Атаманенко Ольга Юрьевна. Комплексный подход к ведению беременных с аномальным расположением плаценты

Короткий опис

Атаманенко Ольга Юрьевна. Комплексный подход к ведению беременных с аномальным расположением плаценты;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2021

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи

АТАМАНЕНКО ОЛЬГА ЮРЬЕВНА
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ С АНОМАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
14.01.1 - акушерство и гинекология
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Тирская Юлия Игоревна
Омск 2021 г.

2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ АНОМАЛЬНОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 15
1.1 Аномальное расположение плаценты: классификация, факторы риска, особенности течения беременности и родов 15
1.2 Методы диагностики аномального расположения плаценты 23
1.3 Ведение беременности и родоразрешение женщин с аномальным
расположением плаценты 25
ГЛАВА 2. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С АНОМАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ 32
2.1 Клиническая характеристика пациенток 32
2.2 Особенности расположения плаценты 34
2.3 Осложнения гестационного периода 34
ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ АКУШЕРСКОГО ПЕССАРИЯ НА СОСТОЯНИЕ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ ПРИ АНОМАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ПЛАЦЕНТЫ 37
3.1 Изменение переднего маточно-цервикального угла при аномальном расположении плаценты 37
3.2 Изменение индекса резистентности в аркуатных артериях области плацентации при аномальном расположении плаценты 46
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С АНОМАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ 53
4.1 Характеристика клинических групп исследуемых в зависимости от «миграции» и приращения аномально расположенной плаценты 53

3
4.2 Течение беременности при аномальном расположении плаценты 61
4.3 Родоразрешение пациенток с аномальным расположением плаценты 68
ГЛАВА 5. ПРЕДИКТОРЫ ПРИРАЩЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ АНОМАЛЬНОМ ЕЁ РАСПОЛОЖЕНИИ 74
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 86
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 97
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 98
СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА 119

Список літератури

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предлежание и приращение плаценты относятся к основным причинам массивных акушерских кровотечений как во время беременности, так и в родах, которые могут повлечь за собой материнскую заболеваемость и смертность [5, 135, 139, 145, 177]. Частота встречаемости предлежания и приращения плаценты в последние десятилетия постепенно возрастает, многие авторы связывают этот факт с увеличением числа оперативных абдоминальных родоразрешений [11, 60, 70, 125]. Помимо рубца на матке после операции кесарево сечение, выделяют множество факторов риска, к которым относятся гинекологические и экстрагенитальные заболевания матери, патология трофобласта, а также воздействие факторов внешней среды [3, 62, 69, 136, 153].
Не все разработанные методики ведения беременности пациенток с АРП зарекомендовали себя как эффективные, удобные и безопасные [3, 21, 27, 84]. Основным методом ведения пациенток с АРП остается наблюдательная тактика, которая не снижает количество осложнений периода гестации и не улучшает исход беременности [3, 136]. «Золотым стандартном» диагностики АРП является УЗИ, однако, стандарта диагностики приращения плаценты в настоящее время не существует. Поиск точных маркеров приращения плаценты позволит разработать рациональные мероприятия по ведению беременности и родоразрешения таких пациенток [3, 26, 41, 106].
В результате проведенного ретроспективного исследования было установлено, что среди пациенток с АРП преобладали повторнородящие женщины. У 61,8% пациенток анамнез был осложнен абортами, 56,2% женщин имели самопроизвольные выкидыши, у 47,2% пациенток наблюдались воспалительные заболевания придатков, у 37,1% беременных с АРП был рубец на матке после операции кесарево сечение.
Беременность женщин с АРП была осложнена угрожающим самопроизвольным выкидышем (41,6%), угрожающими преждевременными родами (53,9%). У 33,7% пациенток были зарегистрированы преждевременные

89
роды, у 62,9% женщин произошли поздние преждевременные роды. У пациенток с АРП объем кровопотери при родоразрешении составил 900 (730; 2100) мл, частота кровотечения при родоразрешении достигла 35,9%, а частота гистерэктомии составила 22,5%. Значительное количество осложнений беременности при АРП послужило причиной разработки нового комплексного подхода к ведению данной группы пациенток.
Предусмотренные нормативными документами меры по ведению беременных с АРП направлены на максимально ранее оказание медицинской помощи при возникновении осложнений беременности, однако, они не профилактируют и не снижают их число [3, 26, 136]. Пациенткам с АРП даются общие рекомендации по образу жизни, включающие уменьшение физических нагрузок и исключение половой жизни, с целью снижения риска кровотечения и преждевременных родов [3, 39, 114].
В ходе исследования был разработан комплексный подход ведения беременности при АРП, который включает назначение микронизированного прогестерона вагинально в дозировке 200 мг в сутки с I триместра беременности и установку акушерского силиконового перфорированного разгружающего пессария на шейку матки в сроке 18-20 недель гестации. Пациенток группы сравнения вели традиционно. Всем беременным с АРП проводился регулярный контроль величин ПМЦУ и IR в аркуатных артериях области плацентации.
Акушерский пессарий является изделием медицинского назначения, который применяется для коррекции диагностированной ИЦН и профилактики преждевременных родов у женщин группы риска ИЦН [8, 25, 40], его используют для профилактики невынашивания беременности и преждевременных родов [28, 42, 66, 88, 109], при многоплодии, травмах шейки матки и/или состоянии после операций на шейке матки, при психологической нестабильности женщины и страхе преждевременного прерывания беременности, а также как дополнение к хирургическому методу коррекции ИЦН [10, 67, 68]. Акушерский разгружающий пессарий способствует уменьшению давления на нижний сегмент матки и препятствует преждевременному раскрытию шейки матки [40, 56]. При АРП он не

90
противопоказан, а учитывая, что пациентки с АРП относятся к группе риска по преждевременным родам, может способствовать пролонгированию беременности.
В настоящее время, ведение беременности пациенток, имеющих осложненный акушерско-гинекологический анамнез и входящих в группу риска по преждевременным родам, осуществляется с использованием препаратов прогестерона, одним из которых является микронизированный прогестерон [172, 176]. Действующим веществом данного препарата является гормон, способствующий уменьшению возбудимости и сократимости мускулатуры матки и маточных труб, предотвращающий угрозу прерывания беременности и способствующий пролонгированию беременности [3].
Рекомендуемый нами метод объединяет положительные эффекты пессария и микронизированного прогестерона: приводит к равномерному распределению давления плодного пузыря на шейку матки и нижние отделы тела матки, препятствует перерастяжению истмической части тела матки, обеспечивает токолитический эффект.
Проспективно рассмотрены 120 пациенток, у которых в сроке 18-20 недель при помощи УЗИ было диагностировано АРП. Сравнительный анализ общесоматического и гинекологического анамнеза представленных групп не имел статистически значимых различий. Большинство женщин с АРП имели в анамнезе неблагоприятные исходы беременностей в виде самопроизвольных выкидышей - 56,7% в группе А и 55,0% в группе В, неразвивающейся беременности - 10,0% в группе А и 8,3% в группе В, абортов - 61,7% в группе А и 46,7% в группе В, преждевременных родов - 31,7% в группе А и 36,7% - в группе сравнения.
Послеродовый эндометрит в анамнезе имели пациентки с приращением плаценты значимо чаще, чем женщины с ее нормальным прикреплением. Частота послеродового эндометрита в подгруппе A1.X наблюдалась у всех пациенток, в подгруппе A1.0 - у 5,6% женщин (%2=7,29; p=0,007). В подгруппе B1.X послеродовый эндометрит в анамнезе был у 58,3% пациенток, в подгруппе B10 - у 16,7% женщин (%2=18,1; p=0,001). Операция кесарево сечение в анамнезе была значимо чаще у пациенток в подгруппах с приращением плаценты по сравнению с женщинами без

91
приращения плаценты (в подгруппе Аі.х по сравнению с A1.0 в 3,6 раз чаще (%2=8,3; p=0,003); в подгруппе Ві х по сравнению с B1.0 в 2,8 раз чаще (%2=9,8; p=0,001)). Послеродовый эндометрит в анамнезе и наличие рубца на матке могут стать причиной патологических изменений в эндо- и миометрии, которые приводят к нарушению развития децидуальной ткани, с нарушением васкуляризации слизистой оболочки матки, что может стать причиной атипично глубокой имплантации бластоцисты в эндометрий. Полученные результаты подтверждают имеющиеся в литературе данные [34, 63, 90, 96, 114].
В подгруппах с приращением плаценты анемия диагностировалась значимо чаще (в подгруппе А1.х по сравнению с подгруппой А1.0 в 2,9 раз чаще (%2=4,48; p=0,034), в подгруппе В1.х по сравнению с подгруппой В1.0 в 2,5 раз чаще (%2=4,72; p=0,029). Высокая частота анемии у пациенток с АРП может быть связана с наличием в анамнезе кровотечения во время данной беременности, высоким паритетом родов, короткими интергенетическими интервалами, экстрагенитальной патологией, оперативным лечением и родоразрешением в анамнезе. В литературе описано возможное влияние анемии на механизмы гистогенеза плаценты [121]. При наличии анемии в I триместре беременности возникает гипоксия тканей матери, в результате чего формируется неполноценный эндометрий, имеющий в своей структуре суженные спиральные артерии со сниженной эластичностью стенок. Указанные изменения ведут к недостаточности первой волны инвазии трофобласта [69]. Со II триместра беременности до 20-24 недели гестации анемия может быть причиной недостаточности второй волны инвазии трофобласта, при которой нарушается гестационная трансформация узких спиральных артерий миометрия в широкие лакуны, в норме имеющие низкорезистентный кровоток и обеспечивающие нормальное функционирование плаценты [37]. Вышеупомянутые нарушения при анемии могут привести к формированию низкого прикрепления, предлежания и приращения плаценты. По полученным в результате исследования данным, статистической разницы во встречаемости анемии между подгруппами с наличием «миграции» плаценты (подгруппы А2 и В2) и без «миграции» плаценты (подгруппы А10 и В10) не было выявлено. Таким образом, можно предположить,

92
что анемия не влияет на «миграцию» плаценты, но может способствовать формированию ее приращения.
Значимо чаще наблюдалась «миграция» плаценты у пациенток с использованием комплексного подхода по сравнению с группой, в которой был применен традиционный подход ведения беременности. В группе А процесс «миграции» произошел у 61,7% женщин, в группе В - у 30% пациенток (х2=12,1; р=0,001). После установки акушерского пессария значимо реже угрожающие преждевременные роды наблюдались в группе А, они зарегистрированы у 16,7% женщин, а в группе В - у 45% пациенток (%2=11,3; р=0,001).
Более половины женщин группы А (56,7%) родоразрешены после 37 недель гестации, а в группе В - 31,7% женщин (%2=12,1; p=0,001). В основной группе в 10% случаев произошли преждевременные роды с 28 по 34 неделю гестации, что было значимо реже, чем в группе сравнения - у 30% женщин (%2=4,1; p=0,043).
Объем кровопотери у пациенток группы A в среднем составлял 670 (345; 955) мл, а у пациенток группы B - 900 (615; 1265) мл (р=0,004). Данный факт можно объяснить наличием значительно большего количества женщин с произошедшей «миграцией» плаценты в группе A и родоразрешением через естественные родовые пути.
Динамика изменения ПМЦУ и IR в аркуатных артериях оценивалась с помощью УЗИ. В группе А после установки акушерского разгружающего пессария произошло изменение ПМЦУ в сторону более тупого. Изменение угла происходило постепенно, к 33 неделям величина ПМЦУ (104 (98; 109)0) значимо отличалась от его величины в 18-20 недель (97 (89; 102,5)0) (р=0,001). В основной группе женщин подгруппа с произошедшей «миграцией» плаценты имела большую итоговую величину изменения ПМЦУ с 18-20 по 33 неделю гестации (в подгруппе А2 ПМЦУ увеличился на 10,30 (р=0,001)), по сравнению с пациентками без «миграции» (в подгруппе А10 ПМЦУ увеличился на 30, в подгруппе Аі.х величина ПМЦУ не изменилась). Максимальное изменение угла происходило сразу после установки пессария, ось цервикального канала изменялась на ретропозицию, что можно объяснить воздействием на шейку матки силы тяжести

93
пессария. Предположить степень отклонения оси цервикального канала не представляется возможным. Dziadosz M. и соавт. (2016 г.) описали изменение ПМЦУ в сторону более тупого у пациенток после установки акушерского пессария [93]. По результатам исследования в подгруппах женщин с традиционным подходом ведения беременности значимого изменения в динамике ПМЦУ с 18-20 по 33 неделю выявлено не было. ПМЦУ в подгруппе В2 увеличился на 20, в подгруппе В1.о увеличился на Р, в подгруппе В1х величина ПМЦУ не изменилась.
Изменение IR в аркуатных артериях в области плацентации имело следующие закономерности. После установки акушерского пессария у пациенток подгруппы А произошло постепенное снижение IR в аркуатных артериях области плацентации с 18-20 недели по 33 неделю на 0,3, что свидетельствует о улучшении кровообращения на данном участке (р=0,084). У пациенток подгруппы сравнения произошло увеличение IR на 0,11 (р=0,001). Можно предположить, что именно за счет возникновения более благоприятных условий для кровообращения в области АРП в большем количестве случаев произошла «миграция» плаценты в группе А, нежели в группе В.
В подгруппах без «миграции» плаценты наблюдалось увеличение IR в аркуатных артериях, в подгруппе А1 в 1,12 раз с 0,57 (0,55; 0,64) в 18-20 недель до 0,66 (0,57; 0,69) в 33 недели (р=0,003), в подгруппе В1 IR увеличился в 1,24 раз с 0,58 (0,52; 0,61) в 18-20 недель по 0,72 (0,68; 0,77) в 33 недели гестации (р=0,001). Следует отметить, что у беременных с установленным акушерским пессарием сопротивление сосудистого русла кровотоку было не так велико, как у женщин, группы сравнения. В подгруппах с приращением плаценты уровни IR были максимальные. В подгруппе А1х IR увеличился с 0,64 (0,53; 0,66) в 18-20 недель до 0,72 (0,70; 0,77) в 33 недели (р=0,060), а в подгруппе В1.х он увеличился с 0,59 (0,55; 0,64) в 18-20 недель до 0,78 (0,75; 0,80) в 33 недели гестации (р=0,001).
В литературе встречается информация о значительном количестве маркеров возможного приращения плаценты, таких как обнаружение сосудистых лакун и расширения межворсинчатого пространства [64, 101, 113], неровный контур материнской поверхности плаценты, отсутствие между материнской поверхностью

94
плаценты и миометрием гипоэхогенной зоны [58, 136], истончение миометрия в области плацентации и нарушение нормальной архитектоники сосудов плацентарной площадки [118, 160]. Определение степени васкуляризации
плацентарной зоны является необходимым этапом оценки состояния плаценты на предмет приращения [32, 180]. Существующие маркеры и предикторы не всегда с высокой долей вероятности предсказывают приращение плаценты [126].
Обобщая результаты исследования, выполнена попытка выделить возможные предикторы приращения аномально расположенной плаценты. В ходе анализа собранных данных с помощью метода логистической регрессии была создана смешанная модель предсказания приращения аномально расположенной плаценты, которая предсказывает корректно до 89% случаев. Модель включает в себя сочетание следующих факторов: наличие у пациентки рубца на матке после операции кесарево сечение, послеродовый эндометрит в анамнезе, уровни IR в аркуатных артериях более 0,69 в сроке 28 недель и более 0,73 в сроке 33 недели беременности. Адекватность полученной модели была доказана с помощью F- статистики Фишера.
В результате проведенного исследования установлено, что наиболее частыми осложнениями АРП являются угрожающий самопроизвольный выкидыш и угрожающие преждевременные роды, нередко сопровождающиеся появлением кровянистых выделений из половых путей и возникновением анемии. Кроме того, особенности анатомии и кровоснабжения нижнего сегмента матки способствуют приращению плаценты, диагностика которого во время беременности до настоящего времени несовершенна. Предложенный комплексный подход ведения беременных с АРП способствует снижению риска указанных осложнений, создает благоприятные условия для «миграции» плаценты. Разработанная прогностическая модель, объединяющая в себе данные анамнеза беременной и результаты инструментальных исследований (величин ПМЦУ и IR в аркуатных артериях в области плацентации в сроках 28 и 33 недели), с высокой точностью предсказывает случаи приращения аномально расположенной плаценты и может быть использована в практическом здравоохранении.

95
Анализ результатов проведенной работы даёт основание сделать следующие выводы:
1. Гестационный период у пациенток с аномальным расположением плаценты осложняется угрожающим самопроизвольным выкидышем (41,6%), угрожающими преждевременными родами (53,9%), преждевременными родами (33,7%), кровотечением при родоразрешении (35,9%), гистерэктомией (22,5%).
2. Использование акушерского разгружающего пессария позволяет изменить величину переднего маточно-цервикального угла в сторону более тупого на 70 с 18¬20 по 33 неделю гестации, что способствует снижению индекса резистентности в аркуатных артериях в области плацентации на 0,03.
3. Разработанный и внедренный комплексный подход ведения беременных с аномальным расположением плаценты, основанный на установке акушерского разгружающего пессария на шейку матки беременных в сроке 18-20 недель в сочетании с профилактическим назначением микронизированного прогестерона в дозировке 200 мг/сутки вагинально с I триместра беременности по 34 неделю гестации, позволяет увеличить частоту «миграции» плаценты на 31,7% (р=0,001), снизить частоту угрожающих преждевременных родов на 28,3% (p=0,001) и снизить частоту преждевременных родов на 20,0% (p=0,006).
4. Предложенная математическая модель прогноза приращения аномально расположенной плаценты, сочетающая такие показатели, как рубец на матке после операции кесарево сечение, послеродовый эндометрит в анамнезе, уровень индекса резистентности в аркуатных артериях более 0,69 в сроке 28 недель и более 0,73 в сроке 33 недели беременности, позволяет верно классифицировать до 89% случаев.
Обобщая вышеизложенное, считаем необходимым сделать следующие практические рекомендации:
1. При диагностике аномального расположения хориона в 1 триместре беременности всем пациенткам целесообразно назначать микронизированный прогестерон вагинально в дозировке 200 мг в сутки. В случае отсутствия «миграции» плаценты назначение микронизированного прогестерона продолжить до 34 недели гестации, корректируя дозировку по показаниям. При

96
диагностировании аномального расположения плаценты во время второго ультразвукового скрининга, целесообразно устанавливать акушерский разгружающий пессарий на шейку матки в сроке 18-20 недель беременности с целью создания более благоприятных условий для процесса «миграции» плаценты.
2. Всем пациенткам с аномальным расположением плаценты необходимо измерять индекс резистентности в аркуатных артериях в области плацентации в сроках 28 и 33 недели.
3. Пациентки с аномальным расположением плаценты должны быть включены в группу риска по приращению плаценты при наличии рубца на матке после операции кесарево сечение, послеродового эндометрита в анамнезе, показателя индекса резистентности в аркуатных артериях в сроке 28 недель более 0,69 и в сроке 33 недели более 0,73.
Перспективы дальнейшей разработки темы.
Дальнейшее изучение гемодинамики в аркуатных, радиальных и базальных артериях матки во время беременности, начиная с первого триметра, может иметь важное значение в плане определения предикторов невынашивания беременности, а именно преждевременных родов. Кроме того, эти данные могут позволить пересмотреть вопросы возникновения и прогрессирования развития плацентарной недостаточности.