослідження виключались як із дослідної, так і з контрольної груп даного дослідження (в аспекті оцінки віддалених результатів), оскільки більшість із них вимагала застосування радіоактивного йоду та постійної супресивної терапії препаратами тироксину у надфізіологічних дозах.

Патоморфологічні зміни у ЩЗ за результатами гістологічного дослідження видалених хірургічно препаратів відповідали колоїдному (макро- або мікрофолікулярному) вузловому зобу, фолікулярним аденомам (мікрофолікулярним, трабекулярним, фетальним) або поєднанню цих гістологічних форм тиреоїдних вузлів.

Для ретроспективної оцінки особливостей хірургічного лікування до контрольної групи 1 було відібрано 724 пацієнти із передопераційним діагнозом «багатовузловий зоб». Детальну оцінку перебігу віддаленого післяопераційного періоду, умов спостереження хворих, контролю функціонального стану ЩЗ і загального стану їх здоров’я здійснено шляхом анкетування та об’єктивного лабораторно-інструментального обстеження 118 пацієнтів, які відвідали клініку та дали згоду на участь у дослідженні (контрольна група 2).

Формування контрольної групи цілком відповідало принципам рандомізованого відкритого контрольованого дослідження з урахуванням віку, статі, обсягу резекції ЩЗ. Ми включили у дослідження лише хворих на БВЗ, яким було виконано тиреоїдектомію або субтотальну резекцію щитоподібної залози (СРЩЗ), за якої залишок паренхіми не перевищує 6–8 г, тобто операції, що безумовно за своїм обсягом мали призвести до виникнення післяопераційного гіпотиреозу.

Дослідну групу складали пацієнти, яким було виконано тиреоїдектомію (42 особи) або СРЩЗ (15 хворих) із подальшою аутотрансплантацією фрагментів тиреоїдної тканини у ранньому післяопераційному періоді – 57 пацієнтів, із них 3 чоловіки та 54 жінки. Вік пацієнтів складав 41±7 років (від 23 до 67 років). Всі ці пацієнти прооперовані у хірургічному відділенні УНПЦЕХ,ТЕОіТ протягом 2002–2006 років.

Хворі основної та контрольної груп обстежувалися за єдиним протоколом відкритого порівняльного рандомізованого дослідження. Для обстеження всіх хворих використовувалися традиційні методи: 1) вивчення анамнестичних даних й особливостей попереднього лікування (консервативного, оперативного); 2) огляд і фізикальне обстеження хворих; 3) загальні аналізи крові та сечі; 4) біохімічне дослідження крові з визначенням білірубіну, загального білка, глюкози у крові, залишкового азоту, сечовини, креатиніну, електролітів (калію, натрію, кальцію); 5) коагулограма з фіксацією протромбінового часу, часу зсідання крові; 6) ультразвукове дослідження ЩЗ та аутотрансплантата проводили на апараті «ECHO CAMERA SSD-1200 ALOCKA» (Японія) з електронним датчиком на 7,5 МГц, а з 2003 року – на апараті «PHILIPS En Visor» (Нідерланди) з доплерівським картуванням; 7) ЕКГ знімалася на апараті «Schiller cardiovit AT - 2 plus» (Німеччина); 8) огляд отоларинголога з непрямою ларингоскопією; 9) рентгенологічне дослідження органів грудної клітки проводилося на рентгенівському обладнанні «PHILIPS Диагност – 76 Плюс» (Нідерланди); 10) визначення рівня гомонів щитоподібної залози (ТТГ, Т4віл та АтТГ) проводилося на Імуноферментному аналізаторі «Stat fax 303 plus», «Аwareness teсhnology, inc. 1997». Точність виміру ±1%. Набори для визначення гормонів – «Иммунотех» (Росія); 11) радіоізотопна статична сцинтиграфія ложа ЩЗ і місця аутотрансплантації Na¹³¹I проводилася на однофотонному імісіонному томографі «E. SRM» (Німеччина) та «ОФЕКТ-1» (Україна) на базі кафедри променевої діагностики та променевої терапії НМУ імені О.О. Богомольця; 12) цитологічне дослідження пунктатів-аспіратів щитоподібної залози здійснювалося на препаратах, забарвлених гематоксилін-еозином, вивчення препаратів проводилося за допомогою світлової мікроскопії на мікроскопі «Karl Zeiss Jena» (Німеччина); 13) експрес-гістологічне дослідження тканини для виключення випадків раку ЩЗ виконувалася на заморожених зрізах, які було отримано на кріостатах «Дніпро МТ» (Україна) та «Leica» (Німеччина), після забарвлення останніх толуїдиновим синім, шляхом світлової мікроскопії на мікроскопі «Leica» (Німеччина); 14) гістологічне дослідження післяопераційного матеріалу проводилося після стандартної обробки та забарвлення парафінових зрізів гематоксилін-еозином і за допомогою світлового мікроскопа «Karl Zeiss Jena» (Німеччина); 15) гістологічний аналіз фрагментів макроскопічно здорової щитоподібної залози після короткострокової кріоконсервації (протягом 5-8 діб). Забирання матеріалу проводили після експрес-гістологічного дослідження тиреоїдних вузлів і підозрілих фрагментів позавузлової паренхіми (за відсутності ознак пухлинного процесу) у вигляді пластинок 6 × 6 × 1-3 мм. Для гістологічного дослідження розморожений і відмитий від кріоконсерванта матеріал фіксували у рідині Буена, парафінові зрізи забарвлювали гематоксилін-еозином; за допомогою окуляр-мікрометра визначали висоту тиреоцитів, що є показником їх функціональної активності; 16) проводили імуногістохімічне дослідження деконсервованої тканини щитоподібної залози у реакції з моноклональними антитілами до тиреоглобуліну («Vector», Велика Британія) та шляхом визначення активності тиреоїдної пероксидази з моноклональними антитілами 47 (МоАт 47) («Coger», Франція) у розведенні 1:50 із застосуванням стрептавідин–біотин–пероксидазного універсального набору («DAKO» «Glostrup», Данія). Верифікація цитологічних і гістологічних висновків проводилася на підставі загальноприйнятої класифікації ВООЗ пухлин ЩЗ.

Усіх пацієнтів обстежено на передшпитальному етапі за прийнятим у клініці протоколом для хворих на БВЗ. Під час операції (тотальної тиреоїдектомії або гемітиреоїдектомії з субтотальною резекцією протилежної частки) з макропрепарату відпрепаровували візуально незмінену тканину щитоподібної залози (4–8 г) та проводили швидку короткострокову кріоконсервацію (-14˚C – -20˚C). Темпи заморожування становили 1–2˚C за хвилину. Як кріоконсервант ми використовували суміш рівних частин 20% розчину димексиду та 20% розчину сироватки пацієнта у середовищі Хенкса.

Пухлини щитоподібної залози (всі макроскопічно визначені вузли) вивчалися інтраопераційно шляхом стандартного експрес-гістологічного дослідження. Водночас після сумісної макроскопічної оцінки препарованої позавузлової незміненої тканини ЩЗ хірургом і патоморфологом визначалися підозрілі ділянки паренхіми, які також підлягали експрес-гістологічному дослідженню. Такий аналіз дозволяв викрити мікроосередки тиреоїдної карциноми та виражену лімфоїдну інфільтрацію паренхіми, що різко зменшує регенераторну та функціональну здатності тиреоїдного трансплантату.

Після отримання остаточного патогістологічного висновку, що виключав наявність ракових пухлин у препараті зоба, виконувалась аутотрансплантація розмороженої тиреоїдної тканини. Враховуючи, що звичайна тривалість підготовки гістологічних препаратів вимагає терміну 6-7 діб, а за умов застосування автоматичних патогістологічних ліній – 3-4 доби, ми визнали за необхідне розробити саме короткочасний режим кріоконсервації тиреоїдної паренхіми на період щонайбільше 5-8 діб.

Для визначення оптимальних з огляду на зазначені цілі умов кріоконсервації проводились гістологічні, морфометричні та імуногістохімічні дослідження розмороженої після кріоконсервації та короткочасного зберігання тиреоїдної тканини. Контролем були препарати тієї ж самої тиреоїдної тканини, але досліджувані одразу після операції без заморожування, у нативному стані.

Після вивчення всіх методик короткочасної та тривалої кріоконсервації тиреоїдної тканини, з урахуванням методики заморожування, кріоконсерванту та місця імплантації ми запропонували короткотривалий режим, із використанням типової морозильної камери з температурою -14˚C. Так, даний режим дозволяє зберігати тиреоїдну тканину до 21 доби зі збереженням морфологічної структури та функціональної активності тиреоцитів. Це доведено шляхом кріоконсервації інтактної тиреоїдної тканини на різні проміжки часу. Деконсервацію тканини проводили через 1, 3, 5, 7, 10 і 21 добу. Зразки тканини фіксували у розчині Буена з подальшою проводкою, підготовкою тонких зрізів і забарвленням.

Проведене гістохімічне дослідження із визначенням тиреоглобуліну показало, що його вміст у цитоплазмі тиреоцитів після кріоконсевації поступово знижується порівняно з таким у нативному матеріалі. Разом із тим, в усі терміни дослідження у тканині щитоподібної залози виявлялася позитивна реакція на тиреоїдну пероксидазу, інтенсивність якої поступово знижувалася залежно від тривалості консервування. Таким чином після короткочасного кріоконсервування в умовах помірно низької температури синтез тиреоглобуліну гальмується, але не припиняється.

Отже, шляхом гістологічного дослідження доведено, що короткочасне кріоконсервування фрагментів щитоподібної залози при -14˚C – -20˚С зберігає життєздатність гормон-продукуючих клітин.

Місце розташування аутотрансплантатів, на нашу думку, має відповідати таким вимогам: 1) добра васкуляризація тканини, куди імплантується аутотрансплантат; 2) анатомічна безпечність (відсутність магістральних судин і нервів); 3) доступність (дозволяє виконувати нагляд за аутотрансплантатом – пальпація, УЗД, сканування з Na¹³¹I); 4) косметичний ефект (закрита ділянка тіла).

Обираючи місце імплантації тиреоїдної тканини, ми дійшли висновку, що оптимальною для аутотрансплантації є м’язова тканина, як добре васкуляризована. Оптимальним варіантом ми вважаємо виконання аутотрансплантації тиреоїдної тканини у прямий м’яз передньої черевної стінки. Дане місце відповідає всім викладеним вище критеріям.

Для забезпечення якнайкращого неоангіогенезу в аутотрансплантаті тоненькі його пластинки (завтовшки щонайбільше 2 мм) розташовували в окремих «тунелях» прямого м’яза передньої черевної стінки радіарно.

Стосовно вибору маси аутотрансплантата ми дійшли висновку, що імплантація менше від 4-5 г тиреоїдної тканини не попереджує розвиток гіпотиреозу. Враховуючи те, що частина тиреоцитів гине (близько 30–35%), і лише решта з часом починає регенерувати та функціонувати, ми «викроювали» максимальну частину незміненої тиреоїдної тканини, яка у деяких випадках перевищувала 4–7 г. Тиреоїдна тканина, що підлягатиме кріоконсервації та буде використовуватися як аутотрансплантат, має бути непошкодженою механічно, не містити новоутворень, а також не мати ознак лімфоцитарного тиреоїдиту.

Пацієнти, в яких під час або після операції діагноз «змінювався» на рак ЩЗ, виключалися з даного дослідження з продовженням спеціального лікування.

Після операції у хворих періодично вивчали загальний стан, проводили лабораторні (АтТГ) та гормональні дослідження крові (ТТГ, Т4віл), виконували сцинтиграфічне дослідження з Na¹³¹I та ультразвукове дослідження місця аутотрансплантації та ложа ЩЗ.

Усі хворі дослідної та контрольної групи 2 самостійно та вільно відповіли на питання спеціально розробленої анкети, що включала найбільш поширені скарги та клінічні симптоми, характерні для гіпотиреозу.

Проведено дослідження функціональних результатів лікування в аспекті лабораторної та клінічної компенсації гіпотиреозу. Це дослідження проводилося протягом всього періоду спостереження хворих після операції – через 1, 3, 6, 12 і 24–36 місяців. Враховували як гормональні показники, так і клінічні симптоми та самооцінку пацієнтами загального стану.