УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ миниИнвазивных хирургических вмешательств при осложненных формах ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Короткий опис

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Крымский государственный медицинский
университет им. С.И. Георгиевского
На правах рукописи

CЕРБУЛ Михаил Михайлович

УДК 616-007.43:617-089.168.1+617.55+617-089

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ миниИнвазивных
хирургических вмешательств при осложненных формах ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.03 - хирургия
Диссертация
на соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель
лауреат Государственной премии
Украины, доктор медицинских наук,
профессор НИЧИТАЙЛО М.Е.

Симферополь 2008

СОДЕРЖАНИе

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Холелитиаз как проблема ургентной и плановой
абдоминальной хирургии 11
1.2. Место эндохирургических и лапароскопических
вмешательств при различных формах
холедохолитиаза 14
1.3. Особенности патогенеза, диагностики и хирургической
тактики при холедохолитиазе, осложненном
механической желтухой и холангитом 19
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ И подготовка
к Выполнению миниинвазивной операции
у больных с холелитиазом 45
3.1. Общая клиническая характеристика обследованных
больных с холелитиазом и определение степени
операционного риска 47
3.2. Инструментальные методы диагностики осложненных
форм желчнокаменной болезни 52
3.3. Предоперационная подготовка у больных
с осложненными формами желчнокаменной болезни 59
3.4. Особенности патогенеза и профилактика
эндогенной интоксикации у больных с механической
желтухой и холангитом 61

ГЛАВА 4. МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ХОЛЕЛИТИАЗА 74
4.1. Хирургическая тактика при различных
вариантах холедохолитиаза 74
4.2. Особенности лапароскопической операции при
осложненных формах желчнокаменной болезни 91
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ТРАВМАТИЧНОСТИ ОПЕРАЦИЙ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 98
5.1.Сравнительная оценка степени травматичности
лапароскопической и открытой операции при холедохолитиазе 98
5.2. Реабилитация и показатели качества жизни больных с
холедохолитиазом после открытых и миниинвазивных операций 101 АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ ПОЛУЧЕНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 106
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 124

ПЕРЕЧНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

БТ - бактериальная транслокация
БДС - большой дуоденальный сосочек
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ЭИ - эндогенная интоксикация
ИЛ-6 - интерлейкин-6
КЖ - «качество» жизни
КТ - компьютерная томография
ЛПС - липополисахариды
СДК - селективная деконтаминация кишечника
СМО - среднемолекулярные олигопептиды
СРБ - с- реактивный белок
ЭИ - эндогенная интоксикация
ФНО-α - фактор некроза опухоли
ХЛ - холедохолитиаз
ХЛЭ - холедохолитоэкстракция
ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия
ЭРХПГ-эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
ЭПСТ -эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Хирургия желчнокаменной болезни - актуальная и многоплановая проблема. Повышенный интерес к данной патологии связан со значительным ростом числа больных с этим заболеванием. По данным ВОЗ ее выявляют у 10-15% взрослого населения [1, 9, 86, 93, 137, 234].
Увеличивается и число осложненных форм ЖКБ. Так, острый калькулезный холецистит сопровождается холедохолитиазом у 12-14% больных, стенозом большого дуоденального сосочка и стенозирующим папилитом у 25%, подпеченочным инфильтратом у 14% больных, перитонитом у 5-6%, паравезикальным абсцессом у 2-3% больных. При хроническом калькулезном холецистите холедохолитиаз выявляется у 18-20% больных, рубцовый стеноз БДС диагностируется у 30-34%, у 10-12% выявляется цирроз печени, у 2% явления хронического и острого гепатита, хронический панкреатит определяется во время операции у 25-30% с холедохолитиазом. Механическая желтуха в анамнезе или при поступлении, как проявление холедохолитиаза, определяется у 80-85% больных, а у 40% из них остается к моменту операции, у 10-20% таких больных имеет место холангит [1, 9, 86, 93, 137, 234].
Вместе с тем, результаты хирургического лечения осложненных форм ЖКБ остаются малоутешительными. Частота послеоперационных осложнений при таких формах ЖКБ достигает 20-30%, а летальность может достигать 10% [9, 76, 83, 93, 192, 244].
С внедрением в практику малоинвазивной технологии лечения желчнокаменной болезни лапароскопическая холецистэктомия при неосложненном холецистолитиазе почти полностью вытеснила открытые операции и используется у 95-98% пациентов. По мнению ряда авторов в скором времени и при осложненных формах ЖКБ, в том числе и при холедохолитиазе «золотым» стандартом также станут лапароскопические и эндоскопические операции [76, 244].
Однако, у больных с холедохолитиазом при использовании этой методики в настоящее время общепринятой является двухэтапная хирургическая тактика [11, 96, 98, 156, 172, 196, 227]
Реже применяется одномоментная ЛХЭ и лапароскопическая ХЛЭ. Как правило, подобную операцию выполняют вынужденно при наличии конкрементов больших размеров, которые невозможно удалить эндоскопически. По мнению некоторых авторов, это повышает уровень операционного риска в связи с увеличением продолжительности операции, в особенности у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующей экстраабдоминальной патологии. Высоким остается удельный вес конверсии и открытых операций при холедохолитиазе {204, 272].
Вместе с тем такая одноэтапная тактика при преодолении клинических и технических проблем может быть показана у гораздо большего числа пациентов, так как такая операция носит «органосохраняющий» характер, поскольку не повреждается большой дуоденальный сосочек и сохраняется автономность билиарного тракта. Однако до настоящего времени возможности выполнения таких лапароскопических вмешательств на холедохе при холедохолитиазе и
других осложнениях ЖКБ изучены недостаточно, что ограничивает их широкое использование в клинической практике и поэтому требует дальнейшей разработки показаний и усовершенствования хирургической техники.
Кроме этого, при осложненных формах ЖКБ остаются нерешенными вопросы выбора оптимального оперативного доступа, отдельные технические особенности ЛХЭ, показания к конверсии. Недостаточно разработаны показания и техника лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите, а также сопутствующем ожирении, спаечной болезни, хроническом гепатите и циррозе печени. Необходима разработка методов профилактики и коррекции послеоперационных осложнений, особенно у больных с механической желтухой и холангитом, а также системы реабилитация больных и обеспечение достаточного уровня «качества жизни» после миниинвазивной операции.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Робота выполнена в рамках научной проблемы Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского «Диагностика и лечение хирургических заболеваний передней брюшной стенки, брюшной полости и их важнейших осложнений». Шифр темы: 2.216. Номер государственной регистрации: 0101U004461.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения осложненных форм желчнокаменной болезни на основании унификации диагностической программы, патогенетически обоснованной периоперационной терапии, дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики, вида и обьема оперативного вмешательства.
Задачи исследования:
1. Оценить возможности современных методов диагностики холелитиаза и его осложнений и разработать диагностические алгоритмы для различных клинических ситуаций.
2. Разработать оптимальный алгоритм обследования и тактику лапароскопических операций при различных вариантах холедохолитиаза и обосновать преимущества одномоментной лапароскопической холедохолитоэкстракции.
3. Разработать оптимальную тактику и технику выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом.
4. Уточнить механизмы патогенеза эндогенной интоксикации и разработать способ профилактики гнойного холангита у больных с холедохолитиазом и механической желтухой.
5. Изучить в сравнительном аспекте эффективность традиционных и миниинвазивных вмешательств у больных с осложненными формами холелитиаза на основании анализа ближайших исходов и отдаленных результатов операции, оценки степени травматичности операции и качества жизни в различные сроки послеоперационного периода.
Объект иссследования лечение осложненных форм желчнокамянной болезни.
Предмет исследования оптимизация миниинвазивных хирургических вмешательств при осложненных формах холелитиаза.
Методы исследования клинические, функциональные, биохимические, иммунологические, УЗИ, статистические.
Биохимические и иммунологические исследования выполнены на базе лаборатории иммунологии ЦНИЛ (зав. к.биол.н. А.И.Гордиенко) и консультированы профессором В.А. Белоглазовым.
Научная новизна полученнных результатов. Изучены механизмы патогенеза энтерогенного компонента эндогенной интоксикации и разработан новый способ профилактики эндогенной интоксикации у больных с осложненным холелитиазом.
Обоснованы методики одно-, и двухэтапной лапароскопической холедохолитоэкстракции при холедохолитиазе.
Впервые в сравнительном аспекте дана оценка травматичности открытых и лапароскопических методов холедохолитоэкстракции путём изучения динамики изменения противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-6) и С-реактивного белка, доказаны преимущества лапароскопических методик лечения в сравнении с традиционными.
Практическое значение полученных результатов. Разработан диагностический алгоритм при холедохолитиазе и других осложнениях желчнокаменной болезни с использованием клинических, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических методов исследования и на этой основе определены критерии выбора оптмального метода оперативного лечения.
На основании оценки эффективности предоперационной подготовки и обследования больных разработаны показания к применению одномоментной лапароскопической ХЛЭ, что существенно уменьшает степень травматичности оперативного вмешательства, снижает опасность развития послеоперационных осложнений.
Материалы дессертации внедрены в учебно-педагогический процесс и научную роботу кафедр хирургии № 1, хирургии № 2, кафедры хирургии ФПО Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, а также в работу хирургического отделения клинической больницы на ст. Симферополь, хирургического отделения Луговской клинической больницы Симферопольского района, Херсонской областной больницы, ДУ «Клінічна поліклініка № 1» ДУС, м. Київ.
Личный вклад соискателя. Автором диссертации самостоятельно выполнены клинические, лабораторно-биохимические, статистические исследования.
Обработаны и проанализированы результаты лечения 236 больных с осложненной желчнокаменной болезнью.
Диссертант принимал активное участие в операциях, как в качестве оперирующего хирурга (156 операций), так и в качестве ассистента.
Часть опубликованных работ выполнена в соавторстве, однако фрагменты статей, касающиеся выполненных исследований, написаны диссертантом самостоятельно по результатам собственных исследований.
Апробация результатов операции. Материалы диссертации доложены на: международной научно-практическая конференция «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2004); конференции, посвящённая 10-летию деятельности Общества и журнала «Эндоскопическая хирургия» (Сочи, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); ХХI съезде хирургов Украины (Запорожье, 2005); научно-практической конференции с международным участием «Рани, ранова інфекція, ранні післеопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (Киев, 2006); научно-практической конференции с международным участием «Современные диагностические и лечебные технологии в хирургической гастроэнтерологии» ( Алушта, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Из них 3 статьи опубликованы в специализированных журналах, рекомендованных ВАК Украины (2 без соавторов), остальные в материалах съездов и научных конференций.

Список літератури

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе разработано и научно обосновано новое направление диагностики и лечения осложненных форм желчнокаменной болезни, в основе которого лежит дифференцированная топическая и морфологическая диагностика осложнений холелитиаза и оптимизация диагностической и лечебной тактики с приоритетным выполнением миниинвазивных (лапароскопических и эндовидеоскопических) технологий.
1. Диагностика осложненных форм холелитиаза включает последовательное использование комплекса диагностических мероприятий, которые включают клинико-лабораторное исследование, УЗИ как скрининговое исследование, а ЭРПХГ и КТ - по показаниям у больных в сложных диагностических случаях.
2. Одномоментная ЛХЭ и ХЛЭ с использованием холедохоскопии является методом выбора у пациентов молодого возраста при единичных конкрементах общего желчного протока и отсутствии рубцово-склеротических изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Лапароскопичская экстракция конкрементов из холедоха допустима в случаях крупных конкрементов и тубулярном стенозе холедоха после не удавшейся экстракции конкрементов через папиллотомный доступ.
3. При осложнениях холедохолитиаза механической желтухой и гнойным холангитом методом выбора является 2-х этапная тактика: ЭПСТ с внутрипротоковыми манипуляциями из транспапилярного доступа на 1-м этапе ЛХЭ на 2-м этапе в сочетании с энтеросорбцией, СДК и иммунокорекцией.
4. Лапароскопические способы операции при холедохолитиазе менее травматичны по сравнению с открытыми операциями, на что указывает динамика показателей уровня содержания СРБ и ИЛ-6 до и после операции: к концу 3 суток после операции концентрация этих показателей в крови у больных 3-й группы по сравнению с дооперационными значениями оставалась повышенной до уровня 66,8±3,4 мкг/мл и 16,8±1,4 пкг/мл соответственно, а у пациентов 1-й группы отмечено существенное ее снижение до значений 29,6±2,3 мкг/мл и 4,2±0,7 пкг/мл.
5. Дифференцированное использование миниинвазивных хирургических методик у больных с холедохолитиазом позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений с 10,4% до 4,8%, а также существенно уменьшает продолжительность периода реабилитации после операции, что подтверждается более высокими по сравнению с группой больных после открытых вмешательств показателями качества жизни, при их оценке с помощью критериев опросника SF-36.
6. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, осложненном перипузырным инфильтратом и абсцессом технически сложное оперативное вмешательство, сопровождающееся осложнениями у 6 (10%) больных и конверсией в открытую операцию у 4 (6,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объективными критериями выбора метода оперативного лечения холедохолитиаза являются результаты комплексной диагностики холедохолитиаза с использованием клинических, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических методов исследования.
2. Показанием к проведению одномоментной холедохолитоэкстракции является наличие одного или нескольких конкрементов более 0,5 - 1 см в диаметре при отсутствии патологических изменений большого сосочка 12-ти перстной кишки.
3. Выполнение лапароскопической холедохолитоэкстракции при наличии необходимого оборудования и специалистов оправдано при наличии экстренных показаний к операции при высокой степени операционного риска и убедительных эхографических признаков холедохолитиаза.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андреев А.Л. Малоинвазивные, паппиллосфинктеросохраняющие вмешательства в лечении холедохолитиаза / Андреев А.Л., Прядко Ф.С., Седлецкий В.В. // Эндоскопическая хирургия. 2002. №2. С. 9 10.
2. Атипичная эндоскопическая папиллотомия в лечебнодиагностическом алгоритме обструкции терминального отдела общего желчного протока / Огородник П.В., Ничитайло М.Е, Дейниченко А.Г и др. // Клін. хірургія. 2007. №1. С. 1215.
3. Ахаладзе Г.Г. Холангиогенные абсцессы печени / Ахаладзе Г.Г., Церетели И.Ю. // Анналы хирургич. гепатол. 2006. №2. С 3035.
4. Бабенков Г.Д. Ендоскопичні втручання на позапеченкових жовчних протоках в лікуванні холедохолітіазу, ускладненого обтураційною жовтяницею I холангитом / Бабенков Г.Д., Гаркавенко В.М. // Клін. хірургія. 2004. №4 5. С. 4041.
5. Балалыкин А.С. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / Балалыкин А.С., Крапивин Б.В., Жандаров А.В. // 8й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2004. С. 1721.
6. Балалыкин В.Д. Современные принципы диагностики и лечения постхолецистэктомического синдрома / Балалыкин В.Д., Балалыкин А.С. // Эндоскопич. хирургия. 2006. №2. С. 14.
7. Бердичевский Б.А. Значение аутогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений / Бердичевский Б.А., Цветцих В.Е., Лернер Г.Я. // Хирургия. 1993. №5. C. 6366.
8. Бессимптомный и атипичный холедохолитиаз / Мамчич В.И., Паламарчук В.И., Унгурян С.И. и др. // 3б. наук. пр. співробітників КМАПО iм. Шупика П.Л.. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 358361.
9. Бойко В.В. Холедохолитиаз. Диагностика и оперативное лечение / Бойко В.В, Клименко Г.А., Малоштан А.В. Харьков, 2008. 214 с.
10. Бондарев А.А. Факторы риска и профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопич. хирургия. 2006. №2. С. 1819.
11. Борисов А.Е. Чрескожная внутрипросветная биопсия холедоха с помощью атерэктомической камеры при механической желтухе / Борисов А.Е., Карев А.В., Сафин И.М., Творогов Д.В. // Материалы XV Международной конференции хирурговгепатологов стран СНГ, Казань, 2008. Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т.13, №3. С.110.
12. Брискин Б.С. Преимущества эндоскопической санации холедоха и холангиоэнтеросорбции в лечении холангита и механической желтухи при холедохолитиазе / Брискин Б.С., Демидов Д.А., Милешин И.П. // Эндоскопич. хирургия. 2006. №2. С. 23.
13. Васютков В.Я. Клиникоанатомическая классификация холедохолитиаза // Анналы хирургич. гепатол. 1998. Т. 3, №3. С. 4344.
14. Ветшин П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999. №6. С. 1824.
15. Вибір методу літотрипсіі при лікуванні хворих з холедохолітіазом / Ничитайло М.Ю., Чернев В.М., Слободяник В.П. та iнш. // Шпитальна xipypгiя 2001. №1. С. 7476.
16. Внутреннее стентирование желчных протоков при лечении холедохолитиаза / Грубник В.В., Ткаченко А.И., Дюжев А.С. и др. // 3б. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 317319.
17. Возможности эндоскопической ультрасонографии в хирургии / Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В. и др. // Клин. технологии. 2007. №1. С. 45.
18. Галеев М.А. Желчнокаменная болезнь и холецистит / Галеев М.А., Тимербулатов В.М. М.: МЕ Дпрессинформ, 2001. 279 с.
19. Галкин В.А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа принципов профилактики билиарной патологии // Тер. архив. 2003. №1. С. 69.
20. Галлингер Ю.И. Эндоскопическое лечение калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом и папиллостенозом / Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., Карпенкова В.И. // Матер. Междунар. конф. хирургов. М., 2000. С. 140141.
21. Гальперин Э.И. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза / Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. // Хирургия им. Н.И.Пирогова. 1999. № 10. С. 2428.
22. Гарипов Р.М. Сравнительная оценка результатов использования различных методов хирургического лечения рецидивного и резидуального холедохолитиаза / Гарипов Р.М., Нажипов Р.Д. // Мед. вести. Башкортостана. 2007. Т. 2, №1. С. 1014.
23. Глушков Н.И. Малоинвазивные технологии в лечении больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой / Глушков Н.И., Мосягин В.Б., Сафин И.М. // «Вестник хирургии им. И.И.Грекова», 2006 г., С. 7576.
24. Гордиенко А.И. Микротурбидиметрический метод определения IgG, IgM, IgA человека / Гордиенко А.И., Белоглазов В.А., Гордиенко А.И. // Iмунологiя та алергологiя. 2000. №1. С. 1215.
25. Гостищев В.К. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом / Гостищев В.К., Воротынцев А.С., Кирилин А.В. и др. // Рос. мед. журн. 2005. Т. 13, № 25. С. 16421646.
26. Гращенко С.А. Эндоскопические диагностические и лечебные вмешательства при остром холангите: автореф. дис. ... кандидата мед. наук: спец. 17.05.03 / Моск. мед. академия им. И.М. Сеченова М, 2003. 18 с.
27. Губергриц Н.Б. Билиарный сладж: констатировать или лечить ? / Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки // Сучасна гастроентерология. 2005. № 4 (24). С. 919.
28. Гусак И.В. Выбор тактики лечения эндотоксикоза и энтеральной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом // Харькiвська хiрургiчна школа. 2004. № 12. С. 157160.
29. Дадвани С.А. Желчнокаменная болезнь / Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. М., 2000.
30. Джаркенов Т.А. Хирургическая тактика у больных хроническим кальку лезным холециститом, осложненным холедохолитиазом / Джаркенов Т.А., Мовчук А.А., Хрусталева М.В. // Хирургия. 2004. № 3. С. 1317.
31. Диагностика i лікувальна тактика при холедохолітіазі / Березницкий Я.С., Шевченко Б.Ф., Величко Г.Н.та ін. // Шпитальна хірургія. 2001. № 2. С. 150151.
32. Диагностика и лечение холангиолитиаза после холецистэктомии / Ермолов А.С., Дасаев Н.А., Юрченко С.В. и др. // Хирургия. 2002. № 4. С. 410.
33. Диагностика и тактика лечения больных с синдромом желтухи / Тамм Т.И., Борисенко В.Б., Белов С.Г.и др. // Клін. xipypгія. 2006. № 45. С. 55.
34. Дивертикулы папиллярной области двенадцатиперстной кишки и их роль в развитии холедохолитиаза, стриктур желчного и панкреатического протоков / Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский В.А.и др. // Хирургия. 2000. № 3. С. 1013.
35. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка и холангиолитиаза / Балалыкин В.Д., Хабурзания А.К., Ушаков Н.Д.и др. // Эндоскопич. хирургия. 2006. № 2. С. 13.
36. Донцов I.B. Диагностика, лікування i профілактика ятрогенних ушкоджень i залишкових патологій жовчних проток при лапароскопичній та відкритій холецистектомії: автореф. дис. на здобуття наук.ступеня кандидата мед. наук: спец. 14.01.03 / Iдонців I.В. Харьков, 2003. 19 с.
37. Екстракорпоральна ударнохвильова ліготрипсія великих каменів холедоха / Семенюк Ю.С., Герасимчук С.В., Гушеватий В.Г. та iнш. // Шпитальна xipypія. 2006. № 4. С. 98100.
38. Ендоскопічні трансплантаціі втручання у хворих на гострий холангіт, спричинений холедохолітіазом / Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Скумс А.В. и др. // Клін. хірургія. 2007. № 23. С. 78.
39. Ермаков Е.А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков / Ермаков Е.А., Лишенко А.Н. // Хирургия. 2003. № 6. С. 6874.
40. Ермолов А.С. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему / Ермолов А.С., Упырев А.В., Иванов П.А. // Хирургия. 2004. № 5. С. 49.
41. Жегалов П.С. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в диагностике и лечении постхолецистэктомического синдрома / Жегалов П.С., Винник И.С., Черданцев Д.В. // Эндоскопич. хирургия. 2006. № 2. С. 4748.
42. Жегалов П.С. Эпидемиология и коррекция постхолецистэктомического синдрома / Жегалов П.С., Винник И.С., Черданцев Д.В. // Эндоскопич. хирургия. 2006. № 2. С. 4647.
43. Желчеотводящие анастомозы в билиарной хирургии / Копчак В.М., Хомяк И.В., Мишалов В.Г.и др. К.: ЛигаИнформ, 2004. 123 с.
44. Захарченко Ю.Б. Применение эндоскопического назобилиарного дренирования в лечебной программе острого гнойного холангита // Bicн. Харк. нац. унту iм. B.H. Карабша. 2004. Вип. 7, № 614. С. 4448.
45. Иванов Ю.В. Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение // Лечащий врач. 2002. № 78. С. 7678.
46. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь // Лечащий врач. 2004. № 4. С. 2732.
47. Ильченко А.А. Проблема билиарного сладжа / Ильченко А.А., Вирхова Т.В. // Клин. мед. 2003. № 8. С. 1722.
48. Использование интервенционной соногрфии и эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой / Ярешко В.Г., Живица С.Г., Бамбызов Л.М. и др. // 36. наук. пр. співробит. КМАПО iм.Шупика П.Л. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 756758.
49. Калинчук С.В. Фіброхоледохоскопія в діагностікі та лкуванні патологий жовчних проток: автореф. дис. кандидата мед. наук: спец. 14.01.03 / Калинчук С.В. Дніпропетровськ, 2002. 21 с.
50. Карпінський С.М. Наш досвід лікування хворих на механичну жовтяницю / Карпінський С.М., Гриньов В.М., Карпінський Д.С. // Медицина залізничного транспорту України. 2003. № 4. С. 2830.
51. Келина Ю.Ю. Иммунобиохимические механизмы интоксикационного синдрома при остром разлитом перитоните // Анестезиология и реаниматология. 1996. № 5. С. 2426.
52. Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). М.: Медицина, 2000. 224 с.
53. Козырев М.А. Заболевания печени и желчных путей. Мн.: Беларуская наука, 2002. 247 с.
54. Комбинированные эндоскопические вмешательства при осложненной желчнокаменной болезни / Устинов Г.Г., Смирнов А.К., Черепанов В.В. и др. // 8й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2004. С. 364365.
55. Комплексная диагностика и эндоскопическое лечение рецидивного и резидуального холедохолитиаза / Романов Г.А., Лобаков Л.И., Долгова М.Б. и др. // Анналы хирургич. гепатол. 2000. Т. 5, № 1. С. 97101.
56. Комплексное лечение резидуального холедохолитиаза / Нартайлаков М.А., Пешков Н.В., Губайдуллин Э.Р. и др. // Анналы хирургич. гепатол. 1998. Т. 3, № 3. С 8889.
57. Кондратенко П.Г. Гастроинтестинальная эндоскопия: Практическое руководство / Кондратенко П.Г., Стукало А.А., Раденко Е.Е. Донецк, 2007.374 с.
58. Кондратенко П.Г. Диагностика и лечение осложнений эндохирургических транспапиллярных вмешательств / Кондратенко П.Г., Стукало А.А. // Xipypriя України. 2003. №3. С. 2931.
59. Карпінський С.М. Наш досвід лікування хворих на механичну жовтяницю / Карпінський С.М., Гриньов В.М., Карпінський Д.С. // Медицина залізничного транспорту України. 2003. №4. С. 2830.
60. Кондратенко П.Г. Комплексное лечение обтурационной желтухи и гнойного холангита при желчнокаменной болезни / Кондратенко П.Г., Стукало А.А. // Клін. хірургія. 2007. №23. С. 73.
61. Кондратенко П.Г. Папиллостеноз: дігностичні критерії та ендохірурпчне лікування. / Кондратенко П.Г., Стукало А.А. // Acta Medica Leopoliensia. 2004. Vol. 10, № 2А. С. 76-78.
62. Кондратенко П.Г. Современные подходы к лечению холедохолитиаза, осложненного гнойным холангитом / Кондратенко П.Г., Стукало А.А. // Буковинський мед. Bicн. 2006. Т. 10, №1. С. 124126.
63. Коррекция неопухолевой патологии дистального отдела общего желчного протока после холецистэктомии / Ничитайло М.Е., Гойда С.М., Пидмурняк А.А.и др. // 36. наук. пр. співр. КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 379383.
64. Кочуков В.П. Диагностика и лечение больных с синдромом подпеченочного холестаза неопухолевого и опухолевого генеза: автореф. дис. доктора мед. наук: спец. 14.00.27 / Кочуков В.П. Рязань, 2006. 45 с.
65. Крамаренко К.О. Шляхи оптюнізаци ендоскопічних методів лшування ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби i ефективність їx застосування у нестандартних випадках: автореф. дис. ... кандидата мед. наук: спец.14.01.03 / Крамаренко К.О. Харків, 2004. 18 с.
66. Крахмалова Е.О. Диагностические возможности ультразвука при заболеваниях гепатобилиарной системы // Мистецтво лікування. 2006. №9. С. 8286.
67. Крендаль А.П. Современная эндоскопия в диагностике и лечении резидуального холедохолитиаза / Крендаль А.П., Ерамишанцев А.К. // Анналы хирургич. гепатол. 1998. Т. 3, №3. С. 75.
68. Лазебник Л.Б. Желчнокаменная болезнь. Пути решения проблемы / Лазебник Л.Б., Ильченко А.А. // Тер. архив. 2005. №2. С. 510.
69. Лапароскопическая холедохолитотомия / Глушков Н.И., Мосягин В.Б., Калинина М.А., Сафин И.М., Петросян А.А. // Методическое пособие для врачей, СанктПетербург, издательский дом МАПО, 2005 г. 36 с.
70. Лапароскопические технологии и их интеграция в билиарную хирургию / Малоштан А.В., Бойко В.В., Тищенко И.Л. и др. Харков: СИМ, 2005.367 с.
71. Лечение калькулезного холецистита и его осложнений / Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Бурова В.А., Хоконов М.А. // Хирургия. 2003. №10. С. 4144.
72. Лиходед В.Г. Роль эндотоксина грамотрицательных бактерий в инфекционной и неинфекционной патологии / Лиходед В.Г., Ющук Н.Д., Яковлев М.Ю.// Архив патологии. 1996. №2. С. 813.
73. Лікування холангіту та його ускладнень у хворих з обтураційною жовтяницею непухлинного генезу / Годлевський A.І., Саволюк C.I. , Трохіменко Б.В.та ін. // Клін. xipyprія. 2007. №23. С. 68.
74. Магнитнорезонансная холангиопанкреатография при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы / Быченко В.Г., Машинский А.А., Белышева Е.С. и др. // Мед. визуализация. 2002. №4. С. 4956.
75. Майстренко Н.А. Холедохолитиаз / Майстренко Н.А., Стукалов В.В. СПб., 2000. 288 с.
76. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. 2000. Т.6, №4. С. 314.
77. Малков И.С. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите / Малков И.С., Бикмухаметов А.Ф., Чагаева З.И. // Хирургия. 2004. № 7. С. 1922.
78. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложнённой поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Борисов А.Е, Земляной В.П, Непомнящая С.Л. и др. // Анналы хирургич. гепатол. 2004. Т. 9, №2 С. 2230.
79. Малярчук В.И. Заболевания большого дуоденального сосочка / Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Плавунов Н.Ф. М., 2004. 168 с.
80. Мапшинский А.А. Минимальноинвазивные технологии в диагностике и лечении гнойного холангита: Автореф. дис. . кандидата мед. наук: 17.05.03 / Моск. мед. академия им. И.М. Сеченова. — М., 2003. 20 с.
81. Матвеев Н.Л. Малоинвазивное лечение холедохолитиаза. Дооперационный лечебнодиагностический этап. / Матвеев Н.Л., Магомедов М.Г. // Эндоскоп. хир. 2003. № 5. С. 3139.
82. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза / Мачулин Е.Г. Минск, 2000. 160 с.
83. Место и возможности малоинвазивных вмешательств в лечении больных механической желтухой / Каримов Ш.И., Ким В.Л., Юнусметов Ш.А. и др. // Эндоскоп. хир. 2003. №1. С. 2326.
84. Механическая литотрипсия в лечении холедохолитиаза / Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н. и др. // 4й международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2000. С. 235236.
85. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков / Ничитайло М.Е., Грубник В.В., Ковальчук А.Л.и др. К.: Здоров'я, 2005. 424 с.
86. Минимальноинвазивные операции на внепеченочных желчных протоках / Лобаков А.И., Портной Л.М., Бирюшев В.И. и др. // Анналы хирургич. гепатол. 2002. Т. 7, №2. С. 5863.
87. Мосягин В.Б. Лечение механической желтухи с помощью малоинвазивных технологий // Скорая помощь. 2002. №2. С. 2829.
88. Мумладзе Р.Б. Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы / Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Розиков Ю.Ш. // Хирургия. 2004. №5. С. 6567.
89. Майстренко Н.А. Гепатобилиарная хирургия / Майстренко Н.А., Нечай А.И. Спб.: Специальная литература, 1999. 264 с.
90. Наш опыт миниинвазивного лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом / Чемодуров Н.Т., Леоненко С.М., Летюк В.И и др. // Клін. хірургія. 2004. №45. С. 62.
91. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия. 1998. №9. С. 3741.
92. Никитенко В.И. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции / Никитенко В.И., Захаров В.В., Бородин А.В. // Хирургия. 2001. №4. С. 6366.
93. Ничитайло М.Б. Миниинвазивная санация желчных протоков при холедохолитиазе. Результаты и профилактика осложнений / Ничитайло М.Б., Огородник П.В., Огородник Я.П. // Клін. xipypгія. 2003. №45. С. 74.
94. Ничитайло М.Б. Применение экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии в лечении холедохолитиаза / Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Гойда С.М. // Клін. xipyp