Совершенствование системы комплексного хирургического лечения пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и их последствиями Малышев Евгений Евгеньевич

Короткий опис

Малышев Евгений Евгеньевич. Совершенствование системы комплексного хирургического лечения пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и их последствиями: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.15 / Малышев Евгений Евгеньевич;[Место защиты: ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019

Совершенствование системы комплексного хирургического лечения пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и их последствиями Малышев Евгений Евгеньевич

ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

доктор наук Малышев Евгений Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................5

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).....................................................17

1.1 Статистика, механизм травмы, классификация и

диагностика.............................................................................................................17

1.2 Методы лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости..............................................................................24

1.3 Замещение костных дефектов и стимуляция репаративной регенерации костной ткани...................................................................................34

1.4 Корригирующие остеотомии при последствиях переломов мыщелков большеберцовой кости............................................................................................38

1.5 Эндопротезирование коленного сустава при последствиях переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости...................................45

1.6 Резюме.........................................................................................................48

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................51

2.1 Структура диссертационного исследования и общая характеристика

больных ...................................................................................................................... 51

2.2 Методы исследования..............................................................................62

ГЛАВА 3 ТРАДИЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ...............................................................80

3.1 Выбор доступа и метода фиксации при хирургическом лечении

внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости..................80

3.2 Пластическое замещение костных дефектов.................................... 101

3.3 Функциональное лечение больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости...................................................................... 104

3.4 Анализ факторов, влияющих на исход внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости............................................. 111

ГЛАВА 4 ХАРАКТЕРИСТИКА УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ СИСТЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.......................118

4.1 Контроль угловых деформаций в коленном суставе.......................119

4.2 Оригинальные способы пластического замещения костных дефектов................................................................................................................. 130

4.3 Комбинация интрамедуллярного и накостного остеосинтеза при сочетании внутрисуставных переломов проксимального отдела и диафиза большеберцовой кости.......................................................................................... 136

4.4 Профилактика инфекционно-некротических осложнений при

переломах обоих мыщелков большеберцовой кости..................................... 143

4.5 Радиотермометрия как дополнительный критерий по дозированию

осевой нагрузки в послеоперационном периоде............................................ 147

ГЛАВА 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИСХОДОВ ТРАДИЦИОННОГО И УСОВЕРШЕНСТВОВАННОГО КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.....................................................160

5.1 Влияние усовершенствованной системы на коррекцию угловых

деформаций в коленном суставе....................................................................... 160

5.2 Сравнение функциональных исходов................................................. 165

5.3 Сравнительная оценка нестабильности в коленном суставе........ 167

5.4 Влияние методов профилактики инфекционно-некротических осложнений на результаты лечения.................................................................. 176

5.5 Резюме.......................................................................................................178

ГЛАВА 6 РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ ПРОКСИМАЛЬНОГО

ЭПИМЕТАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ...............................................180

6.1 Особенности хирургического лечения пациентов с

посттравматическими деформациями после внутрисуставных переломов

проксимального эпиметафиза большеберцовой кости с использованием

традиционных подходов...................................................................................... 180

6.2 Анализ результатов хирургической реконструкции у пациентов с

неправильным срастанием внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости с использованием традиционных

подходов.................................................................................................................198

6.3 Усовершенствованные подходы к реконструктивно-пластическим операциям при последствиях переломов мыщелков большеберцовой

кости........................................................................................................................206

6.4 Сравнительный анализ эффективности применения традиционных и усовершенствованных подходов к реконструктивно-пластическим операциям при посттравматических деформациях проксимального эпиметафиза большеберцовой кости.................................................................209

6.5 Обсуждение полученных результатов.................................................218

6.6 Резюме.......................................................................................................220

ГЛАВА 7 ОСОБЕННОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.............................................................221

7.1 Эндопротезирование коленного сустава при последствиях переломов

проксимального эпиметафиза большеберцовой кости.................................221

7.2 Сравнительный анализ результатов эндопротезирования коленного сустава при последствиях внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости и при гонартрозе без последствий переломов................................................................................................................ 243

7.3 Эндопротезирование коленного сустава с применением

индивидуальных направителей, созданных с помощью технологий 3Б-

печати ...................................................................................................................... 247

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................................259

ВЫВОДЫ ....................................................................................................... 268

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................................271

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ..................................274

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................275

ПРИЛОЖЕНИЯ.............................................................................................311

ВВЕДЕНИЕ

Список літератури

Методы лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости
Лечение пациентов с переломами эпиметафиза большеберцовой кости остается в настоящее время актуальной и трудной задачей. Обусловлено это сложностью анатомического строения коленного сустава, трудностями достижения репозиции отломков, а также их надежной фиксации на все время сращения.
Гипсовая повязка в качестве самостоятельного иммобилизационного метода лечения используется при внутрисуставном переломе в области коленного сустава без смещения или с незначительным смещением отломков, без нарушения конгруэнтности поверхностей сустава. У демпферированного скелетного вытяжения имеются преимущества перед традиционным вытяжением, его можно применять как подготовительный этап дальнейшего оперативного лечения и в качестве самостоятельного метода при имеющихся противопоказаниях к проведению операции [55].
Довольно неплохие функциональные итоги консервативного лечения этой группы переломов при не очень хороших анатомических и рентгенологических данных отмечаются множеством авторов прошлого века. Вследствие переломов мыщелков большеберцовой кости возникает посттравматический артроз, однако выраженность его не всегда приводит к непоправимым функциональным нарушениям [161]. Осевые деформации и нестабильность намного более значимы для возникновения посттравматического артроза, чем выравнивание суставных поверхностей. Найдены довольно слабые корреляции между остаточными деформациями суставной поверхности и появлением вторичного остеоартроза [167]. Скорее всего, данный факт связан с тем, что главные осевые нагрузки переходят через медиальную поверхность коленного сустава, а она подвержена повреждениям намного меньше. Иначе говоря, наибольшая деформация суставной поверхности возникает на той ее части, которая несет минимальную осевую нагрузку. Этим можно пояснить неплохие функциональные итоги консервативного лечения данной группы переломов при негативных анатомических и рентгенологических показателях [161; 167].
Нужно отметить, что подобные данные относятся к исследованиям, проведенным в прошлом веке, когда отсутствовали эффективные методы оперативного лечения. Применение консервативных методов связано с долгой иммобилизацией сустава — это затягивает срок восстановления функций конечности, а также трудоспособности пациентов.
В случае внутрисуставных переломов проксимальных отделов большебер-цовых костей со смещением в настоящее время предпочтительными являются хирургические методы [21].
Принципы оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости сформулированы еще в прошлом веке, но остаются актуальными и по настоящее время [6; 104; 217; 245]: раннее и, если возможно, анатомическое вправление отломков для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей; надежная фиксация отломков до наступления консолидации перелома; назначение ранних активных движений в поврежденном суставе; поздняя осевая нагрузка.
При лечении внутрисуставных переломов эпиметафиза большеберцовой кости достаточно широко распространен способ чрескостного остеосинтеза. Главным положительным свойством этого способа выступает возможность проводить репозицию со стабильно-функциональной фиксацией отломков с наименьшей травматизацией мягких и костных тканей [10; 36; 40; 81; 158]. Сроки фиксации в аппарате зависят от типа повреждения и обьема выполненного оперативного вмешательства и составляют в среднем от 51,7±5,8 дней (изолированные переломы мыщелков) до 74,6±6,8 дней (бикондилярные переломы) [37]. Часто ос-теосинтез чрескостным аппаратом применяется при политравмах [52; 297]. При лечении переломов проксимального отдела большеберцовой кости используются также оригинальные аппараты внешней фиксации с угловыми или кольцевыми опорами [78; 96]. Методом Илизарова обеспечивается возможность сопоставления отломков закрытым способом, высокая прочность их крепления, при этом сохраняется опорная, двигательная функции конечности и подвижность пациента с самого начала лечения [113]. С помощью этого метода есть возможность закрытым способом с наименьшей травматизацией мягких и костных тканей добиться хорошей репозиции, надежной фиксации фрагментов и начать функциональное раннее лечение. При открытом и осложненном инфекционным процессом переломе внешняя фиксация выступает методом выбора. Однако остаточная дисконгруэнтность поверхностей суставов при внутрисуставном переломе может приводить к раннему появлению деформирующего артроза и выраженному болевому синдрому. Использование аппаратов внешней фиксации (в том числе новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов) при внутрисуставных переломах мыщелков большеберцовой кости должно производиться только по строгим показаниям при наличии массивных ран мягких тканей, не позволяющих выполнить открытую репозицию [107].
Отличные и хорошие результаты получены при использовании закрытой репозиции с внешней фиксацией переломов мыщелков в комплексе с внутренней ограниченной фиксацией и репозицией костных фрагментов малоинвазивным способом [161; 250; 299]. После неполного внутрисуставного перелома с чистым откалыванием мыщелка хорошие результаты получаются при применении мало-инвазивной чрескожной фиксации винтами, контролируемой с помощью ЭОП [109]. Но при закрытой репозиции отмечена максимальная частота сохранения дисконгруэнтности поверхности сустава, в особенности заднелатеральных отделов [226].
За последнее время появилось большое число публикаций касательно использования артроскопии при оперативном лечении перелома плато большебер-цовых костей [130; 157; 159; 176; 233; 282]. Авторами приводятся данные о возможности использования артроскопической техники при репозиции переломов I-III типов по Shatzker и о значении артроскопии в выявлении сопутствующих повреждений менисков и связок. Внутрисуставные мягкотканые повреждения, сопутствующие перелому, достигают 73%. Как правило, перелом латерального мыщелка происходит вместе с интерпозицией латерального мениска, паракапсулярный отрыв наблюдается в 60% случаев вследствие относительно больших размеров мениска, покрывающего до суставной поверхности латерального мыщелка. В то же время после перелома медиального мыщелка повреждения медиального мениска были отмечены только в 39% случаев [202; 296].
За последнее время появилась тенденция в ходе открытой репозиции сохранять, восстанавливать или минимально резецировать травмированный мениск [224].
Использование артроскопической техники в ходе внутрисуставных операций позволяет уменьшить травматичность, осуществить визуальный контроль качества репозиции, диагностику, а также коррекцию внутрисуставных сопутствующих повреждений, выполнить удаление гематомы, мелких хрящевых и костных фрагментов из суставной полости [112]. Уменьшение хирургической травмы помогает восстанавливать функцию конечности, отказываться от длительной иммобилизации, приступать к ранней реабилитации больных [3; 62; 69; 118; 209]. Но, по данным ряда авторов, отдаленные последствия лечения с применением артроскопической техники схожи с результатами открытой репозиции с внутренней фиксацией при более сложных случаях [258; 295]. Применение артроскопиче-ской техники позволяет использовать малоинвазивные технологии при лечении импрессионных переломов, но зона вдавления в большинстве случаев (91,7 %) состоит из нескольких неподвижных фрагментов и создает значительные сложности для полноценной репозиции костных отломков с использованием закрытых методик [107].
Максимальное распространение получил способ открытой репозиции с внутренней фиксацией костных фрагментов с наиболее точным восстановлением суставных поверхностей [133; 186; 245; 246; 252; 288].
Всю сложность хирургической задачи определяют структура костей, формирующих коленный сустав; наличие тонкой кортикальной пластинки; большой объем губчатой кости; склонность к быстрому появлению остеопороза. Задачу усугубляет также необходимость ранней функции при условии невыгодного разложения сил, которые обусловливают появление рычагов 2-го рода [15; 16].
Невзирая на усовершенствование оперативной техники, а также использование малоинвазивных современных методик, негативные исходы все же остаются частыми [201; 246; 260]. D.P. Weigel, J.L. Marsh [297] наблюдали неудовлетворительные результаты у 10% больных.
Неблагоприятные результаты у части пациентов заставляют проводить эн-допротезирование коленных суставов. В срок наблюдения до десяти лет у пациентов со сложным переломом плато большеберцовой кости трети больных понадобилось эндопротезирование [300].
При анализе отдаленных результатов лечения отмечены боли в коленных суставах у 35,4% больных, варусная или вальгусная деформация в коленном суставе — у 26,5% пациентов, атрофия мышц — у 21,4% больных [116]. Сила квад-рицепса медленно восстанавливается в сравнении с силой сгибателя бедра, спустя год после травмы доходит к 77% в сравнении с 90% у сгибателей [167]. Тугопо-движность часто возникает при бикондилярных переломах и при длительной иммобилизации [251].
Выбор доступа и метода фиксации при хирургическом лечении внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости
Оперативное лечение внутрисуставных переломов ПОББК требует неординарной степени приложения хирургических навыков для того, чтобы избежать осложнений. Репозиция перелома является непростой задачей даже для опытного хирурга, а мягкие ткани нетерпимы к небрежному и массивному рассечению. Перелом вызывает серьезные повреждения, которые могут привести к раннему развитию остеоартроза, повреждению связочного аппарата, боли на протяжении всей жизни и потере трудоспособности. Эти осложнения возникают в коленном суставе с неправильно восстановленной суставной поверхностью плато большеберцо-вой кости и оси конечности.
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости составляют 1,3% всех переломов и чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Перелом латерального отдела возникает чаще, чем медиального, так как плотность кости выше в медиальном отделе большеберцовой кости в связи с тем, что у большинства людей имеется варусная установка оси конечности. Бикондилярные и оскольчатые типы перелома — наиболее трудные подгруппы с уровнем встречаемости в пределах 1030% всех переломов плато большеберцовой кости. При высокоэнергетической травме механизм, вызывающий переломы проксимального отдела больше-берцовой кости, является комплексным в результате воздействия осевых, варус-ных, вальгусных и ротационных нагрузок. Переломы плато большеберцовой кости могут варьировать от простого латерального расщепления до очень сложных оскольчатых переломов обоих мыщелков. Использование одного хирургического доступа и методики стабилизации является чрезмерно упрощенным в такой гетерогенной группе переломов. Во многом выбор хирургического доступа определяется характером самого повреждения.
В нашем исследовании обсуждаются наиболее распространенные и специфические хирургические доступы и методы фиксации перелома.
В общей сложности были проанализированы результаты лечения 228 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости, которым проводилось оперативное лечение в травматолого ортопедическом отделении Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии с 2000 по 2012 г. Среди них было 96 мужчин и 132 женщины в возрасте от 17 до 70 лет, средний возраст пациентов составил 45,0 [35,0; 54,0] года. Предоперационные мероприятия были направлены на лечение и предупреждение осложнений со стороны мягких тканей, временную стабилизацию и репозицию перелома. Нейрососудистый статус конечности тщательно оценивался и документировался. Особую настороженность проявляли при наличии вывихов и подвывихов в коленном суставе, выраженного отека, а также при мно-гооскольчатых переломах типа С по классификации АО/ASIF. Если были опасения относительно перфузии конечности или тромбоза глубоких вен, выполняли ультразвуковое исследование сосудов.
Рентгенологическое исследование являлось важным компонентом оценки повреждения и необходимым инструментом для хирургического планирования. Минимально выполнялась рентгенография в двух проекциях (переднезадней и боковой). КТ — «золотой стандарт» в обследовании пациентов с внутрисуставными переломами, выполнялась у большей части больных. МРТ полезно при подозрении на повреждения связочного аппарата или другие повреждения мягких тканей, но его значимость в определении тактики лечения и хирургических доступов при «свежих» переломах ПОББК не велика, поэтому данное исследование не проводилось.
Средний интервал между травмой и операцией составлял 13,0 [9,0; 21,5] дня, что было обусловлено спецификой работы отделения (пациенты переводились из других лечебных учреждений города и области).
При оценке тяжести травмы нами применялась классификация AO/ASIF.
Выраженная вариабельность переломов и сопутствующих повреждений мягких тканей затрудняет представление о рациональном хирургическом или консервативном лечении в каждом конкретном случае. Тем не менее есть определенные общепризнанные показания к оперативному лечению: внутрисуставные переломы со смещением внутрисуставных фрагментов более чем на толщину хряща; выраженные угловые деформации более 5; открытые травмы; травмы крупных сосудов и нервов; компартмент-синдром, требующий фасциотомии.
Варианты хирургической стабилизации включали в себя: чрескожную фиксацию винтами, открытую репозицию и фиксацию пластинами или винтами, ин-трамедуллярный остеосинтез, внешнюю фиксацию аппаратом Илизарова или спице-стержневыми аппаратами. Любой хирургический доступ должен обеспечить визуализацию костно-хрящевых фрагментов для достаточно точной их репозиции и стабилизации. Задачи оперативного лечения применительно к переломам проксимального отдела большеберцовой кости включают точную репозицию суставной поверхности, восстановление анатомической оси нижней конечности при сохранении наиболее значимых для функции мягкотканых образований (сосудов, нервов, связок, сухожилий с местами их прикреплений, мышц, менисков). Хирургический доступ не должен девитализировать мягкие ткани и приводить к дальнейшему повреждению окружающих структур. Идеальное хирургическое рассечение проводится с соблюдением этих принципов и обеспечивает возможность ранних движений в суставе. В целом выбор хирургического подхода является специфичным соответственно конкретному виду перелома.
Описание хирургических доступов, которые нами использовались, будет приводиться в соответствии с частотой их использования — от частых к редким и специфическим.
Чаще всего — в 143 случаях (62,8%) — нами использовался переднелате ральный доступ к наиболее часто встречающимся изолированным переломам латерального мыщелка большеберцовой кости. Также этот доступ применяли и в комбинации с заднемедиальным при бикондилярных переломах. Центр разреза проходил через бугорок Жерди (место прикрепления подвздошно большеберцового тракта) в форме слабо изогнутой «S» или хоккейной клюшки. Фасция отделялась и приподнималась от бугристости большеберцовой кости, чтобы выделить латеральный мыщелок большеберцовой кости. Выполнялась артротомия под мениском для визуализации суставной поверхности. После репозиции перелома осуществлялась фиксация винтами или пластиной. Как правило, винты в проксимальном отделе пластины вводились с соблюдением «рафтинг»-техники, создавая удерживающий «плот» для фрагментов суставной поверхности. Сама пластина имеет характер «опорной», удерживая от «сползания» латеральный отдел мыщелка, а дистальные винты стабилизируют суставные фрагменты относительно диафиза. Мениск после репозиции либо подшивали к остаткам капсулы, либо фиксировали к отверстиям пластины. Подвздошно-большеберцовый тракт, передняя большеберцовая мышца и глубокая фасция закрывали пластину. Во время ушивания раны пластину полностью покрывали мягкими тканями, чтобы свести к минимуму риск инфекции. Устанавливали систему активного дренирования.
При переломах заднемедиального плато большеберцовой кости, медиальном «расщеплении», заднемедиальной клиновидной депрессии суставной поверхности оптимальным является заднемедиальный доступ. Мы применили этот доступ в 18 случаях (7,9%) изолированного повреждения медиального плато перелома B1.2, B1.3, B2.3, B3.2 по классификации AO/ASIF. Также медиальный доступ использован нами в качестве дополняющего переднелатеральный при биконди-лярных переломах типа C1, C2, C3 в 47 случаях. Заднемедиальный доступ может быть выполнен с помощью различных хирургических окон. Мы предпочитали доступ между медиальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатой мышцей. Медиальная икроножная мышца выделялась и отводилась. Дальнейший доступ обеспечивался глубоким рассечением между медиальной коллатеральной и задней косой связкой. Заднемедиальный отдел суставной поверхности поднад-костнично выделялся с отведением икроножной и камбаловидной мышц.
Также для заднемедиального доступа использовалось пространство между сухожилием полуперепончатой мышцы и «гусиной лапкой». Разделение или отведение ретракторами при этом pes anserinus помогало улучшить визуализацию ПОББК (рисунок 3.1).
Для стабилизации заднемедиального отдела нами наиболее часто использовалась отмоделированная реконструктивная пластина LCP.
При этом мы использовали длинные пластины на 12-14 винтов, разделяя их на две части таким образом, чтобы отверстие с возможностью блокирования винта находилось по краю пластины. Это позволяло вводить винт с блокированием максимально близко к субхондральному слою кости.