АГРЕГАЦИОННЫЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ АНТИАГРЕГАНТАМИ И СТАТИНАМИ

Короткий опис

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ
ГУ «ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ ИМЕНИ Л.Т. МАЛОЙ АМН УКРАИНЫ»

На правах рукописи

РЯБУХА ВЛАДИСЛАВ ВАЛЕРИЕВИЧ

УДК: 616-005.4-085:615.273:615.33.03:616.155.2

АГРЕГАЦИОННЫЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ АНТИАГРЕГАНТАМИ И СТАТИНАМИ
14.01.11 - кардиология

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор,
Волков Владимир Иванович

ХАРЬКОВ 2007

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ...

3

ВВЕДЕНИЕ....

4

РАЗДЕЛ 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.......

12

1.1. Роль тромбоцитарного гемостаза в развитии и прогрессировании ишемической болезни сердца....

12

1.2. Антиагреганты в лечении и профилактике ишемической болезни сердца..

21

РАЗДЕЛ 2
СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ..

41

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных...

41

2.2. Методы исследования...

47

2.3. Состояние тромбоцитарного гемостаза у больных стабильной и прогрессирующей стенокардией напряжения..

58

2.4. Аспиринорезистентность и пути ее преодоления у больных ишемической болезнью сердца....

65

2.5. Вариабельность антиагрегационного действия аспирина у больных прогрессирующей стенокардией напряжения .

77

2.6. Взаимосвязь аспиринорезистентности и показателей липидного обмена у больных ИБС..

88

2.7. Оценка эффективности антитромбоцитарной терапии у больных стабильной и прогрессирующей стенокардией напряжения

96

2.8. Влияние статинов на чувствительность к антитромбоцитарной терапии..

106

ЗАКЛЮЧЕНИЕ....

114

ВЫВОДЫ.......

132

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.......

134

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ...

135

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДФ

- аденозиндифосфат

БТП

- бедная тромбоцитами плазма

ГАХС

- гипоальфахолестеринемия

ГБ

- гипертоническая болезнь

ДЛП

- дислипидемия

ИБС

- ишемическая болезнь сердца

ЛПНП

- липопротеиды низкой плотности

MPV

- средний объем тромбоцитов

НС

- нестабильная стенокардия

ОТП

- обогащенная тромбоцитами плазма

ОХС

- общий холестерин

ПСН

- прогрессирующая стенокардия напряжения

Pct

- тромбокрит

PDW

- распределения тромбоцитов по объему

PLT

- количество тромбоцитов

РФМК

- растворимые фибрин-мономерные комплексы

СИАТ

- суммарный индекс агрегации тромбоцитов

ССН

- стабильная стенокардия напряжения

ТГ

- триглицериды

ТхА2

- тромбоксан А2

ФГ

- фибриноген

ХСЛПВП

- холестерин липопротеинов высокой плотности.

ХСЛПНП

- холестерин липопротеинов низкой плотности.

ХСЛПОНП

- холестерина липопротеидов очень низкой плотности

ЭКГ

- электрокардиограмма

ВВЕДЕНИЕ
Заболевания сердечно-сосудистой системы до настоящего времени остаются одной из основных причин инвалидности и преждевременной смертности трудоспособной части населения. По данным статистического прогноза, сохранение тенденции к росту сердечно-сосудистых заболеваний в мире к 2020 году приведет к увеличению смертности до 25 млн. случаев в год [1-2]. К сожалению, Украина занимает печальное место лидера среди смертности от заболеваний системы кровообращения [3]. Наиболее часто встречающейся среди этих заболеваний является ишемическая болезнь сердца (ИБС).
На сегодняшний день доказано, что течение атеротромбоза, являющегося морфологическим субстратом ИБС, неразрывно связано с состоянием системы гемостаза [4-7]. Именно артериальный тромбоз определяет «конечные точки» развития атеросклероза, при этом ведущая роль в нарушении гемостаза при ИБС отводится активации тромбоцитов [8-10]. Функциональное состояние тромбоцитов, их активация и агрегация, находятся в тесной взаимосвязи с состоянием эндотелия, липидным обменом и системой свертывания крови (гемостаза). Усиление агрегационной активности тромбоцитов является пусковым механизмом дестабилизации гемоваскулярного гомеостаза, резко повышая риск тромботических осложнений, являющихся одной из причин летальности у больных ИБС [11-14]. При этом, изменяются как функциональные, так и морфологические характеристики тромбоцитов, что приводит к повышенному потребление пластинок и выходу в кровоток активных молодых тромбоцитов, обладающих гиперагрегационными свойствами [15]. Как было показано J. Martin, (2005), наличие в кровотоке тромбоцитов большого размера (мега-тромбоцитов), обладающих повышенной функциональной активностью, уже само по себе является самостоятельным фактором инициации тромбообразования. Таким образом, влияние на основные характеристики тромбоцитов, является одной из важнейших задач антитромботической терапии.
Выделение ключевой роли активации тромбоцитов в развитии и прогрессировании ИБС явилось основанием для широкого клинического использования антиагрегантов. Однако сложность проблемы фармакологической коррекции повышенной активности тромбоцитов заключается в том, что они способны отвечать активацией на значительное количество различных факторов, на их мембране экспрессированы рецепторы к многообразным агонистам и блокада рецепторов одного типа не предупреждает полностью возможность активации тромбоцитов [17]. Все это обусловливает поиск оптимальных путей фармакологического влияния на тромбоциты [18].
В настоящее время, наиболее часто применяющимся дезагрегантом, чья клиническая эффективность доказана многочисленными клиническими исследованиями, является ацетилсалициловая кислота (АСК) [19-21]. Однако, как было показано целым рядом исследователей [22-26], от 5 до 40% пациентов имеют сниженный антиагрегационный ответ на терапию аспирином, а у 19% обследованных вообще не выявлено какого-либо влияния аспирина на агрегацию тромбоцитов [27-28]. Этот феномен, получивший название аспиринорезистентности, диктует необходимость дифференцированного подхода к профилактике тромбозов у больных ИБС. Методология определения указанного феномена, в настоящее время, активно обсуждается [29-33]. Истинные масштабы проблемы оценить трудно из-за отсутствия точного определения и стандартных методов диагностики «резистентности», а также малоизученной связи лабораторных данных и клинических исходов. Таким образом, несмотря на то, что роль аспирина в лечении сосудистой патологии установлена, количество пациентов, получающих эту терапию и нуждающихся в совершенствовании режима дозирования, продолжает увеличиваться. Важность этой проблемы подтверждает создание рабочей группы по использованию антиагрегантов у больных с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями Европейского Кардиологического Общества, результатом работы, которой явилось принятие консенсуса по выбору оптимальной антитромбоцитарной стратегии у больных с различными клиническими проявлениями ИБС [34], а также создание рабочей группы по изучению аспиринорезистентности, подкомитета по физиологии тромбоцитов научного и стандартизационного комитета международного общества по тромбозу и гемостазу и, как следствие, принятие меморандума по изучению резистентности к аспирину [35].
Наряду с этим, в рекомендациях ХХ Конгресса Интернационального общества по тромбозу и гемостазу (Сидней, 2005) пристальное внимание уделялось повышению эффективности антитромбоцитарной терапии путем индивидуализации подхода к назначению антиагрегантов. В этом аспекте представляется важным проведение дополнительных исследований в этом направлении.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Представленная работа выполнена на базе специализированного инфарктного отделения ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины» в рамках темы научно-исследовательской работы отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца: "Изучить особенности гемоваскулярных нарушений при ишемической болезни сердца, механизмы развития резистентности к антитромбоцитарной терапии и пути ее предотвращения", государственный регистрационный номер 0105 U 000755. Автор является соисполнителем данной НИР с 2005 по 2007 год.
Цель и задачи исследования

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к назначению антитромбоцитарной терапии у больных ИБС (стабильной и прогрессирующей стенокардии напряжения) в зависимости от состояния тромбоцитарного гемостаза и чувствительности к антиагрегантам.
Для достижения цели были определены следующие задачи:
1. Оценить агрегационные и морфофункциональные свойства тромбоцитов у больных стабильной и прогрессирующей стенокардией напряжения.
2. Разработать экспресс-метод определения чувствительности к ацетилсалициловой кислоте (АСК).
3. Оценить вариабельность ответа на терапию АСК у больных ИБС и зависимость нарушений от состояния липидного обмена.
4. Изучить динамику показателей гемостаза и чувствительности к АСК при различных клинических формах ИБС.
5. Изучить влияние статинов на активность тромбоцитарного гемостаза и чувствительность к антиагрегантам.
Объект исследования стабильная и прогрессирующая стенокардия напряжения.
Предмет исследования: функциональное и морфологическое состояние тромбоцитов, содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме, липидный спектр крови.
Методы исследования. Общеклинические, лабораторные, люминесцентная микроскопия, исследование индуцированной (аденозиндифосфат (АДФ), адреналин) агрегации тромбоцитов; определение аспиринорезистентности по методике Е.Ф. Котовщиковой и по разработанному новому экспресс-методу определения чувствительности к аспирину, статистические методы.
Научная новизна полученных результатов

Предложены критерии оценки чувствительности к антиагрегационному эффекту АСК на основании разработанного экспресс-метода.
Выявлена взаимосвязь чувствительности к аспирину с морфофункциональными и агрегационными свойствами тромбоцитов у больных стабильной и прогрессирующей стенокардией напряжения.
На основании изучения морфологических (количество дискоцитов, мега-тромбоцитов) и агрегационных свойств тромбоцитов (суммарного индекса агрегации тромбоцитов (СИАТ), скорости агрегации (СА)), определенные информативные предикторы активации тромбоцитарного гемостаза у больных стабильной и прогрессирующей стенокардией напряжения.
Выявлены особенности изменения агрегатного состояния крови и качественного состава тромбоцитов в динамике лечения с применением аспирина, клопидогреля и их комбинаций.
На основании данных агрегометрии и сопоставления соотношения отдельных морфологических типов тромбоцитов показано преимущество комбинированной антитромбоцитарної терапии у больных стабильной стенокардией напряжения с высоким риском развития тромботических событий на протяжении 30 суток.
Показана взаимосвязь между уровнем общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и повышенной функциональной активностью тромбоцитов.
Впервые установлено, что нарушение липидного обмена в больных ИБС способствует развитию аспиринорезистентности, что проявляется недостаточным угнетением агрегации тромбоцитов под влиянием аспирина, причем наибольшие изменения происходят при дислипидемии II Б типа.
Впервые показано, что применение симвастатина способствует повышению чувствительности к аспирину, как у больных с нормолипидемией, так и у больных с дислипидемией и наибольший эффект наблюдается при дислипидемии в конце трехмесячного лечения симвастатином.
Практическое значение полученных результатов

Показана целесообразность параллельной оценки морфологических и агрегационных свойств тромбоцитов для выявления наиболее ранней активации тромбоцитарного гемостаза.
Предложен дифференцированный подход к назначению аспирина, клопидогреля и их комбинаций на основании определения чувствительности к АСК.
Обоснована целесообразность комбинированной антитромбоцитарной терапии у больных стабильной стенокардией напряжения с высоким риском тромботических событий на протяжении 30-ти дней.
Установлено, что дополнительное назначение симвастатина у больных ИБС способствует повышению чувствительности к АСК.
Результаты диссертационная работы внедрены в лечебную практику клинических отделений ГП «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины», кардиологических отделений Черниговской областной больницы, Донецкой центральной городской больницы №1, инфарктном отделении городской клинической больницы экстренной и скорой медпомощи г.Запорожье, Ивано-Франковском областном кардиологическом диспансере. Новый метод диагностики резистентности к аспирину освещается в материалах лекций и практических занятий на кафедре госпитальной терапии №1 и кафедре терапии №3 Ивано-Франковского государственного медицинского университета, о чем свидетельствуют соответствующие акты внедрения.
Личный вклад соискателя

Диссертационная работа выполнена за время обучения в очной аспирантуре в ГП «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины». Автором производилась обработка литературных источников, отбор и клиническое обследование тематических больных. Методы объективного обследования больных, определение агрегационных и морфофункциональных свойств тромбоцитов, определение в РФМК в плазме крови самостоятельно выполнялись соискателем. Также диссертант участвовал в иммуноферментных исследованиях липидов. При непосредственном участии автора проводился дифференцированный подбор антитромбоцитарной терапии на основании определения индивидуальной чувствительности пациента к АСК, а также дальнейший контроль за эффективностью лечения. Автор самостоятельно производил статистическую обработку данных и их анализ, а также подготовку научных материалов к печати.
Апробация результатов диссертации

Основные положения и результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на ежегодных Всеукраинских научно- практических конференциях «Терапевтические чтения, посвященные памяти академика Л.Т. Малой» (Харьков, 2004, 2005, 2006гг.), VII Национальном конгрессе кардиологов Украины (Днепропетровск, 2004), на Всеукраинской научно- практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении внутренних болезней» (Харьков, 2004), на 19-й годовой научной сессии ГП «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины» «Достижения и проблемы в диагностике и лечении заболеваний внутренних органов» (Харьков, 2005), конференции молодых ученых и специалистов «Атеросклероз и атеротромбоз» (Харьков, 2005), IV Национальном конгрессе геронтологов и гериатров Украины (Киев, 2005), научно- практической конференции «Современная медицинская наука лицом к терапевтической практике» (Харьков, 2005), Всеукраинской научно- практической конференции молодых ученых и специалистов «От фундаментальных исследований к медицинской практике» (Харьков, 2005), Всеукраинской научно- практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием «Вклад молодых ученых в развитие медицинской науки и практики», посвященной памяти академика Л.Т. Малой (Харьков, 2006), Международном форуме «Кардиология вчера, сегодня, завтра» (Киев, 2006), научно- практической конференции «Профилактика, диагностика и лечение основные составляющие терапии» (Харьков, 2006), Всеукраинской научно- практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные достижения молодых ученых в помощь практической медицине» (Харьков, 2006).
Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 22 печатных работы, в том числе 6 статей, из них 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК Украины, 15 тезисов в материалах и сборниках научных конференций и конгрессов. Получен 1 декларационный патент Украины на полезную модель (№ 11852 u).

Список літератури

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основываясь на современной теории атеротромбоза, антиагрегантная терапия на данном этапе остается одним из наиболее важных направлений в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В существующих рекомендациях четко обоснована целесообразность длительного применения антитромбоцитарных препаратов для лечения, первичной и вторичной профилактики проявлений коронарного атеросклероза [161-164]. Основанием для такого широкого применения этих препаратов явилось выяснение ключевой роли кровяных пластинок и нарушений тромбоцитарного гемостаза в патогенезе атеросклероза и острого атеротромбоза. Повышенная активация тромбоцитов способствует прогрессированию атеросклероза и обуславливает постоянную стимуляцию процессов тромбогенеза в местах локализации атеросклеротического повреждения сосудов. Следствием этого является образование тромбоцитарных тромбов и «запуск» плазменного каскада коагуляции. [8, 10, 18].
Открытие центральной роли тромбоцитов в развитии и прогрессировании ИБС способствовало разработке целого ряда лекарственных препаратов, показавших свою эффективность в большинстве многоцентровых исследований у больных с различными клиническими проявлениями ИБС. Однако основными лекарственными средствами профилактики сосудистых катастроф признаны аспирин и тиенопиридины. Именно антитромбоцитарные препараты, равно как и гиполипидемические, существенно влияют на частоту развития острых сосудистых событий, уменьшая смертность и увеличивая продолжительность жизни пациентов. Однако широкое применение этих препаратов выявило целый ряд проблем, среди которых особенно остро встали вопросы резистентности как к аспирину [211], так и к клопидогрелю [212], длительность совместного применения разных классов антиагрегантов, а также выбор класса антиагреганта или их комбинации с учетом дифференцированного подхода к антитромбоцитарной терапии в каждом конкретном случае ИБС с учетом индивидуальной чувствительности пациента [213]. Помимо этого, недостаточно изучено взаимное влияние статинов и антиагрегантов на тромбоцитарное звено гемостаза [214, 215]. В данном аспекте представляется актуальным поиск лекарственных препаратов и их комбинаций, способных управлять активностью тромбоцитов, препятствуя тем самым тромбообразованию и не затрагивая при этом нормальной реализации гемостаза (при кровотечениях). Множественность функций и путей активации тромбоцитов затрудняет решение этой задачи.
Неоспоримой является и роль статинов в лечении и профилактике ИБС. На сегодняшний день установлено, что дополнительный прием статинов способствует сокращению частоты повторных эпизодов дестабилизации у больных с нестабильной стенокардией [46, 115, 168, 210]. В настоящее время эффект препаратов этой группы рассматривается не только с позиций непосредственно гиполипидемического эффекта. Некоторые статины влияют на процессы гемокоагуляции и фибринолиза [209-210], благоприятно влияют на функцию эндотелия [216], на адгезивные свойства эндотелиальных клеток.
В то же время малоизученными остаются вопросы влияния статинов на агрегацию и морфофункциональные свойства тромбоцитов.
На основании вышеизложенного была определена цель исследования: разработать дифференцированный подход к назначению антитромбоцитарной терапии у больных ИБС (стабильной и прогрессирующей стенокардией напряжения) в зависимости от состояния тромбоцитарного гемостаза и чувствительности к антиагрегантам.

Для достижения цели были определены следующие задачи:
1. Оценить агрегационные и морфофункциональные свойства тромбоцитов у больных стабильной и прогрессирующей стенокардией напряжения.
2. Разработать экспресс-метод определения чувствительности к ацетилсалициловой кислоте (АСК).
3. Оценить вариабельность ответа на терапию АСК у больных ИБС и зависимость нарушений от состояния липидного обмена.
4. Изучить динамику показателей гемостаза и чувствительности к АСК при различных клинических формах ИБС.
5. Изучить влияние статинов на активность тромбоцитарного гемостаза и чувствительность к антиагрегантам.
Для решения поставленных задач в условиях инфарктного отделения ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины» было обследовано 114 больных ИБС (93 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 38 до 74 лет. Средний возраст обследованных составил (56,1±5,1) лет. Контрольную группу составили 20 практически здоровых добровольцев, 9 мужчин и 11 женщин в возрасте от 27 до 46 лет (средний возраст составил 35,2±7,8 лет), при клиническом обследовании которых не было выявлено признаков заболевания сердечно-сосудистой системы.
Среди включенных в исследование лиц у 50 обследованных (43,9 %) была диагностирована прогрессирующая стенокардия напряжения и у 64 обследованных (56,1%) была диагностирована стабильная стенокардия напряжения II - III функциональных классов.
Всем больным было проведено комплексное клиническое обследование с учетом жалоб, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования.
Агрегацию тромбоцитов выполняли турбидиметрическим методом с графической регистрацией по G.V. Born [184] с использованием универсального ЭВМ-совместимого агрегометра «АТ-1». В качестве индукторов агрегации использовали АДФ фирмы «Reanal» в конечной концентрации 1х10-5М. и адреналин фирмы «Технология-Стандарт» (Барнаул), в конечной концентрации 1,4х10-5М. Кинетический анализ агрегатограмм проводился по методике В.Ф. Русяева в модификации А.И. Ладного [185-186].
Морфофункциональное состояния тромбоцитов определяли с помощью экспресс-метода, позволяющего одновременно оценить агрегатное состояние и функциональную активность альфа-гранул [183].
Липидный спектр крови определяли ферментативным методом на фотометре-анализаторе «Humareader» («Human», Германия), типирование липопротеидов производилось по методике D.S.Fredrickson.
Количественное определение РФМК проводилось в плазме крови с помощью набора реагентов фирмы «Технология-Стандарт» (Барнаул).
Тромбоцитограмму, выполняли на гематологическом анализаторе MS-4 (Франция”).
Все данные, полученные в результате исследования, были обработаны IBM PC с использованием программного пакета Statistica 6,0 для Windows (StatSoft, Inc.).
Системный анализ совокупностей изучаемых признаков проводился методом корреляционных структур.
Полученные данные свидетельствуют о повышении агрегационных и морфофункциональных свойств у больных ИБС.
Изучение характера агрегационной активности тромбоцитов в группе ПСН позволило выявить статистически значимое (р<0,001) повышение СА (0,067±0,003)% мин -1 индуцированной АДФ и адреналином (0,059±0,005)% мин -1 при одновременном снижении способности клеток к дезагрегации (15,4±1,9)%, индуцированной АДФ и (11,8±2,3)% - адреналином. При этом у 15% больных дезагрегация вообще отсутствовала, а у 60% больных ПСН агрегация носила монофазный характер, что указывает на истощение гранулярного аппарата тромбоцитов.
Аналогичные изменения наблюдались и в группе ССН, где было выявлено достоверное (р<0,01) повышение СА (0,053±0,002)% мин -1 индуцированной АДФ и (0,050±0,003)% мин -1 индуцированной адреналином по отношению к группе контроля (0,015±0,003)% мин -1 и (0,023±0,005) % мин -1 для АДФ и адреналина соответственно. Повышение кинетических характеристик в данной группе также сопровождалось выраженным нарушением процесса дезагрегации клеток при АДФ (8,51±0,17)% и адреналин (3,87±1,18)% индуцированной агрегации тромбоцитов.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных ИБС отмечается повышение агрегационной активности тромбоцитов, сопровождающееся увеличением СИАТ, СА и снижением ИДТ. Повышение агрегабельности тромбоцитов нередко является первым этапом внутрисосудистого тромбообразования и может служить критерием риска тромбоза.
С целью наиболее точного представления, как о структурных, так и функциональных свойствах тромбоцитов у больных ИБС, проводилось определение морфологических характеристик тромбоцитов микролюминесцентным методом, позволяющим оценивать не только состояние внутрисосудистой агрегации, но и секреторную активность клеток - по уровню свечения альфа - гранул, что является наиболее чувствительным способом оценки ранних фаз их активации [173].
Анализ полученных данных позволил выявить существенные отличия качественного состава тромбоцитов у больных с различным клиническим течением ИБС. Так, в группах как ПСН, так и ССН отмечалось снижение процента интактных форм клеток дискоцитов - интегрального показателя изменений тромбоцитограммы по сравнению с группой контроля. При сравнении групп больных ПСН и ССН достоверных отличий этого показателя выявлено не было, однако удельное количество дискоцитов имело тенденцию к снижению в группе ПСН по сравнению с таковым в группе ССН.
Исходя из полученных результатов, следует отметить, что дестабилизация течения ИБС сопровождалась повышенной агрегационной активностью тромбоцитов, при этом отмечались признаки тромбоцитопатии, связанные с расходованием тромбоцитов для внутрисосудистого свертывания крови, что отражалось в показателях тромбоцитограммы. В частности, при ПСН увеличилось удельное количество дегранулировавших форм - (до 21,6+1,8)%, что вдвое превышает указанный показатель при ССН и практически вчетверо - у лиц контрольной группы. Появление большого количества дегранулировавших кровяных пластинок говорит о формировании и разрушении циркулирующих внутрисосудистых агрегатов. В наибольшей степени это было выражено при прогрессирующем течении заболевания. Вероятно, ввиду повышенной секреции удельное количество сфероцитов - клеток, находящихся на начальных этапах активации оказалось наибольшим у больных ССН, а у больных ПСН - несколько уступало таковому по сравнению с вышеуказанной группой пациентов. По - видимому, сказывается «феномен потребления» выражавшийся в вышеуказанном повышенном процентном соотношении дегрануровавших форм при ПСН. Как следствие этого феномена является укорочение времени жизни тромбоцитов в кровотоке. Это является стимулом для ускорения тромбоцитопоэза - ранней «отшнуровке» мегакариоцитов и увеличения удельного количества мега-тромбоцитов. По нашим данным, при ПСН удельное количество этих клеток составило в среднем 6,9%, что достоверно больше, чем при стабильном течении заболевания- 4,3% и намного превышало контрольные показатели- 1,1%. Следует отметить, что, составляя небольшой процент от общего количества циркулирующих клеток, данная субпопуляция содержит более 90% потенциального пула факторов тромбоцитарного гемостаза и других вазоактивных веществ. Это и обуславливает более агрессивную антиагрегантную терапию при ПСН, включающую назначение как минимум двух групп препаратов (АСК и тиенопиридинов) с начальным применением «ударных» доз, когда риск тромботических осложнений превышает риск кровотечений, и лишь спустя 2-3 месяца после стабилизации - выбор одного из дезагрегантов.
В подтверждение вышеизложенного, нами были проанализированы показатели тромбоцитограммы, выполненной с помощью гематологического анализатора MS-4. Согласно полученным данным, у больных ПСН отмечено повышение MPV (12,1±0,1) fl, что находится в обратной зависимости с числом тромбоцитов (192,9±10,6) m/mm3 и указывает на наличие в кровотоке «молодых», более крупных тромбоцитов, отличающихся высокой реактивностью и, как следствие, обладающих повышенной агрегационной активностью, что коррелирует с достоверным (р<0,01) повышением спонтанной агрегации, СИАТ и СА, а также укорочением tmax (р<0,05) по сравнению с группой контроля. Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь между MPV и удельным числом сфероцитов (r=0,318, р<0,017) и мега-тромбоцитов (r=0,339, р<0,011).
В группе больных ССН также отмечалось исходное повышение MPV (10,8±0,14) fl при одновременном снижении процента тромбоцитарной массы, однако эти изменения носили лишь характер тенденции.
Высокая исходная реактивность тромбоцитов у больных ПСН коррелировала (r= +0,67) с достоверным (р<0,001) повышением уровня РФМК в плазме крови (8,5±0,03)мг/100мл., а также увеличением уровня фибриногена (4,73±0,32)г/л (r= +0,52, р<0,01) относительно группы контроля. При этом, гиперфибриногенемия рассматривается как один из важных индукторов агрегабельности тромбоцитов.
Повышение уровня фибриногена в группе ПСН в 1,9 раза, а в группе ССН в 1,5 раза, увеличение РФМК свидетельствуют об активации свертывающего потенциала крови у больных ИБС по сравнению с группой контроля. Кроме того, повышение содержания фибриногена в плазме крови и его соединений является одной из главных причин нарушения коагуляционных свойств крови, играющих важную роль в прогрессировании заболевания.
Таким образом, течение ИБС во многом связано с состоянием системы гемостаза. Важным патогенетическим механизмом обострения ИБС является активация внутрисосудистого тромбообразования. Сдвиги в сторону гиперкоагуляции, особенно выраженные у больных ПСН утяжеляют прогноз заболевания.
Для определения чувствительности к АСК (аспиринорезистентности) у больных ИБС и выработки на этой основе практических рекомендаций по дифференцированному назначению и оптимизации антитромбоцитарной терапии нами был применен разработанный экспресс-метод [206].
Полученные нами данные показали, что преинкубация с аспирином до введения индуктора не вызывала достоверного снижения СИАТ (табл.2.4.2) в отношении АДФ - индуцированной агрегации при преинкубации с аспирином ни у больных ПСН, ни у больных ССН. В тоже время, предварительное добавление аспирина вызывало достоверное снижение СИАТ индуцированного адреналином у больных ПСН - в среднем на 41,8% (p<0,01), у больных ССН- на 39,6% (p<0,01) и в группе контроля на 37,6% (p<0,01).
Эти данные свидетельствуют, что при равной чувствительности изменений индекса СИАТ, индуцированной как АДФ, так и адреналином для определения изменений функциональной активности тромбоцитов у больных ИБС, адреналин более специфичен для оценки индивидуальной чувствительности к антиагрегационной активности аспирина. В контрольной группе достоверное снижение СИАТ, после инкубации с аспирином, отмечалось только при адреналин - индуцированной агрегации (на 37,6%, p<0,01), в то время как процент снижения АДФ - индуцированной агрегации в этой же группе после инкубации с аспирином носил лишь характер тенденции и составил всего лишь 11,3%.
Следовательно, использование адреналина в качестве индуктора агрегации позволяет оценить индивидуальную чувствительность к дезагрегационному действию АСК как у пациентов с ИБС, так и у здоровых лиц.
Следует подчеркнуть, что динамика снижения СИАТ у больных внутри групп была различна, что указывает на вариабельность ответа на инкубацию с аспирином, а, следовательно, и значение блокирования тромбоксан-зависимого пути активации может иметь существенно различное значения для активации тромбоцитов. Принимая во внимание этот факт, все больные были условно разделены на 3 подгруппы в зависимости от ответа на дезагрегационное действие аспирина по сравнению с исходным значением. Так, при снижении адреналин- индуцированного СИАТ после инкубации с аспирином более чем на 25% от исходного чувствительность расценивалась, как высокая”, при снижении на 10-15%, как недостаточная”, и снижение менее 5% расценивалось как отсутствие чувствительности к действию аспирина. Учитывая, что четких количественных критериев чувствительности к аспирину нет, предложенное нами разделение на группы чувствительности” условно. Полученные данные показали, что согласно вышеприведенным условным критериям, из всей совокупности наблюдений, включающих больных ИБС с ССН, ПСН и контрольную группу, критериям высокой” чувствительности соответствовали 60% обследованных, у 24% определялась недостаточная”, и 16% обследованных соответствовали критериям низкой” чувствительности.
При сопоставлении соотношения чувствительных к аспирину и лиц с недостаточной чувствительностью, по нашим данным, определялась тенденция к преобладанию удельного количества чувствительных” среди лиц контрольной группы - 17 из 20-ти (85%), среди больных с ССН- 29 из 41-ти (71%), и только у 14 из 39 (36%) больных с ПСН определялась высокая” чувствительность.
Следует подчеркнуть, что динамика снижения СИАТ в обследуемых группах была разной, что указывает на вариабельность ответа на терапию аспирином, и, следовательно, блокирование тромбоксан зависимого пути активации может иметь существенные индивидуальные различия в предупреждении активации тромбоцитов [217]. Эта вариабельность, или парадоксальное” повышение СИАТ у больных ПСН связано во- первых, с разрушением циркулирующих агрегатов и увеличением в кровотоке потенциально активных клеток, и во- вторых, с тем, что блокирование тромбоксан - зависимого пути активации при этом является недостаточным, что требует дополнительного воздействия на другие механизмы регуляции функциональной активности этих клеток. В частности, другой мощный индуктор агрегации - эндогенный АДФ может быть причиной сохраняющейся повышенной реактивности тромбоцитов к воздействию индуктора.
Учитывая тесную взаимосвязь нарушений липидного обмена и функционального состояния тромбоцитов, нами проанализирована возможность развития резистентности к аспирину в зависимости от наличия дислипидемии. Все больные ССН были разделены по типам ДЛП в соответствии с модифицированной классификацией Фредериксона [168]. При анализе полученных результатов, наблюдается четкая связь наличия ДЛП и уровнем СИАТ, индуцированной адреналином (табл.2.6.1). Так, при II-A, II-Б типах ДЛП показатель СИАТ составил 74,8±2,3% и 69,7±3,2% соответственно, которые с высокой степенью достоверности превышали таковые у лиц с нормолипидемией - как больных ИБС (56,5±2,5)%, так и контрольной группы (43,4±3,3)%. У больных ИБС с ГАХС индекс СИАТ был повышен в меньшей степени. Наряду с повышенной агрегационной активностью тромбоцитов, прослеживается четкая взаимосвязь аспиринорезистентности и наличия ДЛП (рис. 2.6.1). Наименьший процент снижения адреналин - индуцированной агрегации отмечен при II-а и II-Б типах ДЛП, и в большей степени снижен - при IV типе ДЛП по сравнению с нормолипидемией. Особо следует подчеркнуть, что гипоальфахолестеринемия имеет самостоятельное значение в снижении чувствительности к АСК у больных ССН. У больных данной группы, несмотря на относительно невысокий исходный показатель СИАТ по сравнению с больными ССН других групп, после добавления АСК in vitro показатель СИАТ снизился в среднем на 10,7±3,2% (изменение недостоверно), причем у ряда пациентов отмечалось отсутствие реакции на аспирин, либо снижение СИАТ на 5% и менее, т.е. аспиринорезистентность.” При этом, в группе ССН с нормолипидемией”- реакция на добавление аспирина выражалась в высокодостоверном среднем снижении СИАТ - на 24,5±3,4%.
Полученные данные говорят о том, что наличие такого фактора прогрессирования атеротромбоза, как дислипидемия не только провоцирует участие тромбоцитарного гемостаза в прогрессировании заболевания, но и снижает эффективность аспирина для вторичной профилактики ИБС. Наибольшая чувствительность к аспирину по данным использованной методики наблюдалась у здоровых лиц с нормолипидемией.”
Необходимо отметить, что нарушения липидного обмена существенно влияют на чувствительность к аспирину. При дислипидемии ІІБ типа и гипоальфахолестеринемии ответ на добавление аспирина была почти в два раза меньше, чем при нормолипидемии у больных ИБС, и трижды меньшим, чем у здоровых лиц с группы контроля.
По данным корреляционного анализа чувствительности к аспирину и показателей липидного обмена, наиболее значимая отрицательная корреляционная связь показателя чувствительности (% ингибирования СИАТ) определялась в отношении уровня ХСЛНП (r= -0,43), ТГ (r= -0,47), ОХС(r=-0,39), тогда как с уровнем ХСЛВП показатель чувствительности коррелировал положительно (r=+0,41). Эти данные свидетельствуют о необходимости учета аспиринорезистентности, прежде всего у больных ПСН и с дислипидемией для решения вопроса об альтернативных путях коррекции функций тромбоцитов.
Таким образом, по данным предложенной методики [206], выявлено, что гиперхолестеринемия, наблюдающаяся как при II-A, так и при II-Б типах ДЛП сопровождается наименьшей чувствительностью к АСК. При IV типе ДЛП аспиринорезистентность была выражена в меньшей степени, однако эта особенность может быть объяснена повышенной оптической плотностью плазмы. Тем не менее, достоверная отрицательная корреляционная связь уровня ХСЛПНП и степенью чувствительности к аспирину может свидетельствовать о связи указанного атерогенного варианта ДЛП и снижении чувствительности к аспирину.
В ходе исследования было установлено, что дислипидемия приводит к значительным нарушениям агрегационных свойств тромбоцитов, что способствует повышению активности тромбоцитарного гемостаза.
Показано, что наличие дислипидемии кроме проагрегантного эффекта, негативно влияет на чувствительность к аспирину, значительно снижая эффективность антитромбоцитарной терапии.
В проведенном исследовании также проводилась оценка эффективности антитромбоцитарной терапии на основании динамики агрегационной активности тромбоцитов, их морфофункционального состояния и маркеров тромбинемии у больных ИБС с клиническими проявлениями ССН и ПСН.
При оценке агрегации с основными индукторами (АДФ, адреналин) до начала лечения отмечалось исходное повышение СИАТ относительно группы контроля при использовании АДФ (48,7±2,2)% и адреналина (43,4±3,3)% соответственно. В то же время при ПСН отмечалось уменьшение времени достижения её максимума (2,1±0,6) мин. относительно группы контроля (4,07±0,54)мин. (р<0,01), что обусловлено выраженным повышением скорости агрегации (0,066±0,004) % /мин-1. Помимо этого, до начала лечения в обеих группах отмечалась сниженная способность тромбоцитов к дезагрегации, по сравнению с контрольной группой. У 15% больных в группе ПСН и у 12% больных в группе ССН дезагрегация полностью отсутствовала. Следует отметить, что у 60% больных ПСН и у 28% ССН отсутствовала 2-я волна агрегации, стимулированной адреналином, что указывает на истощение гранулярного аппарата клеток.
На десятый день терапии в группе ПСН было выявлено повышение СИАТ, индуцированной АДФ на 6,2% в группе больных, которые получали АСК, и повышение СИАТ индуцированной адреналином на 9,3% в группе больных, которые получали клопидогрель, и только в группе комбинированной терапии этот феномен нивелировался (табл. 2.7.1).
Анализ качественного состава тромбоцитов у больных ПСН позволил выявить исходное (р<0,01) уменьшение удельного количества полноценно функциональных клеток дискоцитов (39,8±2,8)%, преимущественно за счет увеличения дегранулировавших форм (22,2±1,0)%, агрегировавших форм (15,9±1,1)% и мега-тромбоцитов (12,5±1,3)%.
Повышение удельного количества «мега-тромбоцитов» связано со снижением времени жизни” клеток, ускоренным обновлением пула тромбоцитов в кровотоке и появлением юных тромбоцитов, отличающихся более высокой реактивностью. Данные изменения могут приводить к недостаточному ингибированию агрегации тромбоцитов с помощью аспирина.
В динамике лечения отмечалось уменьшение количества как агрегировавших форм (11,2±0,9)% (р<0,05 относительно исходного значения), так и мега-тромбоцитов (7,4±0,8)% (р<0,01). Исходя из этого, можно сделать вывод, что на фоне терапии антиагрегантами происходит снижение способности тромбоцитов образовывать агрегаты, что является признаком эффективности проводимого лечения. Однако эти изменения сопровождались увеличение удельного количества активированных форм сфероцитов (17,5±0,8)% (р1-2<0,01), что возможно связано с циркуляцией в кровотоке фибрин-мономера (6,1±0,2) мг/100мл (р<0,01 относительно группы контроля), которая сохранялась до указанного времени.
Наиболее значимым показателем морфологической картины является удельное количество дискоцитов. Даже на 30-й день терапии, при клинических признаках стабилизации состояния у больных ПСН удельное количество этих клеток оказалось достоверно более низким, чем у лиц контрольной группы. Это диктует необходимость продолжения терапии 2-мя антиагрегантами больным, госпитализированным по поводу ПСН до стабилизации тромбоцитарного гемостаза, несмотря на улучшение клинического состояния. Это исключит образование малых тромбоцитарных агрегатов и высвобождения из тромбоцитов в кровоток биологически активных веществ, что будет способствовать стабилизации состояния больного
Необходимо отметить, что монотерапия АСК не устраняла повышение чувствительности пластинок к АДФ, а монотерапия клопидогрелем к адреналину соответственно. Блокирование двух основных путей активации клеток позволяло вызвать стойкий функциональный дефект в тромбоцитах на протяжении всей их жизни, что, безусловно, способствовало, во-первых, снижению активности тромбоцитарного гемостаза, а во-вторых, позволяло восстановить качественный состав тромбоцитов в течение 90 дней (табл. 2.7.2).
При оценке показателей агрегации в группе с ССН отмечалось угнетение функции тромбоцитов на фоне монотерапии одним из антиагрегантов, в зависимости от исходной чувствительности к АСК. Так в группе, принимающей АСК, на 10-й день терапии отмечалось достоверное снижение СИАТ, индуцированной адреналином (p<0,02), в то время когда СИАТ, индуцированной АДФ имел лишь характер тенденции (p<0,08). За это время в группе, принимающей клопидогрель, отмечалось достоверное (p<0,02) снижение СИАТ, индуцированной АДФ на 28%, в то время как СИАТ, индуцированной адреналином достоверно не изменился (p>0,05). Значительное снижение по отношению к исходному значению показателя СИАТ сопровождалось повышением ИДТ (23,1±3,2)%. Однако, если в группе ПСН время наступления максимальной агрегации удлинялось (от 2,1±0,6мин. до 3,9±0,5мин.) и соответственно уменьшалась СА (0,034±0,003) % /мин-1, то в группе ССН эти показатели носили противоречивый характер, т.е. с уменьшением СА (0,045±0,005) % /мин-1 уменьшалось и время максимальной агрегации (4,2±0,5)мин, хотя способность клеток к дезагрегации повышалась. К 30-му дню терапии в обеих группах (p<0,02) отмечалась дальнейшая динамика в снижении СИАТ, в сочетании с удлинением tmax (4,4±0,6)мин. и увеличении ИДТ (32,2±3,2)%, причем СА существенно не менялась. Удлинение tmax при неизменной СА, вероятнее всего связано с увеличением лаг-фазы агрегации, что указывает на снижение чувствительности клеток к индуктору и увеличение в кровотоке интактных тромбоцитов (дискоцитов), что связано со стабилизацией тромбоцитарного гемостаза. Однако, в группе с более тяжелым течением ИБС (преимущественно ССН III функционального класса) наблюдалось псевдоснижение исходной агрегации тромбоцитов, вследствие более выраженного «феномена потребления» наиболее активной части клеток дискоцитов, что свидетельствует о значительной активации тромбоцитов в сосудистом русле. Назначение монотерапии в этом случае вызывало компенсаторное повышение чувствительности клеток к основным индукторам (АДФ при терапии аспирином и адреналину при терапии клопидогрелем) на 10-й день терапии, когда происходило восстановление основного пула клеток, и комбинированная терапия двумя антиагрегантами (АСК и клопидогрель) в этом случае позволяла максимально нивелировать этот феномен.
На фоне комбинированной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелем к 10-му дню отмечалось увеличение в кровотоке дискоцитов в группе ССН (71,1±4,3)%. При этом отмечалось значительное снижение активных форм клеток - сфероцитов (9,3±0,8) и мега-тромбоцитов(2,9±0,9) и уменьшение агрегировавших (10,1±1,1) и дегранулировавших (7,3±0,6) форм (табл. 2.7.4).
К 30-му дню терапии отмечалась положительная динамика - удельное количество дискоцитов не отличалось от контрольной группы, а индекс индуцированной агрегации был ниже контроля. Указанная реакция может быть объяснена достаточным ингибированием процесса агрегации тромбоцитов за истекший период, а также восстановлением количественного и качественного состава тромбоцитов. Эти данные свидетельствуют в пользу того, что у лиц ССН нет необходимости продолжения комбинированной антитромбоцитарной терапии. Это говорит о том, что больным ССН может быть продолжена терапия одним из дезагрегантов. Из расчета эффективность/доступность следует отдать предпочтение аспирину при отсутствии противопоказаний к его приёму.
Следует отметить, что среди факторов, оказывающих существенное влияние на эффективность антитромбоцитарной терапии с целью вторичной профилактики ИБС важное значение имеет состояние липидного обмена. Так, на фоне применения симвастатина отмечалась существенная динамика атерогенных фракций холестерина (табл. 2.8.1).
Согласно полученным данным, на 30-й день терапии симвастатином отмечалось снижение уровня ОХС на 16,6%, а ХСЛПНП на 23,1%. В дальнейшем, при продолжении лечения (в суточной дозе 20мг) эти эффекты становились еще более выраженными, достигая к моменту окончания периода наблюдения (на 90-й день терапии) значений 27,4% и 34,1% соответственно. Кроме этого, на 90-й день терапии отмечалось повышение ХСЛПВП на 9% и снижение уровня ТГ на 19,4% (p<0,05).
Поведенное лечение способствовало улучшению гемостазиологические показатели у больных обеих групп, при этом в группе симвастатина отмечались существенные изменениям комплекса показателей, характеризующих агрегационную способность тромбоцитов, что привело к снижению активности тромбоцитарного гемостаза (табл. 2.8.2).
Полученные результаты свидетельствуют о благотворном влиянии терапии в группах на первичный гемостаз: уменьшилась степень и скорость индуцированной агрегации, при этом более выраженные изменения отмечались в группе больных, получавших симвастатин. Кроме того, симвастатин уменьшал спонтанную агрегацию тромбоцитов, что, по всей видимости, реализовывалось через снижение содержания холестерина в мембранах тромбоцитов и повышение фермента NO-синтетазы.
Следует отметить, что снижение СИАТ в результате лечения наблюдалось как в первой, так и во второй группе и составило 19,6 % и 27,5% соответственно.
Таким образом, полученные результаты указывают на снижение активности первичного гемостаза в результате лечения, причем более выраженная динамика наблюдалась в группе больных, которые принимали статины. Это подтверждается данными оценки морфофункционального состояния тромбоцитов. Согласно полученным данным, на 90-й день терапии процент функционально полноценных клеток дискоцитов в группе симвастатина увеличился с 60,4±1,6% до 72,5±2,9% за счет снижения уровня активированных, дегранулировавших, агрегировавших форм и мега-тромбоцитов, и наиболее выраженные изменения отмечались в группе симвастатина (табл. 2.8.4).
Таким образом, полученные в результате обследования данные, до и после терапии симвастатином свидетельствуют в целом о положительных сдвигах тромбоцитарного звена гемостаза за счет уменьшения удельного количества активированных тромбоцитов в сосудистом русле, а также скорости агрегации. Это согласуется с известными данными о совокупности гиполипидемических и антиагрегационных эффектах статинов [218].
Полученные результаты показали, что в конце трехмесячного лечения симвастатином у пациентов всех групп наблюдалось достоверное повышение ответа на аспирин. Наиболее ранний (к 30-и сут) и весомый эффект был достигнут при дислипидемии ІІ Б типа.
Оценка процентного соотношения аспиринорезистентных и чувствительных к аспирину больных в динамике трехмесячного лечения показала, что симвастатин способствует повышению чувствительности к дезагрегационному действию АСК. В конце лечения в группе, которая получала симвастатин, количество резистентных к аспирину пациентов уменьшилась более чем в 2 раза.
Таким образом, терапия с применением симвастатина приводит к уменьшению агрегационной активности тромбоцитарного гемостаза, как за счет нормализации липидного профиля, так и за счет повышения чувствительности к антитромбоцитарной терапии.
Проведенное исследование убедительно свидетельствует о необходимости и перспективности дифференцированного подхода к профилактике и медикаментозной коррекции тромботических событий у больных ИБС с учетом индивидуальной чувствительности к антиагрегантам.

ВЫВОДЫ

1. Выбор антитромбоцитарной терапии (АСК, клопидогрель или их комбинация) у больных ИБС зависит от индивидуальной чувствительности к АСК и активности тромбоцитарного гемостаза с учетом клинического состояния.
2. Повышение агрегационных свойств тромбоцитов при ИБС обусловлено неоднородными изменениями их качественного состава, и наиболее выражено при ПСН и при тяжелом течении ССН
3. Определение исходной чувствительности к аспирину с помощью разработанного экспресс-метода, основанного на оценке влияния антиагреганта на адреналин-индуцированную агрегацию тромбоцитов in vitro, позволяет в течение одного часа обосновано назначить оптимальную антитромбоцитарную терапию, что значительно повышает ее эффективность.
4. У 67% больных ПСН и 33% больных ССН отмечается снижение чувствительности к АСК, что обуславливает вариабельность ответа на антиагрегантную терапию. Гиперлипидемия (ОХС, ТГ, ЛПНП) способствует повышению агрегационной активности тромбоцитов и негативно влияет на чувствительность больных к аспирину, причем наибольшие изменения отмечаются при ДЛП II Б типа.