ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Короткий опис

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЗАПОРОЖСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ГРЕБЕННИКОВ ДМИТРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

УДК 616.353-002.3-036.1107085-089

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

14.01.03 хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Милица Николай Николаевич
доктор медицинских наук, профессор

Запорожье 2009

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..4
РАЗДЕЛ 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ......10
1.1. Этиопатогенез острого парапроктита...10
1.2. Лечение острого парапроктита......................18
РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....37
2.1. Общая характеристика больных и клинических методов исследования....37
2.2. Методы исследования........45
РАЗДЕЛ 3 ИЗУЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА....53
3.1. Анализ микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам при остром парапроктите. ..........55
РАЗДЕЛ 4 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАРЕКТАЛЬНОЙ РАНЫ.64
4.1. Оценка клинических проявлений раневого процесса..64
4.2. Планиметрические исследования параректальной раны.....68
4.3. Исследование мазков-отпечатков параректальной раны....79
4.4. Изучение факторов фагоцитарного звена иммунной системы у больных острым парапроктитом.........87
РАЗДЕЛ 5 УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ И ТЕХНИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ДВУХМОМЕНТНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА 96
5.1. Анализ причин, обусловливающих невозможность проведения одномоментной радикальной операции.96
5.2. Показания, технические аспекты и результаты применения само- фиксирующегося дренажа для профилактики рецидива острого парапроктита....100
5.3. Уточнение сроков второго этапа оперативного лечения.106
ЗАКЛЮЧЕНИЕ...117
ВЫВОДЫ.....132
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....134
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ..........135

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Несмотря, на очевидные успехи в области лечения ран и раневой инфекции проблема лечения острого парапроктита (ОП) на данный момент остается чрезвычайно актуальной и важной [18,20,63,103,196]. Это связано с большой распространенностью данного заболевания, запаздыванием своевременной диагностики, как самого парапроктита, так и состояний ведущих к его развитию, частым рецидивированием и отсутствием должных мер профилактики [5,97,206]. По данным литературы он диагностируется у 20-40 % больных проктологического и 1-4 % пациентов хирургического профиля, встречаясь преимущественно у лиц трудоспособного возраста (до 70 %) [112,210,211,272].
В соответствии с современным представлением о крипто-гландулярной этиологии острого парапроктита необходимость проведения первичной радикальной операции не вызывает сомнений. Нерадикальное вскрытие острого парапроктита, которое до сих пор проводится у 31- 56 % больных, приводит к рецидиву заболевания у 50 98,4 %, неконтролируемому образованию свищей у 47-50 %, возникновению недостаточности анального жома у 2,3 -33 %, развитию стриктур анального канала у 11,3 % пациентов [56,119,120,122,124,159,135]. Э.Э. Болквадзе (1998) указывает, что среди всех форм ОП, рецидивирующий парапроктит составляет 25-39 %, то есть, каждый четвертый больной страдает рецидивной формой данного заболевания [73]. Тактика одномоментного радикального лечения позволяет снизить частоту осложнений в отдаленном послеоперационном периоде до 3,5-14,2 % (Д.К.Камаева с соавт., 2000) [94]. Однако, совершенно не решен вопрос о выборе способа оперативного лечения ОП в случаях визуального отсутствия внутреннего отверстия или такого его состояния, когда проведение одномоментной радикальной операции чревато развитием рецидива ОП, недостаточности анального жома или образованием неконтролируемого сложного параректального свища (А.Б. Даценко с соавт., 2003; М. Д. Желіба, 2003) [37,159]. В таких случаях некоторые авторы настаивают на проведении двухэтапного хирургического лечения ОП [37,103,107,179,190-192]. Актуальность проблемы повышается еще и в связи с тем, что в современной литературе нет четких рекомендаций по ведению таких больных в послеоперационном периоде и профилактике осложнений ОП.
Следующей важнейшей задачей хирургической реабилитации этой категории больных является заживление ран анального канала и промежности. Такие раны трудно поддаются иммобилизации и удерживанию в них местных лекарственных препаратов. Вторичное заживление таких ран при традиционном лечении требует длительного нахождения пациента в стационаре, приводя к временной нетрудоспособности до 30-35 дней [95,96,199,204,296]. В некоторых случаях воспалительный процесс принимает хронический характер. В связи с этим, при лечении ран анального канала и промежности возникают две основные проблемы: ускорение репаративных процессов и предупреждение инфицирования раны (В.М. Проценко с соавт., 1998) [95].
Таким образом, оптимизация комплексного лечения острого парапроктита состоит в адекватном хирургическом лечении и улучшении течения раневого процесса при помощи местных медикаментозных средств и физических факторов (озоно-кислородных смесей), а так же проведении медицинских мероприятий общего действия, а главное, профилактике рецидива данного заболевания.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Дисертационная работа выполнена согласно планам НИР Запорожской медицинской академии последипломного образования «Оптимизация хирургического лечения острого парапроктита», № госрегистрации 0104U005460. Тема утверждена на заседании ученого совета ЗМАПО протокол № 3 от 18.04.2004 г., и на РПК «ХИРУРГИЯ» - протокол № 7 от 29.04.2004 г.
Автором изучены возможности лечения ран при остром парапроктите с местным использованием озоно-кислородних смесей (ОКС), варианты профилактики рецидива заболевания и прочих осложнений острого парапроктита.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных различными формами острого парапроктита путем усовершенствования местного лечения параректальной раны, профилактики развития рецидива заболевания, уточнения показаний и определения оптимальных сроков радикального оперативного лечения.
Для достижения поставленной цели были определены такие основные задачи:
1. Изучить динамику клинического течения раневого процесса при ОП различной степени тяжести, сопоставив микробный спектр и степень обсемененности ран с планиметрическими данными.
2. Сравнить цитологическую картину ран и состояние факторов фагоцитарного звена иммунной системы при ОП различной степени тяжести.
3. Оценить эффективность местного применения озоно-кислородной смеси при остром парапроктите на сроки заживления параректальной раны.
4. Разработать способ профилактики рецидива острого парапроктита в послеоперационном периоде и оценить его эффективность.
5. Уточнить сроки и показания к выполнению двухмоментной радикальной операции, изучив морфологию формирования параректального свища.
Объект исследования: (гнойное воспаление параректальной клетчатки) 168 больных острым парапроктитом.
Предмет исследования: клиническое течение различных форм острого парапроктита и методы профилактики рецидива.
Методы исследования: стандартные клинические и лабораторные методы, инструментальные методы диагностики, планиметрические, бактериологические, иммунологические и микроскопические (цитологические и морфологические) исследования, статистические методы обработки данных.
Научная новизна полученных результатов. Научно подтверждено, что при сложных формах острого парапроктита, проявляющихся глубокими гнойными затеками, превалирует анаэробная флора и назначение местной и общей антибактериальной терапии должно проводиться с учетом клинических и бактериологических признаков возбудителя.
Научно обосновано, что планиметрическое исследование раны является объективным критерием течения раневого процесса и в сопоставлении с клиническими проявлениями и цитологической картиной раневого содержимого может быть использовано для документального подтверждения динамики заживления раны. При этом наиболее информативным показателем является процент посуточного уменьшения раны.
На основании качественных и количественных показателей впервые доказана высокая эффективность местного инфильтративного применения озоно-кислородной смеси в ускорении заживления параректальной раны.
Выделены хирургические ситуации, при которых целесообразно проведение хирургического лечения двухмоментным способом.
Впервые научно проанализированы результаты применения самофиксирующегося дренажа и показано, что в 95 % случаев этот метод позволяет избежать рецидива острого парапроктита при двухмоментном способе лечения.
На основании морфологического исследования доказано, что окончательное формирование параректального свища проходит в сроки 2 2,5 месяцев, что позволило научно обосновать сроки повторных радикальных операций при двухмоментном методе лечения.
Практическая значимость полученных результатов. При выборе местных и общих антибактериальных препаратов должны учитываться следующие факторы: объективная верификация возбудителя и его чувствительности, глубина и обширность поражения параректальной клетчатки, характер отделяемого из раны и состояние стенок гнойной полости, а также соматическое состояние больного.
Для объективной оценки течения раневого процесса целесообразно использовать планиметрическое измерение раны с вычислением посуточного процента ее уменьшения.
При всех видах ОП показано применение местной перифокальной инфильтрации параректальной раны озоно-кислородной смесью с целью ускорения процессов заживления. Особенно эффективна данная методика при сложных формах ОП.
При хирургических ситуациях, когда целесообразно применение двухэтапного метода лечения, повторное радикальное хирургическое вмешательство необходимо проводить в сроки 2 2,5 месяца после вскрытия ОП и прогнозированного формирования параректального свища самофиксирующимся дренажом оригинальной конструкции (патент Украины № 54000 А).
Теоретические положения и практические рекомендации диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры хирургии и проктологии ЗМАПО, а так же внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ № 2, 3 г. Запорожья; областного проктологического отделения ГКБ № 9 г. Запорожья; урологического отделения МСЧ завода «Мотор Сич» г. Запорожья; хирургического отделения ОКБ г. Херсон.
Личный вклад соискателя. Автор самостоятельно определил цель и задачи, осуществил информационно-патентный поиск с анализом отечественной и иностранной литературы по теме работы. Произвел отбор больных согласно с основной идеей исследования, разделил их на группы, определил оптимальные методики обследования, часть которых выполнил самостоятельно. Проанализировал полученные результаты, осуществил статистическую обработку показателей, сформулировал выводы. При непосредственном участии автора усовершенствован самофиксирующийся дренаж с целью искусственного формирования параректального свища для профилактики рецидива острого парапроктита, на основании чего получен патент Украины. Большинство больных оперированы при участии соискателя. Результаты клинических исследований оформлены диссертантом в виде диссертационной работы, а так же статей в медицинской прессе.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационного исследования доложены и обговорены на заседании кафедры хирургии и проктологии ЗМАПО; заседании Запорожского областного общества хирургов (2004, 2008); XXI Международной конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (г. Одесса, 2004); І Учредительном съезде колопроктологов с международным участием. (Киев, 2003); ІІ съезде колопроктологов с международным участием. (Львов, 2006); итоговой научно-практической конференции КМАПО (2003); итоговых научно-практических конференциях ЗМАПО (1999, 2003,2004,2005,2007,2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 работ, 6 из них в журналах, рекомендованных ВАК Украины, 1 научно-методическое пособие, утвержденное МОЗ Украины. Получены 2 Декларационных патента Украины на изобретение.
Объем и структура. Диссертация изложена на 169 странице машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 11 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 3 разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованных источников включает 306 ссылок, в том числе 229 кириллицей, 77 латыницей.

Список літератури

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе приведено теоретическое обоснование и практическое решение научной задачи - улучшение результатов лечения больных разными формами острого парапроктита путем усовершенствования местного лечения параректальной раны, профилактики развития рецидива заболевания, уточнения показаний и определения оптимальных сроков радикального оперативного лечения.

1. Микробный спектр ран при остром парапроктите имеет динамические отличия с увеличением анаэробных возбудителей при тяжелых формах, появлению которых способствует возрастание микробной обсемененности, достигая (2,9±0,6) х 107 при 4 степени сложности.

2. Клинические проявления течения раневого процесса находятся в прямой зависимости от степени тяжести ОП и планиметрические исследования раны являются объективными показателями, наиболее информативным из которых является процент посуточного уменьшения раны. На 7-е сутки послеоперационного периода он составил (9,9±0,47) % при ОП 1 ст. сложности и (3,39±0,42) % при ОП 4 ст. сложности (р <0,05).

3. Цитологическая картина ран находится в прямой зависимости от степени сложности ОП и, достоверно (р<0,05) коррелируя с клиническими показателями, отражает смену фаз раневого процесса. При всех формах ОП имеется угнетение факторов фагоцитарного звена иммунитета наиболее выраженное при его сложных формах.

4. По клиническим, планиметрическим, цитологическим данным и результатам исследования факторов фагоцитарного звена иммунитета установлено, что применение в комплексе лечебных мероприятий инфильтрации параректальной клетчатки вокруг раны озоно-кислородной смесью способствует сокращению длительности фаз раневого процесса, что уменьшает сроки стационарного лечения с 26,6 до 17,3 койко-дней при 4 степени тяжести ОП (р<0,001).

5. Предложенный способ профилактики рецидива острого парапроктита в послеоперационном периоде с использованием оригинального самофиксирующегося дренажа еффективен у 95 % больных и препятствует образованию сложных параректальных свищей.

1. Двухмоментная радикальная операция при остром парапроктите показана после формирования зрелой соединительной ткани стенок параректального свища, и целесообразно выполнять второй хирургический этап через 2 - 2,5 месяца после вскрытия ОП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе местных и общих антибактериальных препаратов должны учитываться следующие факторы: объективная верификация возбудителя, глубина и обширность поражения параректальной клетчатки, характер выделений из раны и состояние стенок гнойной полости, а также соматическое состояние больного. Наиболее адекватным антимикробным спектром обладают фторхинолоны II и III генерации, цефалоспорины II и III генерации, имипенемы, что позволяет их применить в качестве эмпирической антибактериальной терапии, как при простых, так и при сложных формах ОП в сочетании с метронидазолом или клиндамицином.
2. Для объективной оценки течения раневого процесса целесообразно использовать планиметрическое измерение раны с вычислением суточного процента ее уменьшения.
3. При всех видах ОП показано применение местной перифокальной инфильтрации параректальной раны озоно-кислородной смесью с целью ускорения процессов заживления. Непосредственно в края параректальной раны целесообразно вводить озоно-кислородную смесь в концентрации 7 мг/л ежедневно до момента очищения раны от некротических масс и 3 мг/л в дальнейшем через день, полученную при скорости газового потока 0,5 л/мин и времени озонации кислорода 10 мин.
4. При хирургических ситуациях, когда целесообразное применение двухэтапного метода лечения, повторное радикальное хирургическое вмешательство необходимо проводить в сроки 2 2,5 месяца после вскрытия ОП после прогнозируемого формирования параректального свища само- фиксирующимся дренажом оригинальной конструкции, (патент Украины № 54000 А)

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Абаев Ю. К. Аппликационная сорбция в проктологии / Ю. К. Абаев, В. Е. Капуцкий // Болезни толстого кишечника. Вопросы организации проктологической помощи : Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктологии : IV Республ. конф. с междунар. участием по проктологии : тезисы докл. - Мн., 2001. - С. 225-227.
2. Абаев Ю. К. Возможности и перспективы применения многокомпонентных средств в лечении гнойных ран / Ю. К. Абаев, В. Е. Капуцкий, А. А. Адарченко // Первый конгресс ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова : тезисы докладов и сообщений. Ташкент, 1996. - С. 3-4.
3. Акопян Э. Б. Улучшение результатов лечения больных геморроем, анальными трещинами, острым и хроническим парапроктитом / Э. Б. Акопян, А. Б. Саакян, Г. М. Геворкян // Проблемы колопроктологии. М., 1998. - Вып. 16. - С. 13-15.
4. Алехина С. П. Озонотераприя: клинические и экспериментальные аспекты / С. П. Алехина, Т. Г. Щербатюк. - Нижний Новгород : Литера, 2003. - 240 с.
5. Алипьев В. Ю. Хирургическое лечение сочетанных заболеваний аноректальной области / В. Ю. Алипьев, А. Ф. Филон // Проблемы колопроктологии. - М., 1998. Вып. 16. - С. 16-17.
6. Аминев A. M. Парапроктиты / Аминев A. M. - М. : МедГиз, 1958. - 128 с. 6
7. Аминев A. M. Руководство по проктологии : в 3 т. / A. M. Аминев. - Куйбышев, 1973. - Т. 3. 1973. - 535 с.
8. Аминев A. M. Спорные вопросы лечения парапроктита / A. M. Аминев, Н. С. Блинничев, М. А. Сагуев // Клиническая хирургия. - 1975. - №11. - С. 67-70.
9. Ан В. К. Опыт лечения послеоперационных рубцовых стриктур анального канала / В. К. Ан, А. Н. Додица, Е. Ю. Борисов // Проблемы колопроктологии. М., 1998. - Вып. 16. - С. 18-20.
10. Апсатаров Э. А. Лечение озоном гнойно-септических осложнений у больных сахарным диабетом / Э. А. Апсатаров, А. Т. Беспаев, М. У. Жуловчинов // Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова : тезисы докладов и сообщений. М., 2001. С. 21-24.
11. Апсатаров Э. А. Новые технологии в гнойной хирургии / Э. А. Апсатаров // Первый конгресс ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова : тезисы докладов и сообщений. Ташкент, 1996. - С. 7-8.
12. Арегви М. Е. Малоинвазивная колопроктология / М. Е. Арегви, Дж. М. Саккиер ; [пер. с англ.]. - М. : Медицина, 1999. 275 с.
13. Арипова Н. М. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей в сочетании с недостаточностью анального сфинктера / Н. М. Арипова, С. Б. Абдужаппаров // Проблемы колопроктологии. - М., 1998. Вып. 16. - С. 22-26.
14. Ашурков И. Г. Анаэробный парапроктит / И. Г. Ашурков, Т. М. Голубкова // Советская медицина. - 1987. - №2. - С. 89-91.
15. Баулин А. А. Ятрогенные повреждения прямой кишки при выполнении клизмы / А. А. Баулин // Актуальные проблемы колопроктологи : V Всерос. конф. с междунар. участием : тезисы докл. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 12-13.
16. Бебезов Х. С. Принципы лечения острого парапроктита / Х. С. Бебезов, У. Б. Байзаков // Ранения толстой кишки в мирное и военное время. Реабилитация больных, перенесших операции на толстой кишке : материалы конф. - Красногорск, 1997. - С. 92-93.
17. Березницкий Я. С. Опыт лечения рубцовых стриктур после сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке / Я. С. Березницкий, В. В. Гапонов, В. Ф. Сулима [и др.] // Хірургія України. - 2003. - № 3. - С. 50-53.
18. Березницький Я. С. Особливості викладання проктології в умовах вимог Болонського процесу / Я. С. Березницький, В. В. Гапонов, І. Д. Крижанівський // Актуальні проблеми сучасної медицини : вісник Української медичної стоматологічної академії. Полтава, 2006. - Т. 6, вип. 1-2 (13-14). - С. 289-291.
19. Березницкий Я. С. Стандартизация предупреждения возникновения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде / Я. С. Березницький, С. Н. Курыляк // Клінічна хірургія. - 2005. - № 11-12. - С. 66-67.
20. Березницький Я. С. Структура проктологічної служби, особливості підготовки спеціалістів, надання проктологічної допомоги населенню Дніпропетровського регіону / Я. С. Березницький, В. В. Гапонов, Ю. В. Криничний // Клінічна хірургія. - 2003. - № 11 (додаток). - С.7-8.
21. Блинничев Н. М. Опыт лечения острого парапроктита / Н. М. Блинничев, P. M. Бутаев // Здравоохранение Туркменистана. - 1985. - №7. - С. 6-10.
22. Бойко В. В. Озонотерапия в лечении аноректального синдрома у больных с патологией половых органов / В. В. Бойко, Ю. И. Козин, В. В. Ганичев // Хирургия Украины. - 2003. - №2. - С. 8-11.
23. Болгов В. Ф. Состояние функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов в раневом отделяемом на фоне озонотерапии / В. Ф. Болгов, С. И. Мирошин // Озон и методы эфферентной терапии в медицине : 3-я Всерос. науч.-практ. конф. : тезисы докл. - Нижний Новгород, 1998. - С. 9-10.
24. Бородинец А. Л. Современная тактика лечения острого парпроктита / А. Л. Бородинец, В. М. Русинович, В. В. Кирковский // Проблемы колопроктологии. - М., 1998. - Вып. 16. - С. 31-36.
25. Бородулина И. М. Особенности иммунологической реактивности у больных с сочетанной патологией аноректальной области / И. М. Бородулина, С. В. Шеронин, В. Ю. Алипьев // Актуальные проблемы колопроктологии : V Всерос. конф. с междунар. участием : тезисы докл. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 13-14.
26. Вегеле Л. С. Комплексное использование озона и повиаргола для лечения гнойных ран в травматологии и ортопедии : автореф. дис. на соискание научной степени канд. мед. наук / Л. С. Вегеле. - Нижний Новгород, 2003. -19 с.
27. Верхнев В. А. Сравнительная характеристика бактерицидного действия озонированного физиологического раствора различной концентрации / В. А. Верхнев, М. И. Романова // Озон в биологии и медицине : V Всерос. науч.-практич. конф., (Нижний Новгород, 21-23 мая 2003 г.). - Нижний Новгород, 2003. - С. 67-74.
28. Воробьева Г. И. Амбулаторные хирургические вмешательства у больных проктологическими заболеваниями / Г. И. Воробьева, А. Д. Турунин, В. Г. Зайцев // Хирургия. - 2001. - №1. - С. 74-79.
29. Воробьева Г. И. Основные показатели колопроктологической помощи населению Российской федерации в 1997 г. / Г. И. Воробьева, В. Г. Зайцев, Е. Н. Давыдова // Проблемы колопроктологии. - М., 1998. - Вып. 6. - С. 37-40.
30. Выбор методики хирургического лечения острого парапроктита / И. М. Альф, В. К. Ан, А. В. Студенкова [и др.] // Актуальные проблемы проктологии : конф. : тезисы докл. СПб., 1993. - С. 188-191.
31. Ганичев В. В. Исторические аспекты открытия озона, его изучения и развития озонотерапии / В. В. Ганичев // Місцеве та параентеральне використання озонотерапії в медицині : перша міжнар. наук.-практ. конф. : зб. наук. робіт. Х. : Українська асоціація озонотерапевтів та виробників медобладнання, 2001. С. 3-11.
32. Глубокие парапроктиты в экстренной медицине / Е. М. Трунин, О. Б. Бегишев, А. А. Лойт [и др.] // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2006. - №3 (23). - С. 48-51.
33. Гоcтрий парапроктит. Клініка. Діагностика. Лікування : [методичні рекомендації для хірургів, колопроктологів, лікарів загальної практики, лікарів-інтернів / Клініка шпитальної хірургії Вінницького Національного медичного університету ім. М. І. Пирогова]. Вінниця, 2006. 19 с.
34. Гришин К. Н. Способ хирургического лечения сложных параректальных свищей / К. Н. Гришин, В. И. Есин, Р. С. Силищев // Проблемы проктологии. - М., 1998. Вып. 16. - С. 40-41.
35. Грубник В. В. Ранние и отдаленные результаты хирургического лечения сложных свищей прямой кишки / В. В. Грубник, С. П. Дигтяренко // ІІ з’їзд колопроктологів за міжнародною участю, (Львів, 1-2 листоп. 2006 р.). Львів, 2006. - С. 117-118.
36. Данилов Т. З. Анаэробный парапроктит в условиях севера / Т. З. Данилов, К. С. Павлов, М. П. Самсонов // Проблемы колопроктологии. - М., 1998. - Вып. 16. - С. 41-42.
37. Даценко А. Б. Выбор метода хирургического лечения сложных форм острого парапроктита с учетом данных дооперационной ультразвуковой диагностики / А. Б. Даценко, В. В. Седак, С. Д. Подпоринов // Клінічна хірургія. - 2003. - №11. - С. 14-15.
38. Даценко А. Б. Клиническое изучение мази «Офлотримол П» при местном лечении гнойно-некротических ран / А. Б. Даценко, В. В. Седак, Али Рахман // Сучасні проблеми медицини. 1999. - №2. С. 75-78.
39. Даценко А. Б. Местное лекарственное лечение гнойно-некротических форм острого парапроктита / А. Б. Даценко, В. В. Седак, Е. Н. Безуглая // Проблемы реабилитации проктологических больных : 3-я междунар. конф. Мн., 1998. С. 192-194.
40. Даценко А. Б. Офлотримол-П - новый комбинированный препарат для местного лечения гнойно-некротичсеких ран : дис. кандидата мед. наук / Даценко А. Б. Х., 1997. 137 с.
41. Даценко Б. М. Гнойная рана / Даценко Б. М., Белов С. Г., Тамм Т. И. К. : Здоров'я, 1985. 136 с.
42. Даценко Б. М. Особеннсоти диагностики и хирургического лечения анаэробного парапроктита / Б. М. Даценко, Н. Ф. Калиниченко, С. Г. Белов // Общая и неотложная хирургия. - 1984. - № 3. С. 56-57.
43. Даценко Б. М. Патофизиология и морфология гнойной раны / Б. М. Даценко, Т. И. Тамм // Клінічна хірургія. 2003. - №11. С. 46-47.
44. Даценко Б. М. Подготовка толстой кишки к операции и эндоскопии / Б. М. Даценко, Р. Ш. Рахимов. - Ташкент, 1996. - 150 с.
45. Даценко Б. М. Хирургическое лечение острого парапроктита / Б. М. Даценко, Г. И. Кристаллов // Хирургия. - 1988. - №11. - С. 36-39.
46. Девятов В. Л. Оценка динамики раневого процесса / В. Л. Девятов // Хирургия. - 1998. - № 11. - С. 46-48.
47. Демлов Рд. Руководство по кислородной и озонотерапии: практика - клиника - научные основы / Рональд Демлов, Мария-Тереза Юнгман ; [пер. с нем.]. М. : Арнебия, 2005. - 207 с.
48. Диагностика и лечение острого парапроктита / В. Е. Смирнов, П. М. Лавренин, И. Е. Вартанов [и др.] // Хирургия. - 1995. - №2. - С. 21-23.
49. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний, ассоциированных с анаэробной неклостридиальной инфекцией / Э. В. Луцевич, Ю. И. Грибков, В. Н. Царев [и др.] // Первый конгресс ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова : тезисы докладов и сообщений. - Ташкент, 1996. - С. 35-37.
50. Диагностические возможности лазерной допплеровской флоуметрии при анаэробном парапроктите / A. M. Коплатадзе, В. М. Проценко, М. А. Егоркин [и др.] // Актуальные проблемы колопроктологии : 5-я Всерос. конф. : тезисы докл. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 37-38.
51. Довнар И. С. Опреативное лечение хронического парапроктита / И. С. Довнар, И. В. Хильмончик, М. М. Либуркин // Болезни толстого кишечника. Вопросы организации проктологической помощи : Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктологии : IV Республ. конф. с междунар. участием по проктологии : тезисы докл. - Мн., 2001. - С. 26-27.
52. Долидзе Н. Г.Анаэробный парапроктит / Н. Г. Долидзе, Г. А. Какошвили, Г. Н. Гвашлия // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1984. - Вып. 14. - С. 96-99.
53. Дробни Ш. Хирургия кишечника / Ш. Дробни ; [пер. с венгер.]. - Будапешт, 1983. 592 с.
54. Дрыга А. В. Диагностика сочетанных проктологических заболеваний / А. В. Дрыга // Актуальные проблемы колопроктологии : V Всерос. конф. : тезисы докл. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 23.
55. Дульцев Ю. В. Парапроктит / Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов. М. : Медицина, 1981. - 208 с.
56. Дульцев Ю. В. Причины и профилактика типичных осложнений наиболее распространенных оперативных вмешательств при общепринятых проктологических заболеваниях / Ю. В. Дульцев // Проблемы проктологии : 2-я Всесоюзн. конф. проктологов. - Ереван, 1981. - С. 25-26.
57. Жаденов И. И. Опыт использования фазно-компонентного подхода в лечении гнойно-некротических ран у травматологических больных / И. И. Жаденов, Р. Д. Лизерзон, A. M. Гнетнев // Первый конгресс ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. - Ташкент, 1996. - С. 24-25.
58. Жакипбаев К. А. Особенности диагностики и лечения сложных форм парапроктита / К. А. Жакипбаев, А. К. Макишев, Н. В. Мун // Проблемы колопроктологии. М., 1998. - Вып. 16. - С. 46-49.
59. Жуков Б. Н. Лазеры в комплексном лечении острого парапроктита / Б. Н. Жуков, А. Х. Исакова // Управление качеством здравоохранения через новации : XXV Съезд врачей Самарской области. Самара : Перспектива, 2005. - С. 74-79.
60. Загиров У. З. Сравнительная оценка микробиологии промежностной раны после операции по поводу острого парапроктита / У. З. Загиров, Ш. А. Абдулаев, Н. Н. Загирова // Успехи современного естествознания. - 2005. - № 7. - С. 87-90.
61. Зайцев А. Б. Локальная озонотерапия пролонгированного действия в комплексном лечении больных с обширными гнойными ранами / А. Б. Зайцев, Р. С. Королев, М. И. Бобров // Місцеве та параентеральне використання озонотерапії в медицині : перша міжнар. наук.-практ. конф. : зб. наук. робіт. Х. : Українська асоціація озонотерапевтів та виробників медобладнання, 2001. - С. 28.
62. Заремба А. А. Оперативная проктология : атлас / А. А. Заремба. Рига : Звайнеге, 1982. 216 с.
63. Захараш М. П. Состояние колопроктологической помощи в Украине, перспективы ее развития / М. П. Захараш // Клінічна хірургія. - 2003. - № 11. - С. 3-7.
64. Зубайдов А. У. Пути уменьшения рецидивов свищей прямой кишки / А. У. Зубайдов, Д. К. Мухаббатов, Х. Я. Санчиков // Болезни толстого кишечника. Вопросы организации проктологической помощи : Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктологии : IV Республ. конф. с междунар. участием по проктологии : тезисы докл. - Мн., 2001. - С. 33-35.
65. Исаев В. Р. Анаэробный парапроктит: тактические и лечебные ошибки / В. Р. Исаев, Б. П. Жуков, А. И. Савинков // Проблемы колопроктологии. - 1995. - № 16. - С. 255-257.
66. Кальсин Г. А. Озонотерапия в комплексе лечения больных с обширными поражениями мягких тканей, вызванными анаэробной инфекцией / Г. А. Кальсин // Современные проблемы практической хирургии. 2000. - № 3. - C. 158-170.
67. Камаев М. Ф. Инфицированная рана и ее лечение / Камаев М. Ф. - М. : Медицина, 1970. 159 с.
68. Камаев М. Ф. Экспресс-методы определения чувствительности микрофлоры ран к антибиотикам / М. Ф. Камаев, В.В. Ващук // Труды ХХІХ Всесоюзного съезда хирургов. - К., 1975. - С. 103-105.
69. Каншин Н. Н. Частота, причины и методы профилактики нагноений послеоперационных ран / Н. Н. Каншин, А. В. Воленко // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии. Х., 1995. - С. 266-268.
70. Кац А. Г. Алгоритмы медицинской диагностики. Интуитивные и методические аспекты / Кац А. Г. - М., 2002. - 357 с.
71. Клименко В. Н. Критерии применения иммунотерапии и контроля ее эффективности при послеоперационных гнойно-воспалительных осложнениях / В. Н. Клименко, А. С. Тугушев // Клінічна хірургія. - 2000. - №8. - С. 39-40.
72. Клинико-лабораторная эффективность современных мазей на полиэтиленгликолевой основе при лечении гнойных ран / Л. А. Блатун, А. М. Светухин, А. А. Пальцин [и др.] // Антибиотики и химиотерапия. - 1999. - № 7.- С. 25-31.
73. Клиническая классификация и выбор метода у больных острым рецидивирующим парапроктитом с экстрасфинктерным гнойным ходом / Э. Э. Болквадзе, A. M. Коплатадзе, Д. Г. Кожин, [и др.] // Проблемы колопроктологии. - М., 1998. - Вып. 16. - С. 28-31.
74. Клиническая колопроктология : руководство для врачей / [ред. Кондратенко П. Г., Губергриц Н. Б., Элин Ф. Э., Смирнов Н. Л.]. Х. : Факт, 2006. - 385 с.
75. Клинические проявления анаэробной неклостридиальной инфекции параректальной клетчатки / С. Г. Белов, Е. Б. Дружинин, А. Я. Бардюк [и др.] // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии. - Х., 1995. - С. 140-141.
76. Ковальчук Л. Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці / Л. Я. Ковальчук, І. Я. Дзюбковський. Тернопіль : Укрмедкнига, 2004. - 286 с.
77. Комплексная оценка функции фагоцитов при воспалительных заболеваниях : [методические рекомендации / сост. Маянский Д. Н., Щербаков В. И., Макарова О. Н.]. Новосибирск, 1985. - 34 с.
78. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операций на толстой и прямой кишках / В. В. Дарвин, А. Я. Ильканич, Г. Г. Пехото [и др.] // Хирургия. - 2002. - №7. - С. 47-49.
79. Комплексное лечение больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей с включением озонотерапии / М. Ф. Заривчацкий, И. И. Мугатаров, Д. В. Антонов [и др.] // Озон и методы эфферентной терапии в медицине : IV Всерос. науч.-практ. конф., (Одесса, 8-10 мая 2008 г.). Одесса, 2008. - С. 255-259.
80. Комплексный подход к лечению острого парапроктита / П. М. Лаврешин, В. К. Гобеджишвили, А. В. Муравьев [и др.] // Актуальные проблемы колопроктологии : 5-я Всерос. конф. : тезисы докл. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 44-45.
81. Конторщикова К. Н. Биохимические основы эффективности озонотерапии / К. Н. Конторщикова // Озон в биологии и медицине : материалы Первой украинско-русской науч.-практ. конф. Одесса, 2003. С. 5-7.
82. Коплатадзе А. М. Радикальное хирургическое лечение больных со сложными формами острого парапроктита / А. М. Коплатадзе, Ю. А. Бондарев, В. А. Носов // Хирургия. - 1994. - №12. - С. 19-21.
83. Костюченок Б. М. Хирургическая обработка гнойной раны / Б. М. Костюченок, В. А. Карлов // Раны и раневая инфекция. - М. : Медицина, 1990. - С. 223-238.
84. Кувакина Н. А. Влияние различных концентраций озонированного физиологического раствора на адгезивность госпитальных изолятор синегнойных бактерий / Н. А. Кувакина, Т. В. Куракина // Озон в биологии и медицине : материалы V Всерос. науч.-практ. конф., (Нижний Новгород, 21-23 мая 2003 г.). - Нижний Новгород, 2000. - С. 87-92.
85. Кулджабаев Т. Новые данные о диагностике и лечении сочетанных проктологических заболеваний / Т. Кулджабаев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - №4. - С. 79-81.
86. Кулджабаев Т. Причины, профилактика и лечение недостаточности анального сфинктера после операции по поводу острого парапроктита / Т. Кулджабаев // Актуальные вопросы проктологии. К. ; М., 1989. - С. 90-93.
87. Кулджабаев Т. Экономическая эффективность синхронных операций при сочетанных заболеваниях прямой кишки и промежности / Т. Кулджабаев, Н. Б. Айбасов, Н. А. Коваленко // Проблемы колопроктологии. - М., 1998. - Вып. 16. - С. 397-398.
88. Кутин А. А. Развитие амбулаторной проктологии в ЦАХ / А. А. Кутин, В. В. Маслов // Материалы 4-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - М., 2003. - С. 160.
89. Кутин А. А. Технология комплексной терапии у проктологических больных в амбулаторных условиях / А. А. Кутин, В. В. Маслов // Амбулаторная хиру