ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Короткий опис

Академия медицинских наук Украины
Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко

На правах рукописи

Кваченюк Андрей Николаевич

УДК 616.45-006-07-089

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
НАДПОЧЕЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

14.01.14.- эндокринология

Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант:
Член-корреспондент АМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
Комиссаренко Игорь Васильевич

Киев-2007

О Г Л А В Л Е Н И Е

ОГЛАВЛЕНИЕ

2

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

4

ВВЕДЕНИЕ

6

ГЛАВА I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

14

1.1. Клинические проявления, клиническая, гормональная и морфологическая характеристика злокачественных опухолей надпочечных желез

15

1.2. Топическая диагностика злокачественных опухолей надпочечников

26

1.3. Методы до- и интраоперационной морфологической верификации злокачественных опухолей надпочечных желез

32

1.4. Хирургическое лечение злокачественных опухолей надпочечников

36

1.5. Химиотерапия злокачественных опухолей надпочечников

47

1.6. Лучевая терапия злокачественных опухолей надпочечников

56

ГЛАВА II
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

57

ГЛАВА III
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

71

3.1. Злокачественные опухоли надпочечных желез: возрастно-половой состав больных, длительность заболевания

71

3.2. Злокачественные опухоли надпочечников без признаков гормональной активности

86

3.3. Адренокортикальный рак с синдромом Кушинга

92

3.4. Адренокортикальный рак с вирильным синдромом

101

3.5. Адренокортикальный рак с синдромом Конна

103

3.6. Адренокортикальный рак с синдромом феминизации

106

3.7. Гормонально-неактивный адренокортикальный рак

108

3.8. Злокачественные опухоли мозгового вещества надпочечников

111

ГЛАВА IV
ВОЗМОЖНОСТИ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

120

4.1. Роль ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей надпочечников

121

4.2. Возможности компьютерной томографии в дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей надпочечников

135

4.3. Использование магнитно-резонансной томографии в дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей надпочечников

152

4.4. Возможности интраоперационного макроскопического осмотра в дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей надпочечников

156

ГЛАВА V
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДО- И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

162

5.1. Роль тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в дифференциации злокачественных и доброкачественных поражений надпочечников

162

5.2. Использование интраоперационной морфологической верификации природы опухоли надпочечника

168

ГЛАВА VI
ОСОБЕННОСТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ И РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

173

6.1. Регионарное и отдаленное метастазирование злокачественных опухолей надпочечных желез

173

6.2. Анализ рецидивирования злокачественных опухолей надпочечных желез: локализация, причины, исход

200

ГЛАВА VII
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

212

ГЛАВА VIII
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

238

8.1. Эффективность различных схем хлодитантерапии в комбинированном лечении злокачественных опухолей надпочечных желез

238

8.2. Возможности использования химиотерапии для лечения злокачественных опухолей надпочечных желез

244

8.3. Использование лучевой терапии для лечения злокачественных опухолей надпочечных желез

248

АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

251

ВЫВОДЫ

306

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

309

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

311

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД артериальное давление
АКА адренокортикальная аденома
АКР адренокортикальный рак
АЭ - адреналэктомия
БРД боковой ретроперитонеальный доступ
ВМК ванилилминдальная кислота
ГНО гормонально-неактивные опухоли надпочечников
ГТТ глюкозо-толерантный тест
Д диссекция лимфоузлов забрюшинного пространства
ДОН доброкачественные опухоли надпочечников
ЗОН злокачественные опухоли надпочечников
ЗРД задний ретроперитонеальный доступ
ИН инсиденталомы надпочечников
КТ- компьютерная томография
ЛА лапароскопическая адреналэктомия
ЛАЭ левосторонняя адреналэктомия
ЛТ лучевая терапия
ММА Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
МРТ магнитно-резонансная томография
МТ медикаментозная терапия
НЭ - нефрэктомия
ОА открытые адреналэктомии
ОМ отдаленные метастазы
ПАЭ правосторонняя адреналэктомия
ПТД передний трансперитонеальный доступ
ПХТ полихимиотерапия
РМ регионарные метастазы
СИК синдром Кушинга
ТАД торакоабдоминальный доступ
ТАПБ тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия
УЗИ ультразвуковое исследование
ФАЭХ Французская Ассоциация Эндокринных Хирургов
ФХБ - феохромобластома
ФХЦ - феохромоцитома
ХНН хроническая надпочечниковая недостаточность
ЭА эндоскопические адреналэктомии
ЭДЦ этопозид+доксирубицин+цисплатина
ЭЛ эксплоративная люмботомия
ЭРД эндоскопический ретроперитонеальный доступ
ЭЦ экспресс-цитологическое исследование
11ОКС 11-оксикортикостероиды
17ОКС 17-оксикортикостероиды
17КС 17-кетостероиды
HU Housefield’s Units (единицы плотности по Housefield)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Хирургические заболевания надпочечников относятся к разряду состояний, непосредственно угрожающих жизни больного. В наибольшей степени это касается злокачественных опухолей надпочечников (ЗОН). Кроме того, тяжесть состояния больного при ЗОН зачастую связана не столько с общеонкологической симптоматикой, сколько с гормональной гиперпродукцией, которая в короткие сроки приводит к значительным нарушениям гомеостаза и может быть самостоятельной причиной (помимо опухолевой прогрессии) летального исхода [141, 163]. В свете этого крайне актуальной становится проблема радикального лечения данной тяжелой патологии как с целью устранения гиперпродукции гормонов, так и для радикального избавления больного от опухолевого процесса. Более 50% случаев ЗОН сопровождаются гормональной гиперсекрецией (кортизол, альдостерон, андрогены, эстрогены, катехоламины, ванилилминдальная кислота) [129, 142, 145, 216]. В структуре хирургической патологии надпочечников на их долю приходится 10-12% [168, 181, 535-537]. Этиология ЗОН неизвестна, хотя имеются данные о хромосомных нарушениях и повреждении продукции фактора роста, что может являться возможным механизмом молекулярного патогенеза ЗОН [246-247]. Эпидемиологические исследования показывают увеличение риска ЗОН при курении у мужчин и использованием оральных контрацептивов у женщин [236, 242]. Наблюдается повышение частоты заболеваемости среди детей младше 5 лет и у больных старших 40-50 лет [205, 271, 347]. ЗОН встречаются чаще у женщин чем у мужчин [119, 123]. Частота ЗОН составляет 0,02% от всех злокачественных опухолей человека [139-140]. Однако, по степени злокачественности они уступают только анапластическому раку щитовидной железы [190]. В 40% случаев выявляют отдаленные метастазы уже при первичном обнаружении опухоли, и при этом 5-летняя выживаемость отмечена лишь у 35% оперированных пациентов [195, 227].
Несмотря на то, что ЗОН встречаются с частотой 2,5-3 случая в год на миллион населения и являются причиной только 0,2% смертей от раковых заболеваний [333], интерес к ним значительно возрос за последние годы [300-301]. Это связано с тем, из-за широкого внедрения и использования современных методов топической диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), часто диагностируются опухоли надпочечников в качестве «случайной находки» [343, 455]. Размер опухолей составляет от нескольких миллиметров до 20 см в диаметре и более. Последние, как правило, бывают злокачественными [448]. Такие опухоли называют инсиденталомами надпочечников (ИН) [476]. Кроме того, в течение последних 10 лет стало очевидно, что опухоль надпочечника является достаточно распространенной патологией [325]. Они часто диагностируются при обследовании больного по поводу других заболеваний (хронический гепатит, хронический панкреатит, почечно-каменная болезнь). Приблизительно у 1% лиц в общей популяции обнаруживаются опухоли надпочечника от 1 см и более [307]. Частота опухолей надпочечников по данным аутопсий колеблется от 1,4% до 9%, а по данным КТ составляет от 0,4% до 4,4% [285-286]. Гормонально-неактивная адренокортикальная аденома (АКА) встречается в 36-94% случаев от всех ИН [297]. С другой стороны частота адренокортикального рака (АКР) составляет 0-25% ИН [408, 576], а в среднем составляет до 4% ИН согласно недавнему анализу шести различных серий больных [520]. Метастазы в надпочечник являются довольно редкими среди больных, у которых нет анамнеза карциномы вненадпочечниковой локализации (0-21%) и значительно чаще встречаются у больных с онкологическим анамнезом (32-73%) [228, 280-281]. Поэтому особенно актуальной и, зачастую, трудноразрешимой задачей является дифференциация доброкачественных и злокачественных ИН для определения тактики последующего лечения.
Разработанный ряд оперативных вмешательств по поводу ЗОН отличаются своим доступом и объемом [148, 185-188, 224]. До сих пор является дискутабельным использование эндоскопической техники при ЗОН [137-138, 147, 188]. При этом большинство [212, 249-250, 301] приводят данные в целом о плохом прогнозе ЗОН даже после потенциально радикального комплексного лечения по сравнению с карциномами другой локализации. В литературе отсутствуют сведения о детальном исследовании регионарного метастазирования ЗОН и учете этого в ходе проведения радикального хирургического лечения. Кроме того, нет анализа причин появления рецидивов болезни, результатов неэффективных операций и необходимости проведения реопераций. Все это делает актуальным изучение причин возникновения рецидивов, исследования путей распространения опухоли и, на основе этого, разработку радикального хирургического вмешательства ЗОН.
Несмотря на то, что многие авторы [318, 344, 429, 451] настаивают на дополнении хирургического лечения химиотерапией и ЛТ, использование последних является разноплановым [503]. Методы химио- и ЛТ являются вспомогательными для хирургического в случае возможности радикального лечения ЗОН [503, 551-552]. В связи с этим актуальным является разработка наиболее эффективных схем применения химио- и ЛТ в комплексном лечении ЗОН.
Наличие проблем при дооперационной диагностике злокачественности процесса, при оценке адекватности хирургического вмешательства, необходимости и вида комбинации с химио- и ЛТ делает необходимым разработку унифицированных подходов и создания эффективных лечебно-диагностических алгоритмов ведения больных со ЗОН, которые бы значительно повышали выживаемость.
Значение и актуальность вышеуказанных проблем для клинической эндокринологии, и существование неясных вопросов применительно к диагностике и лечению ЗОН, появление новых методов, которые стали активно использоваться в клинической практике, и послужили основанием для выполнения настоящей работы.
Связь работы с научными программами. Диссертация является фрагментом плановой научно-исследовательской работы Института эндокринологии и обмена веществ им.В.П.Комиссаренко АМН Украины «Разработать алгоритм диагностики и лечения опухолей надпочечных желез» (номер государственной регистрации 0105U000736, руководитель член-корр.АМН Украины, профессор, д.м.н.Комиссаренко И.В., ответственный исполнитель ст.науч.сотр., к.м.н.Кваченюк А.Н.).
Цель работы провести изучение клинического течения и гормональных характеристик ЗОН, анализ методов диагностики и лечения больных со ЗОН, и на основании этого создать прикладной лечебно-диагностический алгоритм ведения данной категории больных, следование которому бы способствовало повышению эффективности терапии и увеличению продолжительности жизни пациентов.
Объект исследования злокачественные новообразования надпочечных желез у детей и взрослых, поведение и распространение опухолей. Предмет исследования достоверность различных диагностических методик, а также эффективность терапевтических подходов при дифференциальной диагностике и лечении различных видов злокачественных опухолей надпочечных желез; разработка современной системы диагностики и лечения на основе проведения клинико-инструментальных параллелей и системного анализа. Методы исследования: клинический (анализ жалоб, анамнеза и объективного состояния, осмотр больных); лабораторный (изучение биохимических и гормональных показателей); инструментальный (ультразвуковые и томографические исследования опухолей); морфологический (цито- и гистологические исследования пунктатов, аспиратов и биоптатов); математический (статистическая обработка полученного материала).
Задачи исследований:
1. Изучить на протяжении длительного периода особенности клинического течения и гормональную активность ЗОН, возрастной и половой состав больных, особенности развития и распространения опухолевого процесса, вопросы классификации и стадийности ЗОН.
2. Оценить возможности методов топической диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, макроскопический осмотр) для выявления ЗОН, исследовать степень их точности и достоверности при дифференциации доброкачественных (ДОН) и злокачественных поражений надпочечников, и на основании этого разработать критерии, с помощью который возможно разделение ЗОН и ДОН.
3. Разработать метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) опухолей надпочечных желез и оценить его возможности для морфологической верификации диагноза ЗОН. Выработать показания и противопоказания применения ТАПБ, а также место и значение метода в комплексной дифференциальной диагностике ЗОН и ДОН.
4. Разработать методику интраоперационной морфологической верификации злокачественной природы опухоли надпочечника. Оценить роль и точность экспресс-цитологии (ЭЦ) в дифференциальной диагностике ЗОН и ДОН. Выработать показания для применения метода.
5. Провести анализ особенностей и результатов различных видов хирургического лечения ЗОН, и на основании этого разработать наиболее радикальное хирургическое вмешательство, которое бы обладало наибольшей эффективностью и минимальной травматичностью и осложнениями при лечении ЗОН.
6. Изучить роль хлодитантерапии в комплексном лечении ЗОН, проанализировать эффективность различных схем применения препарата, и разработать наиболее оптимальный режим приема хлодитана, который бы обеспечивал повышение эффективности комплексного лечения и способствовал увеличению продолжительности жизни больных и улучшал их самочувствие.
7. Оценить эффективность применения химиотерапевтических препаратов общего действия для лечения ЗОН на различных стадиях и в комбинации с хирургическим лечением и хлодитантерапией. Изучить возможности воздействия полихимиотерапии (ПХТ) на отдаленные метастазы и при генерализации процесса.
8. Определить место и значение лучевой терапии (ЛТ) при воздействии на первичную и метастатическую опухоли, влияние на эффективность комплексного лечения и продолжительность жизни больных.
Научная новизна проведенных исследований. Впервые в Украине на основании долговременного динамического наблюдения и благодаря формированию компьютерного банка данных изучены клинико-лабораторные особенности течения различных видов ЗОН у большой группы больных, для лечения которых применяли различные виды комбинированной терапии. Впервые по сравнению с известными в литературе на основании разработки новых методик хирургических вмешательств с лимфодиссекцией и схем терапии хлодитаном получены наиболее эффективные результаты комбинированного лечения ЗОН. Впервые проведен комплексный анализ методов топической диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, макроскопический осмотр) опухолей надпочечников и впервые систематизированы и четко определены критерии злокачественного процесса. Впервые в Украине разработаны, усовершенствованы и внедрены методики морфологической до- и интраоперационной верификации природы опухоли надпочечника (ТАПБ и ЭЦ), которые можно использовать у большинства больных с высокой степенью информативности полученного материала. Впервые изучены результаты применения различных видов хирургического лечения и впервые разработано оперативное вмешательство на регионарных коллекторах лимфооттока, которое обеспечивает наиболее эффективные отдаленные результаты лечения ЗОН по сравнению с известными в литературе. Доказано, что наиболее оптимальным вмешательством при ЗОН является адреналэктомия с опухолью en bloc и систематическая диссекция лимфоузлов паранефрального, парааортального (слева) и паракавального (справа) коллекторов. Изучены различные схемы хлодитантерапии и впервые выявлено, что только применение хлодитана в максимально-переносимых дозах как можно длительное время после вышеупомянутого хирургического вмешательства позволяет получить наиболее эффективные результаты при радикальном лечении АКР. При этом доказана неэффективность других схем хлодитантерапии. Определено место, значение и показания для применения ЛТ и ПХТ в комплексном лечении ЗОН.
Практическая значимость и внедрение результатов исследований.
На основании анализа данных клинического течения болезни, диагностических возможностей топических и морфологических методов, эффективности различных терапевтических подходов предложен наиболее оптимальный клинический алгоритм диагностики и лечения ЗОН, основные положения которого изложены в опубликованных методических рекомендациях (Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Кваченюк А.М. Діагностика і лікування злоякісних пухлин кори надниркових залоз//Методичні рекомендації, Київ, 2005, 25с.). Показаны клинические, лабораторные и топические критерии для дооперационной дифференциации ДОН и ЗОН. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики ТАПБ опухолей надпочечников, интраоперационной ЭЦ (патент Украины), которые позволяют до и во время операции провести морфологическую верификацию природы опухолевого процесса для тех больных, у которых по данным клиники, гормональным и топическим показателям невозможно провести дифференциальную диагностику ДОН и ЗОН. Разработан и внедрен способ хирургического лечения - адреналэктомии с систематической лимфодиссекцией (патент Украины), что позволило достоверно улучшить выживаемость пациентов. Предложена научно обоснованная схема хлодитантерапии для комбинированного лечения АКР, которая достоверно улучшает выживаемость больных после радикальных хирургических вмешательств с лимфодиссекцией. Данные разработки являются наиболее эффективными для диагностики и лечения ЗОН и используются в клинической практике Института эндокринологии и обмена веществ им.В.П.Комиссаренко АМН Украины, Института хирургии и трансплантологии АМН Украины, Института онкологии АМН Украины, Киевского городского центра эндокринной хирургии, Киевского городского лечебно-диагностического центра, клиники «Медиком».
Личный вклад соискателя состоит в том, что диссертационная работа является самостоятельным научным исследованием автора. Соискателю принадлежит концепция исследования и организация его проведения. Автором самостоятельно разработаны основные теоретические и практические положения диссертации, проведен патентно-информационный поиск, анализ литературы по теме. Соискатель самостоятельно в полном объеме выполнил отбор больных и распределение их по группам. Диссертант лично провел системный и научный анализ полученных данных. Автором собственноручно написаны и собственными наблюдениями проиллюстрированы все разделы диссертации, сформулированы основные положения, выводы и практические рекомендации. Авторские права защищены 2 патентами. Диссертантом проведены клинические исследования больных, архивная работа, разработаны и внедрены методики хирургических вмешательств и схемы хлодитантерапии, анализ и статистическая обработка данных. Неоценимую организационную и методическую помощь в клинической работе оказывали учителя и старшие хирурги: чл.-корр.АМН Украины, профессор, д.м.н.И.В.Комиссаренко, чл.-корр.НАН и АМН Украины, профессор, д.м.н.Н.Д.Тронько, д.м.н.С.И.Рыбаков, что также отражено в совместных публикациях. Исследования гормонального состояния больных проведены с участием чл.-корр.АМН Украины, профессора, д.м.н.Е.В.Эпштейна, пункционной биопсии ст.н.с., к.м.н.С.А.Радзиевского, морфологических методик профессора, д.б.н.Т.И.Богдановой, ст.н.с., к.б.н.Л.Г.Воскобойник, топических методов исследования врачей С.И.Лазарь и С.В.Каплуна.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Киев, 20-21 ноября 1997), на Восьмом международном Конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Ницца, Франция, 28июня-1июля 2000), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 18-20 октября 2002), Одиннадцатом Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003), Украинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической эндокринологии и эндокринной хирургии» (Киев, 19-20 Ноября 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии 21 столетия» (Киев, 20-21 января 2005), 41-ом Всемирном Конгрессе Хирургии (Дурбан, ЮАР, 21-25 августа 2005), XXI съезде хирургов Украины (Запорожье, 5-7 октября, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Львов, 17-18 ноября, 2005), Втором конгрессе эндокринных хирургов Европы (Краков, 15-18 мая, 2006). Фрагменты работы докладывались на клинических конференциях Института эндокринологии и обмена веществ, Киевского лечебно-диагностического центра, клиники «Медиком» с участием практических врачей г.Киева.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 57 работ: 44 статьи, 10 тезисов докладов, 2 патента и одни методические рекомендации.

Список літератури

ВЫВОДЫ

В диссертации приведено теоретическое обоснование и новое научное решение актуальной проблемы современной эндокринологии улучшения результатов лечения злокачественных опухолей надпочечников (повышение пятилетней выживаемости больных, уменьшение количества рецидивов, регионарного и отдаленного метастазирования) путем оптимизации диагностических и лечебных процедур и создания прикладного алгоритма ведения данной категории больных.
1.ЗОН - агрессивные быстропрогрессирующие новообразования, которые уже при первичной диагностике на основании наших данных в 40,4% случаев имеют РМ и в 28,3% - ОМ. В отличие от ДОН при гормонально-активном АКР отмечается бимодальное распределение больных по возрасту с двумя «пиками» в 1-10 и в 31-40 лет. Гормонально-активными ЗОН болеют преимущественно женщины, гормонально-неактивными мужчины.
2.ЗОН по сравнению с доброкачественными новообразованиями характеризуются более манифестной клиникой, меньшей длительностью заболевания, большей гормональной гиперпродукцией, выраженным влиянием на гомеостаз организма, что в ряде случаев является критериями злокачественности процесса.
3.Методы топической диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, макроскопический осмотр) являются достоверными методами визуализации опухоли надпочечника. При УЗИ достоверными критериями злокачественного процесса являются размер опухоли более 10,1см, неправильная форма, нечеткие границы, наличие инвазии, лимфаденопатии, РМ или ОМ. Чувствительность метода УЗИ составляет 45,3%, специфичность - 64,6% и точность - 51,4%. При КТ достоверными критериями злокачественного процесса являются размер опухоли более 10,1см, неправильная форма, нечеткие края, неровные контуры, плотность более +51HU, наличие инвазии, лимфаденопатии, РМ и/или ОМ. Чувствительность метода КТ составляет 76,0%, специфичность - 72,0% и точность - 58,0%.
4.Разработанная нами ТАПБ опухоли надпочечника относительно безопасный, информативный и достаточно достоверный метод цитологической дооперационной верификации злокачественного процесса в надпочечнике, который имеет точность 93,8%, чувствительность - 90,0% и специфичность - 100,0%. ТАПБ опухолей надпочечников необходимо проводить тем больным (до 24%), у которых методами клинической, лабораторной и, прежде всего, топической диагностики невозможно провести дифференциацию доброкачественных и злокачественных поражений надпочечных желез.
5.Разработанная и запатентованная нами интраоперационная ЭЦ является неинвазивным, быстрым и информативным методом диагностики первичного АКР, мезенхимальных опухолей и карциноматозного поражения надпочечника опухолью вненадпочечниковой локализации, точность которого составляет 72,4%, чувствительность - 75,0% и специфичность - 90,5%. ЭЦ должна проводиться в обязательном порядке всем больным, если достоверно не установлена злокачественная природа поражения до операции.
6.Алгоритм дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований при выявлении опухоли надпочечника состоит в следующем: если на основании облигатных методов клинико-лабораторных исследований, УЗИ, КТ/МРТ при гормонально-неактивных опухолях менее 4см невозможно определить природу поражения, необходимо проведение ТАПБ, а в остальных случаях (опухоли более 4см и/или гормонально-активные) интраоперационной ЭЦ. Гормонально-неактивные опухоли менее 4см (доброкачественные по данным КТ и ТАПБ) подлежат динамическому наблюдению и оперируются при объективном росте новообразования.
7.Единственным радикальным методом лечения ЗОН является хирургический, от объема и своевременности которого зависит эффективность лечения и продолжительность жизни больного. Оптимальным хирургическим вмешательством является адреналэктомия с опухолью en bloc симультанно с разработанной и запатентованной нами систематической диссекцией лимфоузлов паранефрального, парааортального (слева) и паракавального (справа) коллекторов, что по нашим данным позволит достичь 84,7% пятилетней выживаемости больных. Вмешательство на других лимфатических коллекторах, а также проведение удаления органов и тканей, резекционных процедур осуществляется по показаниям при их опухолевом поражении. Традиционная адреналэктомия с опухолью en bloc без лимфодиссекции с аналогичной ожидаемой высокой эффективностью лечения может проводиться только при I-II стадиях опухолевого процесса (T1N0M0), когда до- или интраоперационно невозможно подтвердить злокачественную природу поражения.
8.Хлодитантерапия наиболее приемлемый метод медикаментозного воздействия на АКР, который при радикальном лечении должен в обязательном порядке комбинироваться с хирургическим вмешательством (адреналэктомия с лимфодиссекцией). Эффективным является применение хлодитана только после проведения адреналэктомии и лимфодиссекции у больных на III-IV стадиях опухолевого процесса в максимально-переносимых дозах как можно более длительное время (постоянная схема хлодитантерапии), что, по нашим данным, обеспечит пятилетнюю выживаемость больных на уровне 85,7%. Хлодитан может также применяться для симптоматического лечения неоперабельным больным с целью облегчения их страданий и увеличения продолжительности жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агаев Р.А. Первичный гиперальдостеронизм (клиника, диагностика хирургическое лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед наук: 14.00.03/Втор.Моск.Мед.Ин-т. М., 1993. 47 с.
2. Алабердин С.В. Транскостальная люмболапаротомия при операциях на надпочечниках: Автореф. дис. ... канд. мед наук: 14.01.03/Ирк.мед.ин-т. Иркутск, 2002. 16 с.
3. Аляев Ю.Г., Сапин М.Р., Бочаров В.Я., Крапивин А.А., Аль Агбар Н.И., Спирин Р.П. Объем лимфаденэктомии при органосохраняющей операции у больных раком почки//Урология.- 2003.- №2.- С. 3-7.
4. Анри Ж.Ф., Кваченюк А.Н., Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И. Первый опыт выполнения эндоскопического вмешательства на надпочечниках//Клінічна хірургія.- 1997.- N11-12.- С. 53-54.
5. Арабидзе Г. Г., Белоусов Ю. Б., Карпов Ю. А. Артериальная гипертония: Монография. - М.: Медицина, 1999. 139 с.
6. Аюпов А.М. Выбор хирургического доступа при операциях на надпочечниках: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03/Сам.Мед.Ин-т.- Самара, 1997.- 15 с.
7. Бельченко Л.В. Клинико-биохимические и компьютерно-томографические критерии диагностики и лечения болезни Иценко-Кушинга: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.23/Втор.Моск.Мед.Ин-т. - М., 1991. 25 с.
8. Блинова Л. И. Лимфатическая и кровеносная система надпочечников человека в возрастном аспекте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.03.01/Иван.Мед.Ин-т.- Иваново, 1971. 24 с.
9. Богатырев О.П., Каменев А.А. Модифицированный метод адреналэктомии: Методические рекомендации. - М.: МОНИКИ, 1991. 12 с.
10. Бойко Н.І., Довгань Ю.П., Павловський М.П. Результати хірургічного лікування хворих із пухлинами надниркових залоз//Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія.- 2006.- Т.17, №4.- С. 32-33.
11. Бондаренко В.О. Эхотомография, телетермография и компьютерная томография в комплексной диагностике хирургических заболеваний надпочечников: Автореф.дис. канд.мед.наук: 14.01.23/Втор.Моск.Мед.Ин-т.- М., 1989.- 18 с.
12. Брехуненко Т.Ф. Магнитно-резонансная томография в диагностике различных форм гиперкортицизма: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. : 14.01.23/Втор.Моск.Мед.Ин-т. - М., 1998. 28 с.
13. Ветшев П.С, Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. Сравнительная оценка методов топической диагностики новообразований надпочечников//Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 10-го (12-го) симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 97-100.
14. Ветшев П С, Ипполитов Л. И., Полунин I. В., Сотником В. А. Первичный гиперальдостероиизм. Диагностика, хирургическое лечение и его результаты//Хирургия. - 2002. - № 9. - С. 28-32.
15. Ветшев П. С, Шкроб О. С, Ипполитов Л.И., Полунин Г.В. Диагностика и хирургическое лечение артериальных гипертензий надпочечникового генеза//Хирургия. - 2001. - №1. - С. 33-40.
16. Ветшев П. С, Шкроб О. С, Кондрашин С. А. Случайно выявленные опухоли надпочечников. Хирургическое лечение или динамическое наблюдение?//Хирургия. - 1999. - № 5. - С. 4-10.
17. Ветшев П.С, Ипполитов Е.И., Лотов А.Н. и др. Инциденталомы надпочечников//Пробл. эндокринол.- 1998.- № 5.- С. 20-26.
18. Ветшев П.С, Шкроб О.С, Кузнецов Н.С. и др. Комплексное ультразвуковое исследование при хирургических заболеваниях надпочечников//Пробл. эндокринол. - 1994. - № 6. - С. 34-36.
19. Власов П.В., Котляров П.М. Комплексная лучевая диагностика забрюшинных опухолей и опухолевидных состояний//Вестн. рентгенол. - 1998. - № 3. - С. 30-40.
20. Воронцова С.В. Современная лучевая диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников: Автореф.дис. канд.мед.наук: 14.01.23/МОНИКИ.- М., 2002.- 26с.
21. Гарагезова А.И. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперальдостеронизма: Автореф.дис. д-ра мед.наук: 14.01.14/Втор.Моск.Мед.Ин-т.- М., 2002.- 45 с.
22. Гарагезова А.Р., Калинин А.П., Лукьянчиков В.С. Классификация, этиология и патогенез синдрома минералокортицизма//Клинич. медицина. - 2000. - №11. - С. 4-8.
23. Генес В.С. Некоторые простые методы обработки данных диагностических и физиологических исследований: Монография. - М.: Наука, 1967.- 208 с.
24. Герасименко П. П. Торакофренотомия как доступ к надпочечни­ку//Вестн. хирургии. - 1976. - №11. - С.64-70.
25. Гончар А.М. Оперативные доступы для одномоментной ревизии и операций на надпочечниках: Автореф.дис. канд.мед.наук: 14.01.03/Новосиб.Мед.Ин-т.- Новосибирск, 1973.- 24 с.
26. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Колесникова Г.С. Суточная динамика кортикостероидов периферической крови у пациентов с первичным диагнозом «гормонально-неактивных» опухолей надпочечников//Пробл. эндокринол. - 2000. - № 5. С.21-25.
27. Григорян СВ. Значение ангиографии в комплексной диагностике гигантских опухолей надпочечников: Автореф. дис. канд мед наук: 14.01.23/Втор.Моск.Мед.Ин-т. - М., 1989.- 16 с.
28. Дедов И.И., Беленков Ю.Н., Беличенко О.И., Мельниченко ГА. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников: Монография. — М.: Медицина, 1997. - 159 с.
29. Пат.№65454 UА МПК A61B 17/00. Спосіб хірургічного лікування злоякісних пухлин надниркових залоз./Комісаренко І.В., Кваченюк А.М., Рибаков С.Й., Симорот М.І.- З. 2003109383; Заявл.17.10.2003; Опубл.15.03.2004, Бюл.№3.- 2 с.
30. Демидов В.Н. Эхолокация надпочечников//Клин.медицина.-1981.- N5.- С.69-70.
31. Денисова Л.Б., Воронцова СВ., Емельянова Л.Н. Возможности компьютерной томографии и ультразвукового исследования в диагностике гормонально-активных заболеваний надпочечников (по результатам сопоставления КТ и УЗИ с операционными и гистологическими данными)//Вестн. рентгенол. - 2000. - № 2. - С. 23-31.
32. Денисова Л.Б., Воронцова СВ., Сафиулина И.М., Емельянова Л.Я. О роли магнитно-резонансной томографии в комплексной луче­вой диагностике гормонально-активных опухолей надпочечников//Вестн. рентгенол.- 2001. - № 4. - С. 25-34.
33. Довганюк В. С. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников (диагностика и лечение): Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.14/СПб.Мед.Ин-т. - СПб., 1996. -23 с.
34. Евменова Т.Д., Малин М.В., Щетинин В.В. и др. Возможности лучевых методов диагностики при органической патологии надпочечников//Современные аспекты хирургической эндокриноло­гии: Материалы 6-го (8-го) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997. - С. 101 - 103.
35. Емельянов СИ., Евдошенко В.В., Феденко В.В. и др. Трансплевральный торакофреноскопический доступ к надпочечникам (экспериментальное исследование)//Эндоскоп. хирургия. - 1999. - № 2. С. 58-60.
36. Ипполитов Л. И., Габаидзе Д. И., Ветшев С. П. Лапароскопическая адреналэктомия//Хирургия. - 1997. - № 3. - С. 70-74.
37. Ищевский Г.Б. Комплексная диагностика объемных образований забрюшинного пространства: Автореф.дис. канд.мед.наук: 14.01.13/Втор.Моск.Мед.Ин-т.- М., 1995.- 21 с.
38. Казанцева И. А., Калинин А, П., Полякова Г. А. Клиническая морфология кортикальных опухолей и гиперплазии надпочечников: Пособие для врачей. - М.: МОНИКИ, 1998. - 35 с.
39. Калинин А П., Полякова Г.А., Гарагезова А.Р., Лукьянчиков В.С. Современные аспекты гиперальдостеронизма//Конгресс ассоциации хирургов им. Пирогова, 2-й: Материалы. - СПб., 1999. -С. 156-160.
40. Калинин А.П., Богатырев О.П., Белошицкий М.Е. Отдаленные результаты хирургического лечения синдрома Кушинга, обуслов­ленного кортикостеромой//Современные аспекты хирургиче­ской эндокринологии: Материалы 9-го (11-го) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. -С. 180-185.
41. Калинин А.П., Гарагезова А.Р., Полякова Г.А. Хирургическое ле­чение первичного гиперальдостеронизма: Пособие для врачей. - М.: МОНИКИ, 2003. - 22 с.
42. Калинин А.П., Казанцева И.А., Полякова Г.А. Надпочечниковые и вненадпочечниковые феохромоцитомы: Учебное пособие. -М.: МОНИКИ, 1998. - 36с.
43. Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных: Монография. - Л.: Медицина, 1964.- 250 с.
44. Кваченюк А.Н. Анализ минимальноинвазивных вмешательств на надпочечных железах//Матеріали XX з’їзду хірургів України (11-12 жовтня 2002 р.).- Тернопіль, 2002.- Т.2.- С. 424-425.
45. Кваченюк А.Н. Анализ послеоперационных рецидивов злокачественных опухолей надпочечных желез// Клінічна хірургія.- 2004.- №2.- С. 33-35.
46. Кваченюк А.М. Аналіз регіонального метастазування злоякісних пухлин надниркових залоз//Український науково-медичний молодіжний журнал.- 2003.-№4.- С. 76-78.
47. Кваченюк А.М. Аналіз результатів лікування феохромобластоми//Клінічна хірургія.- 2004.- №3.- С. 41-43.
48. Кваченюк А.М. Досвід лікування злоякісних пухлин кори надниркових залоз//Український науково-медичний молодіжний журнал.- 2003.- №3.- С. 18-21.
49. Кваченюк А.М. Ендоскопічні і ендоваскулярні втручання на надниркових залозах при їх пухлинах та хворобі Іценка-Кушинга: Автореф. дис. ... канд.мед.наук: 14.01.14/Институт эндокринологии.- Київ, 1999.- 18 с.
50. Кваченюк А.Н. Злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников: аспекты діагностики и лечения//Клінічна хірургія.- 2003.- №10.-С. 29-31.
51. Кваченюк А.М. Злоякісні пухлини надниркових залоз без ознак гормональної активності//Лікарська справа.- 2004.- №2.- с. 39-42.
52. Кваченюк А.М. Малігнізовані інсіденталоми надниркових залоз: особливості діагностики і лікування//Український науково-медичний молодіжний журнал.- 2003.- №2.- С. 61-63.
53. Кваченюк А.Н. Опыт лечения пациентов со злокачественными опухолями надпочечных желез//Український медичний часопис.- 2004.- Т.42, №4.- С. 131-134.
54. Кваченюк А.Н. Особенности регионального метастазирования злокачественных опухолей надпочечников// Клінічна хірургія.- 2004.- №1.- С. 39-63.
55. Кваченюк А.М. Особливості клінічного перебігу злоякісних пухлин кіркової речовини надниркових залоз//Лікарська справа.- 2003.- №8.- С. 52-54.
56. Кваченюк А.Н. Результаты лечения злокачественных опухолей коры надпочечников//Клінічна хірургія.- 2003.- №8.- С. 44-46.
57. Кваченюк А.М. Рецидивні злоякісні пухлини надниркових залоз: лікування і прогноз//Лікарська справа.- 2004.- №5-6.- С. 53-56.
58. Кваченюк А.М. Рецидивування злоякісних пухлин надниркових залоз//Онкологія.- 2004.- Т.6, №2.- С. 124-126.
59. Кваченюк А.М. Фармакотерапія адренокортикального раку//Ендокринологія.- 2004.- Т.9, №2.- С. 207-214.
60. Кваченюк А.М. Хірургічне лікування злоякісної хромафіноми надниркових залоз//Лікарська справа.- 2004.- №7.- С. 52-54.
61. Кваченюк А.М. Хлодитанотерапія адренокортикального раку//Лікарська справа.- 2004.- №8.- С. 64-67.
62. Кваченюк А.Н., Анри Ж.Ф., Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Демченко Н.П., Лысенко А.Г. Лапароскопическая адреналэктомия//Тезисы II Конгресса хирургов Украины.- Киев-Донецк, 1998.- С. 67-70.
63. Кваченюк А.М., Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є. Злоякісні інсіденталоми надниркових залоз: проблеми діагностики (огляд літератури та власні дані)//Ендокринологія.- 2003.- Т.8, №2.- С. 266-271.
64. Колесникова Г. С, Гончаров Н. П., Тодуа Т. Н. Характеристика стероидогенеза при гормонально активных опухолях коры надпочечника//6‑й (8-й) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии»: Тез. докл. - Саранск, 1997. - С. 137-138.
65. Комиссаренко В.П., Демченко В.Н. Количественное определение 8 важнейших фракций 17-кетостероидов с помощью двухмерной тонкослойной хроматографии в моче человека//Лабор.дело.- 1974.- N2.- С. 73-75.
66. Комиссаренко И.В., Кваченюк А.Н. Опыт лечения злокачественных опухолей мозгового слоя надпочечников//Журн.АМН України.- 2004.- Т.10, №4.- С. 777-782.
67. Комісаренко І.В., Кваченюк А.М. Повторні оперативні втручання з приводу рецидивів злоякісних пухлин надниркових залоз//Журн.АМН України.- 2004.- Т.10, №3.- С. 579-585.
68. Комиссаренко И.В., Кваченюк А.Н. Хирургические аспекты эндокринологии//Журнал практичного лікаря.- 2003.- №2.- С. 6-10.
69. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. Анализ регионарного метастазирования злокачественных опухолей надпочечников//Журнал АМН України.- 2004.- Т.10, №1.- С. 177-182.
70. Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Кваченюк А.М. Діагностика і лікування злоякісних пухлин кори надниркових залоз//Методичні рекомендації.- Київ, 2005.- 25 с.
71. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. Злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников: аспекты діагностики и лечения//Онкология.- 2004.- Т.6, №1. - С. 45-47.
72. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. Классификация злокачественных опухолей надпочечников//Клінічна хірургія.- 2004.- №9.- С. 25-27.
73. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. Хирургическое лечение злокачественных опухолей надпочечных желез//Хірургія України.- 2005.- Т.13, №1 С.53-57.
74. Комиссаренко И.В., Рибаков С.И., Кваченюк А.Н., Коваленко А.Е. Злокачественные опухоли коры надпочечников//Одиннадцатый (тринадцатый) Российский симпозиум с международным участием по хирургической эндокринологии (15-18 июля 2003 г.).- Санкт-Петербург, 2003.- Т.2.- С. 21-24.
75. Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Кваченюк А.М., Коваленко А.Є., Демченко М.П., Лисенко О.Г. Ендоваскулярна хірургія наднирників: 10 років клінічних спостережень//Новые технологии в хирургии: Сборник научных работ, посвященный 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины (20-21 ноября 1997 г.).- Киев, 1997.- С. 130-131.
76. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Родзаевский С.А., Кваченюк А.Н. Применение пункционной биопсии в диагностике злокачественных опухолей надпочечников//Клінічна хірургія.- 2004.- №10.- С. 29-31.
77. Комиссаренко И.В., Славнов В.Н., Марков В.В., Демченко Н.П., Кваченюк А.Н., Коваленко А.Е. Использование динамической реносцинтиграфии для изучения нарушений функции почек у больных с различными формами гиперкортицизма//Лікарська справа.- 1996.- N7-9.- С. 70-74.
78. Корпачев В.В., Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Демченко М.П., Хрестова Н.Л., Кваченюк А.М. Хлодитан: шляхи та перспективи застосування (огляд літератури)//Ліки.- 1995.- N4.- С. 78-84.
79. Корпачев В.В., Стефанов О.В., Хрестова Н.Л., Ховака В.В., Гуріна Н.М., Іванова Ж.В., Клочко Е.В., Кваченюк А.М. Ліпосомальні лікарські форми тироскину та хлодитану//Ліки.- 1995.- N4.- С. 66-77.
80. Котляров П.М., Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний надпочечников//Медицинская визуализация.- 1999.- №10.- С. 31-37.
81. Крехова М.А. Метод фракционного определения 17-кетостероидов с помощью тонкослойной хроматографии//Вопр.мед.химии.-1965.- Т.11, N2.- С. 60-70.
82. Майстренко Н.Л., Вавилов А.Г., Довганюк В.С, Калашников С.Л. Диагностика и лечение гормонально-неактивных образований надпочечни­ков //Вестн.хирургии.- 1996.- Т.155, №6.- С. 39-43.
83. Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., Вавилов А.Г., Галкин В.Н., Довганюк В.С. Лапароскопическое удаление опухоли надпочечника//Вестн.хирургии.- 1997.- Т.156, №1.- С. 106-107.
84. Майстренко Н.А., Довганюк В.С, Сухопара Ю.Н., Ромащен­ко П.Н. Новые подходы в хирургии надпочечников//Второй конгресс ас­социации хирургов им.Н.И. Пирогова: Материалы конгресса.— СПб., 1998.- С. 131-132.
85. Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., Довганюк В.С., Ромащенко П.Н., Сомов С.В. Ретроперитонеоскопическая супраренэктомия//Вестн.хирургии.- 1999.- Т.158, №2.- С. 95.
86. Майстренко Н.А., Вавилов А.Г., Сухопара Ю.Н., Довганюк В.С., Ромащенко П.Н. Проблемы и перспективы хирургии надпочечников//Вестн.хирургии.- 1999.- Т.158, №6.- С. 99-100.
87. Майстренко Н.А., Вавилов А.Г., Довганюк В.С., Ромащенко П.Н. Современные аспекты хирургии надпочечников//Хирургия.- 2000.- №5.- С. 21-26.
88. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Довганюк В.С. Клинико-морфологические особенности синдрома минералокортицизма//Актуаль­ные проблемы современной эндокринологии: Мат. 4-го Всероссийского кон­гресса эндокринологов.- СПб., 2001.- С.504.
89. Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., Довганюк В.С, Ромащен­ко П.Н. Адреналэктомия путем торакоскопической френотомии у больной синдромом Иценко-Кушинга//5-й Моск. междунар. конгресс по эндоскопической хирургии: Тез. докл.- М., 2002.- С. 34-35.
90. Малин М.В. Комплексная лучевая диагностика объемных образова­ний надпочечников: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.23/МОНИКИ.- М., 1997.- 31 с.
91. Мамаева В.Г. Инциденталомы надпочечников (клиника, диагности­ка и тактика ведения больных): Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.14/Втор.Моск.Мед.Ин-т.- М., 1997.- 21 с.
92. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра: МКБ 10 1995.- ВОЗ, 1995.- 572 с.
93. Мішель Л. Безсимптомні пухлини наднирників (інциденталоми): критерії для ендоскопічного видалення//Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія.- 2003.-Т.3, №4.- С. 83-85.
94. Монцевичуте-Эрингене Е.В. Упрощенные математико-статистические методы в медицинской исследовательской работе//Патол.физиология и эксперим.терапия.- 1964.- N4.- С. 71-78.
95. Мюллер Т.Б., Рейф Э. Нормальные результаты при КТ и ЯМР исследовании: Монография.- Штутгарт, Нью-Йорк, Москва: Медицина, 2000. 217 с.
96. Нечай А. И., Трофимов В. М., Калашников С. А. Выбор объема оперативного вмешательства при опухолях надпочечников у больных с синдромом Иценко-Кушинга//Вопр.онкологии.- 1988.- Т.34, №11.- С. 1339-1348.
97. Оскретов В.И., Танков В.А., Климов А.Г. Видеолапароскопические вмешательства, дополненные мини-лапаротомией//Эндоскопически ассистированные операции: Материалы Всерос.конф.- Екатеринбург, 1999.-С. 22.
98. Павленко А.К., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Диагностика пер­вичного гиперальдостеронизма//Пробл.эндокринологии.- 2001. - Т.47, № 2.- С. 15-25.
99. Пилькевич О. Я. Методические аспекты эндовидеохирургических мешательств при новообразованиях надпочечников. Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03/СПб.Мед.Ин-т. - СПб., 2000.- 21 с.
100. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Емельянова Л.Н. Лучевые методы диагностики опухолевых заболеваний надпочечников//Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 6-го (8-го) Рос.симпозиума по хирургической эндокринологии.- Саранск, 1997. - С. 232-234.
101. Привалов Ю.А., Алабердин СВ., Быкова Н.М. Диагностика и хирургическое лечение злокачественных опухолей надпочечников//Актуальные вопросы онкологии: Материалы науч.-практ. конф. - Иркутск, 1999. - С. 65-67.
102. Прудков А.И., Васьков В.М., Масальская Т.А., Морозов М.А. Лапароскопическая адреналэктомия в решении проблем хирургии надпочечников//Эндоскопически ассистированные операции: Материалы Всерос.конф.- Екатеринбург, 1999.- С. 100.
103. Ромащенко П.Н., Сухопара Ю.Н., Довганюк В.С. Выбор хирургического доступа при операциях на надпочечниках//Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. 8-го (10-го) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Казань, 1999.- С. 278-282.
104. Ромащенко Л.Н. Обоснование доступов при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках: Автореф.дис. ... канд.мед.наук: 14.01.03/СПб.Мед.Ин-т.- СПб., 2000.- 24 с.
105. Рибаков С.И., Кваченюк А.Н., Омельчук А.В. Эндоваскулярные вмешательства на надпочечных железах//Хірургія України.- 2004.- Т.12, №4.- С. 127-128.
106. Рыбаков С.И., Комисаренко И.В., Померанцев Ю.В., Чебан А.К. Диагностика и хирургическое лечение гормонально-активных опухолей коры надпочечных желез: Методические рекомендации.- Киев, 1985.- 18 с.
107. Рыбаков С.И, Henry J.-F., Комисаренко И.В., Кваченюк А.Н. Эндоскопическая хирургия надпочечников: первые шаги//Новые технологии в хирургии: Сборник научных работ, посвященный 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины (20-21 ноября 1997 г.).- Киев, 1997.- С. 134-135.
108. Сергийко С.В., Перевезенцев Ю.Ю., Привалов В.А. Операции «малых доступов» - альтернатива эндоскопической адрепалэктомии//Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 10-го (12-го) Рос.симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 360-363.
109. Слесаренко С.С., Мещеряков В.Л., Киссович М.А., Гоголадзе М.М. Выбор хирургического доступа при операциях на надпочечниках//Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 10-го (12-го) Рос.симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 373.
110. Суконько О.Г. Лимфодиссекция при раке почки//Здравоохранение.-2003.- №7.-С. 2-5.
111. Сухопара Ю.Н., Майстренко Н.А., Довганюк В.С, Ромащенко П.Н. Первый опыт трансплевральной торакофренотомической адреналэктомии//Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 10-го (12-го) Рос.симпозиума по хирургической эндокринологии.- Смоленск, 2002.- С. 392-394.
112. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей: Монография.- Харьков, 1997.-192 с.
113. Тишенина Р.С. Дифференциальная диагностика болезни, синдрома Иценко-Кушинга и различных форм ожирения//Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 10-го (12-го) Рос.симпозиума по хирургической эндокринологии.- Смол