ВЫБОР МЕТОДА хирургического ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ОСТЕОПОРОЗА

Короткий зміст

Загальна характеристика обстежених хворих. В основу роботи включено результати клінічного обстеження 339 пацієнтів. З них у 130 хворих виявлена виразка шлунка (І і ІІІ тип), у 202 – виразка дванадцятипалої кишки (ДПК), у 5 – виразки шлунка і ДПК (ІІ тип) і у 2 – пептична виразка гастроентероанастомозу. Із загального числа обстежених у 117 (32,9 %) хворих встановлено діагноз виразкової хвороби (ВХ) гастродуоденальної зони. 222 (62,4 %) пацієнти у 1982-2005 роках оперовані з приводу ВХ гастродуоденальної зони різними операційними методами. Окрім цього, 17 (4,7 %) практично здорових пацієнтів склали контрольну групу. Чоловіків було 234 (69,0 %), жінок – 105 (31,0 %). Вік пацієнтів становив від 17 до 81 року, середній вік – (52,21±0,73) року.

Враховуючи мету і завдання дослідження, із 222 оперованих повторно обстежено 51 пацієнта: 34 (66,7 %) чоловіки та 17 (33,3 %) жінок. Пацієнти I, II, III і IV груп складали основні групи, а додаткові V, VI, VII групи сформовано із 51 повторно обстеженого пацієнта.

Першу (І) групу склали 117 хворих на ВХ гастродуоденальної зони, з них 45 (38,5 %) – з діагнозом виразкова хвороба шлунка (ВХШ), 68 (58,1 %) – ВХ ДПК і 4 (3,4 %) хворих – з комбінованою виразкою шлунка і ДПК.

Наступні три групи (II, III і IV) складали 222 оперовані пацієнти з діагнозом: “Стан після операційного втручання на гастродуоденальной зоні”:

– другу (ІІ) групу склали 61 пацієнт: 15 оперованих хворих на ВХШ і 46 – з ВХ ДПК. Враховуючи органозберігальний (ОЗ) і органощадний (ОЩ) характер проведених операційних втручань (після операцій зберігається антропілорична частина шлунка), вони були об’єднані в одну групу;

– до третьої (ІІІ) групи увійшов 61 пацієнт, які були прооперовані за методом Більрот-І;

– четверту (ІV) групу склали 100 пацієнтів, у яких при лікуванні ВХ виконано резекцію шлунка за методом Більрот-ІІ;

Інші V, VI і VII групи складав 51 пацієнт, які були повторно обстежені:

– до п’ятої (V) групи увійшло 12 чоловік, прооперованих тільки зі застосуванням методів ОЗ і ОЩО; стан кісткової тканини у всіх оцінювали як нормальний. Група створена з метою вивчення динаміки мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) через 24 місяці після першого обстеження;

– шоста (VI) група складалася із 16 пацієнтів, прооперованих тільки методом Більрот-ІІ; стан кісткової тканини у них оцінювали як остеопороз. Ця група також створена з метою вивчення динаміки МЩКТ через 24 місяці після першого обстеження;

– сьому (VII) групу склали 23 пацієнти, прооперовані з приводу ВХ різними методами і які мали різний стан кісткової тканини: норма, остеопенія і остеопороз. Пацієнти цієї групи періодично кожні два місяці з перервою в один місяць протягом двох років приймали кальцієвмісний препарат “Кальцій-Д₃ Нікомед” і були повторно обстежені.

Методи дослідження. Мінеральну щільність кісткової тканини визначали на апараті DPX-A фірми “Lunar Corporation” (США) в поперековому відділі хребта (L₁-L₄) з точністю до 0,002 г/см².

Оцінювали такі параметри: BMD (bone mineral density) – МЩКТ, в г/см². Т–критерій відображає відхилення МЩКТ пацієнта від середнього показника популяції ідентичної статі віком 20-45 років, (%). Z-критерій характеризує мінеральну щільність кісткової тканини пацієнта відносно МЩКТ здорових людей тієї ж популяції, статі і віку, (%).

За нормальну щільність кісткової тканини вважали Т–критерій від 0 до -1 SD або ум.од., остеопенія від -1 до -2,5 SD, остеопороз – Т < -2,5 SD.

Ендоскопічне дослідження проводили всім пацієнтам за допомогою відеоендоскопічної системи “Fujinon”. Акцент робили на локалізацію і характер виразки, стан слизової оболонки, анастомозу, наявність гастриту, його поширення і характер.

Для вивчення швидкості реґіонарного кровотоку слизової оболонки шлунка у оперованих пацієнтів ми використовували водневий кліренс і допплерографію. Метод запропонований Muracami Motonobu et al., (1982) і модифікований Л.Я. Ковальчуком (1984).

Для вивчення моторно-евакуаційної функції шлунка пацієнтів ми використовували ультразвукове дослідження поєднаними методами С.И. Пиманова (1991) і В.Н. Горбунова с соавт. (1996) у модифікації В.Н. Короткого (1999). Дослідження проводили на ультразвуковому апараті SSD-2000 “Aloka” (Японія). Визначали частоту і амплітуду перистальтичних хвиль, діаметри пілоричного сфінктера під час скорочення і релаксації, вихідного відділу шлунка при закритому і відкритому стані пілоричного сфінктера, гастродуоденоанастомозу, гастроентероанастомозу і період напіввиведення вмісту шлунка.

Для вивчення секреторної функції шлунка ми використовували оригінальний вітчизняний апаратно-програмний комплекс комп’ютерної внутрішньопорожнинної рН-метрії стравоходу, шлунка і ДПК. Оцінювали результати за комп’ютерним відображенням результатів базальної топографічної рН-метрії шлунка (В. М. Чернобровий, О. В. Павлова, 1999).

Лабораторні методи дослідження. Рівні кальцію, фосфору, активності лужної фосфатази, тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину і трийодтироніну (Т₄ і Т₃), тестостерону (ТТ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і паратиреоїдного гормону (ПТГ) в сироватці крові визначали з використанням тест-системи “Біо-Ла-тест” фірми “PLIVA-Lachema a.s.” Республіки Чехія. Рівні цих показників в крові, окрім лужної фосфатази і ФСГ, також визначали в експериментальних тварин. Проводили опитування-анкетування пацієнтів з метою визначення додаткових чинників, що впливають на стан кісткової тканини.

Віддалені результати операційного лікування оцінювали за шкалою A. Visick в модифікації Ю.Т. Коморовського та співавт. (1989). Для цього включили результати функціональних досліджень – ендоскопічного, стан рН-метрії шлунка, швидкості реґіонарного кровотоку шлунка і результати анкетування пацієнтів.

Загальна характеристика експерименту. Експериментальну частину роботи виконано на 67 статевозрілих білих щурах-самцях масою 170-200 г .

Залежно від моделі операційного втручання в гастродуоденальній зоні тварин розділено на 4 групи. Перша (IЕ), друга (IIЕ), третя (IIIЕ) і четверта (IVЕ) експериментальні групи. Літера “Е” означає, що група належить до експериментальної частини роботи, оскільки в клінічній частині роботи також є I, II, II і IV групи. IЕ групу склали 18 практично здорових інтактних щурів, які становили контроль.

У другій (IIЕ) групі тваринам виконували модель резекції шлунка за методом Більрот-ІІ; у третій (IIIЕ) – модель резекції шлунка за методом Більрот-І; у четвертій (IVЕ) групі – СПВ за стандартною методикою. У всіх чотирьох групах перед початком експерименту (ППЕ) на 7-му, 30-ту, 60-ту, 90-ту доби визначали масу тіла тварин. ППЕ на 7-му, 45-ту і 90-ту доби визначали рівень гормонів у крові гіпофізарно-тиреоїдної системи – ТТГ, Т₄, Т₃, прищитоподібних залоз – ПТГ, статевих залоз – ТТ і рівень мінерального обміну – кальцію і фосфору.

Після закінчення 90-денного терміну експерименту проводили декапітацію тварин. Для дослідження брали внутрішні органи – шлунок і ДПК, плечову, стегнову, великогомілкову кістки.

Скелетовані кістки зважували, проводили остеометричні вимірювання довжини кістки, ширину проксимального і дистального епіфізів, середини діафіза і передньозаднього розміру середини діафіза.

Гістологічно вивчали компактні і губчасті речовини, ростковий хрящовий шар проксимального відділу стегнової кістки. Препарати забарвлювали гематоксиліном й еозином та за ван-Гізоном.

Визначали морфометричні параметри стінки шлунка, ДПК, метафіза і діафіза стегнової кістки за методикою Г.Г. Автанділова (1990) за допомогою окулярного гвинтового мікрометра МІГ-1-15. Вивчали такі параметри в шлунку: відносний об’єм епітеліоцитів; капілярів (у %) і капілярно-епітеліоцитарні співвідношення (в ум.од.). У ДПК вивчали: довжину ворсинок; ширину ворсинок і крипт; глибину крипт (у мкм) та індекс ворсинок (в ум.од.). У шлунку і ДПК: товщину слизової оболонки; підслизової основи; м’язової оболонки; серозної оболонки (у мкм); підслизово-слизовий і підслизово-м’язовий індекси (в ум.од.), висоту покривних епітеліоцитів; діаметр ядер епітеліоцитів (у мкм); ядерно-цитоплазматичні співвідношення (в ум.од.) і відносний об’єм уражених епітеліоцитів (у %). У метафізі стегнової кістки: об’ємну щільність первинного і вторинного спонгіозу; відносний об’єм остеобластів і остеокластів (у %); довжину трабекули первинного спонгіозу і товщину пластинки росту (у мкм). У діафізі стегнової кістки: площу гаверсового каналу, остеоцитарної лакуни, кортикальної лакуни і кістковомозкової порожнини (мкм²); відносний об’єм гаверсових каналів (%).

Використовуючи світлооптичний мікроскоп ЛОМО БІОЛАМ-І, цифрову камеру Vision CCD і комп’ютерну програму InterVideoWinDVR, зображення виводили на монітор комп’ютера і зберігали в цифровому форматі у вигляді файла.

Отримані клінічні та експериментальні показники статистично обчислювали методом варіаційної статистики за допомогою комп’ютерних програм “Exсel-2003” (Microsoft Office 2003, США).

Комісією з біоетики Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (протокол № 14 від 18. 10. 2007 р.) порушень морально-етичних норм при проведенні клінічних і експериментальних досліджень не виявлено.

Результати й обговорення. За Т–критеріями денситометра стан кісткової тканини у хворих IІ групи був у нормі, в І, ІІІ і ІV – остеопенія. Структурно-функціональні стани кісткової тканини в групах розподілилися таким чином. У I групі у 57 (48,7 %) зі 117 обстежених хворих виявлено нормальний стан кісткової тканини, у 45 (38,4 %) – остеопенію й у 15 (12,9 %) – остеопороз. У II групі у 37 (60,6 %) пацієнтів була норма, у 18 (29,5 %) – остеопенія й у 6 (9,9 %) – остеопороз із 61 обстеженого пацієнта. У III і IV групах, відповідно, норма – у 23 і 24 (37,7 і 24,0 %) осіб, остеопенія – у 23 і 36 (37,7 і 36,0 %) і остеопороз – у 15 і 40 (24,6 і 40,0 %) із 61 і 100 обстежених пацієнтів.

Коли в групах аналізували розвиток остеопенії залежно від тривалості виразкового анамнезу (ТВА), з’ясувалося, що у всіх групах зі збільшенням її тривалості збільшувалася кількість пацієнтів зі зниженою МЩКТ.

У І групі у хворих з тривалістю ВХ 1-5 років остеопенію виявлено у 7 (19,0 %) хворих із 37, з ТВА 6-10 років – в 11 (32,4 %) із 34, 11–20 років – у 34 (89,5 %) із 38, у 8 хворих з тривалістю ВХ більше 20 років у всіх відзначено остеопороз.

У ІІІ і ІV групах при ТВА до 10 років – 5 і 8 (55,5 і 68,8 %) із 9 і 11 обстежених терпіли на остеодефіцит; при ТВА 11–20 років – 16 і 41 (53,3 і 78,9 %) із 30 і 52 чоловік, більше 20 років – у 17 і 24 (77,3 і 75,0 %) із 22 і 32 прооперованих виявлено остеодефіцит.

Серед пацієнтів ІІ групи при ТВА 1-5 років остеопенію виявлено у 2 (40,0 %) пацієнтів із 5, 6-10 років – у 2 (20,0 %) із 10, 11–20 років – у 10 (38,4 %) із 26, а після 20 років у половини – 10 (50,0 %) виявлено остеодефіцит. Тобто, перевага ОЗ і ОЩ методів лікування хворих на ВХ над резекційними виражена; у пацієнтів при ТВА більше 20 років зниження МЩКТ у більшості випадків не виявлено (більше 50 %), коли цей показник у інших груп був 77,3 % (III), 75,0 % (IV) і навіть 100 % у I групі.

За рекомендаціями ВООЗ, у групах пацієнти були розподілені незалежно від статі за такими віковими категоріями: до 30 років – молода група; 30-44 роки – зріла група; 45-59 років – старша група і старші 60 років – група похилого віку.

У І групі до 30 років у 13 (92,9 %) хворих із 14 обстежених виявлено нормальний стан кісткової тканини, тільки в 1 (7,1 %) хворого виявлено остеопороз. У II групі у 4 (80 %) із 5 пацієнтів виявлено норму, тільки в 1 (20,0 %) – остеопенію. У III і IV групах у цій віковій категорії було по одному пацієнту, обидва з нормальною кістковою тканиною.

У віковій категорії 30-44 роки показники стану кісткової тканини – норма і остеодефіцит – у пацієнтів в групах поділилися, відповідно, наступним чином: у І групі 24 (53,3 %) особи – норма і 21 (46,7 %) – остеодефіцит; у ІІ – 8 (61,5 %) і 5 (38,5 %); у ІІІ – 8 (88,9 %) й 1 (11,1 %) і в IV групі – 5 (35,7 %) і 9 (64,3 %). У IV групі пацієнтів з остеодефіцитом було більше, ніж з нормальним станом кісткової тканини, в I групі – близьке до рівного співвідношення, а в II і III групах пацієнти з нормальним станом кісткової тканини складали більшість.

Серед пацієнтів зрілої вікової категорії – (45-59) років – нормальний стан кісткової тканини виявлено менше ніж у половині випадків у I, III і IV групах, відповідно, 18 (40,9 %), 7 (31,8 %) і 8 (24,2 %); а в II групі ще більше – 15 (62,5 %), а остеодефіцит – 26 (59,1 %), 15 (68,2 %) і 25 (75,8 %) випадків у I, III і IV групах і 9 (37,5 %) – у II групі.

У хворих старшої вікової категорії (старші 60 років) стан кісткової тканини в порівняльному відношенні в групах виглядав таким чином: у І групі з нормою були 3 (21,4 %) пацієнти, відповідно з остеодефіцитом – 11 (78,6 %); у ІІ – 10 (52,6 %) і 9 (47,4 %); у III – 7 (24,1 %) і 22 (75,9 %) і в IV групі – 10 (19,2 %) і 42 (80,8 %).

Таким чином, при вивченні стану кісткової тканини у хворих у вікових категоріях, рекомендованих ВООЗ, істотну втрату кісткової маси виявлено, передусім, у IV групі, далі III і I, а на останньому місці – у II групі.

Особливої уваги заслуговує вивчення рівня кальцій-фосфорного обміну у пацієнтів перед операцією з ВХ і після її хірургічного лікування, оскільки в обидва періоди порушується всмоктування цих елементів.

Рівень загального кальцію у крові хворих І групи склав (2,26±0,03) ммоль/л, ІІ групи – (2,45±0,03), ІІІ – (2,39±0,02) і ІV – (2,25±0,01) ммоль/л, тобто, його рівень був у межах норми. При порівнянні максимальний рівень кальцію виявлено в ІІ групі, а мінімальний у ІV. З однаковою достовірністю (p<0,001) рівень кальцію був зниженим у І і в IV групах відносно показників ІІ групи; у ІІІ групі його рівень залишався недостовірно зміненим.

При аналізі рівнів кальцію залежно від стану кісткової тканини, у всі групах виявлено однакову закономірність: рівень кальцію при нормальному стані кісткової тканини був достовірно вищий, ніж при остеопенії і остеопорозі. Причому при остеопорозі його рівень був вищий, ніж при остеопенії.

Що стосується неорганічного фосфору, то його рівень у всіх групах також залишався в межах норми (норма – 0,80–1,48 ммоль/л) і рівні в групах достовірністю не відрізнялися, були зміни лише в межах 1,5–3,0 %. Його рівень в І групі складав – (1,25±0,06) ммоль/л, у ІІ – (1,27±0,04), в ІІІ – (1,23±0,06), і в останній IV групі – (1,23±0,02) ммоль/л.

У І групі при нормальній МЩКТ рівень фосфору склав (1,45±0,09) ммоль/л. При остеопенії його рівень достовірно знизився до (1,06±0,12) ммоль/л (p<0,05), а при остеопорозі був на 16 % більший (1,23±0,11), ніж при остеопенії.

У II групі рівень фосфору при нормі МЩКТ і остеопенії залишався майже однаковим – (1,25±0,06) і (1,25±0,05) ммоль/л, а при остеопорозі підвищувався на 9,6 % і складав (1,37±0,08) ммоль/л, але підвищення достовірністю не відрізнялося.

У ІІІ групі при нормальній МЩКТ рівень фосфору складав (0,95±0,03) ммоль/л, при остеопенії та остеопорозі був на рівні (1,35±0,07) і (1,46±0,07) ммоль/л, тобто при остеодефіцитних станах його рівень був достовірно (p<0,001) вищий за норму. Така ж ситуація відзначена в IV групі, рівень фосфору при остеодефіцитних станах був достовірно (p<0,001) вищий – (1,29±0,03) при остеопенії і (1,26±0,02) ммоль/л при остеопорозі, ніж при нормі МЩКТ – (1,09±0,04) ммоль/л.

Одним із маркерів резорбції кісткової тканини в сироватці крові є активність загальної лужної фосфатази. Вивчаючи рівень цього специфічного ферменту в групах, ми виявили тенденцію, характерну для всіх груп – підвищення її рівня при остеодефіцитних станах.

Рівень лужної фосфатази у І групі дорівнював (1,64±0,07) ммоль/л•год, ІІ – (1,35±0,03), у ІІІ і IV групах, відповідно, (1,33±0,05) й (1,29±0,03) ммоль/л•год, і був достовірно вищий у І групі (p<0,001) відносно показників останніх трьох груп. Показники ІІ, ІІІ і IV груп між собою достовірно не відрізнялися. Підвищений рівень активності лужної фосфатази супроводжується підвищеною резорбцією кісткової тканини, значить, втрати кісткової маси при ВХ вищі, ніж після її операційного лікування.

Таким чином, показники кальцій-фосфорного обміну при різних станах кісткової тканини були різними, але завжди залишалися в межах норми.

Аналіз переносимості молочних продуктів показав, що в І групі майже половина – 58 (49,6 %) хворих не переносила молоко і його вторинні продукти. Особливо це виявлялося серед хворих з остеодефіцитом, 43 (71,7 %) пацієнти із 60 не вживали молоко і його субпродукти. У ІІ групі відзначено протилежне – 45 (73,8 %) хворих із 61 нормально переносили молоко, 37 (60,6 %) пацієнтів із нормальною МЩКТ його вживали. Інші 16 (26,2 %) чоловік, які не переносили молоко, були серед 24 (39,4 %) пацієнтів із остеодефіцитним станом. У ІІІ групі 35 (57,4 %) із 61 пацієнта не вживали молочних продуктів. Із 23 пацієнтів з нормальною МЩКТ – 15 (65,2 %) переносили цей продукт, а із 38 пацієнтів з остеодефіцитом – 27 (71,1 %) не переносили. Особлива непереносимість молочних продуктів відзначена у пацієнтів IV групи: 86 (86,0 %) зі 100 пацієнтів взагалі їх не вживали. Із 24 пацієнтів цієї групи з нормальною кістковою тканиною лише 5 (20,8 %) осіб їх вживали; із 76 пацієнтів з остеодефіцитом – тільки 9 (11,8 %), інші – 67 (88,2 %) – не переносили.

У I групі 35 (29,9 %) чоловіків вживали алкоголь, з них 28 (80 %) мали остеодефіцит. У цій групі людей було 41 (35,0 %) які курять тютюн; некурців – 76 (65,0 %). Серед тих, що курять, більшість – 25 (61,0 %) – була з остеодефіцитом. У ІІ групі 20 (32,8 %) чоловіків вживали алкоголь і курили; серед тих, що вживали алкоголь і курили, було багато пацієнтів – 14 і 16 (70,0 і 80,0 %) – із остеодефіцитом. У ІІІ і IV групах із 38 і 76 пацієнтів з остеодефіцитом більшість – 24 і 47 (63,2 і 61,8 %) – склали питущі. Курців у цих групах було 21 і 47 (34,4 і 47,0 %), із них – 18 і 43 (85,7 і 91,5 %) пацієнти були з остеодефіцитом.

Таким чином, ми виявили пряму дію алкоголю і куріння тютюну на стан кісткової тканини, як додаткової чинники, які знижують МЩКТ.

Ще одним із головних чинників, що призводить до зниження кісткової маси, є маса тіла. Порівняння маси тіла хворих І групи у момент первинного виявлення хвороби і через (9,75±0,65) року під час денситометричного обстеження показало негативний результат, тобто її зниження від (71,77±1,11) до (69,94±1,14) кг або на 2,6 %. Маса тіла у пацієнтів ІІ групи перед операцією становила (65,72±1,44) кг, а через (7,44±0,80) року після операції – (68,24±1,62) кг, тобто зростала на 3,7 %. Якщо у пацієнтів ІІІ групи перед операцією становила (68,00±1,14) кг, то через (6,44±0,57) року після операції – (65,59±1,24) кг. Достовірне зниження маси тіла (p<0,01) відзначено в післяопераційному періоді у пацієнтів ІV групи. Якщо перед операцією їх маса тіла дорівнювала (70,42±0,63) кг, то через (6,65±0,44) року після операції – (66,77±0,99) кг.

Таким чином, порівняння показників маси тіла в період обстеження хворих на виразкову хворобу і пацієнтів, що лікувалися хірургічними методами, показало підвищення маси тіла лише у пацієнтів ІІ групи на 3,7 %. В інших групах виявлено її зниження: у І групі – на 1,8 %; у ІІІ – на 3,2 % і в IV – на 5,5 %.

Найсерйозніше ускладнення остеопорозу – це патологічні переломи кісток. Переломи виявлено у 56 (16,5 %) пацієнтів із 339 обстежених, із них 15 (26,8 %) серед хворих І групи, 9 (16,1 %) – ІІ, 11 (19,6 %) – ІІІ і найбільше в IV групі – 21 (37,5 %) хворий.

У людей іммобілізація викликає швидку втрату кісткової маси, а фізично активні люди мають вищі показники МЩКТ.

72 (61,5 %) хворих І групи вважали себе фізично активними, в інших 45 (38,5 %) вона була знижена. Серед пацієнтів ІІ групи 45 (73,8 %) були фізично активними, у 16 (26,2 %) активність була знижена. Фізично активними вважали себе 19 (31,1 %) і 26 (26,0 %), пасивними – 42 (68,9 %) і 74 (74 %) пацієнти ІІІ і IV груп. У всіх групах серед фізично активних людей було більше пацієнтів із нормальною кістковою тканиною, і, навпаки, серед пасивних – переважали особи з остеодефіцитом.

У І групі на біль у кістках і суглобах скаржилися 39 (33,3 %) хворих, у ІІ – 15 (24,6 %), в ІІІ і ІV – 45 (73,8 %) і 67 (67,0 %) пацієнтів відповідно.

Оцінка свого стану здоров’я самим пацієнтом є одним із критеріїв, що визначає якість життя. Задоволених своїм станом здоров’я було 77 (65,8 %), незадоволених – 40 (34,2%) хворих І групи. В інших групах співвідношення цих двох самооцінок здоров’я розподілилося таким чином: у ІІ групі задоволені були 43 (70,5 %) пацієнти, незадоволені – 18 (29,5 %); у ІІІ – 31 (50,8 %) і 30 (49,2 %); у IV – 26 (26 %) і 74 (74 %) пацієнти.

Порівнюючи в досліджуваних групах отримані показники секреторної функції шлунка, виявили, що у хворих І, ІІ і ІV груп нормальний стан кісткової тканини зберігся при нормальній кислотності шлункового соку, відповідно, у 61,5; 70,0; і 66,6 %, а в ІІІ групі при гіперацидності – у 75,0 % пацієнтів.

Отож, вивчення секреторної функції шлунка показало, що при нормальній кислотності шлункового соку у більшості пацієнтів МЩКТ зберігалася в нормі.

Порівнюючи показники гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи оперованих пацієнтів зі застосуванням методики ОЗ і ОЩО, Більрот-І і Більрот-ІІ з аналогічними показниками контрольної групи, виявили достовірні зміни ТТГ, Т₄, Т₃.

Найнижчий середній рівень ТТГ серед оперованих виявлено в III групі – (1,20±0,08) МО/л, високий рівень – у ІІ групі – (1,39±0,10) МО/л. Високий рівень Т₄ стверджено також у ІІ групі – (102,72±3,19) нмоль/л, низький у IV групі – (91,04±2,75). Середній рівень Т₃ був найнижчим у IV групі – (1,20±0,06) нмоль/л, високий – у III групі – (1,25±0,05) нмоль/л.

Загальновідомо, що підвищення рівня ТТГ у поєднанні зі зниженим рівнем Т₄ вказує на первинний гіпотиреоз. Такий стан серед пацієнтів II групи не відзначено. У ІІІ групі виявлено по 1 особі з гіпотиреозом і гіпертиреозом, в обох була остеопенія. У ІV групі у 8 (8,0 %) пацієнтів діагностовано гіпотиреоз й у 6 (6,0 %) – гіпертиреоз. Із 8 пацієнтів з гіпотиреозом у 2 (25,0 %) стан кісткової тканини був у нормі, останні 6 (75,0 %) були з остеодефіцитом. У всіх 6 пацієнтів із гіпертиреозом виявлено остеодефіцит.

Вивчення впливу хірургічного лікування виразкової хвороби на стан статевої активності у чоловіків у віддаленому післяопераційному періоді показало, що залежно від застосованого виду лікування пацієнти з виразковою хворобою мали різний ступінь стану статевої активності.

У післяопераційний період будь-яких змін, порівняно з передопераційними, не відчули у II групі 19 (46,3 %) чоловіків, у III – 9 (21,4 %) і в IV – 10 (13,0 %). Знизилася статева активність у II групі – у 16 (39,0 %) чоловіків, в III і IV групах, відповідно, у 21 (50,0 %) і 44 (57,1 %) пацієнтів. Відсутність статевої активності (еректильну дисфункцію) у II групі виявлено у 6 (14,7 %) чоловіків, в III і IV – у 12 (28,6 %) й у 23 (29,9 %) пацієнтів. Таку зміну в статевій сфері вони пов’язували передусім з віком і з відсутністю партнерки або відсутністю інтересу до сексуальних стосунків. Результати анкетування щодо статевої активності збігалися з результатами визначення рівня статевих гормонів, що відповідають за сексуальну поведінку чоловіків, – ФСГ і ТТ: при зниженні статевої активності характерним є збільшення рівня ФСГ (p<0,001) і зниження ТТ (p<0,01) порівняно з чоловіками зі збереженою статевою активностью.

У 38 чоловік із трьох груп, у кого після операції не змінилася статева активність, рівень ФСГ в сироватці крові був мінімальним – (6,06±0,49) МО/л, рівень ТТ максимальним – (12,92±0,52) нмоль/л (співвідношення 1:2). У 81 хворого при зниженні статевої активності рівень ФСГ становив (10,50±0,42) МО/л, а ТТ – (7,61±0,21) нмоль/л (1:1,4), за відсутності статевої активності у 41 пацієнта ФСГ – (13,17±0,43) МО/л і ТТ – (6,47±0,18) нмоль/л (2:1). Тобто, в двох останніх випадках рівень ФСГ був вищим в 1,7 і 2,2 рази, ТТ – в 1,7 і 2 рази зниженим.

Таким чином, вивчення впливу хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу методами ОЗ і ОЩО, резекції шлунка за Більрот-І і Більрот-ІІ показало наявність взаємозв’язку між тяжкістю операційного втручання і рівнем досліджуваних нами статевих гормонів (ФСГ і ТТ).

Вивчали також вплив різних методів лікування хворих на виразкову хворобу на настання менопаузи. Виявили, що у жінок І групи вік настання менопаузи склав (47,45±0,21) років. У ІІ групі – (50,36±0,33) років, в ІІІ і ІV, відповідно, (49,58±0,76) і (47,60±0,22) років. Порівнюючи ці показники зі середнім віком настання менопаузи в нормі в українських жінок (51-52 роки), виявили, що в усіх досліджуваних групах менопауза при виразковій хворобі і після її хірургічного лікування різними методами настає значно раніше у жінок молодшого віку. Із 63 (60,0 %) жінок, що вже 11-15 років перебували у постменопаузі, 54 (86,6 %) мали остеодефіцит. У 42 (40,0 %) жінок, що не були у менопаузі нормальний стан кісткової тканини переважав над остеодефіцитом.

Таким чином, різні методи лікування виразкової хвороби по-різному впливають на настання менопаузи, і вона часто призводить до передчасного зниження МЩКТ.

Вивчені нами показники денситометра в динаміці у 12 (V група) хворих, що оперовані зі застосуванням методів ОЗ і ОЩО і з нормальною кістковою тканиною, через 24 місяці показали 1,1 % (річний 0,55 %) втрати кісткової маси. Це означає, що хворі у віддаленому післяопераційному періоді втрачають кісткову масу в нормі, тобто за рік – 0,5 %. Абсолютно інші дані виявлено, при вивченні показників денситометра в динаміці в оперованих за методом Більрот-ІІ пацієнтів з остеопорозом. Через 24 місяці у 16 пацієнтів з остеопорозом втрата кісткової маси склала 7,6 % (за рік – 3,8 %).

Застосування “Кальцій-Д₃ Нікомед” протягом 24 місяців з інтервалами у 23 пацієнтів із різним станом кісткової тканини показало добрі результати: у 15 (65,2 %) пацієнтів відзначено позитивні результати – збільшення МЩКТ на 8,1 % (p<0,01), зменшення больового синдрому, розширення рухової активності і поліпшення якості життя. При цьому рівень кальцію в крові підвищувався на 5,7 % (p<0,05), фосфору – на 11,7 % (p<0,05), а рівень активності лужної фосфатази і рівень паратиреоїдного гормону знизився на 18,7 і 29,6 % (p<0,05). У 8 (34,8 %) пацієнтів збільшення кісткової резорбції пригнічено, стверджено її стабілізацію. На наш погляд, припинення кісткової резорбції також є позитивним результатом застосування препарату.

На основі результатів функціональних досліджень пацієнтів II, III і IV груп ми оцінювали і прогнозували віддалені результати хірургічного лікування виразкової хвороби. Залежно від отриманих вислідів оцінки стану кісткової тканини розроблено алгоритм вибору методу операційного лікування ускладненої виразкової хвороби шлунка і ДПК у хворих із високим ризиком розвитку остеопорозу.

Після вивчення швидкості реґіонарного кровотоку слизової оболонки шлунка і ДПК стало зрозумілим, що у віддаленому післяопераційному періоді її відновлення настає після всіх типів операцій, але по-різному. У 46 хворих ІІ групи, оперованих з приводу ускладнених дуоденальних виразок методами ОЗО, показники швидкості реґіонарного кровотоку в місцях, що вивчали, залишалися трохи зміненими порівняно з показниками здорових осіб. Відсоток зниження параметра, що вивчався, в оперованих пацієнтів становив у тілі шлунка 5,0 %, в антральному відділі – 3,6 %, у цибулині ДПК – 2,6 % (р>0,05). У 15 хворих цієї групи, що оперовані з приводу виразки шлунка зі застосуванням СПВ+ПРІС за методом Л.Я. Ковальчука, зниження швидкості реґіонарного кровотоку в дистальному відділі кукси шлунка, порівняно з показниками хворих на виразкову хворобу шлунка, дорівнювало 12,7 % (р<0,05), у цибулині ДПК вона була збільшена (відновлена) на 6,8 % (р<0,05).

Таким чином, у пацієнтів, оперованих з приводу ускладнених дуоденальних виразок зі застосуванням методики ОЗО, у віддаленому післяопераційному періоді швидкість реґіонарного кровотоку в місцях, що вивчали, значно не знизилася, практично залишилася такою, як у здорових людей. У хворих, оперованих зі застосуванням СПВ+ПРІС, швидкість реґіонарного кровотоку в тілі шлунка не дійшла до рівня показників здорових людей, але в антральному відділі і в цибулині ДПК стала такою, як у здорових.

Порівняння даних хворих на виразкову хворобу шлунка і після резекції шлунка за показали, що швидкість реґіонарного кровотоку після операції Більрот-І на дистальному відділі кукси шлунка знизилася на 27,4 %, після операції за Більрот-ІІ – на 41,1 % (р<0,01 і p<0,001). У маргінальній зоні гастродуоденоанастомозу і гастроентероанастомозу, відповідно, на 19,2 і 31,3 % (p<0,01 і p<0,001). У початковому відділі ДПК і у відвідній петлі – на 35,7 і 43,1 % (р<0,001).

Таким чином, у хворих, оперованих за методом Більрот-І і Більрот-ІІ, у віддаленому післяопераційному періоді швидкість реґіонарного кровотоку зазнає значних змін порівняно з хворими на виразкову хворобу шлунка, не кажучи вже про здорових осіб.

Залежно від методу операційного лікування виразкової хвороби змінюється і моторно-евакуаційна функція шлунка. Вивчення таких параметрів, як градієнт розкриття і скорочення пілоруса, частота перистальтичних хвиль, амплітуда і період напіввиведення у 46 хворих ІІ групи, оперованих зі застосуванням методики ОЗО, у віддаленому післяопераційному періоді показало, що, порівняно з нормою, у них не виникло значних змін. У 15 хворих після операції СПВ+ПРІС показники градієнта скорочення шлунка, частоти перистальтичних хвиль і періоду напіввиведення виявилися дещо зміненими, порівняно з контрольними значеннями, а зміни показника градієнта розкриття пілоруса її амплітуди були з малими значеннями (р<0,05 і p<0,01). Головне, що зміна цих показників не відображається на евакуаційній функції шлунка, про що свідчить незначна зміна показника градієнта розкриття шлунка.

У III і IV групах, у хворих прооперованих за методом Більрот-І і Більрот-ІІ, вказані параметри вивчено у хворих з меншим терміном післяопераційного періоду (до 3 років) і віддаленим (більше 3 років), щоб проаналізувати, що відбувається з показниками параметрів зі збільшенням терміну післяопераційного періоду.

У пацієнтів ІІІ групи показники градієнта скорочення шлунка, частоти перистальтичних хвиль, амплітуди і періоду напіввиведення були значно знижені, порівняно з контрольними значеннями (p<0,001). Порівнюючи показники найближчого (до 3 років) і віддаленого (більше 3 років) періодів, ми переконалися, що результати віддаленого періоду вже були значно збільшеними (р<0,05), але порівняно з контрольними значеннями ще були меншими, проте вже з меншою різницею, ніж раніше (р<0,01 проти p<0,001).

Ще глибші зміни виявлено у хворих після резекції шлунка за Більрот-ІІ: показники градієнта скорочення шлунка, частоти перистальтичних хвиль, амплітуди і періоду напіввиведення були значно знижені (р<0,01 і р<0,001). При порівнянні показників найближчого і віддаленого періодів стверджено, що показники градієнта скорочення шлунка збільшувалися у віддаленому періоді, але неістотно (p>0,05). Показник градієнта скорочення у віддаленому післяопераційному періоді ще збільшився на 23,4 % (р<0,05).

Віддалені результати операційного лікування ВХ в групах оцінювали за шкалою A. Visick у модифікації Ю.Т. Коморовського. З’ясувалося, що у хворих, оперованих зі застосуванням методики ОЗ і ОЩО, відмінні результати виявлено у 47,5 % пацієнтів; після застосування методики за Більрот-І – у 27,8 %, а після застосування методики за Більрот-ІІ пацієнтів з відмінними результатами не було. Добрі результати після ОЗ і ОЩО були у 36,1 %, після методики за Більрот-І – у 45,9 %, за Більрот-ІІ – у 44,0 % пацієнтів. Із задовільними результатами були, відповідно, 13,1; 16,4 і 36,0 %, незадовільними – 3,3, 6,6 і 14,0 %. Пацієнтів із поганими результатами у ІІ групі не було. У ІІІ і IV групах вони сягали 3,3 і 6,0 %.

Таким чином, у 83,6 % пацієнтів, оперованих зі застосуванням методики ОЗ і ОЩО, стверджено відмінні і добрі результати. Після застосування методик Більрот-І і Більрот-ІІ, відповідно – у 73,7 і 44,0 %. Задовільних, незадовільних і поганих результатів після резекційних методів було на 10,2 - 30 % більше, ніж після ОЗ і ОЩО. У пацієнтів із відмінними і добрими результатами МЩКТ була збережена, здебільшого, в нормі; у пацієнтів із задовільними, незадовільними і поганими результатами стверджено остеодефіцит.

У II, III і IV групах у 46 пацієнтів із відмінними й у 94 – із добрими результатами нормальний стан кісткової тканини виявлено, відповідно у 84,8 і 76,6 % пацієнтів; у 15,2 і 23,4 % оперованих стверджено остеодефіцит. При задовільних, незадовільних і поганих результатах кількість пацієнтів з остеодефіцитом сягала 83,3-100 %.

Наведені дані про вплив на структурно-функціональний стан кісткової тканини різних методів операційного лікування хворих на ВХШ і ДПК свідчать про необхідність особливо уважного підходу до вибору методу хірургічного лікування ВХ в осіб з високим ризиком розвитку остеопорозу.

Виходячи з результатів клінічних досліджень, ми запропонували алгоритм вибору методу хірургічного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок в осіб з високим ризиком розвитку остеопенічного синдрому.

Враховуючи думку Л.Я. Ковальчука і співавт. (1997, 2004) та інших авторів (Ю.М. Футуйма, 2007), а також результати нашого вивчення стану кісткової тканини прооперованих пацієнтів, ми прийшли до висновку про те, що оптимальним методом операції у пацієнтів із ускладненою ВХШ із локалізацією виразки в середній і нижній третині шлунка і поєднаною із остеопенією є СПВ+ПРІС за методом Л.Я. Ковальчука: як уже було вказано, із 15 обстежених нами пацієнтів у 9 (60,0 % ) в середньому, через (9,22±2,56) років після цієї операції виявлено нормальний стан кісткової тканини, у інших – 6 (40,0 %) – стверджено остеодефіцит. Тобто, цей результат за збереженням МЩКТ в нормі був найвищим у порівнянні з будь-якою іншою операцією на шлунку.

Наступною оптимальною методикою операційного лікування шлункових виразок із локалізацією у середній і нижній третині вважаємо надпілоричну резекцію шлунка за Макі-Шалімовим. Цей метод більше зберігає фізіологічні функції шлунка, ніж метод Більрот-І і перешкоджає розвитку постгастрорезекційних синдромів, які в більшості випадків сприяють розвитку остеопенії.

Наступний метод лікування хворих з ускладненими шлунковими і дуоденальними (І і ІІІ тип) виразками у поєднанні з остеопенічним синдромом є резекція шлунка за методом Більрот-І. Незважаючи на критику терапевтів-гастроентерологів, безліч різновидів і модифікацій цього методу дозволяють застосовувати його в різних ситуаціях (пенетрація, кровотеча, перфорація, малігнізація виразки). Основною її перевагою, порівняно зі способом Більрот-ІІ, є безперечна фізіологічність.

При ускладнених препілоричних виразках (ІІІ тип) хворим із остеопенічним синдромом рекомендуємо резекцію шлунка за Більрот-І або Більрот-ІІ, хоча стан кісткової тканини після способу Більрот-ІІ гірший, ніж після способу Більрот-І, про що свідчать такі дані: після застосування способу Більрот-ІІ у 76 (76,0 %) хворих зі 100 обстежених виявлено остеодефіцитний стан. Але спосіб Більрот-ІІ ще не втратив свого значення при лікуванні ускладненої ВХ: до нього вдаються вимушено тоді, коли накладання співустя за Більрот-І утруднене або технічно неможливе.

При комбінованих виразках (ІІ тип) у поєднані з остеопенічним синдромом хворим рекомендується висічення виразки ДПК, дуоденопластика (пілородуоденопластика); СПВ+ПРІС і тільки в окремих випадках – резекція шлунка за Більрот-ІІ.

Особливий інтерес викликає проблема хворих з ускладненою виразкою ДПК і синдромом остеопенії. При аналізі результатів денситометричного обстеження всіх прооперованих пацієнтів виявлено одну закономірність: чим більші обсяг операції або частина шлунка, яку видаляють, тим частіше в оперованих діагностують остеодефіцит.

Тому, на наш погляд, оптимальним методом при перфоративних і ускладнених кровотечею виразках ДПК, навіть із компенсованим стенозом, є ушивання або висічення виразки (можна комбінувати зі СПВ), особливо у хворих молодого і середнього віку.

Особливого підходу вимагають суб- і декомпенсовані стенози: якщо стеноз органічний і наростає, незалежно від стадії, хворому показана резекція шлунка (Більрот-І або Більрот-ІІ).

В ранній період після всіх оперативних втручань обов’язковим є призначення препарату “Кальцій-Д₃ Нікомед” і повторна денситометрія через 6 місяців після операції.

Таким чином, на початку роботи ми навели різноманітні дані про наслідки різних оперативних методів лікування ВХ на стан кісткової тканини пацієнтів. Але ці методи ми рекомендуємо як вибір методу оперативного лікування хворих з ускладненими гастродуоденальними виразками із поєднанням остеопенічного синдрому, природно, виникає філософське питання: де істина?

На це питання можна відповісти таким чином.

По-перше, не зважаючи на успіхи консервативного лікування хворих з ВХ по Масстріхському консенсусу в останнє десятиліття, не припиняється надходження хворих в хірургічні відділення з ускладненими наслідками ВХ, які жоден консервативний метод, окрім хірургічного не вилікував би.

По-друге, в хірургії шлунка немає ідеальної операції, яка б при видаленні частини одного з важливих органів шлунково-кишкового тракту потім не супроводжувалася б виникненням післяопераційних побічних ефектів.

По-третє, не менше ніж за 130-річну історію хірургічного лікування ВХ всі рекомендовані нами відомі методи пройшли достатню апробацію, щоб зарекомендувати себе як оптимальний метод в лікуванні ВХ в тій або іншій ситуації.

По-четверте, при недоброякісних пухлинах резекція шлунка є поки єдиним і найбільш радикальним способом лікування. Найрадикальніший метод лікування – субтотальна резекція або гастректомія використовується як крайній захід, що дає останній шанс в лікуванні хворих на ВХ

І по-п’яте, під час обстеження хворих, при опитуванні-анкетуванні з’ясувалося, що пацієнти з моменту встановлення діагнозу ВХ (у тому числі і після операції) і до останнього денситометричного обстеження не знали про вплив наслідків ВХ і її оперативного лікування на стан кісткової тканини. Вони про це не були повідомлені, і жодна людина жодного разу не приймала медикаментозних кальцієвмісних препаратів. Якщо б вони знали про це і приймали заходи проти розвитку остеопенії, такого високого відсотка пацієнтів з остеодефіцитними станами не було б, зокрема після методів резекцій.

Експерименти було розпочато з однаковою кількістю тварин – по 20 у кожному досліді – всього 80 щурів. Після операції в групах загинуло 13 (16,3 %) щурів (від наркозу і від тяжкості операції). В IЕ і IVЕ групах залишилося по 18 тварин, в IIЕ і IIIЕ групах – 15 і 16.

Першим прижиттєвим параметром вивчення тварин була їх жива маса. Вже через 7 днів після операції у всіх експериментальних групах маса тіла щурів відзначалась достовірністю. Якщо в цей термін середня маса тварин контрольної групи склала (200,27±1,69) г, то в IIЕ групі вона була менша на 4,6 % (p<0,001), у IIIЕ – на 4,2 % (p<0,01), в IVЕ – на 2,8 % (p<0,05). Через 30 днів після початку експерименту маса тіла тварин контрольної групи досягла (228,44±1,82) г, тоді як маса щурів IIЕ і IIIЕ груп відставала на 10,4 і 8,1 %, відповідно (p<0,001), у IVЕ групі – на 2,7 % (p<0,05). На 60 день експерименту маса тіла інтактних тварин виносила (240,55±1,80) г, а IIЕ і IIIЕ груп – на 8,6 і 4,9 % (p<0,001), у IVЕ групі – на 1,2 % (p>0,05) відставала. Така ж ситуація була в останній термін експерименту, тобто через 90 днів: відставання від маси контрольної групи на (258,00±1,93) г у IIЕ і IIIЕ групах були з однаковою достовірністю (p<0,001) або на 10,1 і 6,8 %; а в IVЕ групі відставання дорівнювало всього на 2,0 % і то статистично неістотно (p>0,05).

Другим прижиттєвим параметром вивчення було визначення у тварин гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи, прищитоподібних, статевих залоз і мінерального обміну – ППЕ через 7, 45 і 90 днів у ході експерименту.

Якщо в контрольній групі рівень ТТГ у крові ППЕ склав (1,59±0,05) МО/л, то через 7 днів – (1,60±0,05), 45 і 90 днів – (1,59±0,05) і (1,56±0,05) МО/л. Показники чотирьох термінів, коли їх порівнювали між собою, достовірністю не відрізнялися і були на рівні від 1,56 до 1,60 МО/л (±0,05).

Подібна ситуація була також у IVЕ групі, тваринам якої проводили СПВ. У показниках ТТГ у всі терміни його визначення явних змін не виявлено (порівняно з відповідним терміном контрольної групи). Тільки відзначили, що через 7 днів рівень ТТГ збільшився на 0,1 %, а через 45 і 90 днів – знизився на 0,6 і 1,9 % (p>0,05).

У IIIЕ групі в ході експерименту ствердили поступове збільшення ТТГ – від недостовірного до істотного: якщо його рівень у крові через 7 днів був підвищеним на 4,4 % (p>0,05), то через 45 і 90 днів – на 8,8 і 16,0 % (p<0,05 і p<0,001). Таку ж тенденцію – поступове зростання рівня ТТГ від початку до кінця експерименту – відзначено в IIЕ групі, тільки це зростання було достовірним у всі терміни визначення ТТГ. Через 7 днів – на 9,4 % (p<0,05), через 45 і 90 днів – на 18,2 і 33,3 % (p<0,001).

Рівень гормону щитоподібної залози Т₄ в крові інтактних тварин в терміни його визначення склав через 7 днів (75,68±3,51) нмоль/л, через 45 – (77,57±3,22) і через 90 днів – (76,37±2,72) нмоль/л. У IIЕ і IІIЕ групах виявлено однакову тенденцію в зміні рівня цього гормону: через 7 днів в обох групах його рівень підвищувався на 14,4 (p<0,05) і 4,1 % (p>0,05); через 45 і 90 днів він знижувався на 5,0 і 10,3 % (p>0,05) та 15,2 (p>0,05) і 15,7 % (p<0,01). Що стосується рівня гормону Т₄ у IVЕ групі, то ми відзначили нерегулярність його зміни. Тобто через 7 днів після операції відзначено його підвищення на 6,1 %, через 45 днів – зниження на 3,3 %, а в кінці експерименту – знову збільшення на 5,0 %. В цілому рівень цього гормону в терміни його визначення залишався недостовірно зміненим і був у межах 76,43-80,22 нмоль/л.

Рівень Т₃ у всіх трьох експериментальних групах змінювався, тобто спочатку його рівень підвищувався, потім знижувався. Якщо рівень Т₃ в крові інтактних тварин склав через 7 днів (1,22±0,05) нмоль/л, через 45 днів – (1,26±0,05) і через 90 – (1,21±0,04) нмоль/л, то через 7 днів у IVЕ і IIIЕ групах зростав на 16,4 і 11,5 % (p<0,05), у IIЕ – на 18,0 % (p<0,01). Через 45 днів ці показники в IVЕ і IIЕ групах вже були нижчими, але вищими за показники контрольної групи на 2,4 і 5,5 % (p>0,05). А в IIIЕ групі рівень Т₃ був уже меншим за попередній показник (8,1 %) і показник контрольної групи (на 0,8 %, p>0,05). В останній термін експерименту – через 90 днів – усі показники експериментальних груп були нижчими за показники контрольної на 5,0 % у IVЕ; на 0,8 % – у IIIЕ і на 2,5 % – у IIЕ групі (у всіх випадках p>0,05).

Рівень ПТГ у крові інтактних тварин у терміни його визначення змінився незначно (p>0,05) – в межах ±0,23 пмоль/л і через 7 днів дорівнював (2,44±0,22) пмоль/л, через 45 – (2,50±0,18) і 90 днів – (2,64±0,16) пмоль/л. Через 7 днів після операції рівень ПТГ у всіх експериментальних групах підвищився з однаковою достовірністю (p<0,001): на 63,9 % – в IVЕ; на 69,3 – в IIIЕ і на 74,6 % – у IIЕ групі. У подальші терміни спостерігалося деяке його зниження – в межах 12-20 %. Але ці показники в ІІЕ і ІІІЕ групах ще залишалися достовірно (p<0,001) високими – на 48,4 % у кожній групі через 45 днів і на 34,8 (p<0,001) та 32,6 % (p<0,01) в кінці експерименту щодо показників контрольної групи. Якщо в IVЕ групі через 45 днів рівень ПТГ ще був на 6,4 % більшим, то в кінці експерименту вже був на 4,9 % меншим, ніж показники рівня інтактних тварин. В обидва терміни зміна рівня гормону залишалася недостовірно зміненою. Останній показник рівня ПТГ цієї групи перебував у межах норми – (2,51±0,18) пмоль/л і від показників контрольної групи достовірно не відрізнявся.

Таким чином, рівень ПТГ у тварин, оперованих за методом Більрот-І і Більрот-ІІ в найближчий і віддалений післяопераційний період, залишався достовірно високим. Найближчим часом після СПВ рівень гормону достовірно підвищився, але у віддалений післяопераційний період повертався на рівень показників контрольної групи.

Рівень ТТ у найближчий період після операції збільшився на 15-25 % у всіх групах; у подальшому – у віддалений період – знизився в IIЕ і IIIЕ групах значно порівняно з контрольною групою. У IVЕ групі повернувся на свій первинний рівень і був в межах показників контрольної групи.

Показники мінерального обміну – кальцію і фосфору в контрольній групі через 7 днів дорівнювали (2,56±0,04) і (1,14±0,05) ммоль/л. У цей термін їх рівень в IIЕ групі з однаковою достовірністю (p<0,01) знизився на 4,8 і 17,1 %, у IIIЕ групі – на 4,8 % (p<0,01) і 6,3 % (p>0,05) і в IVЕ групі – на 3,6 % (p<0,05) і 8,1 % (p>0,05).

Якщо рівень кальцію і фосфору через 45 днів в контрольній групі складав (2,50±0,03) і (1,10±0,05) ммоль/л, то в IIЕ групі він ще з великою достовірністю (p<0,001) знизився на 9,6 і 24,6 %, у IIIЕ – на 6,7 і 14,5 % (p<0,001 і p<0,01) і в IVЕ – групі зниження на 2,0 і 6,4 % вже достовірністю не відрізнялися.

В останній термін експерименту – через 90 днів – рівень кальцію і фосфору в контрольній групі дорівнював (2,48±0,03) і (1,08±0,03) ммоль/л. Якщо в IIЕ і IIIЕ групах ці показники з однаковою достовірністю (p<0,001) були знижені – кальцій на 14,9 і 8,5 %, фосфор – на 26,9 і 16,7 %, то в IVЕ групі кальцій на 2,4 % був вищий від контрольного, а фосфор – на 0,9 % нижчий, але в обох випадках показники достовірністю не відрізнялися.

У контрольній групі параметри стінки шлунка і ДПК, що вивчали, були в межах норми. У шарах стінки шлунка експериментальних тварин, оперованих резекційними методами, відбулися істотні зміни. Якщо товщина слизової оболонки тварин контрольної групи склала (610,30±8,70) мкм, то вона була знижена на 18,0 і 9,0 % (p<0,001) у тварин IІЕ і IIIЕ груп, у IVЕ – на 5,0 % (p<0,05). Товщина підслизової основи шлунка тварин контрольної групи склала (78,50±1,80) мкм. Вона лише в IIЕ групі достовірно знизилася на 8,9 % (p<0,01), зниження на 2,8 і 2,2 % у IIIЕ і IVЕ групах було незначним. Товщина м’язової оболонки у всіх експериментальних групах знизилася значно. Якщо її показник у контрольній групі був (627,90±8,70) мкм, то в IVЕ, IIIЕ і IIЕ групах вона зменшилася, відповідно, на 5,0 (p<0,05), 6,0 (p<0,01) і 15,5 % (p<0,001).

Товщина серозної оболонки інтактних тварин складала (23,40±0,66) мкм, її зменшення на 9,1 % у IIЕ групі було із достовірністю (p<0,01), в IIIЕ і IVЕ групах зниження склало всього 3,0 і 2,1 % (p>0,05).

Індекси підслизово-слизової і підслизово-м’язової оболонки контрольної групи склали (0,130±0,003) і (0,125±0,002) ум.од. Ці параметри в експериментальних групах мали тенденцію до збільшення. Показники IIЕ групи були достовірно збільшені на 10,0 і 10,4 % (p<0,001 і p<0,01), а збільшення на 6,2 і 3,2 % у IIIЕ і 1,5 і 2,4 % у IVЕ групах було незначним (p>0,05).

Таким чином, атрофічні процеси у стінці шлунка були явно виражені у тварин IIЕ і IIIЕ груп, низькі показники були виявлені в стінці шлунка тварин IVЕ групи.

Атрофічні процеси у стінці шлунка відбивалися на його структурно-функціональних елементах. У показниках відносного об’єму епітеліоцитів контрольної і експериментальних груп значних змін ми не виявили. Проте кровопостачання шлунка було явно порушене і значно змінене в IIЕ і IIIЕ групах, що підтверджувалося низьким відносним об’ємом капілярів і меншою величиною, що відображає капілярно-епітеліоцитні співвідношення. Відносний об’єм капілярів і капілярно-епітеліоцитні співвідношення у контрольній групі склали (0,00270±0,00006) і (0,0280±0,0005) %. Величина першого параметра в IIЕ і IIIЕ групах була знижена, відповідно, на 14,8 і 13,0 % (p<0,01), другого – на 16,1 і 10,7 % (p<0,001 і p<0,01). У IVЕ групі зниження показників на 7,4 і 5,0 % (p>0,05) обох параметрів залишалися недостовірно зміненими.

Висота епітеліоцитів у контрольній групі була на рівні (27,80±0,60) %. У IIЕ і IIIЕ групі вона була достовірно зменшена на 15,1 і 6,1 % (p<0,001 і p<0,05), а в IVЕ групі на 4,7 % (p>0,05).

Діаметр ядер епітеліоцитів інтактних тварин становив (6,30±0,12) мкм, зменшення його діаметра на 9,0 % (p<0,01) відзначено тільки в IIЕ групі, в IIIЕ і IVЕ групах зменшення склало лише 4,0 і 1,6 % (p>0,05).

Ядерно-цитоплазматичні співвідношення у контрольній групі становили (0,0510±0,0009) ум.од. Величини цього параметра мали тенденцію до підвищення в експериментальних групах і були достовірно збільшені на 10,8 і 9,4 % (p<0,001) у IIЕ і IIIЕ групах, в IVЕ групі тільки на 2,2 % (p>0,05).

Відносний об’єм уражених епітеліоцитів в експериментальних групах настільки був збільшений, що перевищував показники контрольної групи – (1,90±0,03) %, у IIЕ групі в 16 разів – (30,30±1,20) %, в IIIЕ – в 12 разів – (22,10±1,50) % і в IVЕ групі в 4,5 рази – (8,60±0,18) %. Показники в усіх експериментальних групах відрізнялися однаковою достовірністю (p<0,001) порівняно з показниками контрольної групи.

Аналогічні зміни відзначено з боку стінки ДПК. Товщина слизової оболонки, підслизової основи, м’язової і серозної оболонок тварин контрольної групи склали, відповідно, (527,30±8,70), (43,70±1,20), (228,50±3,30) і (5,80±0,09) мкм. У IIЕ групі всі ці показники були достовірно знижені на 21,0 % (p<0,001) – слизова оболонка, 8,0 % (p<0,05) – підслизова основа, 20,0 % (p<0,001) – м’язова оболонка і 12,1 % (p<0,001) – серозна оболонка. У IIIЕ групі, відповідно, 12,0 % (p<0,001), 5,0 % (p>0,05), 11,0 % (p<0,001) і 6,9 % (p<0,01). У IVЕ групі тільки товщина слизової оболонки була знижена достовірно на 5,0 % (p<0,05), зниження інших показників на 2,1; 4,0 і 1,7 % було незначним (p>0,05).

Індекси підслизово-слизової і підслизово-м’язової оболонок у контрольній групі дорівнювали (0,083±0,002) і (0,191±0,005) ум.од., при цьому показники в експериментальних групах мали тенденцію до збільшення. Тільки у IIЕ групі обидва показники були достовірно підвищені на 15,7 і 15,2 % (p<0,05 і p<0,001), а підвищення показників на 7,2 і 6,8 % у IIIЕ і 2,4 і 2,1 % у IVЕ групах достовірної зміни не склали.

Істотні зміни відбулися після резекційних методів у ворсинчастому апараті ДПК. Довжина ворсинок у контрольній групі становила (372,60±7,80) мкм, в IIЕ і IIIЕ групах вона була знижена на 28,0 і 19,0 % (p<0,001), а в IVЕ групі – всього на 6,0 % (p>0,05).

Ширина ворсинок у інтактних тварин була в межах норми (69,80±0,15) мкм. При цьому з однаковою достовірністю (p<0,001) у всіх експериментальних групах зменшилася її ширина: у IVЕ групі на 5,0 %; у IIIЕ – на 15 % і в IIЕ – на 21,0 %.

При вивченні глибини крипт виявлено, що вони в експериментальних групах мали тенденцію до збільшення. Якщо показники інтактних тварин складали (149,30±3,0) мкм, то в IIЕ і IIIЕ групах вони були збільшені на 17,3 і 12,4 % з достовірністю (p<0,001), а показник IVЕ групи збільшився на 6,0 %, але недостовірно (p>0,05).

У контрольній групі ширина крипт складала (32,90±0,60) мкм, а показники експериментальних груп знижувалися з достовірністю в IVЕ, IIIЕ і IIЕ групах, відповідно, на 7, 7,6 і 19,2 % (p<0,05; p<0,01 і p<0,001).

Висота покривних епітеліоцитів в контрольній групі дорівнювала (19,20±0,18) мкм, а показники в експериментальних групах зменшувалися на 5,2 % у IVЕ (p<0,01), 11,0 % у IIIЕ (p<0,001) і на 20,8 % (p<0,001) у IIЕ групі. Лише зниження діаметра їх ядер в IIIЕ групі на 5,6 % (p<0,05), у IIЕ – на 14,8 % (p<0,001) відрізнилося достовірністю, а зниження на 4,6 % (p>0,05) у IVЕ групі були недостовірними.

Ядерно-цитоплазматичні співвідношення у інтактних тварин склали (0,079±0,002) ум.од., показник цього параметра в експериментальних групах мав тенденцію до збільшення; з однаковою достовірністю (p<0,05) були збільшені на 12,7 і 15,2 % у IIIЕ і IIЕ групах, а збільшення цього показника в IVЕ групі склало всього 1,3 % (p>0,05).

Відносний об’єм уражених епітеліоцитів в експериментальних групах мав тенденцію до збільшення. Порівняно з даними контрольний групи – (2,20±0,03) % – показники IVЕ групи були збільшені в 5,3 рази (11,60±0,36), IIIЕ групи – в 9 разів (19,70±1,20) і IIЕ групи – в 12 разів (26,30±0,90). При цьому показники всіх дослідних груп були з однаковою достовірністю збільшені (p<0,001).

Індекс ворсинок в IVЕ групі також був збільшений на 14,4 % (p<0,01), у IIIЕ і IIЕ групах – на 40,7 і 65,3 % (p<0,001), а їх показник в контрольній групі склав (0,395±0,011) ум.од.

Таким чином, усі 15 вивчених параметрів стінки ДПК в IIЕ групі були достовірно змінені; у IIIЕ групі – 12 (80,0 %), зміна 3 (20,0 %) параметрів залишалася недостовірною, в IVЕ групі тільки 6 (40,0 %) параметрів достовірно змінювалися, а 9 (60,0 %) параметрів були без зміни.

При вивченні мікропрепаратів слизової оболонки резектованих шлунків тварин IIЕ і IIIЕ групи світлооптичними дослідженнями виявлено виражений набряк, вакуольна дистрофія епітеліоцитів, деякі клітини були некротизовані, спостерігався каріопікнез і каріорексис, дифузні і вогнищеві клітинні інфільтрації. У м’язовій оболонці виявлено атрофічні процеси, дистрофія і некроз міоцитів, деформація і порушення архітектоніки м’язових волокон. Ворсинки ДПК були сплюснуті, вкорочені з явищами стромального набряку, дисплазією покривних епітеліоцитів і вираженою клітинною інфільтрацією.

Результати експерименту показали, що після моделювання резекції шлунка за Більрот-І і Більрот-ІІ у експериментальних тварин змінювалися розмір і структура довгих кісток, що виявлялося в зниженні маси і зміні розмірів їх частин і порушенням структури надросткової хрящової пластинки.

Маса плечової, стегнової і великогомілкової кісток тварин контрольної групи становила, відповідно, (310,32±2,29), (563,80±4,22) і (443,66±3,22) мг. У IIЕ групі маса була достовірно знижена на 10,0 % (p<0,001 і p<0,01) у кожній кістці, в IIIЕ групі знизилася в межах 6,7-6,9 % (p<0,001 і p<0,01). А зниження маси кістки в IVЕ групі достовірністю не відрізнялося і було в межах 1,9-2,0 %.

Аналогічні зміни відзначено в довжині перерахованих кісток, тобто, достовірне зменшення у IIЕ і IIIЕ групах (p<0,01 і p<0,001) і недостовірне в IVЕ групі (p>0,05).

Ширина проксимального епіфіза плечової, стегнової і великогомілкової кісток інтактних тварин склала, відповідно, (4,53±0,03); (7,55±0,05) і (6,46±0,04) мм. У тварин IIЕ групи вона була знижена, відповідно, на 9,9, 10,1 і 10,2 % (p<0,001); у IIIЕ групі – на 6,8 % у плечовій і великогомілковій кістках і на 7,0 % у стегновій кістці (p<0,001); в IVЕ групі – на 4,4 % (p<0,01); 2,3 і 2,0 % (p<0,05).

Ширина дистального епіфіза перерахованих кісток контрольної групи дорівнювала (6,39±0,04), (6,48±0,04) і (4,44±0,03) мм. У IIЕ групі вона була зменшена на 10,2, 9,9 і 10,1 % (p<0,001), у IIIЕ групі – на 6,9, 6,6 і 6,8 % (p<0,001) і в IVЕ групі – на 2,2 % (p<0,05); 1,7 % (p>0,05) і 2,3 % (p<0,01).

Ширина середини діафізу нами вивчених кісток інтактних тварин становила (2,47±0,01), (3,64±0,02) і (2,36±0,01) мм. У всіх експериментальних групах вона була з однаковою достовірністю (p<0,001) зменшена, окрім одного випадку, коли ця частина стегнової кістки у тварин IVЕ групи була знижена з меншою достовірністю (p<0,05).

І останній параметр, який ми вивчали, – передньозадній розмір середини діафізу. Ця частина плечової, стегнової і великогомілкової кісток інтактних тварин становила, відповідно, (2,56±0,01), (3,54±0,02) і (3,37±0,02) мм. У IIЕ групі розмір з однаковою достовірністю (p<0,001) був знижений на 10 % у всіх трьох кістках. У IIIЕ групі – на 7,0; 8,8 і 6,8 % (p<0,001) і в IVЕ групі на 2,4 (p<0,001), 2,0 (p<0,05) і 2,1 % (p<0,01).

Таким чином, 6 вивчених параметрів трьох кісток у трьох експериментальних групах щурів були змінені таким чином: у тварин IIЕ і IIIЕ груп всі параметри були достовірно змінені порівняно з показниками контрольної групи. У IVЕ групі маса і довжина всіх трьох кісток була змінена недостовірно. Решта чотири параметри були змінені, але з меншою достовірністю, ніж в двох попередніх групах.

Аналіз морфометричних параметрів – об’ємної щільності первинного і вторинного спонгіозу, відносного об’єму остеобластів і остеокластів, довжини трабекул первинного спонгіозу і товщини пластинки росту метафіза стегнової кістки показав односпрямовану, але нерівномірну зміну вивчених кількісних показників при різних методах операційного втручання на шлунку експериментальних тварин.

Об’ємна щільність первинного спонгіозу в контрольній групі тварин досягала (46,80±1,20) %; у інших груп мала тенденцію до зниження. Найвищий показник зменшення на 18,6 % (p<0,001) був у ІІЕ групі, з меншою достовірністю в IIIЕ групі – 9,6 % (p<0,05). А зниження показника у тварин IVЕ групи становила 7,3 % (p>0,05) і залишалося недостовірно зміненим. Така ж тенденція стосувалася об’ємної щільності вторинного спонгіозу. У контрольній групі вона дорівнювала (30,30±0,90) %, у IIЕ і IIIЕ групі цей показник знизився на 42,3 і 35,3 % (p<0,001), а в IVЕ групі – на 13,9 % (p<0,01). Ще більше вираженими були зміни у кількості остеобластів і остеокластів. У контрольній групі відносний об’єм остеобластів становив (28,80±0,81) %, а остеокластів – (2,10±0,06) %. При цьому в експериментальних групах відносний об’єм остеобластів зменшувався, а остеокластів – збільшувався. У IIЕ і IIIЕ групах відносний об’єм остеобластів зменшувався на 42,0 і 37,9 % (p<0,001). Зниження показника на 8,4 % (p>0,05) у IVЕ групі залишалося недостовірним.

Збільшення відносного об’єму остеокластів у IIЕ і IIIЕ групах становило 76,2 і 57,1 % (p<0,001), у IVЕ групі – 14,3 % (p<0,05).

Довжина трабекул первинного спонгіозу в метафізі стегнової кістки дорівнювала (453,60±6,0) мкм. В умовах експерименту ця величина знижувалася з однаковою достовірністю (p<0,001) у всіх трьох групах: у IIЕ групі – на 32,4 %, у IIIЕ – на 27,9 % і в IVЕ – на 10,6 %.

Товщина пластинки росту в інтактних тварин досягала (206,50±6,06) мкм. У експериментальних групах вона мала тенденцію до зменшення. Але з достовірністю зменшувалася тільки у IIЕ групі на 9,5 % (p<0,05), у IIIЕ і IVЕ групах – на 2,3 і 2,2 % (p>0,05).

Далі аналізували морфометричні параметри діафізу стегнової кістки – площу гаверсового каналу, остеоцитарної лакуни, кортикальної пластинки, кістковомозкової порожнини і відносний об’єм гаверсових каналів.

Площа гаверсового каналу в інтактних тварин становила (158,8±4,5) мкм²; у IIЕ групі вона була знижена на 23,0 % (p<0,001), у IIIЕ і IVЕ – на 14,8 % (p<0,01) і 5,2 % (p>0,05).

Збільшилися показники площі остеоцитарної лакуни, кортикальної пластинки і кістковомозкової порожнини в трьох експериментальних групах. Площа однієї остеоцитарної лакуни контрольної групи тварин становила (44,60±1,20) мкм², а в щурів IIЕ групи вона зросла на 16,4 % (p<0,01); у IIIЕ і IVЕ групах – на 10,3 і 7,8 % (p>0,05), але збільшення були статистично неістотними.

Площа кортикальної пластинки у контрольній групі дорівнювала (8,20±0,24) мм²; у IIЕ групі вона достовірно зросла на 17,1 % (p<0,01), у IIIЕ і IVЕ групах недостовірно – на 6,1 і 5,5 % (p>0,05).

Якщо площа кістковомозкової порожнини у контрольній групі становила (0,920±0,024) мм², то у IIЕ групі вона збільшилася на 19,6 % (p<0,001), у IIIЕ – на 7,6 % (p<0,05), і в IVЕ групі – на 5,4 % (p>0,05).

Останній параметр в діафізі стегнової кістки, який ми вивчали, – відносний об’єм гаверсових каналів у тварин контрольної групи – склав (76,40±2,10) %, у експериментальних групах його показники мали тенденцію до зниження; у IIЕ і IIIЕ групах він знизився достовірно на 20,0 і 8,6 % (p<0,001 і p<0,05) і недостовірно в IVЕ групі – на 3,8 % (p>0,05).

Наведені величини параметрів метафіза та діафіза стегнової кістки свідчать про те, що найбільші зміни відбулися у експериментальних щурів IIЕ і IIIЕ груп; незначні зміни мали тварини IVЕ групи. При світлооптичному дослідженні мікропрепаратів, виготовлених зі стегнової кістки експериментальних тварин IIЕ і IIIЕ груп, в епіфізарному хрящі виявлено дезорганізацію його структури. Вираженими були порушення процесів проліферації хондроцитів, нечіткі межі між хондроцитами, загибель клітинних елементів. Сповільнювалася перебудова первинних генерацій остеонів на вторинні, траплялися множинні лінії склеювання і порожнини резорбції з наявністю на їх краях остеокластів. На відміну від попередніх груп, в IVЕ групі епіфізарна хрящова пластинка зберегла свою типову структуру у вигляді “монетних стовпчиків”.

Таким чином, результати, отримані в ході експериментів, ще раз підтверджують наші клінічні дані про те, що резекційні методи лікування ВХ у віддаленому післяопераційному періоді призводять до остеопоротичних змін у кістковій тканині. Якщо в клінічній частині роботи структурно-функціональні зміни кісткової тканини у хворих на ВХ, особливо після резекційних методів хірургічного лікування, доведено результатами денситометричних обстежень, то в експериментальній частині – результатами морфометричних досліджень кісткової тканини.

Висновки

У дисертаційній роботі розглянуто нові підходи до вирішення проблеми діагностики і профілактики структурно-функціональних змін кісткової тканини у хворих на виразкову хворобу, особливо після різних методів їх хірургічного лікування.

На основі аналізу клінічних і додаткових чинників, що спричиняють розвиток остеопенічного синдрому, опрацьовано диференційовані підходи до вибору оптимальних методів хірургічного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок у хворих із остеопенічним синдромом; доведено доцільність включення у схеми лікування пацієнтів з віддаленими післяопераційними (постгастрорезекційними) ускладненнями препаратів кальцію – “Кальцій-Д₃ Нікомед” як препарату остеотропної дії.

1. Із 45 хворих з локалізацією виразки в шлунку й у 68 – в дванадцятипалій кишці у 18 і 37 (40,0 і 54,4 %) чоловік виявлено нормальний стан кісткової тканини, у 16 і 28 (35,6 і 41,2 %) діагностовано остеопенію й у 11 і 3 (24,4 і 4,4 %) – остеопороз. У 4 хворих із комбінованими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки стан норми й остеодефіциту були рівними – 50:50. Втрата мінеральної щільності кісткової тканини залежить від тривалості хвороби: при тривалості виразкового анамнезу 1-5 років у 19,0 % хворих виявлено остеопенію, 6-10 років – у 32,4 %, 11-20 років – у 65,8 % остеопенію й у 23,7 % – остеопороз; при тривалості хвороби більше 20 років остеопороз діагностовано у 100 % хворих.

2. Після органозберігальних і органощадних операцій у віддаленому післяопераційному періоді у 60,6 % пацієнтів зберігається нормальний стан кісткової тканини; у інших виявлені остеопенія і остеопороз – у 29,5 й у 9,9 % відповідно. Збереження мінеральної щільності кісткової тканини залежало від методу операційного лікування хворого на виразкову хворобу: видалення виразки шлунка – селективна проксимальна ваготомія + прицільна резекція ішемізованого сегмента; в дванадцятипалій кишці – ушивання перфоративної виразки + селективна проксимальна ваготомія, сприяли максимальному збереженню кісткової маси пацієнта.

3. Після резекції шлунка за методом Більрот-І у віддаленому післяопераційному періоді мінеральна щільність кісткової тканини збережена в нормі у 37,7 % пацієнтів, остеопенія і остеопороз виявлені, відповідно, у 37,7 і 24,6 % оперованих.

4. Після резекції шлунка за методом Більрот-ІІ у віддаленому післяопераційному періоді мінеральна щільність кісткової тканини збережена в нормі у 24,0 % пацієнтів, остеопенія виявлена у 36,0 %, остеопороз – у 40,0 %. Встановлено, що чим вищі межі резекції, тим більше хворих з остеодефіцитом.

5. Хірургічне лікування виразкової хвороби у віддаленому післяопераційному періоді призводить до значного зниження рівня гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи. У пацієнтів, оперованих зі застосуванням органозберігальних і органощадних операцій, рівень тиреотропного гормону знижений порівняно з контрольними показниками на 25,7 % (p<0,05), тироксину – на 8,9 % і трийодтироніну – на 11,4 %; після резекцій шлунка за методами Більрот-І і Більрот-ІІ, тиреотропний гормон був нижчий, відповідно, на 35,8 % (p<0,001) і на 28,9 % (p<0,05); трийодтиронін – на 13,0 (p<0,05) і на 19,2 % (p<0,001), тироксин – на 7,8 і на 14,9 %.

6. Оперційне лікування виразкової хвороби у віддаленому післяопераційному періоді у чоловіків призводить до порушення статевої активності, що часто залежить від методу лікування. У пацієнтів, оперованих зі застосуванням органозберігальних і органощадних методик, у 46,3 % статева активність збереглася на передопераційному рівні, у 39,0 % оперованих знизилася й у 14,7 % була відсутня. Після операцій за методами Більрот-І і Більрот-ІІ статева активність збереглася, відповідно, у 21,4 і 13,0 % чоловіків, знизилася – у 50,0 і 57,1 % і була відсутня у 28,6 і 29,9 % оперованих. Зниження статевої активності пояснюється впливом наслідків операційного лікування виразкової хвороби на функції ендокринної системи. Тобто, у чоловіків зі зниженою і відсутньою статевою активністю рівень стимулюючого гормону на статевий акт – фолікулостимулюючого гормону – статистично достовірно підвищений (p<0,001), а тестостерону знижений (p<0,01), порівняно з чоловіками зі збереженою статевою активністю.

7. У жінок після операційного лікування виразкової хвороби втрата мінеральної щільності кісткової тканини наступає швидше, ніж у чоловіків. Різні методи лікування виразкової хвороби по-різному впливають на настання менопаузи. Ближче до норми (у Україні 51-52 роки) термін настання менопаузи відзначено у жінок, оперованих зі застосуванням органозберігальних і органощадних методів лікування, – (50,36±0,33) року. При консервативному лікуванні і після операцій за методом Більрот-ІІ вона наступила значно раніше – в (47,45±0,21) і (47,60±0,22) року (p<0,001), ніж після резекції шлунка за методом Більрот-І – (49,58±0,76) року (p>0,05).

8. Вивчення у динаміці мінеральної щільності кісткової тканини у пацієнтів, оперованих зі застосуванням методик органозберігальних і органощадних операцій у яких кісткова тканина була нормальною, показало, що через 24 місяці після первинного денситометричного обстеження втрата кісткової маси сягала 0,013 г/см² або 1,1 % (на рік 0,55 %), тобто як у нормі (0,5 %).

9. Вивчення мінеральної щільності кісткової тканини у пацієнтів з остеопорозом, оперованих за методом Більрот-ІІ, через 24 місяці після первинного денситометричного обстеження показало, що втрата кісткової маси сягала 0,062 г/см² або 7,6 % (на рік 3,8 %), тобто в 6,9 раза більше, ніж після органозберігальних і органощадних операцій.

10. Через три місяці після резекції шлунку за Більрот-І та Більрот-ІІ у експериментальних тварин відмічено зниження маси тіла на 6,8 і 10,1 % (p<0,001) відповідно, рівнів тироксину – на 15,7 і 15,2 % (p<0,01; p>0,05), трийодтироніну – на 0,8 і 2,5 % (p>0,05), тестостерону – на 20,4 і 34,7 % (p<0,05), кальцію – на 8,5 і 14,9 %, фосфору – на 26,9 і 16,7 % (p<0,001), а також підвищення рівнів тиреотропного гормону на 16,0 і 33,3 % (p<0,001), паратиреоїдного гормону – на 32,6 і 34,6 % (p<0,001), що поєднувалося зі зменшенням гістоморфометричних показників стінки шлунка та дванадцятипалої кишки й остеометричними змінами довгих кісток.

11. Застосування “Кальцій-Д₃ Нікомед” протягом 24 місяців у 65,2 % пацієнтів привело до підвищення мінеральної щільності кісткової тканини на 8,1 % (p<0,01). При цьому рівень кальцію в крові підвищувався на 5,7 % (p<0,05), фосфору – на 11,7 % (p<0,05), а рівень активності лужної фосфатази і рівень паратиреоїдного гормону знизився на 18,7 і 29,6 % (p<0,05), особливо у пацієнтів з остеопорозом і з остеопенією. У 34,8 % пацієнтів зберігся колишній рівень мінеральної щільності кісткової тканини, мінерального обміну і показники гормонів.

12. У хворих з ускладненою виразковою хворобою шлунка, поєднаною з остеопенічним синдромом, за відсутності передопераційного та інтраопераційних протипоказань, вибором методу операції є: при виразці середньої і нижньої третини шлунка (І тип) – селективна проксимальна ваготомія + прицільна резекція ішемізованого сегмента за методом Л.Я. Ковальчука або надпілорична резекція шлунка за Макі-Шалімовим і резекції шлунка за Більрот-І; при препілоричних виразках (ІІІ тип) – резекція шлунка за Більрот-І, Більрот-ІІ, а при комбінованих виразках (ІІ тип) – висічення виразки, пілородуоденопластика (дуоденопластика), селективна проксимальна ваготомія + прицільна резекція ішемізованого сегмента, резекція шлунка за Більрот-ІІ; при ускладненій виразці дванадцятипалої кишки – ушивання або висічення перфоративної виразки; при суб- і декомпенсованих пілородуоденостенозах – висічення виразки з пілородуоденопластикою в комбінації із селективною проксимальною ваготомією або резекція шлунка за методом Більрот-ІІ.