Хирургическое лечение пациентов с избыточной массой тела, страдающих корешковым синдромом в поясничном отделе позвоночника Алексанян, Марк Микаелович

Короткий опис

Алексанян Марк Микаелович. Хирургическое лечение пациентов с избыточной массой тела, страдающих корешковым синдромом: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.15 / Алексанян Марк Микаелович;[Место защиты: ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)], 2019.- 140 с.
Хирургическое лечение пациентов с избыточной массой тела, страдающих корешковым синдромом в поясничном отделе позвоночника Алексанян, Марк Микаелович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Алексанян, Марк Микаелович
СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология

1.2 Этиология, патогенез, осложнения

1.3 Методы диагностики

1.4 Лечение

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика групп пациентов

2.2. Методы обследования пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника

2.3. Метод оценки интенсивности болевого синдрома

2.4. Метод оценки функциональной активности

2.5. Метод сбора материала и обработки результатов

Глава 3. Методы хирургического лечения пациентов с грыжами

межпозвонковых дисков

3.1 Описание хирургической методики

3.2 Микрохирургическая дискэктомия по Caspar, дополненная установкой межостистого динамического импланта «DIAM»

3.3 Интраоперационные и послеоперационные осложнения

3.4 Послеоперационный период

Глава 4. Результаты хирургического лечения корешкового синдрома среди

пациентов с избыточной массой тела

4.1 Ближайшие результаты хирургического лечения (через 6 недель с момента операции)

4.2. Результаты хирургического лечения через 6 месяцев после оперативного вмешательства

4.3. Результаты хирургического лечения через 24 месяца (2 года) после оперативного вмешательства

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Список літератури

Этиология, патогенез, осложнения
Касательно этиологии развития дегенеративных процессов в позвоночнике до сих пор нет единого мнения. Бытует множество различных теорий, согласно которым по различным причинам развивается остеохондроз. Развитие непосредственно корешкового болевого синдрома обусловлены несколькими факторами: механическим сдавление грыжей невральных структур, сосудистым нарушение кровоснабжения и микроциркуляции в корешке, воспалительным контакт вещества пульпозного ядра с тканью корешка, что вызывает воспаление [34].
Yan Li и соавт. изучал взаимосвязь влияния факторов риска, нуклеотидного полиморфизма и магнитно-резонансные признаки в группе 2943 добровольцев с целью классификации различных фенотипов дегенеративных изменений МПД. По итогам выделены две группы: среди первых отмечаются изменения замыкательных пластинок, протрузии или пролапсы верхних поясничных МПД и потеря интенсивности сигнала на магнитно-резонансное томографии (МРТ), которые, вероятно, появляются вследствие отклонений в развитии ткани диска. Во второй группе дегенеративные изменения поражают нижние сегменты поясничного отдела, выявляются с возрастом и зачастую связаны с ИМТ [170].
Важную роль могут играть анатомические особенности позвоночника и прилежащих образований. Группа ученых из Канады провела сравнительный анализ позвоночников человека, шимпанзе и орангутанов и заключила, что ДДЗ МПД подвержены те индивиды, форма позвонков которых наиболее близка к приматам, тем самым наименее приспособлены к прямохождению [211]. Также в литературе описаны случаи развития грыж МПД по причине врожденных аномалий развития позвонков, в частности S1 позвонка в виде его неполного сращения [82]. В развитии ДДЗ в поясничном отделе вносят свой вклад особенности дугоотростчатых суставов. При сравнении 91 здорового человека с 91 с дегенеративными изменениями учеными выявлено, что сагиттализация тропизма фасеток является фактором риска [173]. в нейтральном положении тропизм фасеток не играет важную роль и не вызывает увеличения внутридискового давления. Но при движении наклон фасетки до 600 вызывает срезающие кпереди силы, что делает данный сегмент наиболее уязвимым для дегенеративных заболеваний. [155] Отдельное место отводится состоянию мышечной ткани спины, а именно стабилизаторов позвоночника. При проведении иммуногистохимического исследования образцов многораздельных мышц, полученных во время операций у пациентов с грыжами дисков L4-L5, выявлено, что на стороне поражения структурные нарушения (а именно атрофия) выражены значительнее, чем с контрлатеральной стороны [51].
В частности, идут споры между специалистами по поводу роли избыточной массы тела и повышенных механических нагрузок в данной проблеме. Считается, что повышенные нагрузки ведут к увеличению внутридискового давления и срезающих сил в поясничном отделе, что предрасполагает к дегенеративным изменениям [251]. Также предполагается роль ожирения в данной проблеме [284]. Полагают, что ожирение по мужскому типу может объяснить повышенную нагрузку на поясничный отдел позвоночника, в то время как женский тип подразумевает отложения жировой ткани в области бедер и ягодиц, потому менее нагружает поясницу [257].
Так, при анализе результатов осмотров 829791 подростков, прошедших обследования в военкоматах с 1998 по 2013 гг., выявлена статистически значимая связь повышенного ИМТ с частотой развития БНС [131]. В исследовании 1816 немцев отмечено влияние массы тела на частоту развития грыжевых выпячиваний МПД и сужение дискового пространства [237]. Shiri et al. провели метаанализ 26 работ с 1966 по 2013 гг., в ходе которого отметили влияние избыточной массы тела и ожирения на частоту развития поясничного корешкового синдрома [245]. C 1973 по 2007 гг. были обследованы 178818 пациентов старше 20 лет и было установлено, что БНС чаще встречается среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением, среди старшей возрастной группы и женщин [120]. Анализ боли в нижней части спины (БНС), включивший 5 исследований на данную тему, показал, что риск развития БНС в два раза выше среди пациентов с повышенным ИМТ и избыточной массой тела. При исследовании развития дегенеративных изменений в позвоночнике среди 975 пациентов выявлено наличие подобных изменений в поясничном отделе у 69% мужчин и 76% женщин, а также тесную взаимосвязь возраста и избыточной массы тела с частотой данных изменений [261]. В обширном исследовании, проведенном Heliovaara, было показано, что среди мужчин риск образования грыжи диска в поясничном отделе возрастал даже при ИМТ более 22 кг/м2, увеличиваясь до 29,9 кг/м2. В исследовании Liuke et al. увеличение риска дегенеративных изменений поясничного отдела было обнаружено при ИМТ от 24 до 24,9 кг/м2 [174]. Ученые из Китая проанализировали 5 работ, в которые вошли 1749 случаев дегенеративных заболеваний позвоночника и сделали вывод, что избыточная масса тела является фактором риска [285]. Весьма занятные данные были показаны в ходе программ исследования 42116 индивидуумов старше 50 лет в 9 странах: Китае, Гане, Индии, Мексике, России, ЮАР, Финляндии, Польше и Испании. По результатам сделан вывод о взаимосвязи избыточной массы тела с развитием дегенеративных изменений в пояснице и появлением боли в спине, но авторы указали на возможное влияние географических особенностей, т.к. в четырех из девяти стран взаимосвязь выявлена не была [159]. Из общей популяции в случайном порядке были отобраны 2510 человек в возрасте от 14 до 90 лет, из которых 67,1% не отмечали эпизодов боли в спине, 20,2% отмечали хроническую боль, а еще 3,3% отметили боль такой интенсивности, что были вынуждены уходить на больничный. Среди этих людей выявлен модифицируемый фактор риска развития боли в спине: избыточная масса тела [123]. Несколько иные данные приводит группа исследователей из Финляндии, которая изучила 1224 персоны в возрасте от 24 до 39 лет. В выводах указано, что абдоминальное ожирение влияет на частоту развития болевого синдрома в пояснице с иррадиацией в нижние конечности, но не коррелирует с неспецифической болью в спине [244].
В ходе обследования 956 пациентов отмечено, что в группе старше 65 лет частота оперативных вмешательства на поясничном отделе позвоночника растет с увеличением ИМТ [273].
Также большое количество авторов в своих исследованиях указывают на отсутствие влияния избыточной массы тела на дегенерацию позвоночника, на частоту осложнений и результаты лечения. Так, исследование 1986 совершеннолетних финских людей показало, что избыточная масса тела и ожирение не оказывают влияния на развитие корешкового синдрома, а вот БНС в возрасте 16 лет является предпосылкой к появлению корешкового синдрома к 18-20 годам [148]. При исследовании 190 пациентов, которым выполнялись малоинвазивные вмешательства оказалось, что ожирение не является фактором риска развития осложнений и не влияет на результаты проведенного лечения [201]. За 8 лет наблюдения после дискэктомии (ДЭ) отмечены 15% повторных операций, из которых 62% проведены по поводу рецидивов, причем курение, диабет, избыточная масса тела не явились факторами риска [169]. К такому же выводу пришли ученые из Британии, изучившие 283 пациента [215].
Наличие избыточной массы тела и ожирения практически всегда сопряжено с сопутствующими заболеваниями, т.к. является эндокринологическим заболеванием и отчасти следствием гиподинамии. Среди них: артериальная гипертензия, различные виды кардиальной патологии и ишемическая болезнь сердца, эндокринологические нарушения, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, атеросклероз, дислипидемия, заболевания опорно-двигательного аппарата, нарушения репродуктивной функции, нарушения коагуляции, заболевания щитовидной железы, синдром апноэ во сне и другие заболевания [233][266][232][220]. В обзоре 89 научных трудов отмечено, что и избыточная масса тела, и ожирение сопряжены с повышенной частотой сопутствующих заболеваний, особенно сахарным диабетом 2 типа, сердечнососудистыми заболеваниями и онкологическими процессами [122]. Ожирение I степени увеличивает риск развития СД 2 типа в 3 раза, II степени в 5 раз и III степени в 10 раз [95]. Диабет в свою очередь является крайне серьезным фактором риска развития осложнений в спинальной хирургии [98]. Высокая распространенность ожирения в совокупности с сопутствующими рисками заболеваний делают эту проблему весьма важной для системы здравоохранения.
Методы обследования пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника
Во время работы применялись следующие инструментальные методы исследования: рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях, а также функциональная рентгенография, МРТ и компьютерная томография поясничного отдела позвоночника.
2.2.1 Рентгенография
Стандартная рентгенография пояснично-крестцового отдела, а также функциональная рентгенография являются наиболее распространенными и удобными методами визуализации костных структур. Анализируя результаты данных исследований, можно судить о наличии дегенеративно-дистрофических изменений, о наличии нестабильности ПДС, аномалий развития. Обзорная рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника выполнялась пациентом обеих групп в качестве предоперационного обследования, а также непосредственно после вмешательства, через 6 недель, 6 месяцев с момента лечения. Функциональные исследования также входили в перечень предоперационного обследования, далее выполнялись через 6 недель, 6 и 24 месяца с момента операции. Исследование производилось со стандартного расстояния в 1 метр в прямой и боковой проекциях; функциональные рентгенограммы выполнялись в боковой проекции при максимальных сгибании и разгибании в поясничном отделе позвоночника. При обследовании был использован аппарата Siemens Axion Iconos R200. При выявлении аномалий развития или посттравматических изменений пораженного сегмента пациенты исключались из работы.
Результаты рентгенографических исследований.
При анализе полученных изображений фиксировались признаки ДДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника, а именно: сглаженность поясничного лордоза, склероз замыкательных пластинок, спондилоартроз, краевые остеофиты тел позвонков, снижение высоты межпозвонкового пространства, спондилолистез, нестабильность ПДС. Результаты приведены в таблице 5.
Сглаженность поясничного лордоза выявлена у 78,5% пациентов первой группы, 75,1% второй; склероз концевых пластинок у 51,8% и 61,8% соответственно, дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов у 38,4% и 40% соответственно, краевые остеофиты выявлены у 28,4% и 25% соответственно, снижение высоты МПД у 73,5% и 76,8% соответственно, а также выявлен один случай (1,6%) стабильного спондилолистеза 1 степени во второй группе. Стоит отметить, что основная масса обследуемых заключала в себе комбинации рентгенологических признаков ДДЗ. Таким образом, по совокупности рентгенологических признаков дегенеративных изменений пациенты обеих групп схожи.
Проводился анализ высоты межпозвонкового пространства пораженного ПДС как в предоперационном периоде, так и в периоде послеоперационного наблюдения. Измерения выполнялись в миллиметрах. Данный параметр измерялся в трех точках: переднем, среднем и заднем отделах межпозвонкового пространства, для чего опускались перпендикуляры от переднего, заднего отделов и геометрического центра замыкательной пластинки верхнего позвонка к плоскости замыкательной пластинки нижнего позвонка. (Рис. 1).
На схеме высоты межпозвонкового пространства условно обозначены буквами A в переднем, B в среднем и С в заднем отделах. Анализировалось отношение данных значений в предоперационном и послеоперационном периодах. Буквой H обозначено межпозвонковое корешковое отверстие, которое также измерялось в пред-и послеоперационном периодах, буквой Q угол Кобба. Для коррекции погрешности измерений, связанных с возможным различием в расстояниях от излучателя до позвоночника, введена переменная Х (корригирующий коэффициент), которая рассчитывалась как отношение диагонали одного из позвонков в предоперационном периоде к той же прямой, но в послеоперационном периоде (Хдоопер. /Хпослеопер.=Х).
На функциональных рентгенограммах первостепенно оценивалось наличие передне-задней нестабильности ПДС, признаками которой являлось смещение тела одного позвонка относительно другого в крайних позициях сгибания и разгибания (Рис. 2). В иных случаях на нестабильность указывало изменение высоты межпозвонкового пространства в крайних положениях более чем на 25%.
2.2.2 Магнитно-резонансная томография
Всем пациентам обеих групп в плане предоперационной подготовки проводилось обследование пояснично-крестцового отдела позвоночника на МР-томографе Siemens Avanto мощностью 1,5 Тл в Т1 и Т2 взвешенных режимах в трех плоскостях: сагиттальный, фронтальный и аксиальный (горизонтальный) срезы. Т1 режим (спин-решетчатый) различные ткани изображает по-разному из-за содержания в их составе протонов с различным временем релаксации Т1. Жировая ткань на МРТ в Т1 режиме имеет белый окрас, несколько темнее выглядят головной и спинной мозг, далее плотные внутренние органы, сосудистые стенки и мышечная ткань. Воздух и кости практически не дают МР-сигнала, вследствие чего имеют черный окрас. Стоит отметить, что ткань мозга также имеет различное время Т1 у белого и серого вещества они разнятся.
При ином режиме МРТ, называемым Т2 или спин-эховым, изображение получается по способу противоположно режиму Т1 (как негатив). В данном режиме на пациента направляют серию радиочастотных сигналов, разворачивающих прецессирующие протоны на 900. Анализ изображений в обоих режимах позволяет составить полноценное представление о пространственном расположении анатомических структур.
Результаты исследования пациентов.
При анализе данных МР-томографии (табл. 6) пациентов обеих групп применялась классификация Teplick J.G., согласно которой протрузия с повреждением фиброзного кольца и растяжением задней продольной связки считается грыжей МПД I типа (А); грыжа МПД с разрывом задней продольной связки II тип (В); со свободным фрагментом на уровне фиброзного кольца III тип (С); грыжа диска с разрывом фиброзного кольца и сдавлением корешка IV тип (D), а V тип грыжа с образованием свободно лежащего фрагмента выше или ниже уровня диска (E) (Рис. 3).